Статьи Нефрология
|
|
|
|
Острый канальцевый (тубулярный) некроз
… название «острый тубулярный некроз» в 1950 году предложили Балл (Bull), Джокс (Jockes), Лоу (Lowe) для обозначения гистопатологической картины почки при острой почечной недостаточности.Под острым канальцевым (тубулярным) некрозом понимают патологическое состояние, которое характеризует резкое падение скорости клубочковой фильтрации и повышение внутриканальцевого давления, связанные с повреждением клеток канальцевого эпителия в результате недостаточного кровоснабжения почек или прямого повреждения клеточных элементов канальцев экзогенными или эндогенными нефротоксинами.
Гистологические признаки острого канальцевого некроза различны. Выявляют гломерулонефрит, васкулит или интерстициальный нефрит. Канальцевый некроз может сосуществовать с нормальными клубочками и кровеносными сосудами.
У большинства больных состояние острого канальцевого некроза характеризуется (1) олигурией при снижении объема мочи, выделяемой за сутки, до уровня более низкого, чем 500 мл. У меньшей части больных острый канальцевый некроз приводит к (2) полиурии, связанной с дисфункциями канальцев нефрона. У больных о развитии острого канальцевого некроза свидетельствует возникновение или обострение азотемии, которая не подвергается обратному развитию после элиминации действия этиологического фактора.
Среди всех больных, находящихся на стационарном лечении, острый канальцевый некроз развивается у 1%. Особенно высок риск острого канальцевого некроза у хирургических больных с тяжелыми ранениями и травмами, с синдромом длительного раздавливания, а также после экстренных и плановых оперативных вмешательств по поводу расслаивающейся аневризмы аорты.
Нарушение системного кровообращения (как причина острой преренальной почечной недостаточности и острой преренальной азотемии) приводит к острому некрозу почечных канальцев у 50% больных с данным нарушением структуры и функций канальцев нефрона.
Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. приводит к резкому снижению кровотока в паренхиме почки за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне. Подобное состояние может возникнуть при шоке любой этиологии, а также в результате кровотечения, в том числе при хирургическом вмешательстве. В ответ на ишемию начинается некроз и отторжение эпителия проксимальных канальцев, причем процесс зачастую доходит до острого тубулярного некроза. Резко нарушается реабсорбция натрия, что приводит к повышенному его поступлению в область macula densa и стимулирует выработку ренина, который поддерживает спазм приносящих артериол и ишемизацию паренхимы.
У 25% больных с острым канальцевым некрозом его обуславливает патогенное действие на почки экзогенных нефротоксинов, а в 20% случаев – эндогенных. При токсическом поражении также чаще всего страдает эпителий проксимальных канальцев, при этом в случае токсического воздействия пигментов миоглобина и гемоглобина ситуация усугубляется обтурацией канальцев этими белками.
Нередко острый канальцевый некроз представляет собой полиэтиологическое патологическое состояние.
Так, при синдроме длительного раздавливания острый канальцевый некроз вызывают:
(1) дефицит объема внеклеточной жидкости как причина гиповолемии;
(2) воздействие на почки эндогенных токсинов (миоглобин, гемоглобин, кальций и др.), высвобождаемых в циркулирующую кровь массивом некробиотически измененных тканей;
(3) патологический спазм приводящих артериол почечных клубочков, одной из основных причин которого является патогенная боль;
(4) угнетение местной простагландиновой системы регуляции объемной скорости кровотока в почках вследствие эндотоксемии, что усиливает спазм приводящих артериол из-за системных сосудосуживающих влияний.
