Статьи Нефрология
|
|
|
|
Микрогематурия: дифференциально-диагностические возможности
… микрогематурия более сложна для интерпретации и до сих пор ее оценка представляет сложности, особенно, для врачей общего профиля.Гематурия – это наличие эритроцитов в моче. Макрогематурия определяется невооруженным глазом – моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека с мочой может выделяться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в поле зрения при обычной микроскопии (окуляр 10Ч, объектив 40Ч) обнаруживается 1-2-3 эритроцита. В случае обнаружения более 3-4 эритроцитов в поле зрения при двукратном исследовании такие изменения трактуются как микрогематурия.
Макрогематурия обычно вызывает тревогу у пациентов, настороженность врачей, являясь первым и значимым признаком злокачественных опухолей мочевого пузыря (85%) и почек (40%). Выявление источника макрогематурии не представляет больших трудностей и диагностический алгоритм в большинстве случаев конкретно определен, хотя взгляды на клиническую оценку макрогематурии в последнее время претерпели некоторые изменения.
Цистоскопия для данной категории пациентов по-прежнему остается «золотым стандартом» диагностики, хотя значимость ее у молодых пациентов (до 40 лет) невысока, так как риск возникновения рака мочевого пузыря в данной возрастной группе незначителен. Данный вид диагностики как у этой категории пациентов, так и лиц старше 60 лет, связан с дискомфортом, риском травмы задней уретры и развития кровотечений или воспалительных осложнений. В этой связи в настоящее время чаще используют более современные методы диагностики-например ультразвуковое сканирование или рентгеновскую или магнитно-резонансную компьютерную томографию.
Микрогематурия более сложна для интерпретации и до сих пор ее оценка представляет сложности, особенно, для врачей общего профиля. Являясь, чаще всего, «случайной» находкой при прохождении профилактических осмотров, при диагностике непочечных заболеваний, она, подчас, ставит в тупик даже опытных специалистов, в том числе урологов и нефрологов. Изложим современные взгляды на природу и особенности этого лабораторно-клинического синдрома, с которым может встретиться клиницист любого профиля.
Источником появления эритроцитов в моче (причинным фактором микрогематурии) может быть любой из отделов мочевыделительной системы, а причиной их появления могут быть различные состояния, условно разделенные на 3 категории:
1. высоко специфичные: заболевания паренхимы почек (гломерулярные и интерстициальные), злокачественные опухоли органов мочевой системы, мочекаменная болезнь (конкременты любой локализации), обструктивная нефропатия (гидрокаликоз, гидронефроз, уретрогидронефроз);
2. условно специфичные: неспецифическое воспаление мочевого пузыря, неспецифическое воспаление предстательной железы и семенных пузырьков, неспецифическое воспаление органов малого таза, васкулиты мелких артерий, заболевания соединительной ткани, эссенциальная артериальная гипертензия, доброкачественные опухоли органов мочеполовой системы;
3. низко специфичные: метаболические расстройства (сахарный диабет, подагра, осалоз и др.); диспротеинемии (миеломная, амилоидная, паратуберкулезная и др.), аномалии строения и положения почек, генетически детерминированные заболевания почек, болезнь тонких мембран, с-м Альперта и др.).
Одной из главных задач, которую приходится решать специалисту в области почечной патологии, является топическая диагностика микрогематурии. Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрения в пользу гломерулярных, тубулярных или непочечных заболеваний.
Наиболее частыми причинами гломерулярной микрогематурии являются: генетически тонкие базальные мембраны или их дефекты (с-м Альпорта); острый постинфекционный; мезангиопролиферативный гломерулонефрит (в т.ч. Ig-A-нефропатия); фокальный сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз; васкулиты мелких артерий (б-нь Шенлейн-Геноха, с-м Гудпасчера и др.); паранеопластические гломерулиты.
