Статьи Нефрология
|
|
|
|
Патологическая протеинурия
… патологическая почечная протеинурия является одним из наиболее важных признаков органического поражения клубочкового аппарата и почечных канальцев.Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем 50 мг\сутки – самый частый признак поражения почек, но может наблюдаться и у здоровых лиц.
Содержание белка необходимо определять не только при разовом исследовании мочи, но и в моче, собранной за сутки. В физиологических условиях профильтровавшийся белок почти полностью реабсорбируется эпителием проксимальных канальцев и содержание его в суточном количестве мочи колеблется от следов до 20-50 мг и максимально до 150-200 мг. Обычно суточная экскреция белка выше 60-80 мг указывает на патологию почек.
У практически здоровых лиц под воздействием различных факторов может появиться преходящая протеинурия, ее называют еще физиологической, функциональной или доброкачественной (алиментарная, пальпаторная, центрогенная, эмоциональная, лихорадочная, застойная, рабочая (маршевая), ортостатическая (постуральная)), в отличие от патологической протеинурии, при которой обнаруживают изменения структурных элементов нефрона.
Патологическая протеинурия – важнейший симптом воспалительных, дистрофических и урологических заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Предлагается выделять внепочечную протеинурию (обычно не более 1,0 г/л), обусловленную выделением экссудата воспаленной слизистой оболочкой мочевыводящих путей или половых органов, и почечную протеинурию, в которой различают клубочковую и канальцевую протеинурию.
При заболеваниях почек чаще определяется клубочковая протеинурия, связанная со структурными элементами клубочкового фильтрата или его функциональными изменениями – потерей отрицательного заряда. Косвенно определить степень функциональных нарушений и выраженность морфологических изменений клубочков и базальной мембраны гломерулярных капилляров помогает изучение селективности протеинурии. Под селективностью понимают способность клубочкового фильтра пропускать белковые молекулы плазмы крови в зависимости от их массы. Селективность уменьшается по мере нарастания глубины повреждения клубочкового фильтра.
Если клубочковая протеинурия представлена белками с молекулярной массой, не выше 65000 – 75000, ее называют селективной. Если в моче обнаруживаются и преобладают крупномолекулярные белки (α2-макроглобулин, гамма-глобулины, липопротеиды) говорят о неселективной протеинурии. Наиболее высокая селективность отмечается у больных с хроническим гломерулонефритом при пролиферативных формах с изолированным мочевым синдромом или с изолированным гипертоническим синдромом и наиболее низкая селективность отмечается у больных с нефротическим синдромом, или при смешанной форме этого заболевания.
По величине суточной протеинурии различают: высокую клубочковую протеинурию 3,0 г и выше, умеренную протеинурию от 1 до 3,0 г и низкую до 1,0 г.
Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек (гломерулонефрит, системные заболевания, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, тромбоз почечных вен, при гипертонической болезни, застойной почки). Высокая протеинурия 3,0 г/л и более свойственна невротическому синдрому, обычно при тяжелом течении гломерулонефрита, амилоидозе почек.
Канальцевая (тубулярная) протеинурия связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтровавшиеся в нормальных клубочках. Суточная протеинурия при этом редко превышает 2,0 г, а белок представлен альбумином, лизоцимом, β2-микроглобулином. Обнаружение этих белков в моче при их нормальной концентрации в плазме свидетельствует о поражении тубулярного аппарата.
При сочетанном поражении гломерулярного и тубулярного аппарата отношение высокомолекулярных белков к концентрации к концентрации эталонных белков в моче превышает их отношение в плазме крови. Канальцевая протеинурия встречается при тубулоинтестинальных поражениях почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, врожденные тубулопатии: синдром Фанкони и др.).
Протеинурия «переполнения» (преренальная) развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции, и проходят в мочу (встречается при миеломной болезни, выраженном гемолизе, синдроме размозжения).
Постренальная протеинурия связана с повышенной секрецией мочевыводящих путей и вспомогательных желез, встречается редко и практически менее важна (также возможна ложная протеинурия – распад спермиев при длительном стоянии мочи).
В клинической практике для определения белка в моче применяют пробы с добавлением сульфасалициловой или трихлоруксусной кислоты с последующей нифелометрией или рефрактометрией, а также с помощью более точного биуретового метода. В последние годы широко используется метод исследования белка в моче с помощью тест-полосок. Более тонкими методами белковой химии (иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия, иммуноблотинг, иммунофиксация и др.) в моче могут быть выявлены различные белковые фракции - низкомолекулярные (β2-микроглобулины, легкие цепи иммуноглобулинов и т. д.) и высокомолекулярные (α2-макроглобулин, гамма-глобулин).
Принципы лечения. При функциональной протеинурии необходимости в лечении нет. Органическая протеинурия: при клубочковой протеинурии - ограничение белка в диете; медикаментозное лечение определяется основным заболеванием.