Статьи Нефрология
|
|
|
|
Методы лабораторного и инструментального исследования органов мочевыводящей системы
Относительная плотность мочи
Относительная плотность мочи измеряется с помощью урометра (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050), который во время исследования опускают в цилиндр, заполненный мочой. Показания на шкале прибора соответствуют величине относительной плотности мочи. Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству мочи.
Организм здорового человека способен регулировать количество и плотность выделяемой мочи в зависимости от объема выпитой жидкости: при ее недостатке выделяет небольшое количество мочи высокой плотности, при избытке — количество мочи увеличивается, а ее относительная плотность падает. С помощью этого механизма почки обеспечивают постоянство объема и осмотической плотности жидкостей организма.
При заболеваниях почек нарушается их концентрационная функция, а также функция разведения. Для выявления этих нарушений широко применяются проба Зимницкого и проба Реберга.
Проба Зимницкого
Функциональная почечная проба основана на определении количества и относительной плотности мочи в трехчасовых порциях ее в течение суток при обычных для больного условиях питания и питьевого режима. Мочу собирают в течение суток каждые три часа (8 проб). В каждой порции определяют объем и относительную плотность.
Большое значение придают сравнению ночного и дневного диуреза. Исследуя плотность мочи в разных порциях, определяют ее максимальную величину и диапазон колебаний в течение суток. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях колеблется от 50 до 250 мл, а относительная плотность от 1,005 до 1,028.
Проба Зимницкого позволяет выявить характерные признаки функциональной недостаточности почек: полиурию (суточный диурез более 2000 мл), снижение относительной плотности мочи (до 1,000–1,010) и никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным).
Пробы на «разведение и концентрацию»
Ранее для оценки функциональной способности почек широко применялись «проба на разведение» и «проба на концентрацию». В первом случае больному в течение 30 мин давали выпить 1,5 л жидкости, во втором — ограничивали прием жидкости в течение 36 ч. Мочу собирали через определенные промежутки времени. В каждой порции мочи определяли объем и относительную плотность.
В настоящее время эти пробы не применяются в связи с их нефизиологичностью и трудной переносимостью больными. В последнее время разработаны методики, позволяющие определить характер отдельных почечных функций: клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, канальцевый транспорт различных веществ, интенсивность выделения с мочой электролитов и мочевины.
Метод определения массы действующих нефронов
Кроме того, для оценки функционального состояния почек важное значение приобрел метод определения массы действующих нефронов, позволяющий выявить почечную недостаточность, при которой масса действующей паренхимы почки составляет 30 % и менее по отношению к норме. Величину массы действующих нефронов оценивают по максимальной реабсорбции глюкозы (в норме составляет 110–120 мл/мин) и величине клубочковой фильтрации (нормальная величина 300–350 мл/мин). Числовое значение массы действующих нефронов, определяемое данным методом, не совсем точно.
Клиренс-тесты
Для оценки выделительной способности почек широкое применение получили так называемые клиренс-тесты (от clearance — очищение), впервые предложенные Moeller et Van Slyke (1928 г.).
Клиренс, или коэффициент очищения, — это объем плазмы, который, проходя через почки в единицу времени (1 минуту), полностью очищается от того или иного вещества. Для определения клубочковой фильтрации вычисляют клиренс веществ, которые попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации и не подвергаются реабсорбции в канальцах. К таким веществам относятся креатинин, инулин, тиосульфат натрия.
Клиренс веществ, выделяемых только путем клубочковой фильтрации, вычисляют по формуле, общей для всех клиренсов:
где F — клубочковая фильтрация (клиренс), U — концентрация в моче профильтрованного вещества, Р — концентрация фильтрующегося вещества в плазме крови, V — объем мочи, выделяемой в одну минуту. Величины U, V и Р поддаются клиническому измерению. По ним можно вычислить неизвестную величину F.
Проба Реберга
Реберг предложил исследовать величину клубочковой фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину. Это вещество попадает в мочу только за счет клубочковой фильтрации. Следовательно, содержание креатинина в плазме крови и клубочковом фильтрате одинаково. Поэтому можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, то есть не только определить величину клубочковой фильтрации, но и рассчитать величину реабсорбции (процент реабсорбированной воды). Для этого была предложена следующая формула:
где R — процент реабсорбированной воды, F — клубочковая фильтрация (мл/мин), V — минутный объем мочи (мл).
Пробы Реберга можно проводить как после водной нагрузки, так и без нагрузки. В настоящее время чаще применяется второй вариант. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина.
Мочу собирают или в течение двух часов, или в течение суток. Измеряют диурез и определяют содержание креатинина в моче. Далее по приведенной выше формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбированной воды.
У здорового человека величина клубочковой фильтрации составляет: в дневные часы — 53–113 мл/мин, ночью — 40– 102 мл/мин; после водной нагрузки — 110–150 мл/мин. Следовательно, клубочковая фильтрация имеет суточный ритм (ночью ниже, чем днем) и повышается после водной нагрузки.
