Статьи Онкология
|
|
|
|
Пациенты с онкологическими заболеваниями органов пищеварения (фармакологическое лечение боли)
… боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов – одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.Лечение боли при злокачественных новообразованиях остается большой проблемой. Одним из препятствия для адекватного обезболивания является отсутствие системы для правильной оценки выраженности боли лечащим врачом. Остается несогласованным вопрос о сроках начала применения наркотических анальгетиков.
Соматическая боль при раке наиболее часто связана с метастазами в кости: разрушением костей и одновременно протекающими остеобластическими процессами, которые сопровождаются выработкой простагландинов и других провосполительных веществ.
Висцеральная боль при опухолях связана с химическим или механическим раздражением болевых рецепторов полого органа растущей опухолью или растяжением полого органа при его обструкции.
Нейропатическая боль связана с повреждением рецепторов, волокон или участка ЦНС. Наиболее частые ситуации ее развития в онкологии – поражение поясничного или подмышечного сплетений, повреждение нервов при операциях.
Боль при онкологических заболеваниях в большинстве случаев связана с прорастанием и сдавлением тканей опухолью; она также может быть обусловлена лечебным вмешательством:
• боль, связанная с хирургическим лечением:
- фантомная боль;
• боль, связанная с химиотерапией:
- обусловленная полинейропатией;
- боль в промежности, связанная с поражением слизистой оболочки прямой кишки;
- стероидный псевдоревматизм;
- асептический некроз кости;
- головная боль;
- боль, обусловленная мононевропатией;
• боль, связанная с лучевой терапией:
- при лучевом фиброзе плечевого сплетения;
- при лучевом фиброзе пояснично-крестцового сплетения;
- при лучевой миелопатии;
- опухоли периферических нервов, индуцированные лучевой терапией;
• острая герпетическая и постгерпетическая невралгия.
Оценка болевого синдрома включает оценку характера, интенсивности, локализации боли, условий ее возникновения. Важно проводить опрос родственников пациента, так как некоторые больные склонны преуменьшать боль или замыкаются в себе. Необходимо проводить общий осмотр и неврологическое исследование пациента (боль в спине, одна из наиболее характерных, может сопровождаться признаками компрессии спинного мозга). Необходима оценка психического статуса (в том числе уровня тревожности, выявление депрессии, суицидальных мыслей).
ВОЗ предложила трехступенчатый подход к купированию боли, эффективный по данным различных исследований, в 69 – 100% случаев:
(1) боль -- > ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС) +/- адъювантная (вспомогательная) терапия;
(2) сохраняющаяся или нарастающая боль -- > «слабые наркотические анальгетики» для мягкой или умеренной боли (кодеин, гидрокодон, оксикодон, трамал) + ненаркотические анальгетики +/- адъювантная терапия;
(3) сохраняющаяся или нарастающая боль -- > «мощные наркотические анальгетики для умеренной и выраженной боли (морфин, гидроморфин, фентанил, метадон) +/- ненаркотические анальгетики +/- адъювантная терапия.
Парацетамол дает достаточно выраженный анальгетический эффект, но проявляет меньшую, чем НПВС, противовоспалительную активность. Средняя доза 650 мг внутрь каждые 4 ч. Парацетамол в особенности показан пациентам с непереносимостью аспирина, с язвенной болезнью, опасностью развития синдрома Рейе. Следует учитывать необходимость тщательного подбора дозы лицам, злоупотребляющим алкоголем.
У НПВС, блокирующих синтез простагландинов, есть эффект «потолка»: при повышении дозы их обезболивающее действие не усиливается. Эффективность НПВС для отдельных групп пациентов может быть различной. В целом НПВС в качестве обезболивающих лекарственных средств (ЛС) эффективны в 20 – 40% случаев.
Аспирин – препарат выбора для лечения умеренно выраженных болей, в ряду НПВС характеризуется высокой анальгетической активностью. Средняя доза для приема внутрь составляет 325 – 650 мг каждые 4 ч. Целесообразно принимать аспирин в энтеросолюбильной оболочке, а также с пищей, антацидами; желательно одновременно назначать антисекреторные препараты (например, омепразол 20 – 40 мг/сут.).
НПВС других типов более удобны в назначении (необходима меньшая кратность введения), представляют меньший риск развития гастропатии, ассоцииованной с приемом НПВС, чем аспирин. Однако они не лишены иных побочных эффектов: нефротоксичности (острая почечная недостаточность, нефротоксический синдром, папиллярный некроз, интерстициальный нефрит, IV тип почечного тубулярного ацидоза), миелотоксичности, нарушений коагуляции и др. Пациентам, страдающим язвенной болезнью, при необходимости приема НПВС, целесообразно кроме антисекреторных средств, назначать препарат синтетического простагландина Е2.