Нефропатии, протекающие с синдромом гематурии, составляют около 1/3 из всех заболеваний почек и мочевой системы и представляют наибольшие дифференциально-диагностические трудности. Это обусловлено как многообразием причин гематурии, так и фенотипическим и клиническим сходством ряда латентно протекающих заболеваний почек. Зачастую только биопсия и морфологическое исследование почечной ткани позволяет установить правильный диагноз
Дифференциальная диагностика между гломерулярной, тубулярной и внепочечной микрогематурией яляется важной практической задачей и для этих целей разработан исследовательский алгоритм, помогающий ориентироваться в интенсивности и диапазоне методов диагностики:
К сожалению, даже использование методов, относящихся к высокотехнологичным и информативным, не всегда помогает получить достоверные данные относительно заболеваний, приводящих к изменениям в осадке мочи. С другой стороны, низкая доступность таких методов для большинства пациентов вообще ставит под сомнение возможность ранней диагностики изменений со стороны органов мочевой системы и, следовательно, получение хороших результатов лечения многих заболеваний.
Именно эти причины и побуждают многих специалистов продолжить поиск простых, надежных, информативных и широко доступных методов диагностики, которые убедительно устанавливают уровень поражения нефрона почек или иных структур органов мочевой системы (или других) позволяя рассчитывать если не на излечение болезни, то, по крайней мере, на быстрое достижение ремиссии и профилактику развития функциональных расстройств. С этой целью возможно использовать цитологический метод (В.Ю. Лелюк, В.И. Вощула, В.С. Пилотович, Т.Е. Билейчик; Кафедра урологии и нефрологии БелМАПО, Минская областная клиническая больница), позволяющий решать вышеуказанные задачи при дифференциальной диагностике микрогематурий. Ниже приводится методология цитологического метода оценки микрогематурии при различных состояниях в практической медицине.
Возможности цитологического исследования мочи при дифференциальной диагностике микрогематурии. Перед приготовлением цитологических мазков необходимо произвести ориентировочное исследование осадка мочи для определения количества форменных элементов. При значительном количестве достаточно однократного центрифугирования в течение 10 минут при 1500 оборотов в минуту. Если количество форменных элементов невелико, можно применить метод накопления: в центрифужной пробирке 3-х кратно центрифугируется моча и после удаления надосадочной жидкости к полученному осадку доливается новая порция мочи и повторно центрифугируется. Для приготовления мазков используются обезжиренные стекла. Осадок размешивается и готовится тонкий мазок. После высыхания препарата для получения более насыщенного мазка можно повторно нанести осадок поверх первого слоя. Препарат высушивается, фиксируется по Май-Грюнвальду и окрашивается по Романовскому или Папаниколау. Микроскопия проводится с использованием окуляра 10Ч объектива 40Ч, а более детальное исследование проводится с использованием иммерсионного объектива 100Ч.
Морфологические отличия гломерулярных и негломерулярных эритроцитов. При микроскопии в световом микроскопе при большом увеличении эритроциты в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе представляют собой безъядерные клетки бледно-розового цвета размерами менее лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кардинальным отличием гломерулярных эритроцитов является наличие “псевдоподий” наружной клеточной мембраны и характерное просветление в центре клетки. Эти изменения образуются в результате прохождения эритроцита по проксимальному и дистальному извитым канальцам через, так называемую, систему осмотического концентрирования молчи. Негломерулярные эритроциты также претерпевают изменения наружной мембраны, но, в отличии от гломерулярных, просветления у них просматривается по периферии клетки, а внешний вид эритроцита имеет характерную «звёздчатость.».
Несмотря на многочисленные исследования морфологии эритроцитов мочи, вопрос о механизмах их дисморфии до настоящего времени остается спорным. Ряд исследователей объясняют деформацию эритроцитов прохождением через анатомические поры гломерулярной базальной мембраны. В то же время, другие авторы склонны трактовать дисморфию эритроцитов их пребыванием в гипотоничной среде тубулярного отдела нефрона.
