Статьи Нефрология
|
|
|
|
Очаговый нефрит
Очаговые нефриты — инфекционные негнойные воспалительные гнездные заболевания почек, проявляющиеся только изменениями состава мочи. Чаще болеют мужчины, преобладают лица молодого возраста (20–30 лет).Этиология и патогенез
Очаговые нефриты часто обусловлены наличием хронического тонзиллита, отита, кариеса, хронических заболеваний придаточных пазух носа, желчного пузыря, септического процесса в организме (подострый септический эндокардит, сепсис и др.). Поражение почек возникает в период обострения инфекции, которая попадает в почечную ткань гематогенным путем.
При септических процессах, в частности, при затяжном септическом эндокардите, в почку гематогенным путем заносятся мелкие инфицированные эмболы, которые попадают в почечные клубочки и межуточную ткань и вызывают развитие эмболического гнездного нефрита. В результате закупорки эмболом более крупной ветви почечной артерии у больных подострым септическим эндокардитом возникают инфаркты почек, диагностируемые по приступу резких болей в области почек, совпадающему с появлением в моче большого количества эритроцитов.
Патологическая анатомия
Макроскопически почки обычно мало изменены, изредка слегка увеличены, с точечными кровоизлияниями в корковом веществе.
При гистологическом исследовании секционного материала и ткани почек, полученной с помощью биопсии, обнаруживаются две характерные особенности:
• наличие, наряду с патологически измененными, совершенно интактных клубочков (от 3/4 до 1/3 всех клубочков);
• в пораженных клубочках могут быть патологически изменены не все петли, а только часть их. В пораженных участках наблюдается эндо- и экстракапиллярная пролиферация, базальная мембрана часто набухшая. Может наблюдаться гиалинизация или фибриноидный некроз, фиброзные сращения гиалинизированных петель с капсулой. Гистологические изменения клубочков качественно идентичны таковым при диффузном нефрите. То же можно сказать о поражениях канальцев и межуточной соединительной ткани, которые выражены в зоне поражения.
Клиническая картина при очаговом нефрите бедна симптомами. Наиболее характерны для очагового нефрита изменения в моче, которые появляются во время того или иного инфекционного заболевания (иногда в первые же дни) или обострения очаговой инфекции. При этом не наблюдается соответствия между тяжестью инфекции и частотой, степенью выраженности мочевого синдрома. Обычно на первый план выступают симптомы общей или очаговой инфекции, поэтому поражение почек может быть выявлено лишь в том случае, если производится анализ мочи.
Иногда больные жалуются на боли в пояснице, но последние редко достигают значительной интенсивности. Отсутствуют отеки, гипертония, повышение уровня остаточного азота, мочевины, гипо- и диспротеинемия, электролитные нарушения и изменения глазного дна. Изредка наблюдается небольшая нормохромная анемия, обусловленная не поражением почек, а основным заболеванием.
Концентрационная функция почек и их способность к разведению не нарушены. Клубочковая фильтрация нормальная или слегка снижена. При исследовании мочи чаще обнаруживаются микрогематурия, небольшая и непостоянная протеинурия, небольшая цилиндрурия (в основном — гиалиновые цилиндры).
Выделяют три основные формы очагового нефрита:
• острая;
• рецидивирующая;
• хроническая.
При острой форме очень скоро после обострения очаговой инфекции или начала общего инфекционного заболевания появляются боли в пояснице и изменения в моче. Вначале может даже наблюдаться кратковременная (в течение 1–2 дней) макрогематурия. Далее она сменяется микрогематурией, которая длится 1–2 месяца.
После ликвидации очага инфекции или при излечении основного заболевания обычно наступает полное выздоровление. Переход в рецидивирующую или хроническую форму наблюдается редко. Рецидивирующая форма характеризуется периодически возникающей гематурией или эритроцитурией, продолжающимися от нескольких дней до нескольких недель. В промежутках эритроциты в мочевом осадке единичные или отсутствуют. Гематурия обычно появляется во время обострения очаговой инфекции, при инфекционных заболеваниях (грипп, острые респираторные инфекции, ангины и т. д.). Кроме того, она может появиться при охлаждении и переутомлении. Характерная черта хронического очагового нефрита — длительная (более 3–4 месяцев), стабильная микрогематурия в сочетании с протеинурией, а иногда и цилиндрурией. При этом отсутствуют внепочечные симптомы, функции почек не нарушены.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Наиболее трудна дифференциальная диагностика рецидивирующего и хронического очагового нефрита с латентной формой хронического диффузного гломерулонефрита. В пользу последнего могут говорить наличие периодических, хотя бы минимальных, экстраренальных симптомов и нарушений функций почек, а также меньшая склонность к рецидивам гематурии, чем при очаговых нефритах. Иногда для уточнения диагноза прибегают к биопсии почек.
Очаговый нефрит следует отличать от олигосимптоматических атипичных форм хронического пиелонефрита. Для последнего характерны; лейкоцитурия, бактериурия, клетки Штернгеймера–Мальбина, асимметрия при радиоизотопной ренографии и уросекреторной пиелографии, а также изменения лоханок и чашечек.
В трудных случаях помогает только пункционная биопсия. Наличие цилиндров в осадке позволяет исключить гематурию внепочечного происхождения.
Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом и опухолями почек и мочевых путей, врожденными дефектами их развития, нефроптозом, почечнокаменной болезнью, простатитом и уретритом. При этом решающую роль играют данные урологического обследования больного. Следует помнить также о возможности возникновения лихорадочной альбуминурии, возникающей в лихорадочном периоде того или иного заболевания и прекращающейся при завершении этого периода.
Прогноз
Зависит от формы очагового нефрита и возможности устранения того заболевания, которое его вызвало (ангина, скарлатина, сепсис, пневмония, очаговая инфекция и т. д.). Прогноз благоприятен при острых формах, особенно если их причина устранена (тонзиллэктомия, хирургическое лечение гнойного гайморита или отита и т. д.). Хуже прогоноз при рецидивирующих и хронических формах, особенно если не удается радикально устранить первичный очаг (хронический холецистит, отит, аднексит и т. п.). Однако возможно полное излечение даже при длительно существующих рецидивирующих и хронических формах. Иногда эти формы переходят в диффузный гломерулонефрит (чаще в латентную форму).
Лечение и профилактика
Основу профилактических мероприятий составляет предупреждение и своевременное лечение острых и хронических инфекций и инфекционных очагов, вызывающих возникновение очагового нефрита. Для предотвращения перехода заболевания в хроническое течение и диффузный гломерулонефрит следует (в случаях остаточной, даже незначительной, микрогематурии или при повторных ее вспышках) проводить оперативную санацию очагов инфекции.
При этом гематурия, как правило, ликвидируется. Однако следует учитывать, что сама операция может привести к обострению процесса в почках, поэтому ее следует проводить в период затухания острого процесса в почках. В тех случаях, когда радикальная ликвидация очагов инфекции невозможна, следует рекомендовать длительное применение антибиотиков повторными курсами с периодической сменой препаратов.
Кроме того, больному следует назначать диету с ограничением поваренной соли, легко усвояемых углеводов, богатую витаминами (особенно С и Р) и калийными солями. Белок рекомендуется в физиологической норме (90–100 г в сутки).
Противопоказаны тяжелый физический труд и переохлаждение. При обострении процесса больному необходим постельный режим. Для борьбы с гематурией назначают хлористый кальций, рутин, аскорбиновую кислоту и др. При повышении фибринолитической активности крови хороший эффект дает назначение эпсилонаминокапроновой кислоты по 3,0 г 4 раза в день в течение 5 дней повторными курсами.