• ибупрофен: 400 – 600 мг каждые 6 часов (обезболивающий эффект сильнее чем у аспирина);
• индометацин: 25 – 50 мг каждые 6 – 12 ч (высокая частота токсических, зависимых от дозы эффектов, особенно в отношении ЖКТ и костного мозга);
• напроксен: 250 – 300 мг (продолжительность эффекта больше, чем у ибупрофена; обезболивающий эффект сильнее, чем у аспирина);
• кеторолак: per os 10 мг каждые 4 – 6 ч, 30 мг в/м (нежелательно применять более 5 дней – выраженное отрицательное действие на ЖКТ);
• целекоксиб (ингибитор ЦОГ-2): 100 – 200 мг каждые 12 ч (противопоказан при непереносимости сульфаниламидов);
• рофекоксиб (ингибитор ЦОГ-2): 12,5 – 25 мг 4 раза в сутки (эффективен при острой боли).
Мета-анализ исследований, в которых оценивалась частота развития желудочно-кишечных кровотечений при приеме различных НПВС, показал, что наиболее низким этот показатель был при применении ибупрофена в дозе не более 1600 мг/сут. При приеме аспирина, индометацина, напроксена и сулиндака риск развития кровотечения оказался выше, а при приеме кетопрофена и прироксикама – наиболее высоким.
Наркотические анальгетики назначают при неэффективности других обезболивающих средств. Длительное назначение наркотических анальгетиков сопровождается развитием толерантности, физической зависимости. Пациентов и родственников необходимо информировать о низком риске развития наркотической зависимости от наркотических анальгетиков при лечении ими интенсивной боли.
Полные агонисты опиоидных рецепторов включают морфин, гидроморфон, трамадол, кодеин, оксикодон, гидрокодон, метадон, леворфанол, фентанил. Среди них более «слабыми» являются кодеин, гидрокодон, окискодон, трамадол. Назначение полных агонистов опиоидных рецепторов онкологическим больным предпочтительнее, поскольку сила их действия зависит от дозы.
К частичным агонистам опиоидных рецепторов относится бупренорфин.
Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин, буторфанола тартрат, налбуфина гидрохлорид. Назначение ЛС этого класса противопоказано пациентам, которые уже получают наркотические анальгетики, поскольку возможно развитие острого синдрома отмены и усиление боли.
Для лечения болей при раке целесообразно выбирать наркотические анальгетики с коротким периодом полувыведения: морфин, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, поскольку в этом случае легче подобрать режим введения.
Дозы и режим назначения некоторых наркотических анальгетиков (ЛС – дозы, для пациентов с массой тела более 50 кг – дозы для пациентов с массой тела менее 50 кг – комментарии):
• морфин – с массой тела более 50 кг: внутрь 30 мг каждые 3-4 ч, парентерально 10 мг каждые 3-4 ч - с массой тела менее 50 кг: внутрь 0,3 мг/кг каждые 3-4 ч, парентерально 0,1 мг/кг каждые 3-4 ч – используется как стандарт для сравнения эффективности других средств, доступен в различных лекарственных формах;
• гидроморфон - с массой тела более 50 кг: внутрь 2 мг каждые 3-4 ч, парентерально 1,5 мг каждые 3-4 ч - с массой тела менее 50 кг: внутрь 0,06 мг/кг каждые 3-4 ч, парентерально 0,015 мг/кг каждые 3-4 ч – сходен с морфином, доступен в различных лекарственных формах;
• метадон - с массой тела более 50 кг: внутрь 20 мг каждые 6-8 ч, парентерально 10 мг каждые 6-8 ч - с массой тела менее 50 кг: внутрь 0,2 мг/кг каждые 6-8 ч, парентерально 0,1 мг/кг каждые 6-8 ч – большая длительность действия, действенен при непереносимости морфина, может кумулировать в организме;
• оксиморфон – парентерально 1 мг каждые 3-4ч;
• кодеин - с массой тела более 50 кг: внутрь 60 мг каждые 4-6 ч, парентерально 30 мг каждые 4-6 ч - с массой тела менее 50 кг: внутрь 0,5-1 мг/кг каждые 4-6 ч, парентерально не рекомендуется – сходен с морфином;
• гидрокодон - с массой тела более 50 кг: внутрь 10 мг каждые 3-4 ч - с массой тела менее 50 кг: внутрь 0,2 мг/кг каждые 3-4 ч – сходен с морфином;
• оксикодон - с массой тела более 50 кг: внутрь 10 мг каждые 3-4 ч - с массой тела менее 50 кг: внутрь 0,2 мг/кг каждые 3-4 ч – сходен с морфином;
• трамадол - с массой тела более 50 кг: внутрь 50-100 мг каждые 4-6 ч (максимально 400 мг/сут) - с массой тела менее 50 кг: внутрь 50-100 мг каждые 4-6 ч (максимально 300 мг/сут, также и для пациентов старше 75 лет) – относится одновременно к разряду наркотических и ненаркоитческих анальгетиков (ингибирует обратный захват серотонина и катехоламинов).
