Статьи Нефрология
|
|
|
|
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий одновременно или последовательно канальцы, лоханку, интерстициальную ткань и паренхиму почки. Он является одним из самых серьёзных инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей.Эпидемиология. Частота возникновения острого пиелонефрита составляет в России, по расчётным данным, 0,9–1,3 млн. случаев ежегодно или 100 больных на 100 тыс. человек. Женщины в 5 раз чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с острым пиелонефритом. На основании данных вскрытий, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10–12-го умершего, при жизни не диагностированный. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют ещё чаще – практически у каждого 5-го умершего.
Классификация (Н.А. Лопаткина и В.Е. Родомана, 1974)
Выделяют:
первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей)
вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
•аномалии развития почек и мочевыводящих путей
•мочекаменная болезнь
•стриктуры мочеточника различной этиологии
•болезнь Ормонда (забрюшинный идеопатический фиброз)
•узырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатии
•аденома, рак, склероз простаты
•склероз шейки мочевого пузыря
•стриктуры уретры
•нейрогенный мочевой пузырь
•новообразования мочевых путей
•беременность
По локализации процесс бывает:
•односторонний
•двусторонний
Стадии острого пиелонефрита:
•серозное воспалении
•некротический папиллит
•гнойное воспаление:
- апостематозный пиелонефрит
- карбункул почки
- абсцесс почки
Пиелонефрит может быть:
•неосложнённый - это инфекционно-воспалительный процесс у больных, у которых отсутствуют обструктивные уропатии и структурные изменения в почках, а также серьёзные сопутствующие заболевания
•осложнённый - возникает у больных с различными обструктивными уропатиями и аномалиями почек (поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома или рак предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.) на фоне инструментальных методов обследования у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями
Этиология
Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки.
Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки - золотистый, эпидермальный, сапрофитный; энтерококки и др.
В настоящее время определяется редко один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, повсеместно распространены ассоциации нескольких микроорганизмов. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита.
В последние годы резко возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Эндоскопические вмешательства как лечебного, так и диагностического плана открывают так называемые «входные ворота» инфекции. Необходимо помнить, что мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, составляет от 30 до 50 % случаев всех госпитальных инфекций.
При неосложнённых формах (внебольничных) пиелонефрита основным возбудителем является кишечная палочка. Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделяют сапрофитный стафилококк.
При осложнённых формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70 %. Кишечную палочку обнаруживают значительно реже, чем при неосложнённых инфекциях.
Патогенез
Пути инфицирования мочевых путей и почек:
•восходящий (уриногенный) – основной путь инфицирования
•гематогенный - гематогенное инфицирование происходит в 3–5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией
В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизирующими. Одним из условий инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа периуретральную область и промежность этих областей, когда микробом-лидером является кишечная палочка. Причины этого патологического состояния пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов с заменой в норме преобладающих там лактобактерий различными энтеробактериями. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры и близостью аногенитальной зоны. Полагают, что способность бактерий проникать в мочевой пузырь может быть связана с активной сексуальной жизнью со сменой половых партнёров.
Проникновение бактерий в лоханку и далее в ткань почки связано с наличием рефлюкторно-адгезивного механизма. Ретроградный ток мочи и продвижение микроорганизма по слизистой мочевых путей, а также повышенное внутрипочечное давление, лежащее в основе пиеловенозных, пиелолимфотических рефлюксов, обеспечивают дальнейшее обсеменение микроорганизмами интерстиция почки и прогрессирование воспалительного процесса.
Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы.
Инфекционно-воспалительный процесс реализуется в условиях:
•совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий
•неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам
•нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики
Диагностика
Для острого пиелонефрита характерна классическая триада клинических признаков:
•боль в поясничной области
•лихорадка
•характерные изменения анализа мочи
Жалобы
Как правило, присутствуют жалобы, характеризующие ту или иную выраженность:
•интоксикации: общая слабость; головная боль; жажда; тошнота; рвота и т. д.