При прохождении через базальную мембрану эритроциты деформируются в зависимости от интрагломерулярного давления капилляров, размеров пор и толщины базальной мембраны. Во время пассажа по нефрону эритроциты подвергаются изменениям под влиянием кислой среды (рН) и осмотического давления, а также под воздействием тубулярных ферментов. Эти данные позволили предложить следующее объяснение дисморфизма: при прохождении по нефрону часть эритроцитов разрушается в гипотоничной среде дистального канальца, их цитоплазма освобождается, и выделяемые при этом вещества могут воздействовать на другие эритроциты, ранее подвергшиеся осмотическим и ферментным воздействиям, в результате чего развиваются изменения мембран и дисморфизм эритроцитов.
Литературные данные относительно влияния различных факторов на морфологию эритроцитов мочи достаточно противоречивы. Ряд исследователей выявил существенное влияние осмоляльности на дисморфизм эритроцитов мочи. Повышение концентрации Na в экспериментальной жидкости свыше 200 ммоль/л приводило к разрушению неизмененных, хорошо гемоглобинизированных эритроцитов. При концентрации Na менее 75 ммоль/л происходил гемолиз с появлением макроцитарных гипохромных клеток. При концентрации Na более 75 ммоль/л, что может быть при применении петлевых диуретиков или при интерстициальном нефрите, большинство клеток даже с первоначальным механическим повреждением, могут возвращать свою исходную форму, становясь дегемоглобинизированными, таким образом, маскируя свой истинный источник. При перемещении эритроцитов в концентрированную мочу (осмоляльностью более 500 мОсм/кг) эритроциты разрушались без потери гемоглобина, а при возвращении их в мочу с более низкой осмоляльностью (менее 300 мОсм/кг) наиболее уцелевшие клетки возвращались к исходным размерам. При этом плотность клеток уменьшалась, клеточных фрагментов было значительно больше, что подтверждало лизис деформированных клеток.
Таким образом, в настоящее время предполагается следующий механизм образования дисморфичных эритроцитов в моче: 1) начальное повреждение поверхности эритроцитов при прохождении через гломерулярную базальную мембрану; 2) последующая деформация уже поврежденных (измененных) эритроцитов при прохождении через чужеродную гипотоничную среду дистального канальца с возникновением гипохромии эритроцитов.
Макрогематурия обычно вызывает тревогу у пациентов, настороженность врачей, являясь первым и значимым признаком злокачественных опухолей мочевого пузыря (85%) и почек (40%). Выявление источника макрогематурии не представляет больших трудностей и диагностический алгоритм в большинстве случаев конкретно определен, хотя взгляды на клиническую оценку макрогематурии в последнее время претерпели некоторые изменения.
Цистоскопия для данной категории пациентов по-прежнему остается «золотым стандартом» диагностики, хотя значимость ее у молодых пациентов (до 40 лет) невысока, так как риск возникновения рака мочевого пузыря в данной возрастной группе незначителен. Данный вид диагностики как у этой категории пациентов, так и лиц старше 60 лет, связан с дискомфортом, риском травмы задней уретры и развития кровотечений или воспалительных осложнений. В этой связи в настоящее время чаще используют более современные методы диагностики-например ультразвуковое сканирование или рентгеновскую или магнитно-резонансную компьютерную томографию.
Микрогематурия более сложна для интерпретации и до сих пор ее оценка представляет сложности, особенно, для врачей общего профиля. Являясь, чаще всего, «случайной» находкой при прохождении профилактических осмотров, при диагностике непочечных заболеваний, она, подчас, ставит в тупик даже опытных специалистов, в том числе урологов и нефрологов. Изложим современные взгляды на природу и особенности этого лабораторно-клинического синдрома, с которым может встретиться клиницист любого профиля.
