Статьи Генетика
|
|
|
|
Болезнь Моркио (Morquio)
Синонимы: спондило-эпифизарная дисплазия, хондроостеодистрофия, деформирующая остеохондродистрофия, Morquio-Brailsford синдром, Morquio-Ulrich синдром, KS-мукополисахаридоз, эксцентрохондроплазия, Duggve-Melchior-Clausen синдром.Болезнь Моркио ( описана уругвайским педиатром L. Morquio, 1867-1935) относится к мукополисахаридозам (IV тип), то есть к группе наследственных болезней соединительной ткани, обусловленных нарушением обмена гликозаминогликанов (кислых мукополисахаридов) в результате генетически обусловленной неполноценности ферментов, участвующих в их расщеплении и которые наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При мукополисахаридозах поражается система лизосомных ферментов, участвующих в катаболизме гликозаминогликанов. Вследствие ферментативной недостаточности последние накапливаются в большом количестве в органах и тканях, поэтому мукополисахаридозы относят к болезням накопления. В результате нарушается функциональное состояние различных органов и систем. Поскольку гликозаминогликаны входят в состав соединительной ткани, то одним из ведущих проявлений мукополисахаридоза является системное поражение скелета, задержка физического развития.
Болезнь Моркио передается по аутосомно-рецессивному типу. Частота до 1: 40 000. Дети рождаются без признаков болезни. Первые симптомы появляются в возрасте 1-3 года, и к 7-8 годам клиническая картина уже полностью выражена.
Дефицитарный фермент – галакто-бета-сульфат-сульфатаза (тип А); бета-галактозидаза (тип В).
Симптомы. Болезнь характеризуется карликовостью (рост взрослого больного около 100 см), непропорциональным телосложением (относительно короткое туловище, микроцефалия, короткая шея), грубыми чертами лица и значительными деформациями скелета, особенно грудной клетки (куриная, бочкообразная, килеобразная), кифозом или сколиозом грудного и поясничного отделов позвоночника. Питание снижено. Тугоподвижность в суставах и вместе с тем расслабление сумочно-связочного аппарата в мелких суставах, шея укорочена, гипоплазия отростков I и II шейных позвонков. В случае компрессии спинного мозга помимо мышечной гипотонии отмечается поражение пирамидной системы, возможно развитие параплегии, паралича дыхания. Возникают контрактуры в локтевых, плечевых, коленных суставах, отмечается вальгусная деформация нижних конечностей, плоскостопие. Интеллект не нарушен, отсутствует гепатоспленомегалия. Лицо обычное, размеры черепа без изменений. Кожа утолщена, ее тургор и эластичность снижены. Часто выявляются пупочные и паховые грыжи, расхождение прямых мышц живота. Иногда отмечается нерезко выраженное помутнение роговиц. Нередко отмечается снижение слуха. Почти у всех больных, доживших до 20 лет, развивается глухота. В поздний срок болезни появляются нарушения сердечнососудистой системы, истончение зубов. Кроме того у больных могут наблюдаться кардиопатия и миопатия. Как правило, мышечная сила снижена. С мочой выделяется большое количество кератансульфата. В большинстве случаев выраженных клинических проявлений летальный исход наступает до 20 лет вследствие сердечно-легочной недостаточности, развивающейся на фоне интеркуррентных заболеваний. Возможна внезапная смерть в результате смещения атланто-окципитального сочленения и повреждения ствола мозга.
Рентгенологически видны характерные изменения в позвоночном столбе: уплощение тел позвонков, снижение высоты их передних отделов, запаздывание в развитии апофизов, особенно в XII грудном и I поясничном позвонках. Кифосколиоз. Во всех отделах отмечается платиспондилия - уплощение и расширение тел позвонков, чем объясняется характерное укорочение туловища и необычно короткая шея. Эпифизы длинных трубчатых костей недоразвиты. Окостенение метафизов также нерегулярное и позднее. Кисти укорочены, широкие пальцы утолщены, с конической формой эпифизов. Кости предплечья укорочены; локтевая кость не достигает лучезапястного сустава, отмечается вывих ее головки в локтевом суставе; эпифизы треугольной формы. Дистальные эпифизы костей голени скошены, стопы деформированы. Изменяются кости таза: вертлужные впадины плоские и широкие, их крыша скошена, крылья подвздошных костей неправильной формы; контуры всех костей неровные; головки бедренных костей уплощены. Грибовидная головка бедренной кости внедряется в углубленную вертлужную впадину. шейка бедра укорачивается. поражение суставов двустороннее, в результате чего уменьшается поперечник таза. Нередки остеоартриты, особенно в тазобедренных суставах. Характерна увеличивающаяся с возрастом вальгусная деформация нижних конечностей. Уплощение эопифизов бедренной и большеберцовой кости, сглаживание межмыщелковых бугорков сопровождаются специфической деформацией коленных суставов. Поражение голеностопного сустава обуславливает неправильную установку стопы.