Уменьшение величины клубочковой фильтрации и нарушение ее суточного ритма отмечается при органических поражениях почек: гломерулонефрит, пиелонефрит и др. При падении клиренса креатинина ниже 30–50 мл/мин наблюдается азотемия и повышение концентрации креатинина в плазме крови. Следует отметить, что не всегда почечная патология сопровождается снижением величины клубочковой фильтрации. Кроме того, клубочковая фильтрация может снижаться с возрастом, изменяться под влиянием диеты (возрастает при высоком содержании в пище белка) и при приеме большого количества жидкости. Ее величина снижается при тяжелой физической нагрузке и под влиянием эмоций. Снижение клубочковой фильтрации можно наблюдать при кровопотерях, шоке, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности.
У здоровых людей величина канальцевой реабсорбции воды составляет днем (98±0,1 %), ночью (99±0,1 %), после водной нагрузки (97±0,3 %).
Снижение процента реабсорбции воды бывает при пиелонефрите, острой почечной недостаточности, полиурической стадии хронической почечной недостаточности. При выраженной почечной недостаточности канальцевая реабсорбция снижается до 80–60 %. Вещества, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются в канальцах, дают так называемый смешанный (фильтрационно-реабсорбционный или фильтрационно-секреционный) клиренс, позволяющий оценить работу почек в целом. Существуют вещества с очень высоким клиренсом (диодраст, фенолрот, парааминогиппуровая кислота и др.), приближенным к величине почечного кровотока. Поэтому по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного кровотока.
Определение величины почечного плазмотока и клубочковой фильтрации
Кроме того, для определения величины почечного плазмотока и клубочковой фильтрации применяются вещества, меченные 131I. У здоровых людей величина почечного плазмотока составляет 550–600 мл/мин, величина почечного кровотока — 1150–1250 мл/мин. Определение почечного кровотока имеет значение для дифференциальной диагностики гипертонической формы хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни — он повышен или нормальный при гломерулонефрите и понижен при гипертонической болезни.
Оценка транспортных систем проксимальных канальцев
Для оценки транспортных систем проксимальных канальцев и количества функционирующих проксимальных канальцев используют определение величины максимальной канальцевой реабсорбции глюкозы. В норме вся профильтровавшаяся глюкоза реабсорбируется в канальцах. Экскреция ее с мочой начинается, когда ее концентрация в фильтрате превышает реабсорбционную способность клеток проксимальных канальцев.
Максимальная реабсорбция глюкозы характеризует функциональную способность клеток проксимальных канальцев. Исследование биохимического состава крови и некоторых ее физических свойств (азотовыделительной, гомеостатической, эндокринной) в известной мере может быть оценено по биологическому составу крови. При нарушении эндокринной, в частности, гемопоэтической функции почек снижается содержание гемоглобина и эритроцитов. Нарушение функции регуляции сосудистого тонуса приводит к артериальной гипертонии.
Оценка азотовыделительной функции почек
Для оценки азотовыделительной функции почек определяют содержание остаточного азота в крови. Повышение этого показателя наблюдается при поражении 1/3–1/2 всех нефронов, то есть при значительной недостаточности азотовыделительной функции почек, сопровождающей выраженную степень почечной недостаточности.
Для определения ранних стадий почечной недостаточности более целесообразно определять не количество остаточного азота, а содержание в плазме его составных частей (мочевина и креатинин), показатели которых повышаются значительно раньше, чем уровень остаточного азота. Следует отметить, что повышение содержания мочевины и всего остаточного азота может быть обусловлено внепочечными факторами: гемолизом, повышенным тканевым распадом, богатой белком пищей. В пользу почечной недостаточности свидетельствует увеличение мочевины во всем остаточном азоте более чем на 50 %. Многие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, острая почечная недостаточность и др.) сопровождаются повышением содержания в плазме крови натрия, калия, хлора, магния в связи с нарушением почечного механизма обмена электролитов. В период интенсивного схождения отеков содержание в плазме крови натрия, хлора и калия снижается. Наряду с электролитным составом крови показателем почечного механизма гомеостаза является щелочной резерв (количество бикарбонатов, связанных с катионами), который у здоровых людей равен 27 мэкв/л. При почечной недостаточности он снижается. Кроме того, при почечной недостаточности снижается щелочной запас (общий запас оснований в цельной крови), который в норме составляет 110 мэкв/л.
Для оценки функционального состояния почек также определяют осмолярность плазмы (содержание осмотически активных веществ — мочевины, электролитов). Повышение осмолярности плазмы крови выше 280–300 мосм/л и, следовательно, снижение точки ее замерзания ниже — 0,56 °С свидетельствует о нарушении функции почек. В известной мере показателем функционального состояния почек является белковый состав крови, который может косвенно дать представление о нарушениях фильтрации белка в клубочках и его реабсорбции в канальцах почек.
Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование почек в настоящее время широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний почек. Этот безвредный метод диагностики позволяет достаточно точно оценить размеры, контуры и форму почек, состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы и выявить такие патологические процессы, как опухоли, камни, кисты почек. Ультразвуковое исследование позволяет также выявить изменения в мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании почки не видны. На обзорных рентгенограммах у худых людей нередко удается определить овальной формы тени от почек при их нормальном расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками. Кроме того, можно обнаружить тени камней почек и мочевыводящих путей. Хорошо видны камни, состоящие из оскалатов и фосфатов; не видны камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорных снимках неразличимы.
С диагностической целью для уточнения размеров и формы почек делают рентгеновские снимки почек после введения кислорода в ретроперитонеальное пространство (пневмоперитонеум) или в околопочечную область (превморен). При этом тени почек становятся различимыми.
Широко применяется экскреторная урография, при которой больному делается серия рентгеновских снимков почек после внутривенного введения контрастного вещества, хорошо выделяемого почками (например, сергозин). По выделению рентгеноконтрастного вещества судят о функциональной способности почек. Кроме того, экскреторная урография позволяет получить информацию о размерах и расположении почек, размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников, наличии конкрементов (камней).
Если данные, полученные с помощью экскреторной урографии, дают неполную картину поражения почек, а также при противопоказаниях к внутривенному введению сергозина (повышенная чувствительность к йодистым препаратам, входящим в его состав), проводится ретроградная пиелография. При этом рентгеноконтрастное вещество (сергозин, кардиотраст) вводят в почечные лоханки с помощью мочеточниковых катетеров или через цистоскоп. Этот метод технически сложен и плохо переносится больными, поэтому показания к нему должны строго ограничиваться.
Одновременная двухсторонняя ретроградная пиелография недопустима, так как может привести к тяжелым осложнениям. Для исследования кровотока в почечной артерии и выявления его нарушения (стеноз, атеросклеротическая бляшка) применяется почечная ангиография (нефроангиографическая), при которой контрастное вещество (диодраст, кардиотраст) вводится с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.
Для исследования почек и мочевыводящих путей в наиболее сложных для диагностики случаях может быть применена компьютерная томография. Этот метод позволяет выявить даже незначительные органические поражения почек, а также камни мочеточников и почечных лоханок. Это исследование дорогостоящее и связано с радиационным облучением больного, поэтому показания к нему ограничены.
Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризация мочевого пузыря проводится с помощью мягкого резинового стерильного катетера, смазанного вазелиновым маслом. Проводится как с диагностической (взятие пробы мочи для исследования), так и с лечебной (освобождение мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и т. д.) целью.
Исследование мочевого пузыря
Для исследования мочевого пузыря применяют цистоскопию (осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку с оптической системой). Цистоскопия позволяет изучить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выявить такие патологические изменения, как папилломы, опухоли, камни, изъязвления. Кроме того, при цистоскопии можно провести некоторые лечебные мероприятия, а также взять мочу для исследования из каждой почки отдельно (с помощью специального катетера) и определить функции почек (хромоцистоскопия). При хромоцистоскопии больному вводят внутривенно раствор индигокармина (0,5%-ного 5 мл), после чего наблюдают через цистоскоп за появлением из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. В норме окрашенная моча начинает выделяться из мочеточников через 3–5 мин после внутривенного введения краски. При патологии почки выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника запаздывает или вовсе не происходит.
Чрескожная биопсия почки
С диагностической целью больному может быть проведена чрескожная биопсия почки, при которой с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца берется для исследования кусочек почечной ткани. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почек. Полученный материал исследуют микроскопически и бактериологически. Чрескожная биопсия позволяет установить характер опухолевого процесса в почке, диагностировать хронический гломерулонефрит, амилоидоз и ряд других заболеваний. Кроме того, бактериологическое исследование кусочка почечной ткани позволяет выявить возбудителя инфекционного процесса в почке и определить его чувствительность к антибиотикам. К числу недостатков метода относятся частые осложнения, которые он может спровоцировать. Поэтому чрескожная биопсия почки должна проводиться строго по показаниям.
Радиоизотопные методы исследования
Изучить функциональную способность почек помогает радиоизотопная ренография. При этом больному вводят диодраст или гиппуран, меченный I131, а затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата, накопление препарата в мочевом пузыре. Радиоизотопная ренография помогает определить функциональную способность почек при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, пиелонефрите и ряде других почечных поражений.
Сканирование почек
Исследования функций почек проводятся также с помощью сканирования почек. В данном случае с помощью специального прибора — Гамма-топографа (сканера) определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами. При этом на листе бумаги регистрируются тени почек — сканограмма. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек. Сканирование почек позволяет диагностировать деструктивные процессы в почках (опухоли, туберкулез и др.), при которых на сканограмме видны дефекты накопления препарата.