Источником появления эритроцитов в моче (причинным фактором микрогематурии) может быть любой из отделов мочевыделительной системы, а причиной их появления могут быть различные состояния, условно разделенные на 3 категории:
1. высоко специфичные: заболевания паренхимы почек (гломерулярные и интерстициальные), злокачественные опухоли органов мочевой системы, мочекаменная болезнь (конкременты любой локализации), обструктивная нефропатия (гидрокаликоз, гидронефроз, уретрогидронефроз);
2. условно специфичные: неспецифическое воспаление мочевого пузыря, неспецифическое воспаление предстательной железы и семенных пузырьков, неспецифическое воспаление органов малого таза, васкулиты мелких артерий, заболевания соединительной ткани, эссенциальная артериальная гипертензия, доброкачественные опухоли органов мочеполовой системы;
3. низко специфичные: метаболические расстройства (сахарный диабет, подагра, осалоз и др.); диспротеинемии (миеломная, амилоидная, паратуберкулезная и др.), аномалии строения и положения почек, генетически детерминированные заболевания почек, болезнь тонких мембран, с-м Альперта и др.).
Одной из главных задач, которую приходится решать специалисту в области почечной патологии, является топическая диагностика микрогематурии. Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрения в пользу гломерулярных, тубулярных или непочечных заболеваний.
Наиболее частыми причинами гломерулярной микрогематурии являются: генетически тонкие базальные мембраны или их дефекты (с-м Альпорта); острый постинфекционный; мезангиопролиферативный гломерулонефрит (в т.ч. Ig-A-нефропатия); фокальный сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз; васкулиты мелких артерий (б-нь Шенлейн-Геноха, с-м Гудпасчера и др.); паранеопластические гломерулиты.
Нефропатии, протекающие с синдромом гематурии, составляют около 1/3 из всех заболеваний почек и мочевой системы и представляют наибольшие дифференциально-диагностические трудности. Это обусловлено как многообразием причин гематурии, так и фенотипическим и клиническим сходством ряда латентно протекающих заболеваний почек. Зачастую только биопсия и морфологическое исследование почечной ткани позволяет установить правильный диагноз
Дифференциальная диагностика между гломерулярной, тубулярной и внепочечной микрогематурией яляется важной практической задачей и для этих целей разработан исследовательский алгоритм, помогающий ориентироваться в интенсивности и диапазоне методов диагностики:
К сожалению, даже использование методов, относящихся к высокотехнологичным и информативным, не всегда помогает получить достоверные данные относительно заболеваний, приводящих к изменениям в осадке мочи. С другой стороны, низкая доступность таких методов для большинства пациентов вообще ставит под сомнение возможность ранней диагностики изменений со стороны органов мочевой системы и, следовательно, получение хороших результатов лечения многих заболеваний.
Именно эти причины и побуждают многих специалистов продолжить поиск простых, надежных, информативных и широко доступных методов диагностики, которые убедительно устанавливают уровень поражения нефрона почек или иных структур органов мочевой системы (или других) позволяя рассчитывать если не на излечение болезни, то, по крайней мере, на быстрое достижение ремиссии и профилактику развития функциональных расстройств. С этой целью возможно использовать цитологический метод (В.Ю. Лелюк, В.И. Вощула, В.С. Пилотович, Т.Е. Билейчик; Кафедра урологии и нефрологии БелМАПО, Минская областная клиническая больница), позволяющий решать вышеуказанные задачи при дифференциальной диагностике микрогематурий. Ниже приводится методология цитологического метода оценки микрогематурии при различных состояниях в практической медицине.
Возможности цитологического исследования мочи при дифференциальной диагностике микрогематурии. Перед приготовлением цитологических мазков необходимо произвести ориентировочное исследование осадка мочи для определения количества форменных элементов. При значительном количестве достаточно однократного центрифугирования в течение 10 минут при 1500 оборотов в минуту. Если количество форменных элементов невелико, можно применить метод накопления: в центрифужной пробирке 3-х кратно центрифугируется моча и после удаления надосадочной жидкости к полученному осадку доливается новая порция мочи и повторно центрифугируется. Для приготовления мазков используются обезжиренные стекла. Осадок размешивается и готовится тонкий мазок. После высыхания препарата для получения более насыщенного мазка можно повторно нанести осадок поверх первого слоя. Препарат высушивается, фиксируется по Май-Грюнвальду и окрашивается по Романовскому или Папаниколау. Микроскопия проводится с использованием окуляра 10Ч объектива 40Ч, а более детальное исследование проводится с использованием иммерсионного объектива 100Ч.
