Статьи Нефрология
|
|
|
|
Терапия гиперактивного мочевого пузыря
… среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии гиперактивного мочевого пузыря и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных.Гиперактивный мочевой пузырь - это клинический синдром, проявляющийся симптомами ургентности с (или без) императивным недержанием мочи в сочетании с учащенным мочеиспусканием при отсутствии инфекции или каких-либо других патологических состояний.
Клинические симптомы поражения центра мочеиспускания – это (1) снижение или утрата контроля над мочеиспусканием, (2) учащенное мочеиспускание, (3) императивные позывы, (4) недержание и неудержание мочи, что обозначается термином «гиперрефлексия детрузора».
Ключевым симптомом гиперактивного мочевого пузыря является ургентность или императивный позыв (от англ. imperative - повелительный, настоятельный) - это внезапное непреодолимое желание помочиться, приводящее к уменьшению интервалов между мочеиспусканиями.
Для оценки уровня поражения нервной системы и последующею адекватного назначения симптоматической терапии необходимо комплексное обследование больного урологом.
Обследование включает дневник мочеиспусканий, лабораторные методы, оценивающие функциональное состояние мочевого пузыря и почек, наличие и выраженность воспалительного процесса (УЗИ мочевого пузыря и почек, урофлоуметрия по показаниям цистометрия, профилометрия и др.).
В повседневной работе с пациентом врач должен подобрать больному адекватный комплекс лекарственных препаратов и методов, соответствующий определенному типу расстройств функций мочевого пузыря.
Рассмотрим принципы лечения гиперактивного мочевого пузыря.
Целью лечения пациентов с гиперакивным мочевым пузырем является (1) восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря, (2) снижение его гиперактивности путем как консервативных методов, так и оперативных.
Первым шагом в лечении гиперактивного мочевого пузыря являются немедикаментозные процедуры, такие как, к примеру, мочеиспускание по четко установленному графику. Можно посоветовать больному совершать мочеиспускания каждые два часа в течение дневного времени суток даже в том случае, если он не испытывает необходимость в совершении мочеиспускания. Такая процедура, называемая тренировкой мочевого пузыря, способна помочь в восстановлении утраченного над ним контроля.
Поведенческая терапия проводится под контролем врача с предварительным обучением упражнениям и составлением дневника мочеиспусканий с последующей оценкой результатов. Это приводит к уменьшению эпизодов недержания мочи, улучшению качества жизни.
Для лечения пациентов с гиперакивным мочевым пузырем также применяется метод биологической обратной связи. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений мочевого пузыря преобразуется в визуальный или звуковой сигнал и передается больному. В ответ на этот сигнал он должен постараться подавить сокращения детрузора. Идея методики состоит в том, чтобы пациент научился сознательно подавлять сокращения детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. Этот метод применяется отдельно или в сочетании с медикаментозной терапией и дает наилучшие результаты у женщин молодого возраста с легкой степенью недержания мочи. Целью терапии является сокращение частоты мочеиспусканий до одного раза в 3-4 часов.
Существуют и другие способы минимизации проблемы гиперактивного мочевого пузыря, осуществляемые в домашних условиях:
(1) необходим отказ от кофеинсодержащих напитков, таких как кофе, чай, газированная вода; ограничить потребление алкоголя, цитрусовых и соков из них, острой пищи, искусственных заменителей сахара, шоколада; необходимо обратить внимание на содержание в рационе большого количества клетчатки; также необходимо контролировать массу тела, отказаться от курения;
(2) если в ночное время суток осуществляется частое пробуждение и подъем для совершения мочеиспускания, то необходимо воздержаться от приема жидкости перед сном (суточную физиологическую потребность жидкости необходимо равномерно распределить в течение дня);
(3) при посещении туалета необходимо максимально освобождать свой мочевой пузырь от скопившейся в нем жидкости, затем расслабившись на пару секунд, повторить попытку (данный способ мочеиспускания необходимо практиковать постоянно);
(4) необходимо разместить переносной туалет рядом со своей кроватью, если Вы не успеваете добираться до туалета ночью (что бы осуществить мочеиспускание максимально быстро).