Экзогенными нефротоксинами, действие которых на почки может обусловить развитие острого канальцевого некроза, являются: (1) антибиотики: аминогликозиды, цефалоспорины, тетрациклины, амфотерицин В и др. (!!! фуросемид может потенцировать нефротоксичность аминогликозидов, цефалоспоринов и полимиксинов); (2) рентгеноконтрастные вещества (у пожилых, больных с диабетом или перенесших заболевания почек, миелому, выраженную дегидратацию, токсическое влияние рентгеноконтрастных веществ можно предотвратить инфузиями и применением минимальных доз контраста); (3) тяжелые металлы: ртуть, свинец, мышьяк, висмут (повреждение проксимальных канальцев возможно препаратами золота); (4) средства, используемые для химиотерапии злокачественных опухолей: циспластин, метотрексат, митомицин и др.; (5) иммунодепрессанты: циклоспорин и др.; (6) органические растворители: этиленгликоль, CCl4; (7) пестициды; (8) фунгициды; (9) противовирусные препараты: ацикловир.
Следует обратить внимание на то, что НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) могут вызывать некроз почечных канальцев, особенно у дегидратированных больных и пациентов старческого возраста, а также на то, что современные веществ для урографии (диатризоат, иоталамат, иопамидол) относительно безопасны даже при почечной недостаточности, но при этом должны быть устранены дегидратация и гиповолемия у больных пред исследованием.
Эндогенными нефротоксинами, вызывающими острый тубулярный некроз, могут быть мочевая и щавелевая кислоты.
На уровне клубочков нефронов патогенез острого канальцевого некроза складывается в основном из четырех его звеньев:
(1) Патологически интенсивная фильтрация жидкости из просвета канальцев в почечный интерстиций, а затем в просвет микрососудов через поврежденные стенки канальцев. Это звено патогенеза в наибольшей степени свойственно острому канальцевому некрозу вследствие воздействия на нефроны нефротоксинов.
(2) Обструкция канальцев продуктами деструкции их стенок, которая часто представляет собой основной механизм развития дисфункций на уровне нефронов у больных с преренальными острой почечной недостаточностью и азотемией.
(3) Резкое падение объемной скорости кровотока в корковом слое почки, что предположительно может быть следствием подавления вследствие эндогенной токсемии (синдром длительного раздавливания и др.) местной простагландиновой системы регуляции кровотока по микрососудам почек.
(4) Патологический рост проницаемости фильтрационных барьеров в клубочках.
У подавляющего большинства больных с острым канальцевым некрозом он не только приводит к острой азотемии, но и обуславливает острые и опасные расстройства водно-солевого обмена.
У большинства больных с острой почечной недостаточностью и острым тубулярным некрозом выявляют олигуроию и рост креатининкиназы. У некоторых пациентов, страдающих от поражения почек экзогенными нефротоксинами, в начальный период острой почечной недостаточности вследствие острого тубулярного некроза олигурии нет. Анурия у больных с острым тубулярным некрозом чаще всего бывает следствием обструкции мочевыводящих путей, билатерального некроза кортикального слоя почек, прекращения кровотока по почечным артериям или быстро прогрессирующего гломерулонефрита.
Если острый канальцевый некроз проявляется в день заболевания снижением диуреза, вплоть до анурии, то олигурия длится, как правило, 10-14 дней. Если она продолжается более 2-3 недель, следует рассмотреть возможность других диагнозов. Дневной прирост концентрации мочевины и креатинина сыворотки крови составляет, соответственно, 3,6-7,1 ммоль/л и 45-90 мкмоль/л (5-10 мг/л), более высокий прирост отмечают при катаболических состояниях.
При остром канальцевом некрозе в осадке мочи находят коричневые клеточные цилиндры и клетки почечного эпителия. Острый канальцевый некроз с низким содержанием Na в моче может быть вызван рентгеноконтрастными веществами, острым гломерулонефритм, ожогами или рабдомиолизом. Токсический острый канальцевый некроз, вызванный миоглобинурией, характеризуется резким повышением активности креатинкиназы в сыворотке крови и отсутствием микрогематурии.
У меньшей части больных с острым тубулярным некрозом падение экскреции почками натрия и воды приводит к артериальной гипертензии, интерстициальным отекам и вызывает кардиогенный отек легких через патологическое возрастание преднагрузки на сердце.