•дизурии: болезненное, учащенное мочеиспускание (характерна, как правило, для восходящего необструктивного острого пиелонефрита)
Анамнез
Первичный острый пиелонефрит возникает после переохлаждения или стрессовых ситуаций, часто этому заболеванию предшествует острый цистит.
При сборе анамнеза необходимо подробно выяснить у больного следующие данные:
•наличие очагов хронической инфекции
наличие аномалии развития почек и мочевыводящих путей
•причины, способные вызвать нарушение пассажа мочи из почек
•наличие интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния)
•сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной природы, приёме антибактериальных препаратов, цитостатиков
•наличие беременности и особенности её течения
•сведения о гинекологических заболеваниях, абортах
Физикальное обследование
При осмотре больного необходимо обращать внимание на:
•цвет кожных покровов
•болезненность при пальпации в области почек
•положительный симптом Пастернацкого со стороны поражения почки инфекционно-воспалительным процессом
•повышение температуры тела
•повышение или понижение артериального давления
•количество выпитой жидкости и выделенной мочи
Лабораторные и инструментальные исследования
В общем анализе мочи выявляют:
•лейкоцитурию
•возможны протеинурия и микрогематурия различной степени выраженности, бактериурия.
!!! при остром обструктивном пиелонефрите, когда нарушен полностью отток мочи из поражённой инфекционно-воспалительным процессом почки, вышеуказанных изменений в общем анализе мочи может и не быть
В микробиологическом анализе мочи, который должен исследоваться до получения больным антибактериальных препаратов, выявляется возбудитель заболевания, что позволяет назначить адекватную антибактериальную терапию и корригировать проведение эмпирического лечения.
Общий анализ крови:
•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
•повышенние СОЭ
Биохимический анализ крови косвенно характеризует функциональное состояние почек и печени.
Пробу Реберга проводят при минимальном подозрении на ХПН.
Ультразвуковые и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы и гнойные очаги в почке, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания.
Обзорная урография помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию.
Экскреторная урография помогает определить состояние почек и мочевыводящих путей, нарушение пассажа мочи.
КТ и МРТ позволяют выявить: деструктивный процесс в почке; степень нарушения кровообращения в почке; выраженность нарушения пассажа мочи по мочевым путям и его причины.
Дифференциальная диагностика
Острый пиелонефрит необходимо его дифференцировать с такими заболеваниями как: сепсис, грипп, пневмония, малярия, некоторые кишечные инфекции.
Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса.
Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, острого холецистита, аднексита и др.
Показания к госпитализации
Амбулаторное консервативное, антибактериальное лечение возможно при остром первичном неосложнённом пиелонефрите в амбулаторном порядке.
!!! необходимо помнить, что серозная стадия заболевания может быстро прогрессировать в гнойную, и тогда при отсутствии положительной динамики показана госпитализация в урологический стационар
Экстренная госпитализация показана больным, у которых подозревается или установлен диагноз:
острый обструктивный пиелонефрит
•острый пиелонефрит единственной или единственно функционирующей почки
•острый пиелонефрит на фоне почечной недостаточности
•острый пиелонефрит на фоне сахарного диабета
•острый пиелонефрит на фоне иммунодефицитных состояний
•при неэфективности антибактериальной терапии, проводимой амбулаторно в течение 2–3 дней
Лечение
Немедикаментозное лечение:
•необходимо поддерживать достаточный диурез (объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сутки)
•рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник)
!!! назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей сердечно-лёгочной недостаточности, артериальной гипертензии; при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахара
Медикаментозное лечение
!!! острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами
Острый обструктивный пиелонефрит начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, чрескожной или операционной нефростомии, после этого проводят антибактериальную терапию!!! Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.
Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения, которое может быть скоррегировано после получения ответа бактериологического исследования.