Рассмотрим подробнее проявления вертебральной патологии при болезни Моркио (проявления спондилоэпифизарной дисплазии). Типичные изменения обнаруживаются в телах позвонков. Дужки и отростки интактны или несколько утолщены. Снижена высота тел позвонков. часто отсутствуют точки окостенения в апофизах передних краев тел, что придает им особенную форму, напоминающую фляжку, направленную горлышком вперед, которая обозначается в литературе в литературе термином «центральный язык». Может также возникать ступенькообразная деформация тела. похожая на башмачок. Полное отсутствие пеедней точи окостенения в теле является причиной образования заднего клиновидного позвонка, чаще на уровне Th12, L1, L2, что приводит к выраженному углообразному кифозу. Платиспондилия (типичная для болезни Моркио деформация позвонков) наиболее выражена в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Возникающий в этом месте кифоз компенсируется люмбальным или цервикальным гиперлордозом. Нередко обнаруживается аномалия зубовидного отростка в виде гипоплазии, отсутствия или свободной зубовидной кости, что может приводить к нестабильности в атлантоаксиальном сочленении, особенно после небольшой травмы. Возникающие при заболевании искривления позвоночника и суставов способствуют раннему развитию грубого вторичного артроза, спондилоартроза и остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, диспластически-дегенеративного стеноза позвоночного канала.
Неврологические проявления спондилоэпифизарной дисплазии при болезни Моркио в подростковом возрасте представлены торакалгией и люмбалгией. У больных с грубым кифозом и стенозом на уровне тораколюмбального перехода возникают условия для компрессии каудального отдела спинного мозга, которые нередко реализуются после легкой травмы позвоночника, при этом развиваются вялые парезы ног вследствие поражения поясничного утолщения или синдром конуса-эпиконуса. Хроническое нарушение кровообращения спинного мозга может проявляться неврогенной перемежающейся хромотой, преходящими тазовыми нарушениями. нередко у детей отмечается толерантный к терапии энурез. В молодом возрасте более половины больных страдают пояснично-крестцовым радикулитом, рецидивирующей люмбоишиалгией. В 1/3 случаев наблюдаются рефлекторные и корешковые синдромы шейного и грудного ровней. Цервикальная и торакальная миелопатия. нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, туннельные невропатии ного (малоберцового нерва. синдром тарзального канала) развиваются у больных старше 40 лет. нестабильность на уровне С1-С2 преходящими корданными болями, слабостью в руках и ногах, изредка после травмы возникает поперечное поражение спинного мозга с тетраплегией.
Дифференциальный диагноз проводят с различными вариантами нанизма, при котором отсутствуют специфические изменения скелета.
Диагностика. Диагноз ставится на основании характерных внешних проявлений болезни. В качестве биохимического скрининга применяют исследования экскреции с мочой метаболитов мукополисахаридов и активности лизосомальных ферментов в лейкоцитах крови и культуре фибробластов кожи. Диагнозу может помочь семейный анамнез. При постановки диагноза следует иметь в виду, что различные биохимические дефекты могут приводить к сходным клиническим симптомам и наоборот, недостаток одного и тогоже фермента может иметь разные фенотипические проявления. Диагноз подтверждается оценкой активности лизосомальных ферментов в плазме или лейкоцитах крови, культуре фибробластов кожи и, в ряде случаев, исследованием ДНК. Возможен пренатальный диагноз.
Лечение. Как и при других лизосомальных болезнях накопления, эффективного лечения неврологических осложнений мукополисахаридозов нет. При развитии гидроцефалии, сдавлении спинного мозга, нестабильности атланто-аксиального сочленения и туннельных невропатий показано хирургическое вмешательство. Перспективный метод лечения мукополисахаридозов – генная терапия. Очень важно симптоматическое лечение.