Артериальная гипертензия как причина легочной вторичной артериальной гипертензии, гипервентиляция (компенсаторная реакция в ответ на метаболический ацидоз, связанный с острой почечной недостаточностью), сердечная недостаточность, обусловленная ростом объема внеклеточной жидкости - все это вызывает дыхательную недостаточность у больных с острой почечной недостаточностью в результате острого тубулярного некроза. Нередкой причиной кардиальных аритмий у больных с острым тубулярным некрозом является гиперкалиемия.
В течение острого канальцевого некроза выделяют начальный, олигурический и диуретический периоды. Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить наступление олигуричеекрго и диуретического периодов. Как уже ранее было сказано, у некоторых больных наблюдается неолигурическая форма острой почечной недостаточности (ОПН). Как правило, она развивается при токсическом поражении почек. Летальность при олигурической форме значительно выше, чем при неолигурической.
В начальном периоде раннее назначение диуретиков (маннитол, фурасемид) и дофамина в «почечной» дозе (1-5 мкг/кг/мин) создает условия для перехода заболевания из олигурической формы в неолигурическую.
Олигурический период продолжается от нескольких суток до нескольких недель (редко более 1 месяца), диурез в это время составляет 50-400 мл/сутки. Анурия не характерна и предполагает наличие другого состояния (некроз коркового слоя почек, обструкцию мочевыводящих путей, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, окклюзию почечной артерии).
Диуретический период начинается с постепенного увеличения объема мочи. Усиление диуреза в большей степени связано с выведением отечной жидкости, чем с неспособностью почек задерживать жидкость и электролиты. Кроме того, накопившаяся в организме мочевина действует как осмотический диуретик. При выраженной полиурии для возмещения потерь жидкости требуется интенсивная инфузионная терапия.
Восстановление функции почек происходит не сразу, сначала увеличение объема мочи не сопровождается нормализацией азотистого обмена, азот мочевины крови и креатинин снижаются только через несколько суток. Азот мочевины крови является наиболее чувствительным показателем почечной недостаточности, поскольку он возрастает первым и снижается последним.
В период длительного восстановления функций нефронов у больных, перенесших острый тубулярный некроз, может развиваться уремический синдром с повышенной сонливостью, потерей аппетита, частыми тошнотой и рвотой.
Лечение острого канальцевого некроза осуществляется по принципам лечения острой почечной недостаточности (ОПН).
Лечение установленной ОПН включает общие мероприятия без учета причины и специфическое лечение, направленное на определенную причину. Наиболее частая причина ОПН – это острый тубулярный некроз, цели при лечении которого – поддержание водного и электролитного баланса, обеспечение нутритивной поддержки и профилактика или лечение осложнений (в основном, инфекционных).
Таким образом, лечение острой почечной недостаточности включает в себя: (1) поиск и устранение причин пре- и постренальных нарушений; (2) поиск признаков ишемического или нефротоксического поражения почек или паренхиматозного заболевания почек; (3) попытка вызвать диурез инфузией жидкости или введением фуросемида; (4) консервативная терапия: замена или удаление постоянного катетера в мочевыводящих путях (а также выявление и агрессивное лечение инфекций), измерение вводимой жидкости и диуреза, измерение массы тела в течение дня, ограничение жидкости до 400 мл + потеря за предшествующие дни, изменение доз медикаментов при наличии показаний, лечение гиперкалиемии и ацидоза, оптимизация нутритивной поддержки (адекватный калораж, ограничение приема калия), выявление и лечение кровотечений (профилактика с использованием ингибиторов протонной помпы или антагонистов Н2-рецепторов, трансфузия при необходимости, избегать приема ацетилсалициловой кислоты) (5) диализ при перегрузке объемом, перикардите, кровотечении из желудочно-кишечного тракта, симптоматической уремии, высоких гиперкалиемии или ацидозе (начало диализа до развития уремических осложнений).