Возможно также посоветовать больному выполнять специальные упражнения - упражнения Кегеля, в целях укрепления мышц тазового дна, осуществляющих управление потоком мочи. Эти упражнения способны устранить многие проблемы, связанные с функционированием мочевого пузыря. Механизм действия объясняется тем, что укрепление мышц предотвращает проникновение мочи в уретру, рефлекторно вызывающее сокращение детрузора. К тому же упражнения для мышц тазового дна способствуют повышению максимального уретрального давления и тем самым снижают недержание, даже на фоне сокращений детрузора.
Физиотерапевт, специализирующийся на специальных тренировках мышц тазового дна, может помочь больному в овладении техникой выполнения упражнений Кегеля.
Также при тренировке мочевого пузыря рекомендуют: ведение дневника мочеиспусканий; полное опорожнение мочевого пузыря каждые несколько часов в течение суток, за исключением времени сна; соблюдение режима мочеиспускания – при появлении позыва попытаться сдержать его до наступления запланированного для очередного мочеиспускания времени посредством сильного сокращения мышц тазового дна.
Если гиперактивность мочевого пузыря сопровождается у пациента бесконтрольными мочеиспусканиями, то можно назначить специальные медикаменты, способные ослабить эту проблему, но чаще всего к такому типу лечения прибегают только после того, как были безрезультатно испробованы методы тренировки мочевого пузыря и физических упражнений.
Рассмотрим принципы медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря.
Главное направление медикаментозной терапии – воздействие на центры мочеиспускания в головном и спинном мозге, а также на мочевой пузырь, уретру, периферические нервы и ганглии.
Среди лекарственных средств, используемых для лечения гиперактивного мочевого пузыря, выделяют четыре группы препаратов: (1) снижающие эфферентную стимуляцию – М-холинолитики, β1-адреноблокаторы; (2) повышающие ингибирующий контроль – антидепрессанты; (3) снижающие чувствительность мочевого пузыря – токсины; (4) уменьшающие мочеобразование – вазопрессин.
Терапия гиперактивного мочевого пузыря направлена на: (1) увеличение интервалов между мочеиспусканиями; (2) снижение интенсивности (исчезновение) императивных позывов; (3) исчезновение недержания мочи.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря по степени возрастания инвазивности включает: упражнения для мочевого пузыря, М-холинолитики, нейромодуляция, ботулинический токсин, миэктомия, аугментация и кишечная пластика мочевого пузыря.
Препараты выбора при лечении гиперактивного мочевого пузыря – м-холинолитики. Среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии гиперактивоного мочевого пузыря и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных.
При гиперактивном мочевом пузыре назначают один из антихолинергических препаратов, которые вызывают уменьшение сократимости детрузора, подавление позывов и уменьшение частоты мочеиспускании:
(1) Оксибутинина гидрохлорид. Более чем за два десятилетия оксибутинин зарекомендовал себя как золотой стандарт терапии ургентного недержания мочи. Высокая эффективность оксибутинина определяется его непосредственным угнетающим действием на гладкую мускулатуру и умеренным антихолинергическим эффектом
В среднем терапевтические хорошо переносимые дозы для оксибутинина гидрохлорида составляют 2,5 мг 2 раза в день. Препаратом, содержащим оксибутинина гидрохлорид является Дриптан (Driptanе). Способ применения и дозы: внутрь по 5 мг 2–3 раза в сутки; детям и пациентам пожилого возраста - по 5 мг 2 раза в сутки.
Противопоказан данный препарат при повышеннаой чувствительности к компонентам препарата, закрытоугольной глаукоме, обструкции желудочно-кишечного тракта, атонии кишечника, расширении ободочной кишки, язвенном колите, миастении, обструктивной уропатии, кровотечении, в период лактации (грудного вскармливания). Препарат не предназначен для детей до 5 лет.