Принципы эмпирической антибактериальной терапии:
•предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам
•анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и её спектр антимикробного действия
•функциональное состояние печени и почек (наличие ХПН или признаков печёночной недостаточности – схема терапии может значительно измениться)
•предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (адекватные дозы антибактериальных препаратов)
•экономические аспекты (назначение адекватной антибактериальной терапии всегда более эффективно как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешёвыми и мало- или неэффективными препаратами)
В качестве стартовой эмпирической парентеральной терапии при остром неосложнённом пиелонефрите рекомендуются (длительность лечения – 14–21 суток):
•ингибиторозащищённые аминопенициллины
•цефалоспорины II–III поколений
•аминогликозиды
•фторхинолоны
Через 3–4 дня после нормализации температуры тела возможен перевод больного на пероральное применение того же антибиотика или замена его на другое лекарственное средство (ступенчатая терапия).
При неэффективности начального эмпирического лечения
Необходима смена антибиотиков широкого спектра действия на лекарственные средства с антисинегнойной активностью:
•фторхинолоны
•ингибиторозащищённые уреидопенициллины
•цефалоспорины IIIb группы
•карбапенемы
•аминогликозиды
Возможна комбинированная терапия:
фторхинолоны + аминогликозиды
цефалоспорины + аминогликозиды
Рекомендации по лечению острого пиелонефрита у женщин:
•В амбулаторной практике лечение неосложненного пиелонефрита у женщин может проводиться путем назначения антибиотика (цефалоспорина 2-3-й генерации, защищенного пенициллина или фторхинолона 2-4-й генерации (для взрослых пациентов) перорально в течение 10 сут. При наличии факторов риска в дальнейшем с целью профилактики целесообразно проводить терапию Бисептолом. Этот уроантисептик применяют однократно на ночь (1/3-1/4 часть от терапевтической дозы). Средняя терапевтическая доза Бисептола – 960 мг (2 табл. 400/80 мг, 8 табл. 100/20 мг) перорально 2 раза в сутки. Также рекомендуется фитотерапия препаратом Канефрон Н в течение года.
•При осложненном течении острого пиелонефрита целесообразно стационарное лечение с использованием ступенчатой антибактериальной терапии до 10-14 дней с последующим профилактическим лечением уроантисептиком в низкой дозе. У пациентов с метаболическим синдромом/СД целесообразно длительное применение препарата Канефрон Н.
•При неосложненных инфекциях нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный антибактериальный курс лечения; при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить длительность его приема до 5-10 сут с возможной профилактической терапией уроантисептиком или фитопрепаратом длительностью 3-6 мес. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза).
•Женщинам пожилого возраста и при осложненных инфекциях мочевой системы необходимо назначать лечение фторхинолоном или уроантисептиком продолжительностью от 3 до 14 дней с последующей низкодозовой профилактикой уроантисептиком Канефрон Н на протяжении 3-12 мес либо посткоитально ципринолом в дозе 250 мг/сут.
•Беременные получают 3-5-дневный курс цефуроксима или защищенного пенициллина или 7-дневный курс фурадонина с последующей профилактикой Канефроном Н. Лечение пиелонефрита у таких пациенток проводится цефалоспорином (2-3-й генерации) или защищенным пенициллином (не менее 10 сут) с последующей профилактикой прапаратом Канефрон Н.
•При осложненных инфекциях верхних и нижних мочевых путей требуются длительная антибактериальная терапия с учетом возможной специфической флоры, аутовакцинацией, ведение пациента совместно с урологом и последующее профилактическое лечение.
Симптоматическое лечение (направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации):
•внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию (схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного)
•результаты лечения можно улучшить (в тяжёлых случаях острого пиелонефрита) дополнительным применением эфферентных методов детоксикации - озонотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная лазеротерапия, непрямое электрохимическое окисление, вплоть до плазмофереза и гемосорбции
Хирургическое лечение. Острый вторичный пиелонефрит потенциально рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению. При выявлении гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) показано экстренное открытое оперативное вмешательство.
Профилактика
Общая профилактика заключается в следующем:
•исключении переохлождения
•лечении очаговых инфекционных процессов
•лечении интеркуррентных заболеваний
•своевременное лечение основного заболевания