Статьи Нефрология
|
|
|
|
Клиническая оценка функции почек
… при почечной недостаточности частично или полностью утрачивается способность почек образовывать и (или) выделять мочу, и, как следствие, развиваются серьезные нарушения водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза организма, которые приводят к вторичному повреждению всех систем организма.Почки являются основным органом выделения (экскреции) конечных продуктов азотистого обмена, и органом, охраняющим постоянство физико-химических условий, осмотического давления и щелочно-кислотного равновесия в организме. Эта основная роль почек не может быть заменима никакими другими экстраренальными системами выделения. Выпадение или резкое нарушение функций общих почек у человека при некоторых патологических состояниях ведет к смертельному исходу в результате уремии. Почки, выделяя продукты обмена всех органов и тканей, связаны своей экскреторной работой со всем организмом, но особенно выступает связь почек с основными органами эктраренального выделения: желудочно-кишечным трактом, печенью, кожей (потовыми железами) и органами дыхания.
Для диагностики заболеваний почек используют как основные методы обследования больного: анамнез, осмотр больного, пальпацию и аускультацию почек, так и многообразные специальные методы исследования морфологии и функции почек, среди которых к обязательным относятся лабораторные анализы мочи. Из основных методов специальных навыков требуют аускультация почечных артерий и пальпация почек.
Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования. С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в т.ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза.
Осмотр дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков.
Пальпация почек производится бимануальным методом. Положение больного — лежа со слегка приподнятой головой. Находясь, справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (кончики пальцев руки должны касаться m. erector spinae), ладонь правой руки — на передней брюшной стенке (кончики пальцев должны быть направлены к краю реберной дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать вглубь живота, а левой рукой оказывать давление на область поясницы. Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в результате чего ее удается пальпировать и оценить ее форму, величину, характер поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желательно произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или вполоборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную (но не твердую) консистенцию, гладкую поверхность.
Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии).
Цвет мочи в норме желтый. (А) Потемнение при стоянии наблюдается при некоторых заболеваниях (например, при порфирии) и при воздействии определенных лекарств (например, метилдофа). (Б) Моча красно-оранжевого цвета может при гематурии, гемоглобинурии, миоглобинурии и при назначении некоторых лекарств (например, фенотазинов).
Химический состав мочи. Индикаторные диагностические полоски используют для качественного химического анализа мочи. (А) В нормальной моче кровь обычно отсутствует. Неизмененные эритроциты, гемоглобин (Hb) и миоглобин обуславливают положительный результат тестирования. (Б) Экскреция глюкозы с мочой в норме обычно не превышает 0,3 г/сутки. (В) Кетоновые тела появляются в моче здоровых людей только при голодании. Реактив нитропруссид натрия определяет присутствие ацетоацетона, но не β-гидроксибутирата. (Г) Экскреция белка с мочой в норме не превышает 150 мг/сутки. Индикаторные диагностические полоски выявляют только альбумины. Иммуноглобулины (Ig) или легкие полипептидные цепи этим способом не определяют, для их оценки необходимо осаждение кислотой. Количественный анализ осуществляют иммуноферментным методом или иммунодиффузией. (Д) Билирубин в моче в норме не определяется. При повышении уровня билирубина в крови происходит фильтрация водорастворимого билирубина и появление его в моче. (Е) При максимально кислой реакции рН мочи может составлять менее 5,0, а при максимально щелочной реакции – более 7,5.
Концентрацию и разведение мочи определяют либо с помощью удельного веса (в норме 1000 – 1025), либо осмолярности (в норме 50 – 1000 мосм на 1 кг мочи). Многие факторы влияют на концентрацию и разведение мочи.
Мочевой осадок форменных элементов получают центрифугированием мочи при 2000 об/мин в течении 10 минут. Осадок, полученный из 12 мл мочи взбалтывают в 1 мл надосадочной жидкости и подвергают микроскопическому исследованию. (А) при кислой реакции мочи можно выявить кристаллы цистина и мочевой кислоты; в щелочной моче могут присутствовать кристаллы фосфата кальция и оксалата кальция. (Б) При различных заболеваниях в моче обнаруживают клетки: эритроциты, лейкоциты и клетки эпителия (переходного или плоского почечных канальцев). (В) В моче могут быть обнаружены бактерии, лучше всего они выявляются при окрашивании осадка по Граму. (Г) Цилиндры - цилиндрические элементы, образующиеся при различных патологических состояниях , связанных с медленным внутрипочечным током мочи или с выраженной протеинурией. Цилиндр – это свернувшийся белок, образующийся в просвете почечного канальца и включающий в состав своего матрикса любое содержимое просвета канальцев. Цилиндры обозначают по наличию элементов, имеющихся в их составе: эритроцитарный, лейкоцитарный, содержащий клетки почечных канальцев, зернистый, гиалиновый, восковидный.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяют по количеству ультрафильтрата плазмы, образующегося из крови в течение определенного периода времени (в норме СКФ составляет 115 – 125 мл/мин). В большинстве случаев при заболеваниях почек СКФ является точным показателем суммарной функции почек.
Способность к концентрации мочи определяют измерением осмолярности мочи через 18 – 24 часа после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей осмолярность мочи достигает 900 мосм/кг (удельный вес 1023).
Способность к разведению мочи определяют измерением осмолярности мочи и ее объема через 5 часов после водной нагрузки в расчете 20 мл на 1 кг массы тела. У здоровых людей осмолярность мочи достигает 100 мосм/кг (удельный вес 1003), а объем мочи превышает 80% водной нагрузки.
Способность почек к образованию кислой мочи. рН мочи при голодании в норме ниже 5,5. Способность к образованию кислой мочи оценивают при введении 100 мг хлорида аммония на 1 кг массы тела с целью уменьшения концентрации бикарбоната плазмы ниже 20 мэкв/л. При этих условиях моча в норме закисляется, то есть рН мочи падает ниже 5,5.
Обзорная рентгенография, томография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) – информативные неинвазивные методы, позволяющие определить размер почек, наличие обструкции, камней или объемных образований.
Для оценки внутрипочечной морфологии выполняют внутривенную урографию и артериографию.
Показания к проведению биопсии почки: острая почечная недостаточность (ОПН) неизвестной этиологии или атипичного течения, замедленное восстановление после эпизода ОПН и плохо функционирующий или разрушающийся почечный аллотрансплантант. Иногда биопсия почки может быть показана в случаях нефротического синдрома, сахарного диабета и для определения прогрессирования волчаночного нефрита.
Противопоказания к проведению биопсии почки: повышение диастолического артериального давления более 100 мм. рт. ст., инфицирование в области предполагаемого места биопсии и нарушение свертывания крови.