Статьи Нефрология
|
|
|
|
«Урологические» артериальные гипертензии
… почки играют важную роль в регуляции артериального давления и развитии артериальной гипертензии.Диагностика гипоплазии, блуждающей, подковообразной и галетообразной почки возможна после проведения рентгеноурологического и ультразвукового исследования. Те же методы, с учетом клиники, помогают в диагностике почечно-каменной болезни. При поликистозе почек нередки микро- и макрогематурия, хроническая почечная недостаточность, с медленным развитием и хорошей адаптацией к ней пациента. Увеличенные почки врач легко определит пальпаторно. Ультразвуковое исследование помогает уточнить размеры обеих почек. На пиелограммах лоханки вытянуты, сужены, чашечки удлинены, концы их колбообразно расширенны.
Гипернефрома в типичном варианте протекает с макро- или микрогематуррией, лихорадкой, общей слабостью, увеличением СОЭ до высоких цифр, эритроцитозом, артериальной гипертонией. Для уточнения диагноза используются ультразвуковые методы, внутренняя и ретроградная пиелография, почечная ангиография.
Туберкулез почки также клинически протекает с макро- и микрогематурией, лейкоцитурией, лихорадкой, общей слабостью, увеличением СОЭ. имеет значение специфический анамнез, результаты повторного исследования мочи (кислая, безмикробная моча), положительные данные посева мочи на микобактерии туберкулеза, результаты рентгеноурологического исследования. Терапевт поликлиники, как врач первого контакта, при обследовании больных обнаруживает клинические симптомы перечисленных заболеваний. Углубленное обследование пациентов поводится урологом.
!!! Трактовка артериальной гипертонии при урологических заболеваниях сложна. Если в 60-е годы прошлого века, когда начинало развиваться учение о симптоматических гипертониях, к ним, безусловно, относили гипертонию при перечисленных нозологических формах, то сейчас оценка симптома гипертензии стала более острожной. Это произошло в силу двух причин: широкого распространения эссенциальной гипертонии в популяции и отсутствия излечения гипертонии даже при самом активном лечении урологического заболевания. Вероятно, во многих таких случаях речь идет о сочетанной патологии. Во всех случаях урологических заболеваний следует активно искать вторичный пиелонефрит, который может быть причинным фактором артериальной гипертензии.
Хронический пиелонефрит и гипертоническая болезнь. Для пиелонефрита характерны астенический синдром, ноющие боли в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия. Не потеряла диагностического значения проба Альмейда-Нечипоренко (у здоровых в моче содержится не более 1,5 х 10*6/л эритроцитов, 3,0 х 10*6/л лейкоцитов). По литературным данным проба Штейнгеймера-Мельбина («бледные лейкоциты» в моче) бывает положительной не только при пиелонефрите, поскольку изменение морфологии лейкоцитов вызвано не самим воспалительным процессом, а низкой осмолярностью мочи.
Урологи применяют провокационный преднизолоновый тест для выявления лейкоцитурии при латентном пиелонефрите. В амбулаторной терапевтической практике эта проба распространения не получила. Большое значение следует придавать возможному выявлению бактериурии. Моча собирается в стерильную банку после туалета, для исследования берется средняя порция. патологической считается величина бактериурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двусторонний характер поражения верифицируется с помощью пиелографии (деформация чашечек, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуковое исследование почек помогает диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и подобные заболевания, что дает возможность убедиться во вторичности пиелонефрита. Некоторое значение для уточнения одно- или двусторонности поражения сохраняет метод изотопной рентгенографии.
Считается, что артериальная гипертония при пиелонефрите возникает вследствие нарушения внутрипочечного кровообращения на фоне воспалительного процесса в интерстиции. Есть наблюдения, что после нефрэктомии при одностороннем пиелонефрите артериальная гипертония подвергается самоизлечению. !!! В то же время, все случаи артериальной гипертонии при пиелонефрите не обязательно обусловлены им. Если пиелонефрит возникает в детском и юношеском возрасте, протекает с высокими показателями диастолического давления, то логично считать ее симптоматической. Но есть и другие случаи, когда пиелонефрит возникает как «вторая болезнь» на фоне предсуществующей мягкой артериальной гипертонии. По мнению В.П. Полякова, Б.Л. Мовшовича, Г.Г. Савельевой (1993) такие случаи следует оценивать как гипертоническую болезнь в сочетании с хроническим пиелонефритом.