(2) Толтеродин L-тартрат. Толтеродин является первым препаратом из группы антихолинергических препаратов (антимускариновых средств), разработанный специально для лечения гиперактивного мочевого пузыря.
В среднем терапевтические хорошо переносимые дозы для толтеродина L-тартрата составляют 2 мг 2 раза в день. Препаратом, содержащим оксибутинина гидрохлорид является Детрузитол (Detrusitol). Препарат назначают в суточной дозе 4 мг: таблетки, покрытые оболочкой, - по 2 мг 2 раза/сутки, капсулы пролонгированного действия - по 4 мг 1 раз/сутки. Общая доза препарата может быть уменьшена до 2 мг/сутки, основываясь на индивидуальной переносимости препарата.
Противопоказаниями к применению препарата являются: задержка мочеиспускания; неподдающаяся лечению закрытоугольная глаукома; myasthenia gravis; тяжелый язвенный колит; мегаколон; установленная повышенная чувствительность к толтеродину и другим компонентам препарата.
С осторожностью назначают препарат при выраженной обструкции нижних мочевыводящих путей из-за риска задержки мочеиспускания, при повышенном риске снижения перистальтики желудочно-кишечного тракта, при обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, стеноз привратника), при почечной или печеночной недостаточности (суточная доза не должна превышать 2 мг), невропатии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также детям и подросткам в возрасте до 18 лет.
Исследования, поведенные по сравнению толтеродина и оксибутинина по их эффективности и переносимости, показали что эти лекарственные средства одинаково сильно действуют на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако на мускариновые рецепторы околоушных желез толтеродин действует в 8 раз слабее, чем оксибутинин. Также оксибутинин имеет более выраженные побочные эффекты и большинство пациентов не могут из-за этого получать препарат длительно.
Доза препаратов подбирается индивидуально и зависит от выраженности побочных эффектов, главными из которых являются гипосаливация (сухость во рту), тахикардия, сонливость, угнетение секреции эндокринных желез, торможение перистальтики. Введение оксибутинина непосредственно в мочевой пузырь имеет также побочные эффекты (риск инфекции мочевых путей, увеличение объема остаточной мочи).
Согласно рекомендациям ICS (International Continence Society), в настоящее время такой м-холинолитик, как пропантелин, в том числе и атропин не используются при лечении гиперактивного мочевого пузыря из-за большого количества побочных эффектов.
Возможно применение препаратов со смешанным действием спазмолитики + м-холиноблокаторы (дитропан, пропиверин)
Солифенацин (Solifenacin) является специфическим (новым) антагонистом М3-рецепторов с М2-блокирующим эффектом. Препаратом, содержащим солифенацина сукцинат является Везикар (Vesicare), который применяется внутрь (запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи) по 5 мг 1 раз/сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 10 мг 1 раз/сутки (выпускается Везикар в таблетках, содержащих по 5 или 10 мг солифенацина).
Противопоказаниями к приему солифенацина является: гиперчувствительность, острая и хроническая задержка мочи, тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта (включая токсический мегаколон), myasthenia gravis, закрытоугольная глаукома, тяжелая печеночная недостаточность, почечная недостаточность тяжелой степени или умеренная печеночная недостаточность при одновременном лечении ингибиторами CYP3A4 (например кетоконазолом), проведение гемодиализа.
В тяжелых случаях антихолинолитические препараты сочетают с препаратами других фармакологических групп. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a1–адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении гиперактивного мочевого пузыря в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.
Трициклические антидепрессанты. Сочетанным применением антихолинолитиков с трициклическими антидепрессантами достигается одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря. В нетяжелых случаях эффективным может быть назначение одних антидепрессантов.
Препараты данной группы (амитриптилин, имипрамин) имеют длительную историю применения при гиперактивном мочевом пузыре. Они оказывают центральное и периферическое антихолинергическое действие, альфа-адренергические эффекты и тормозящее влияние на центральную нервную систему, проявляющееся седативным действием. Трициклические антидепрессанты, способствуют повышению емкости мочевого пузыря и снижению сократительной способности, но также имеют побочные эффекты: слабость, тремор, аритмия, сексуальные расстройства.