Необходимо помнить и инструктировать родственников больного об основных побочных действиях наркотических анальгетиков:
• угнетение дыхания (слабая степень угнетения поддается лечебному воздействию зрительной и слуховой стимуляции внимания, при снижении частоты дыхания ниже 10 в 1 мин требуется введение налоксона);
• нарушение сознания – эйфория, спутанность, заторможенность (целесообразно снижение дозы наркотического анальгетика на 25% с увеличением кратности введения, назначение кофеина, других стимуляторов);
• запор, диспепсические проявления (симптоматическая терапия);
• задержка мочи (целесообразно снижение дозы наркотического анальгетика, введение налоксона);
• выраженный кожный зуд (ведение малых доз налоксона, дроперидола);
• идиосинкразия (наблюдается при печеночной недостаточности, может выражаться в развитии печеночной колики).
Трамадол относится к «нетипичным анальгетикам» с двойным механизмом действия – подобным наркотическим анальгетикам и антидепрессантам. Трамадол можно безопасно сочетать с НПВС; одновременное применение с антидепрессантами грозит значительным потенцированием их действия. При совместном назначении с успокаивающим средствами и другими наркотическими анальгетиками рекомендуется снижение дозы.
В качестве адъювантной обезболивающей терапии назначают ЛС, снижающие возбудимость ЦНС, повышающие фон настроения:
• кортикостероиды – дексаметазон внутрь или в/в 16 – 96 мг/сут, преднизолон 40 – 100 мг/сут;
• противосудорожные ЛС – фенитоин внутрь 300 – 500 мг/сут, карбамазепин внутрь 200 – 1600 мг/сут¸ габапентин внутрь 900 – 1800 мг/сут;
• антидепрессанты – амитриптиллин внутрь 25 – 150 мг/сут, дезипрамин внутрь 25 – 150 мг/сут;
• нейролептики – при невропатической боли – метотримепразин в/м 40 – 80 мг/сут;
• антигистаминные и местные обезболивающие ЛС.
Выбор специфического ЛС при специфическом характере боли:
• выяснить происхождение болей, локализацию, продолжительность, интенсивность, эффективность прежде использовавшихся анальгетиков;
• провести полноценное физикальное и неврологическое обследование;
• оценить психологические особенности, усугубляющие боль и значение боли для пациента;
• оценить фармакологические характеристики доступных обезболивающих ЛС.
Подбор адекватной дозы обезболивающего ЛС для данного пациента:
• назначить ЛС в дозе, эквивалентной или несколько большей по обезболивающему потенциалу в отношении дозы, ранее использовавшегося ЛС;
• обеспечить систематический прием обезболивающего средства (каждые 3 – 4 ч);
• проинструктировать пациента, ранее не принимавшего наркотические анальгетики, об использовании их «по потребности»;
• назначить терапию «по потребности» с половинной дозы ЛС;
• проинформировать пациента о возможности развития побочных эффектов (в особенности спутанности сознания, заторможенности).
Выбор пути введения ЛС в зависимости от потребностей пациента:
• в качестве наиболее простого выбрать пероральный путь введения;
• при невозможности перорального и негативном отношении к парентеральному пути введения обсудить вопрос о возможности буккального или трансректального введения;
• при необходимости быстрого повышения дозы наркотических анальгетиков использовать периодическое внутривенное струйное или постоянное (капельное) введение ЛС;
• в домашних условиях, при недоступности внутривенно введения, использовать периодическое подкожное струйное или подкожное постоянное (капельное) ведение препаратов;
• в случае развития побочных эффектов при назначении системных наркотических анальгетиков использовать эпидуральное или интратекальное введение ЛС.
Использование комбинации ЛС для повышения эффективности терапии, уменьшения числа побочных эффектов:
• знать средства адъювантной терапии, усиливающие эффект обезболивания;
• использовать нейростимуляторы для уменьшения выраженности заторможенности (кофеин, метилфенидат);
• использовать трициклические антидепрессанты для лечения нейропатической боли;
Слежение за развитием привыкания:
• отличать привыкание от прогрессирования опухоли;
• переключаться на использование альтернативного наркотического анальгетика;
• для купирования локализованной боли использовать эпидуральную анестезию или локальное обезболивание.
Выявление и устранение побочных эффектов:
• выявлять угнетение дыхания и использовать налоксон для его устранения;
• комбинировать нейростимуляторы и седативные ЛС;
• использовать противорвотные ЛС при развитии рвоты;
• принимать меры по профилактике запоров;
• при развитии судорог использовать другой анальгетик и успокаивающие ЛС.
Различать физическую и психическую зависимость:
• предотвратить синдром отмены введение 25% дозы наркотического анальгетика или снижением дозы на 10% в сутки;
• при явлениях передозировки морфиноподобных ЛС использовать налоксон для устранения угнетения дыхания без потери обезболивающего эффекта.
Периодически переоценивать выраженность боли, качество жизни и настроение пациента.
(самолечение может причинить вред Вашему здоровью)