Статьи Нефрология
|
|
|
|
Заболевания почек и беременность
… инфекции мочевыводящих путей являются частыми заболеваниями у беременных, как в амбулаторной практике, так и стационаре.Среди экстрагенитальных беременных патология почек занимает второе место. Их частота колеблется от 0,1% до 10%. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода и состояние плода. Так при пиелонефрите и гломерулонефрите беременность в 40% случаев осложняется гестозом, который развивается во II триместре беременности.
Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита, что, по-видимому, связано с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме. В результате гормональных воздействий на специфические рецепторы мочеточников во время беременности наблюдаются нарушения уродинамики верхних мочевых путей в виде гипокинезии, гипотонии, дискинезии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. В результате сдавления мочеточников беременной маткой возникают эктазии верхних мочевых путей (больше справа), расширение мочеточников выше безымянной линии малого таза.
Одним из доказательств роли механического фактора в возникновении патологических нарушений мочевых путей являются результаты функциональных исследований почек и верхних мочевых путей при различных положениях тела беременных. При положении женщины на спине из-за сдавления мочеточников беременной маткой наблюдается резкое расширение верхних их отделов; в коленно-локтевом положении эти патологические изменения исчезают.
В пользу концепции о механическом происхождении изменений в мочевых путях свидетельствует «синдром яичниковой вены». Одной из причин дилатации мочеточников также считают варикозное расширение вен правого яичникового сплетения, пересекающего и сдавливающего мочеточник на уровне S1. Установлено, что яичниковая вена и мочеточник имеют единое соединительнотканное влагалище, вследствие чего расширение сосуда во время беременности приводит к сдавлению мочеточника.
Таким образом, в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками. Гормональные изменения во время беременности играют фоновую роль и создают благоприятные условия для снижения тонуса и гипокинезии мочеточников и почечных лоханок.
Во время беременности наблюдается ослабление связочного аппарата, что увеличивает подвижность почек. Возникает нефроптоз, изменения уродинамики верхних мочевых путей, отмечаются гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках повышают в них давление, что способствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Эти нарушения являются благоприятным фоном для обострения латентно протекающих хронических воспалительных процессов мочевыделительной системы.
У беременных с заболеваниями почек проводят специальное обследование в женской консультации и стационаре многопрофильной больницы. Важное значение имеет исследование мочи. Для этого берут среднюю порцию утренней мочи и проводят ее исследование в ближайшие 1-2 часа после мочеиспускания. У здоровых беременных женщин относительная плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,026, реакция ее кислая, имеется незначительное количество белка (до 0,099 г/л) в связи с повышенной фильтрацией в клубочках почек.
При нормальном состоянии мочевой системы у беременных в моче содержится 6-8 лейкоцитов в поле зрения, единичные эритроциты, которые могут попадать в мочу из половых органов или являются признаком патологического состояния почек и мочевыводящих путей. Для выяснения источника гематурии проводят трехстаканную пробу, при которой наличие эритроцитов только в первой порции мочи свидетельствует о поражении уретры, только в третьей – указывает, что источником гематурии является мочевой пузырь. Определение эритроцитов во всех трех порциях мочи обусловлено патологией почек. Наличие выщелоченных эритроцитов не всегда свидетельствует о поражении почек, так как их появление может быть связано и с изменением форменных элементов при щелочной реакции и длительном стоянии мочи до исследования.
Большое значение для выяснения патологии мочевыделительной системы имеет подсчет форменных элементов в осадке мочи. У беременных чаще используют метод Нечипоренко (подсчет форменных элементов в 1 мл средней порции свежей утренней мочи). В норме у здоровых беременных количество лейкоцитов не должно превышать 4 х 10*3 в 1 мл, эритроцитов – 2 х 10*3 в 1 мл, цилиндров - 1 х 10*3 в 1 мл. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевых путей, чаще всего о пиелонефрите. Для установления данной патологии большое диагностическое значение имеет выявление так называемых активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. При протеинурии в моче могут появляться гиалиновые и зернистые цилиндры. Наличие восковидных цилиндров указывает на тяжелые дистрофические изменения в почках.
При заболеваниях почек необходимо ежедневное измерение диуреза и проведение пробы по Зимницкому. Снижение относительной плотности мочи менее чем до 1,015 (гипостенурия), незначительные ее колебания в течение суток (изостенурия) свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Типичны для пиелонефрита беременных изогипостенурия и никтурия.
У беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфицировании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 10 х 5 бактерий/мл. Кроме трудоемкого метода посева мочи и подсчета колоний, в практической работе для определения бактериурии используют более простые методы: микроскопию окрашенного осадка мочи, фазово-контрастную микроскопию (1 бактерия в поле зрения соответствует 10 х 5 бактерий в 1 мл мочи). Применяют также химические экспресс-методы, которые основаны на изменении цвета мочи при добавлении определенных реактивов, если в ней содержится более 10 х 5 бактерий.
У здоровых беременных женщин в связи с повышением клубочковой фильтрации может отмечаться вторичная ренальная глюкозурия.
Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток. С прогрессированием беременности клубочковая фильтрация снижается: в I триместре в норме она составляет 130, во II триместре – 115, в III триместре – 110, перед родами – 90 мл/мин. Канальцевая реабсорбция в течение сей беременности не изменяется и составляет в среднем 98,8%. Почечный кровоток определяют по клиренсу кардиотраста. В I триместре беременности он равен 1460, во II триместре – 1150, в III триместре – 1050, перед родами – 800 мл/мин.
Использование функциональных проб позволяет установить значительное снижение концентрационной способности почек при хроническом пиелонефрите, клубочковой фильтрации – при гломерулонефрите, уменьшение почечного кровотока – при гипертонической болезни. Резкое снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации наблюдается при гестозе.
По показаниям для оценки функции почек применяют хромоцистоскопию. Ее целесообразно производить до 36 недель беременности, так как в дальнейшем исследование может быть затрудненно из-за низкого расположения предлежащей части плода и прижатии шейки мочевого пузыря к лонному сочленению, в результате чего изменяется уродинамика мочевых путей и выделение индигокармина в мочевой пузырь может быть замедленно.
Для диагностики почечной патологии важное значение имеют определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов крови, кислотно-основного состояния, азотемии, проведение ультразвукового сканирования.
Далее: справочная информация (состав мочи у здоровых беременных женщин и план обследования беременных с патологией почек).