Установлено, что использование антидепрессантов возможно не у всех больных и применять их нужно с особой осторожностью. К тому же больные должны быть предупреждены о воздействии этих препаратов на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.
Эффекты трициклических антидепрессантов при гиперактивном мочевом пузыре, могут быть опосредованы тормозящим центральным, антимускариновым и местным анестетическим действием.
Антагонисты кальция. Спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру антагонистов кальция также используется в комплексной терапии нарушений функций мочевого пузыря, как и центральных миорелаксантов (толперизон, баклофен, тизанидин) – дозы индивидуальны.
По имеющимся данным, систематическая терапия антагонистами кальция не может являться базовой при лечении гиперактивного мочевого пузыря. В настоящее время не существует препаратов, избирательно блокирующих только ионные каналы тканей мочевого пузыря. Но нельзя не учитывать тот факт, что антагонисты кальция способны усиливать действие антимускариновых препаратов при лечении гиперактивного мочевого пузыря.
a-Адреноблокаторы. При преобладающем механизме недостаточности сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффективно использование a-адреноблокаторов: альфузозин, доксазозин, тамсулозина гидрохлорид.
Бета-адреномиметики. Использование препаратов этой группы при лечении императивных нарушений мочеиспускания получило в последнее время широкое распространение. При воздействии изопреналина на изолированный мочевой пузырь, отмечается увеличение емкости последнего.
Установлен положительный эффект при использовании для лечения гипративного мочевого пузыря селективного бета2-адреномиметика тербуталина. В одном из исследований кленбутерол в дозе 0,01 мг при приеме 3 раза в день оказал хороший терапевтический эффект у 15 из 20 женщин с императивным недержанием мочи. Несмотря на большое количество данных об использовании бета-адреномиметиков при гиперактивном мочевом пузыре, их эффективность при этом заболевании не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями.
Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем капсаицина и ресиниферотоксина. Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.
Ботулинический токсин. В настоящее время большое внимание в лечении гиперактивного мочевого пузыря уделяется внутрипузырному введению ботулинического токсина типа А, механизм действия которого основан на пресинаптической блокаде высвобождения ацетилхолина и последующей нормализации мышечного тонуса детрузора. Внутрипузырные инъекции препаратов токсина ботулизма особенно показаны пациенткам с устойчивой к терапии антихолинергическими препаратами формой гиперактивного мочевого пузыря.
В лечении гиперактивного мочевого пузыря возможно проведение электрической стимуляции афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы слабым электрическим током. При этом наблюдается снижение чувствительности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости. Наиболее эффективными являются электростимуляция тибиального нерва и сакральная электростимуляция.
Среди методов электростимуляции особого интереса заслуживает стимуляция анального сфинктера. Метод достаточно эффективен и прост в техническом исполнении. Противопоказанием для проведения этого метода являются заболевания прямой кишки (трещины, полип, геморрой, инфекционные заболевания и др.). У женщин достаточно широко используется интравагинальный метод электростимуляции. Внутриуретральная электростимуляция применяется с конца прошлого века.
Одним из новых методов лечения недержания мочи, и в частности императивного типа, является система экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза. Данный физиотерапевтический метод стимулирует сокращения мышц тазового дна и улучшает кровоснабжение органов малого таза.
К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря (основная задача – снижение детрузорной гиперактивности), кишечную пластику мочевого пузыря (создание резервуара с низким давлением, что позволяет снизить внутрипузырное давление при непроизвольном сокращении детрузора и предотвратить ургентное мочеиспускание). Прибегать к ним следует только после длительного медикаментозного лечения в сочетании с электростимуляцией (оперативное лечение при императивном недержании мочи применяется редко и является терапией резерва для больных с устойчивыми к другим методам лечения формами гиперактивного мочевого пузыря). Только в этом случае комплексное лечение будет эффективным.