Статьи Онкология
|
|
|
|
Рак носоглотки
… составляет 0,1-3% среди всех новообразований и до 2% среди злокачественных опухолей головы и шеи.Эпидемиология. Чаще болеют мужчины (в соотношении 4:1) в возрастных группах 15–25 и 40–60 лет, преимущественно в странах Юго-Восточной Азии. В России частота рака носоглотки составляет 0,1–0,2 % в общей структуре онкологической заболеваемости, составляя для мужчин 0,55 на 100 000 населения и для женщин 0,29. В отличие от большинства злокачественных опухолей головы и шеи, для рака носоглотки не отмечена взаимосвязь с употреблением алкоголя и табакокурением.
Этиология. Показана этиологическая взаимосвязь заболевания с вирусом Эпштейна - Барр. В крови 90% больных раком носоглотки содержится повышенный титр IgA антител к вирусу Эпштейна – Барр ассоциированным антигенам, в то время как у здоровых людей он не превышает 13%. Частота выявления раннего бессимптомного рака носоглотки у людей с повышенным титром антител к вирусу Эпштейна – Барр антигену составляет от 1,5 до 5%. Специфичность данной реакции используется для ранней и дифференциальной диагностики рака носоглотки, а также для оценки эффективности лечения и диагностики рецидивов.
Для справки: вирус Эпштейна - Барр инфицирует как В-лимфоциты, так и эпителиальные клетки. Однако наиболее изучена инфекция В-лимфоцитов. Вирус кодирует гены, которые сохраняют инфицированные В-лимфоциты и вирусные плазмиды в пролиферирующих клетках хозяина. Эти вирусные гены проявляются во время латентной фазы жизненного цикла. При литической фазе вируса в жизнеспособной клетке возникает угроза развития злокачественной опухоли. Вирус Эпштейна - Барр распространяется со слюной и слизью орально («болезнь поцелуя»), при половых контактах и родах.
Анатомия. Носоглотка представляет собой кубоидальную сферу, где различают задневерхнюю, боковые и переднюю стенки. На задней стенке от уровня мягкого неба до основания черепа располагаются подслизистые скопления лимфоидной ткани в виде уплощенных возвышений – так называемая глоточная миндалина. Боковые стенки образованы медиальными пластинками крыловидных отростков клиновидной кости и включают в себя трубные валики, устья евстахиевых труб, розенмюллеровы ямки, в глубине которые расположены трубные миндалины;
Ямка розенмюллера, отделенная от полости черепа в области рваного отверстия лишь слоем мягких тканей толщиной до 1-1,5 см. Кпереди от этой области расположена крылонебная ямка, которая через крылонебное отверстие сообщается с полостью носа, а через нижнеглазничную щель - с глазницей. В непосредственной близости от задней стенки носоглотки в заглоточном пространстве расположены IX, X, XI, XII черепные нервы.
Нижней стенкой носоглотки является глоточная поверхность подвижной части мягкого неба. Передняя стенка носоглотки представлена сошником, прехоанальной областью и хоанами. В просвете последних расположены задние концы носовых раковин.
Клиника. В зависимости от локализации и роста опухоли проявляется клиника рака носоглотки, которая характеризуется типичными симптомами, обусловленными локализацией опухоли в полости носоглотки и периневральным распространением ее в полость черепа. Симптомы заболевания можно разделить на неврологические, носовые, ушные.
Если процесс локализуется в своде носоглотки, то наступает затруднение носового дыхания. Выраженность жалоб при этом зависит от размеров опухоли, перекрывающей просвет хоаны. Нарастающее затруднение носового дыхания сопровождается слизисто-гнойным и гнойным отделяемым из полости носа с примесью крови. При изъязвлении поверхности опухоли отмечаются периодически возникающие кровотечения.
Экзофитная форма роста опухоли с прорастанием в полость носа, верхнечелюстные пазухи, орбиту характеризуется соответствующими симптомами (отсутствие носового дыхания, экзофтальм, мягкотканный компонент в области гайморовых пазух).
При распространении рака на боковую стенку носоглотки (кпереди от устья слуховой трубы) возникает синдром Троттера: снижение слуха на стороне поражения, невралгия и анестезия в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва, а также одностороннее ограничение подвижности мягкого неба. При поражении устья слуховой трубы снижается слух, возникает шум и ощущение заложенности уха.
Симптомы заболевания обусловлены также соответствующим поражением черепно-мозговых нервов при прорастании опухоли на соседние ткани (в т.ч. и эндокраниально). Могут наблюдаться симптомы поражения практически всех черепных нервов: лицевого нерва (прозопарезы и прозопараличи); глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (диплопия, страбизм, экзофтальм); языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (расстройство глотания и жевания, неподвижность одной из половин гортани, парез верхней порции трапециевидной мышцы), подъязычного нерва (отклонение языка в сторону поражения). При вовлечении ветвей тройничного нерва (как уже было сказано) возникает потеря чувствительности, невралгические боли в зоне иннервации его ветви.
Как правило, больные обращаются к врачу уже при появлении шейных метастазов, что указывает на особенность раннего метастазирования. Размеры первичной опухоли не всегда коррелируют с наличием регионарного метастазирования. Иногда при небольшой по размеру и глубине инвазии первичной опухоли могут наблюдаться множественные метастазы как на стороне поражения, так и перекрестные, двусторонние, которые чаще локализуются в верхней глубокой группе яремных лимфатических узлов.
Диагностика. Существующие методы эндоскопического и рентгенологического исследования позволяют с высокой степенью точности диагностировать злокачественный процесс в носоглотке. Осмотр носоглотки осуществляется в основном с помощью фиброэпифарингоскопии с двух противоположных сторон: через полость носа и через ротоглотку (передняя и задняя эпифарингоскопия) с биопсией новообразования (морфология опухолей носоглотки отличается большой вариабельностью).
Лечение. Основным методом лечения рака носоглотки является лучевая терапия - дистанционное и контактное облучение. При внутричерепном процессе операции, как правило, не производятся. Хирургические вмешательства в носоглотке проводятся в основном для удаления остаточной или рецидивной опухоли после облучения и невозможности его продолжения.
В настоящее время основным хирургическим вмешательством при раке носоглотки является биопсия первичного очага, а при наличии увеличенных лимфатических узлов - их радикальное удаление. При клинике рака носоглотки и отрицательных результатах биопсии рекомендовано проведение лучевой терапии как местно, так и на область шейных метастазов. При рецидиве рака носоглотки и излеченности регионарных метастазов допускается повторное облучение носоглотки. Химиотерапия в данных случаях носит паллиативный характер, а применение иммунодепрессантов может препятствовать диссеминации метастазов.