Статьи Онкология
|
|
|
|
Рак толстой кишки
… необходимо отметить, что общее состояние больных очень долго не изменяется вовсе или меняется незначительно, что приводит к тому, что рак диагностируют на поздних стадиях.Рак толстой кишки – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия толстой кишки.
Классификация в соответствии с гистологическими стадиями:
• высокодифференцированная аденокарцинома;
• низкодифференцированная аденокарцинома;
• недифференцированная/анапластическая аденокарцинома (раннее лимфогенное метастазирование и крайне неблагоприятный прогноз).
Прогноз при раке толстой кишки оценивают по Дюксу. Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии:
• А – опухоль, расположенная в пределах слизистой оболочки;
• В – опухоль прорастает стенку кишки, но поражение лимфатических узлов отсутствует;
• С – опухоль прорастает стенку кишки, вовлечены лимфатические узлы;
• D – имеются отдаленные метастазы.
Заболеваемость раком толстой кишки составляет около 30 на 10 000 населения в год. Практически все случаи рака толстой кишки (90%) регистрируются у лиц старше 50 лет. риск развития рака толстой кишки после достижения 40-летнего возраста каждые 10 лет удваивается.
Риск развития рака толстой кишки (группы населения – риск, %):
• все население – 2 – 5%
• пациенты с колоректальными аденомами размером менее 10 мм – 5 – 10%;
• пациенты с отягощенной по раку толстой кишки наследственностью – 10%
• пациенты с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) при длительности заболевания более 15 лет;
• пациенты с колоректальными аденомами размером более 20 мм – 50%
• пациенты с семейным аденоматозным полипозом – 100%.
Генетические факторы:
• семейный аденоматозный полипоз является облигатным предраком;
• синдром Линча (синдром наследственного неполипозного рака толстой кишки) – заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, сопровождающееся развитием рака толстой кишки в возрасте моложе 45 лет (преимущественная локализация в правых отделах), данный синдром лежит в основе 5% всех случаев рака толстой кишки; причиной служит мутация в одном из четырех генов, отвечающих за репарацию ДНК; для ранней диагностики синдрома требуются генетическое консультирование и обследование.
Факторы питания: к факторам риска относятся богатая жирами, мясными продуктами и обедненная балластными веществами пища, а также избыточная масса тела.
Другие факторы риска:
• возраст старше 40 лет;
• длительное курение;
• отягощенная по раку толстой кишки наследственность;
• длительный анамнез воспалительных заболеваний кишечника.
В настоящее время сформулирована модель опухолевой прогрессии «аденома – рак». Рак толстой кишки возникает из мест дисплазии эпителия, а более 95% всех дисплазий представлены аденомами. При длительном течении НЯК рак возникает в местах тяжелой дисплазии эпителия, не выступающих над слизистой оболочкой («плоская аденома»).
Развитие опухоли от нормальной ткани через стадию аденомы до стадии рака длится от 3 до 5 лет и обусловлено накоплением различных генетических дефектов с активацией онкогенов и дезактивацией генов-супрессоров опухолей. При достижении критического общего числа генетических дефектов происходит скачок от контролируемого роста к неконтролируемому злокачественному росту. Лимфогенное метастазирование происходит в региональные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы поражают в первую очередь печень и легкие.
Клиническая картина рака толстой кишки неспецифична.
Основные «симптомы тревоги»:
• примесь крови в кале, которая чаще всего возникает при поражении прямой кишки;
• любое изменение характера стула у лиц старше 40 лет.
К другим симптомам относятся:
• слабость, утомляемость, потеря массы тела, лихорадка;
• симптомы непроходимости кишечника (поздний симптом);
• хроническая геморрагическая анемия, боли, пальпируемая опухоль, особенно при правосторонней локализации.
Почти 60% опухолей толстой кишки располагаются в прямой кишке, далее по частоте идет сигмовидная кишка (20%), затем восходящая и слепая кишка (по 10%).
Основой верификации диагноза служит гистологическое исследование: рак толстой кишки, как правило, представлен аденокарциномой, в 2 – 5% случаев – множественной аденокарциномой, что обуславливает необходимость исследования всей поверхности слизистой оболочки толстой кишки.
Позволяют установить диагноз:
• ректальное пальцевое исследование;
• колоноскопия;
• рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием (только при невозможности проведения полноценного эндоскопического исследования).
К дополнительным методам обследования относятся:
• трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерная томография (КТ) брюшной полости для уточнения распространенности и операбельности опухоли.
Следующий этап диагностики включает поиск отдаленных метастазов, для чего необходимо проведение УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной клетки.
В зависимости от стадии заболевания у части пациентов может быть повышена концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке. Данный онкомаркер не является специфичным для злокачественного новообразования толстой кишки, и его обнаружение не может быть использовано в качестве теста ранней диагностики.
(!) Определение концентрации карциноэмбрионального антигена имеет значение для наблюдения за больным после проведения радикальной операции: после успешного полного удаления опухоли повышенный уровень данного онкомаркера нормализуется и вновь повышается при рецидиве.
Хирургическое лечение.
• Радикальное лечение: при раке ободочной и сигмовидной кишки:
- резекция кишки с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов;
- резекция одиночных печеночных и легочных метастазов.
• Предоперационная (неоадъювантная) терапия.
• Адъювантная терапия.
При раке толстой кишки послеоперационное применение 5-фтоурацила и левамизола улучшает 5-летнюю выживаемость больных. На стадии клинических испытаний находятся моноклональные антитела.
• Паллиативная терапия:
- при раке толстой кишки: наложение обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода;
- региональная химиотерапия и химиоэмболизация не влияют на прогноз.
• Ведение пациентов после лечения.
Местное рецидивирование опухоли возникает после «радикальной» резекции рака толстой кишки приблизительно в 10 – 30% случаев независимо от использованной хирургической методики и стадии опухоли. Большинство рецидивов (70%) регистрируется в первые два года после операции. В связи с этим после удаления опухоли требуется постоянное наблюдение за состоянием пациента.
Пятилетняя выживаемость при диагностировании опухоли на стадии А по Дюксу составляет 100%, при стадии В – 80%, при стадии С – 60%.