Статьи Онкология
|
|
|
|
Постмастэктомический отек верхней конечности
… является составной частью, так называемого постмастэктомического синдрома.Постмастэктомический отек верхней конечности (ПМО) – это отек, возникающий после всех радикальных операций на молочной железе, которые проводятся с (!) обязательной подмышечной лимфодиссекцией, при которой неизбежно пересекаются коллекторные лимфатические сосуды, осуществляющие лимфатический отток от верхней конечности.
По различным статистическим данным, независимо от выбранных методов лечения, ПМО развивается у 10-80% больных раком молочной железы после курса терапии.
Причинами развития ПМО являются следующие этиопатогенетические факторы: (1) нарушения сосудистой микроциркуляции, вследствие удаления подключичного, подмышечного и подлопаточного лимфатических коллекторов, а также вследствие расстройства иннервации сосудов руки в результате травмирования (пересечения) многочисленных мелких нервов при мастэктомии и вследствие длительного спазмв сосудов с последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангиитом; (2) гнойно-некротические осложнения в зоне операционной раны, а также рожистое воспаление верхней конечности на стороне поражения; (3) также возможной причиной развития ПМО по является пролонгированный курс телегамматерапии.
Предикторы развития ПМО: (1) большой размер опухоли; (2) клинические проявления поражения подмышечных лимфатических узлов; (3) наличие метастазов; (4) хирургическая операция, в том числе, выполненная в недостаточном объеме; (5) недостаточность или отсутствие послеоперационной химиотерапии; (6) послеоперационная лучевая терапия; (7) рецидив заболевания.
Дополнительным фактором, способствующим развитию ПМО и увеличению его частоты является индивидуальный вариант лимфотока верхней конечности в виде отсутствия анатомических компенсаторных механизмов, которые позволяют сохранять достаточный лимфатический дренаж от конечности после пересечения коллекторных лимфатических сосудов.
Клиническими проявлениями ПМО могут быть (в различных комбинациях): припухлость, онемение, парестезии, болевой синдром разной степени выраженности (от незначительной болезненности до внезапной жгучей или продолжительной тупой боли с разнообразной иррадиацией); чувство тяжести; судороги и спазмы; потеря или существенное ограничение подвижности; повышение местной температуры; сухость кожи. Данная симптоматика может появляется, как непосредственно или в ближайшее время после мастэктомии, а также и в более отдаленные сроки: средние сроки появления ПМО, указанные в работе А.Р. Pecking (1995), составили 17 ± 7,6 месяца. . Среди психиатрической патологии у пациенток с ПМО наиболее часто встречаются беспокойство, тревога, психическое истощение, тяжелая депрессия.
Осложнения ПМО: повреждения m. supraspinatus, хронический бурсит, контрактура или ограничение амплитуды движений плечевого сустава, плекситы и невропатии, целлюлит, скаленус-синдром, развитие в ряде наблюдений лимфангиосаркомы на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности – синдром Стюарта-Тривса. Наличие ПМО обычно негативно воздействует на профессиональные навыки женщин (иногда приводя к потере трудоспособности), значительно осложняя межличностные и семейные отношения у пациенток с раком молочной железы, (!) вследствие чего у них происходит снижение самооценки, а также самоуважения.
Классификация. Единая классификация ПМО отсутствует. Классификации, основанной на учете времени возникновения ПМО ( В.А. Удяка (1972): (1) ранний ПМО - развивается до 3 месяцев после проведенного радикального лечения; (2) поздний ПМО- развивается через 3 месяца после проведенного радикального лечения. А.О. Левин и соавт. (1987) выделяют следующие формы (рассматривая их как этапы) ПМО (1) преходящую,(2) мягкую, (2) плотную и (3) деформирующую. Д.Н. Ефремов (1963) подразделяеь ПМО на три степени: (І) резко выраженный лимфостаз, когда окружность плеча превышает 6 см (по сравнению со здоровой конечностью); (ІІ) умеренно выраженный лимфостаз с разницей в окружности плеча от 3 до 6 см; (ІІІ) незначительный лимфостаз с разницей длины окружности плеча от 1,5 до 3 см.
Классификация ПМО (наиболее значимая), предложенная Т.А. Пантюшенко,М. Бельтраном (1990):
• І степень (стадия доклинических проявлений ПМО): объем руки на стороне поражения увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной верхней конечностью; заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается.
