Статьи Нефрология
|
|
|
|
Анальгетическая нефропатия (анальгетический интерстициальный нефрит)
… частота анальгетической нефропатии во всем мире (по данным патологоанатомических исследований) колеблется от 0,1 до 4%.Нефротоксическое действие НПВС (нестероидных противовоспалительных заболеваний) установлено на большом фактическом материале (Landsley C.B., Warady B.A., 1990). По данным A. Whelton, S. Watson (1997), у 1-5% пациентов, получающих НПВС, раивается нарушение функции почек, требующее стационарного лечения. Эти осложнения наиболее часто встречаются при лечении фенацетином, бутадионом, анальгином, индометацином, ибупрофеном и другими НПВС.
Трудности диагностики связаны с тем, что ряд исследователей не признают анальгетической нефропатии. «Фенацетинвый нефрит» известен три десятилетия. Фенацетин в настоящее время в большинстве стран запрещен к применению, но термин «фенацетинвый нефрит» остался и характеризует нефропатию, вызванную применением НПВС.
Очевидно, такой вид лекарственных поражений правильнее называть «анальгетическая нефропатия», которая чаще встречается в Швейцарии, Скандинавских странах, Новой Зеландии, Австралии, Германии, Франции, редко встречается в США и Канаде. Феномен этого поражения не нашел достаточного объяснения, но достаточно известно, что определенную роль в развитии анальгетической нефропатии играют еще и бытовой, климатический и географический факторы.
Нет установленных сроков применения лекарственных средств и суточных доз до появления лекарственных поражений почек, но большинство считают достаточной дозу фенацетина 1г в сутки при длительном применении в течение нескольких месяцев. высшая суточная доза фенацетина – 1,5 г. Он входит в состав многих препаратов безрецептурного отпуска, обладающих анальгетическим действием, в дозе 0,2-0,25 г. Больные нередко принимают их по 4-5 таблеток в сутки. Поражение почек встречается у 33-42% леченных. В 8 раз чае данное поражение обнаруживают у женщин, чем у мужчин.
Патология известна не только от фенацетина как амидосоединения бензола, но и от других лекарственных средств, сходных по химической структуре: аспирина, амидопирина, парацетамола, пенталгина и других комбинированных анальгетиков и антипиретиков, нередко – от кодеина, кофеина и др. Отсюда рационально переименование лекарственной болезни в анальгетичскую нефропатию.
Механизм повреждающего действия анальгетиков связан с нарушением процессов окисления в эпителии канальцев и в интерстициальной ткани, подавлением синтеза простагландинов - главных регуляторов медуллярного кровотока в почках, а также с прямым токсическим действием лекарств на мозговой слой почки.
В начале поражения изменяются наружный слой мозговой части и сосочки, потом нарушаются (дегенерируют, слущиваются и некротизируются) клетки канальцев петли Генле. Одни нефроны атрофируются, другие гипертрофируются. Интерстициальная ткань отечна, разрыхлена. Клубочки со временем подвергаются гиалинозу. Почки уменьшаюится, становятся твердыми, по цвету – пестрыми, иногда содержат мелкие кисты. Кровеносные сосуды длительное время не затронуты процессом, лоханка не деформируется.
Параллельно могут развиваться язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, перивисцерит и другие осложнения фармакотерапии. В печени накапливается много пигмента темного цвета.
Начало клинической картины анальгетичесакой нефропатии установить не трудно. В большинстве случаев это «вторая болезнь» является следствием злоупотребления анальгетиками (причиной приема которых является головная боль, боли в суставах. фибозиты, дисменорея – 80% случаев). Это осложнение отмечено в 60% случаев у людей с лабильной психикой.
При постановке диагноза также следует обращать внимание на внепочечные признаки злоупотребления анальгетиками, среди которых выделяют гипохромную анемию со своеобразным бледно-желтым окрашиванием кожных покровов, поражение желудка (пептическая язва), печени (лекарственный гепатит), ранний атеросклероз с прогрессирующей ишемической болезнью сердца, психастению, преждевременное старение, раннее поседение (больные выглядят старше своих лет). Известно влияние на гонадную функцию (бесплодие, тератогенное воздействие). Язвенная болезнь желудка иногда многие годы предшествует нефропатии.
Заболевание дает о себе знать появлением ХПН (хронической почечной недостаточностью) через 10 – 15 лет и клинической картиной постепенного развития общей слабости, упадком сил, бледностью кожи, анорексией, болями в подложечной области (как при язвенной болезни), эмоциональной лабильностью, никтурией, поллакиурией.