Хронический диффузный гломерулонефрит и гипертоническая болезнь. Признаки сходства этих болезней – высокое артериальное давление, «малая» протеинурия, левожелудочковая сердечная недостаточность. Признаки различия изучались Г.В. Калугиной (1976), которая выделила следующие, наиболее значимые. При гипертонической болезни гипертония предшествует мочевому синдрому, при хроническом гломерулонефрите соотношение обратное. Церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения в три раза чаще возникают при гипертонической болезни. Азотемия при гипертонической болезни появляется в возрасте 56-58 лет, при гломерулонефрите – в 37-40 лет. Цифры СОЭ, соотношение белковых фракций, уровень сиаловых кислот в крови при гломерулонефрите меняется в значительно большей степени, чем при гипертонической болезни. По данным пункционной биопсии почек при гломерулонефрите обнаруживаются поражение клубочков, клеточная реакция, увеличение количества кислых мукополисахаридов. При гипертонической болезни находят артериолосклероз, количество же кислых мукополисахаридов нормальное.
Однако опыт многих поколений врачей, результаты научных разработок показали, что проблема дифференциации таких болезней далека от разрешения. Более того, ставится вопрос об идентичности многих сторон патогенеза и патоморфологии «гипертонического» гломерулонефрита и эссенциальной артериальной гипертонии.
Амилоидоз почек и гипертоническая болезнь. Артериальная гипертония обнаруживается у 15-20% больных амилоидозом почек. В отличие от гипертонической болезни амилоидоз почек возникает на фоне ревматоидного артрита, нагноительных заболеваний, туберкулеза, при периодической болезни, в определенных этнических группах и семьях. Амилоидозу почек свойственны нефротический синдром с массивной протеинурией, гиперлипидемия, чего не бывает при гипертонической болезни.
Диабетический гломерулосклероз и гипертоническя болезнь. Артериальная гипертония выявляется при диабетическом гломерулосклерозе в 50-90% случаев. Однако кроме гипертонии при этом симптомокомплексе имеется развернутая картина основного заболевания. Не следует забывать, что при сахарном диабете гломерулосклероз – не единственная причина гипертонии. Нередки хронический пиелонефрит, реноваскулярная гипертония. Сахарный диабет сочетается с гипертонической болезнью.
Нефропатия беременных и гипертоническая болезнь. Артериальная гипертония у беременных может быть симптомом предшествовавших гипертонической болезни, хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита. О нефропатии при беременности следует говорить в тех случаях, когда на преморбидно-неотягощенном фоне, чаще во 2-3-м триместрах беременности появляются гипертонический, отечный, мочевой синдромы. Такие случаи трудностей для дифференциальной диагностики при гипертонической болезни не представляют.
Диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты и гипертоническая болезнь. Артериальная гипертония встречается при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном артрите, узелковом периартериите. Каждая из этих болезней имеет характерные клинические признаки, которые позволяют поставить правильный диагноз. На амбулаторном приеме следует помнить о существовании перечисленных заболеваний, а общеклиническое обследование больного с симптомокомплексом артериальной гипертонии позволит избежать диагностической ошибки.
Эритремия и гипертоническая болезнь. Головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, боли области сердца, «плеторический» внешний вид характерны для обеих болезней. Не следует забывать, что в начале XX века выделяли два типа гипертонии – «белую» и «красную». Повышенное артериальное давление у пожилого мужчины с красно-синюшным лицом, расширенной сосудистой сетью на носу, щеках, при избыточной массе тела очень заманчиво расценить как банальную гипертоническую болезнь. Диагноз представляется совсем достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсультах. Избежать диагностической ошибки можно после минимального дообследования. Пи эритремии обычно увеличено число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в 1л крови, высок гемоглобин, замедлена СОЭ.
Синдром злокачественной артериальной гипертонии диагностируется а основании определяющих и сопутствующих критериев. К первым относятся высокие показатели артериального давления (220/130 мм.рт.ст. и выше), тяжелые поражения глазного дна, типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов сетчатке; органические изменения в почках нередко сочетающиеся с функциональной недостаточностью. Сопутствующие (необязательные) критерии – это гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая анемия. Симптомокомплекс злокачественной артериальной гипертонии возникает у 20,5% больных с симптоматическими гипертензиями.
В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко лежит сочетание двух и более заболеваний: реноваскулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо хронического нефрита, феохромоциомы и хронического нефрита, хронического гломеруло- и пиелонефрита, поликистоза почек и хронического пиелонефрита, хронического нефрита и диабетического гломерулосклероза. Диагностика болезней в таких сочетаниях возможна при тщательном сборе анамнеза, детальном лабораторном обследовании (осадок мочи, бактериурия и др.), ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследовании. В ряде случаев верификация природы паренхиматозного поражения почек возможна после пункционной биопсии.