Статьи Нефрология
|
|
|
|
Диабетическая нефропатия
… сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины.Введение. В настоящее время «диабетическая нефропатия» является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Распространенность диабетической нефропатии колеблется в пределах 40 - 50% у больных инсулинзависимым диабетом и 15 - 30% у больных инсулиннезависимым диабетом. Это осложнение сахарного диабета развивается достаточно медленно, постепенно и не вызывая у больного ощущения дискомфорта долгое время остается незамеченным. И только уже на выраженной (нередко на терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, которые связанны с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии, как правило, радикально помочь больному не всегда представляется возможным. (!) Таким образом, основная задача любого врача заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения.
Диабетическая нефропатия – это специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, а также развитием инфекций мочевыводящих путей и папиллярного некроза (терминальная стадия диффузного гломерулосклероза характеризуется развитием хронической почечной недостаточности). Также «диабетическая нефропатия» включает в себя такие поражения почек, как (1) сосудистые (артериосклероз, ангиосклероз), (2) нейрогенные (диабетическая невропатия с атонией мочевыводящих путей, а также с постренальной острой почечной недостаточностью) и (3) лекарственные поражения (острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит). (!) Часто термином «диабетическая нефропатия» обозначают специфическое поражение почек – диабетический гломерулосклероз (или Киммельштиля–Уилсона болезнь).
Факторы риска развития диабетической нефропатии: 1 генетическая предрасположенность, 2 мужской пол, 3 пожилой возраст, а факторами риска прогрессирования диабетической нефропатии являются: альбуминурия у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение. (!) Протеинурии в анамнезе у родителей резко повышает риск развития диабетической нефропатии у детей, страдающих сахарным диабетом.
Патогенез. Существует иммунная теория и неиммунная теория развития диабетической нефропати. Иммунная теория рассматривает диабетическую нефропатию, как результат выработки антитела к микросомам почечных клеток и инсулину крови, повреждающие базальную мембрану почечных клубочков. Возможна и аутоиммунизация измененными детерминантами гломерулярных структур. В свою очередь, неиммунная теория объясняет развитие диабетической нефропатии гипергликемией, которая приводит к хронической гиперфильтрации и повышению скорости клубочковой фильтрации с последующим развитием внутриклубочковой гипертензии, повреждением и неферментативным гликозилированием гломерулярной базальной мембраны с потерей ею отрицательного заряда. В базальной мембране клубочков нарушается синтез гликозаминогликанов, повышается ее проницаемость для молекул белка, вследствие чего возникает протеинурия.
Клиническая картина. На ранних этапах диабетическая нефропатия характеризуется бессимптомным течением заболевания. Больные в большинстве случаев обращают внимание на симптомы сахарного диабета: полиурию, кожный зуд, жажду и т.д., а поражение почек остается незамеченным. После появления протеинурии у пациентов достаточно быстро развиваются отеки, которые (!) резистентны к лечению диуретиками. Практически одновременно с появлением отеков возникает артериальная гипертензия, которая хорошо поддается лечению. Всегда необходимо помнить, что при диабетической нефропатии возможно развитие «феномена Дана-Зуброда», который заключается в том, что при прогрессировании хронической почечной недостаточности уровень гликемии снижается, и больной меньше нуждается в коррекции (снижении) содержания сахара в крови, что требует коррекции доз назначаемых препаратов. Своевременное невыявление и/или игнорирование данного феномена может привести к развитию гипогликемического состояния.
Классификация. Существует достаточно много классификаций диабетической нефропатии, но в клинической практике наиболее часто используют классификацию Моггенсена (1983), согласно которой выделяют пять стадий диабетической нефропатии, первые три стадии - доклинические.
I стадия (гиперфункция почек): развивается в дебюте сахарного диабета; имеет следующую клинико-лабораторную характеристику: (1) увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ >140 мл/мин), (2) увеличение почечного кровотока (ПК), (3) гипертрофия почек, (4) нормоальбуминурия (< 30 мг/сут).
II стадия (начальные структурные изменения ткани почек): развивается через 2-5 лет от начала диабета; имеет следующую клинико-лабораторную характеристику: (1) утолщение базальных мембран капилляров клубочков; (2) расширение мезангиума; (3) сохраняется высокая СКФ; (4) нормоальбуминурия.
III стадия (начинающаяся нефропатия): развивается через 5-15 лет от начала диабета; имеет следующую клинико-лабораторную характеристику: (1) микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут); (2) СКФ высокая или нормальная; (3) нестойкое повышение АД.
IV стадия (выраженная нефропатия): развивается через 10-25 лет от начала диабета; имеет следующую клинико-лабораторную характеристику: (1) протеинурия (более 500 мг/сут);
(2) СКФ нормальная или умеренно сниженная; (3) артериальная гипертензия.
V стадия: (уремия): развивается в интервале более 20 лет от начала диабета или через 5-7 лет от появления протеинурии; имеет следующую клинико-лабораторную характеристику: (1) снижение СКФ < 10 мл/мин; (2) артериальная гипертензия; (3) симптомы интоксикации.
Диагностика. Наиболее (!) ранним критерием развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является микроальбуминурия, которая подразумевает экскрецию альбумина с мочой, превышающую допустимые нормальные значения, но не достигающую степени протеинурии. (!) В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. В случае появления протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сутки. Поэтому диапазон микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мкг/мин. Появление при сахарном диабете «постоянной микроальбуминурии» свидетельствует о скором развитии (обычнов течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии. Из методов ранней (доклинической) диагностики диабетической нефропатии широко используют определение соотношения активаторов плазминогена к ингибиторам активации плазминогена в моче и содержания сиаловых кислот в крови. Биопсию почки, как метод ранней диагностики, проводят редко - данная процедура имеет высокий риска развития инфекционных осложнений.
Лечение (в зависимости от стадии диабетической нефропатии). (1) Нормальная экскреция альбумина с мочой: тщательная коррекция углеводного обмена. (2) Микроальбуминурия: осуществляется тщательная коррекция углеводного обмена и артериального давления (АД) (ингибиторы АПФ), коррекция внутрипочечной гемодинамики (ингибиторы АПФ). (3) Протеинурия: малобелковая диета (рекомендуется ограничивать потребление животного белка в диете до 0,6-0,7 г/кг массы тела, что в среднем составляет до 40 г белка/сутки, желательно замещение животного белка растительным; (!) диета должна составляться при участии диетолога); коррекция АД, углеводного обмена, коррекция липидного обмена (коррекцию липидного спектра следует начинать при показателях общего холестерина в крови 6,2 ммоль/л, предпочтение следует отдавать статинам). (4) Хроническая почечная недостаточность (ХПН): при инсулинозависимом сахарном диабете и прогрессировании ХПН суточная потребность в инсулине резко снижается (вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин), в связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина; у пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом и получающих терапию пероральными сахароснижающими средствами рекомендуется перевод на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками; (!) исключение составляет препарат глюренорм, экскретируемыи через билиарный тракт, что позволяет его использовать у больных с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки крови не более 200 мкмоль/л); при повышении креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л (или 2,2 мг%) возникает необходимость в курации больных совместно с нефрологом для решения вопроса о тактике консервативного лечения таких больных; при повышении креатинина сыворотки крови более 500 мкмоль/л (или 5,5 мг%) решается вопрос о подготовке пациентов к экстракорпоральным (гемодиализ, перитонеальныи диализ) или хирургическим (трансплантация почки) методам лечения.