• ІІ степень (начало клинических проявлений ПМО): объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности плеча – на 1-2 см; при этом зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов; едема появляется к вечеру и исчезает к утру; больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения; кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в более грубые складки.
• ІІІ степень (умеренно выраженный ПМО): увеличение объема руки на 300-500 мл или окружности длины плеча на 2-4 см; отек руки приобретает постоянны й характер, самостоятельно к утру не исчезает; кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку.
• ІV степень (выраженный ПМО): превышение объема руки на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см; наступает постоянный отек руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию.
• V степень (отягощенный ПМО): увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см; конечность полностью утрачивает свою функцию; появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.
Диагностика ПМО начинается с клинического обследования больных в виде определения степени увеличения объема конечности, а также степени напряжения и гидрофильности мягких тканей конечности («доклиническая», «преходящего», «мягкого», «плотного» и «деформирующего» отека стадии), наличия или отсутствия стеноза подключичной вены и венозной гипертензии. Клиническое обследование дополняется специальными методами исследования, важнейшими из которых являются: (1) динамическая лимфосцинтиграфия (позволяющая получить прижизненное контрастирование функционально полноценных лимфатических сосудов и узлов), (2) флеботонометрия (измерение интравенозного давления в поверхностных венах конечности), а также (3) флебография, (4) ультразвуковое исследование мягких тканей конечности и в ряде случаев (5) компьютерная томография.
Лечение. Все методы лечения пациенток с ПМО можно разбить на 3 группы: физические и физиотерапевтические; медикаментозные; хирургические. Наиболее эффективным из физических и физиотерапевтических методов лечения ПМО в настоящее время являются: (1) пневматическая компрессия с последовательным сдавлением верхней конечности от дистальных отделов к проксимальным, (2) механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж. Медикаментозная терапия является обязательной составной частью консервативной терапии ПМО и включает несколько групп препаратов. Основными из них являются лекарственные средства, стимулирующие лимфодренажную функцию конечности и воздействующие одновременно на венозный тонус, улучшая лимфатический отток (например, диосмин). Кроме того, по показаниям используют антибиотики, десенсибилизирующие препараты, иммуномодуляторы.
Хирургические методы лечения ПМО. Хирурги проводят удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой, пластикой кожномышечным лоскутом, формированием лимфовенозных анастомозов, флеболизом подмышечной и подключичной вен, липосакцией, комбинацией липосакции и трансплантации кожномышечного лоскута m. latissimus dorsi. Поскольку подобные методы лечения многостадийны, травматичны, требуют разработки особой микрохирургической техники и не всегда дают положительные косметические и функциональные результаты, предпочтение все же следует отдавать консервативным методам.
Профилактические мероприятия. В.И. Дрижак и соавт. (1998) к мерам профилактики ПМО относят применение поперечного разреза кожи, тщательную сепаровку ее лоскутов, предпочтительность интенсивного облучения перед пролонгированным курсом лучевой терапии. Они рекомендуют пациенткам при отсутствии осложнений начиная с 6-7-х суток после операции выполнять дозированные активные упражнения для плечевого и локтевого суставов, постепенно увеличивая нагрузки. Через 2 недели в комплекс упражнений включают массаж пояса верхней конечности – различные виды поглаживания и растирания, позднее – разминание мышц в разных направлениях. Контроль эффективности восстановительного лечения осуществляли путем определения окружности плеча, силы мышц кисти и предплечья (динамометрия), амплитуды движений в плечевом суставе в динамике.
V.S. Erickson et al. (2001) выделяют четыре основных категории профилактических мероприятий: (1) уклонение от избыточной интраоперационной травматизации; (2) предупреждение инфицирования; (3) недопущение любого сдавливания руки; (4) функциональную нагрузку и лечебную физкультуру. Сюда включены следующие меры предосторожности: перчатки при работе дома или в саду/на даче; избегать венепункций, инъекций и измерений давления на «отекоопасной» верхней конечности; оказывать первую помощь при любых повреждениях руки, даже самых незначительных; избегать источников тепла и длительной «экспозиции» на солнце; избегать любой тесной одежды для «отекоопасной» верхней конечности; придерживаться умеренной функциональной активности верхней конечности; не носить тяжести; избегать резких движений.