Морфологические отличия гломерулярных и негломерулярных эритроцитов. При микроскопии в световом микроскопе при большом увеличении эритроциты в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе представляют собой безъядерные клетки бледно-розового цвета размерами менее лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кардинальным отличием гломерулярных эритроцитов является наличие “псевдоподий” наружной клеточной мембраны и характерное просветление в центре клетки. Эти изменения образуются в результате прохождения эритроцита по проксимальному и дистальному извитым канальцам через, так называемую, систему осмотического концентрирования молчи. Негломерулярные эритроциты также претерпевают изменения наружной мембраны, но, в отличии от гломерулярных, просветления у них просматривается по периферии клетки, а внешний вид эритроцита имеет характерную «звёздчатость.».
Несмотря на многочисленные исследования морфологии эритроцитов мочи, вопрос о механизмах их дисморфии до настоящего времени остается спорным. Ряд исследователей объясняют деформацию эритроцитов прохождением через анатомические поры гломерулярной базальной мембраны. В то же время, другие авторы склонны трактовать дисморфию эритроцитов их пребыванием в гипотоничной среде тубулярного отдела нефрона.
При прохождении через базальную мембрану эритроциты деформируются в зависимости от интрагломерулярного давления капилляров, размеров пор и толщины базальной мембраны. Во время пассажа по нефрону эритроциты подвергаются изменениям под влиянием кислой среды (рН) и осмотического давления, а также под воздействием тубулярных ферментов. Эти данные позволили предложить следующее объяснение дисморфизма: при прохождении по нефрону часть эритроцитов разрушается в гипотоничной среде дистального канальца, их цитоплазма освобождается, и выделяемые при этом вещества могут воздействовать на другие эритроциты, ранее подвергшиеся осмотическим и ферментным воздействиям, в результате чего развиваются изменения мембран и дисморфизм эритроцитов.
Литературные данные относительно влияния различных факторов на морфологию эритроцитов мочи достаточно противоречивы. Ряд исследователей выявил существенное влияние осмоляльности на дисморфизм эритроцитов мочи. Повышение концентрации Na в экспериментальной жидкости свыше 200 ммоль/л приводило к разрушению неизмененных, хорошо гемоглобинизированных эритроцитов. При концентрации Na менее 75 ммоль/л происходил гемолиз с появлением макроцитарных гипохромных клеток. При концентрации Na более 75 ммоль/л, что может быть при применении петлевых диуретиков или при интерстициальном нефрите, большинство клеток даже с первоначальным механическим повреждением, могут возвращать свою исходную форму, становясь дегемоглобинизированными, таким образом, маскируя свой истинный источник. При перемещении эритроцитов в концентрированную мочу (осмоляльностью более 500 мОсм/кг) эритроциты разрушались без потери гемоглобина, а при возвращении их в мочу с более низкой осмоляльностью (менее 300 мОсм/кг) наиболее уцелевшие клетки возвращались к исходным размерам. При этом плотность клеток уменьшалась, клеточных фрагментов было значительно больше, что подтверждало лизис деформированных клеток.
Таким образом, в настоящее время предполагается следующий механизм образования дисморфичных эритроцитов в моче: 1) начальное повреждение поверхности эритроцитов при прохождении через гломерулярную базальную мембрану; 2) последующая деформация уже поврежденных (измененных) эритроцитов при прохождении через чужеродную гипотоничную среду дистального канальца с возникновением гипохромии эритроцитов.