Статьи Нефрология
|
|
|
|
Нефроптоз
Этиология и патогенезОсновная причина заболевания — факторы, приводящие к значительным изменениям в связочном аппарате почки (инфекционные заболевания, похудание) и к снижению тонуса мышц передней брюшной стенки (беременность и др.).
Большое значение в этиологии нефроптоза играет травма, приводящая к перерастяжению или разрыву связочно-поддерживающего аппарата почки (резкий подъем тяжестей, падение с высоты, удар в область поясницы и т. д.). Более частое возникновение нефроптоза у женщин связано с более широким тазом, что способствует развитию спланхноптоза (опущение внутренностей). Более частое возникновение правостороннего нефроптоза обусловлено более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом — левой.
Нефроптоз может быть фиксированным и подвижным («блуждающая почка», ren mobilis).
Различают три стадии нефроптоза:
• I стадия — на вдохе пальпируется нижний полюс почки, но при выдохе она уходит в подреберье;
• II стадия — вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного, и ее ротация вокруг сосудистой ножки достигает значительных размеров, при этом сосуды почки растягиваются, перегибаются, скручиваются; в горизонтальном положении почка возвращается на обычное место;
• III стадия — почка полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз; может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы.
Во II и III стадиях происходят растяжение и перекрут сосудистой почечной ножки с уменьшением ее просвета. Изменения в положении и подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою в ней и гипоксии органа; создаются благоприятные условия для развития уростаза и инфекции в почечной паренхиме.
Нарушения гемодинамики и уродинамики имеют основное значение в возникновении главных осложнений нефроптоза — пиелонефрита и вазоренальной гипертонии. Пиелонефрит может привести к перинефриту и возникновению спаечного процесса вокруг почки (фиксированный нефроптоз).
Клиническая картина
Заболевание чаще протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно при обследовании. Клинические проявления нефроптоза, протекающего без нарушения гемодинамики и уродинамики, весьма скудны.
В начальной стадии больные жалуются на небольшие тупые боли в поясничной области в вертикальном положении тела и при физической нагрузке, обусловленные натяжением нервных ветвей почки и ее ложа. При исследовании мочи обычно изменений не отмечается. Во II стадии болезни отмечается усиление болей, их распространение по всему животу с иррадиацией в спину, область мочевого пузыря, желудка. Иногда боли приобретают характер почечной колики. Могут обнаруживаться протеинурия и эритроцитурия как результат повреждения форникальных вен вследствие повышения давления в венозной системе почки. В III стадии нефроптоза интенсивность болей резко усиливается, они становятся постоянными, лишая больных трудоспособности. Ввозникают явления психической депрессии, диспепсические расстройства, исчезает аппетит. Появляются головные боли, утомляемость, раздражительность, шум в ушах и другие признаки повышения артериального давления.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Распознавание нефроптоза представляет определенные трудности, так как в клинической картине преобладают симптомы его осложнений.
Большое значение в диагностике имеют анамнестические данные (указание на травму, падение, связь заболевания с предшествующей беременностью); появление болей в вертикальном положении тела больного и при физической нагрузке, возникновение атак пиелонефрита, гематурии; повышение артериального давления. Важное значение в диагностике нефроптоза имеет пальпация больного не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку.
Уточнению диагноза помогают инструментальные и рентгенологические методы исследования. Хромоцистоскопия лишь у некоторых больных в III стадии заболевания (при фиксированном перегибе мочеточника) может выявить запаздывание выделения индигокармина.
Большое значение в диагностике имеет экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного, позволяющая определить функцию почек и степень их смещения. На основании данных, полученных с помощью пиелографии и ангиографии, произведенных в горизонтальном и вертикальном положениях больного, удается поставить точный диагноз. Проведение вертикальной ангиографии позволяет установить не только смещение почки, но и изменения угла отхождения почечной артерии, ее длины, диаметра; часто выявляется ее функциональный стеноз, который исчезает на ангиограммах в положении лежа.
Для выяснения причины гематурии при нефроптозе, уточнения связи кровотечения с гипертензией в системе почечной вены можно произвести почечную венографию с венотонометрией. Для определения функционального состояния почки широко применяют изотопную ренографию. Сканирование почек в горизонтальном и вертикальном положениях тела дает возможность установить диагноз нефроптоза и определить его стадию.
Для выявления латентного пиелонефрита в опущенной почке большое значение имеют лабораторные методы исследования (см. «Пиелонефрит»). Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.
Нефроптоз необходимо дифференцировать с дистопией почки (врожденное необычное ее расположение). В этом помогает аортография, выявляющая при дистопии почки большое количество низко отходящих сосудов. При дифференцировании нефроптоза с опухолью почки, опухолями брюшной полости (брыжейки, сальника, толстого кишечника), растянутым желчным пузырем, смещенной селезенкой, кистой яичника и т. д. основное значение имеют аортография и сканирование почек.
Течение и осложнения
Течение нефроптоза прогрессирующее. Частое осложнение нефроптоза — венная гипертензия в почке, проявляющаяся гематурией, которая возникает при физическом напряжении и исчезает в покое, в горизонтальном положении больного. Предпосылкой служат венозный стаз в почке, нарушение уродинамики и изменения в нервно-мышечном аппарате почки. Резко осложняет течение нефроптоза присоединение пиелонефрита.
Еще одним тяжелым осложнением заболевания является артериальная гипертония. При нефроптозе изменяется угол отхождения почечной артерии и вены; сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают значительные изменения в стенке почечной артерии, развиваются рубцовые процессы. В средней и (реже) дистальной части артерии возникают участки сужения и дилатации. Нарушение кровоснабжения почки приводит к возникновению нефрогенной (вазоренальной) гипертонии. Одним из сравнительно редких осложнений заболевания является пиелоэктазия на почве перегибов мочеточника, фиксированного рубцовыми тяжами, добавочными сосудами.
Прогноз
Без лечения прогноз нефроптоза неблагоприятный, ввиду прогрессирования заболевания и его осложнений. Около 20 % больных теряют трудоспособность. Своевременное лечение
нефроптоза и его осложнений приводит к полному восстановлению трудоспособности.
Лечение и профилактика
Основным консервативным методом лечения нефроптоза является ношение бандажа. Раннее его применение предупреждает прогрессирование заболевания и возникновение осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении, утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе.
Рекомендуется также проведение специального комплекса гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. При возникновении нефроптоза вследствие похудания желательно, чтобы больной прибавил в весе. К консервативной терапии нефроптоза относится также назначение спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн. Необходимо положение больного в кровати с приподнятым ножным концом. При резких болях и возникновении осложнений (пиелонефрит, вазоренальная гипертония, форникальное кровотечение, гидронефротическая трансформация, прогрессирующая пиелоэктазия) показана операция, в результате которой происходит фиксация почки и ликвидация ее патологической подвижности.