Ранним признаком (еще в доклинической стадии) является снижение относительной плотности мочи. У 70% больных выявляется абактериальная лейкоцитурия, у 1/3 - мочевая инфекция (чаще бессимптомная). Развитие выраженной протеинурии является плохим прогностическим признаком, говорит о возможности скорого (через 1 - 2 года) развития терминальной почечной недостаточности.
Последовательно развиваются анемия и ХПН вследствие канальцево-интерстициальной недостаточности. Появляются жажда, сухость во рту и др. В ряде случаев появляются симптомы добавочной инфекции. ХПН, которая прогрессирует медленно, как правило, сопровождается выраженной остеодистрофией и тяжелым метаболическим ацидозом.
В острой фазе этого синдрома наблюдаются повышение температуры тела с ознобом, боли в пояснице, дизурия. В развитой фазе болезни может иногда развиваться геморрагический диатез. Протеинурия выявляется 70% случаев, в осадке – эритроциты, цвет мочи – бурый. В эритроцитах у 40% больных обнаруживают тельца Гейнца – Эрлиха. Нефропатия прогрессирует и через 3 – 4 года заканчивается тотальной почечной недостаточностью. В этом периоде поставить диагноз не представляет трудности, если знать анамнез и помнить о нефропатии, повторно исследовать мочу.
Возможно в исключительных случаях выявление в моче некротизированного сосочка почки. У большинства больных папиллярный некроз протекает бессимптомно (так называемое неполное отторжение почечного некротизированного сосочка) с минимальной протеинурией, микрогематурией; персистирующая микрогематурия может указывать на развитие карциномы мочевыводящего тракта. У половины больных развивается некроз почечных сосочков с макрогематурией, иногда с повторными эпизодами обструктивной ОПН с быстрым спонтанным восстановлением функции почек, рецидивами заболевания с почечной коликой, атаками острого пиелонефрита.
Следует помнить о том, что значительно чаще, чем при других типах хронического интерстициального нефрита, при анальгетической почке развивается артериальная гипертония, которая иногда может приобретать злокачественное течение. Гипертония может сочетаться с солевым истощением (вследствие потери хлорида натрия с мочой).
Заболевание диагностируется у 80% больных в стадии почечной недостаточности. В диагностическом плане имеют значение сочетание стойкой асептической лейкоцитурии с эпизодами почечной колики с макрогематурией в отсутствие нефролитиаза, полиурия, уменьшение размеров почек, анемия, не соответствующая тяжести ХПН.
Диагностические критерии анальгетической нефопатии основанные на компьютерно-томографическом исследовании без контраста (Elseviers и соавт.): с большой долей вероятности указывает на анальгетическую нефропатию уменьшение массы обеих почек в сочетании с неровными контурами или с кальцификацией сосочков (даже у больных с медленнопрогрессирующей почечной недостаточностью).
Компьютерная томография является наиболее подходящим методом диагностического исследования, позволяющим определить наиболее патогномоничный признак - кальцификацию почечных сосочков - с чувствительностью 87% и специфичностью 97%.
Лечение состоит в прекращении употребления анальгетиков, назначении витаминов, анаболических гормонов, переливаний крови, рациональной диеты (замедлить прогрессирование может снижение приема калорий без изменения приема белка или низкобелковая диета). Необходимо также осуществлять коррекцию водно-электролитных нарушений, артериальнойгипертонии. Успех лечения зависит и от возможного обнаружения и лечения добавочных инфекций. Из осложнений следует помнить о развитии рака лоханки почки, мочевого пузыря, который чаще бывает у больных с папиллярным некрозом.
Отмена лекарственного средства является методом лечения и профилактики ОПН. При лечении НПВС имеется рекомендация отменять лекарственное средство во всех случаях появления гематурии, протеинурии, лейкоцитурии без признаков инфекции, а также при гиперкальциемии, повышении уровня билирубина и креатинина из-за угрозы тяжелой нефропатии.
Лечение, кроме отмены лекарственного средства, требует назначения питья щелочных минеральных вод; если в патогенезе и клинической картине имеет место аллергия, то следует назначить кортикостероиды, витамины и сердечно-сосудистые средства (когда имеет место недостаточность кровообращения). В тяжелых случаях ХПН необходим гемодиализ или искусственная почка.