Статьи Генетика
|
|
|
|
БОЛЕЗНЬ ОСЛЕРА–РАНДЮ–ВЕБЕРА
БОЛЕЗНЬ ОСЛЕРА–РАНДЮ–ВЕБЕРА (син.: наследственная геморрагическая телеангиэктазия, семейная геморрагическая телеангиэктазия, генерализованный ангиоматоз, геморрагический семейный ангиоматоз, наследственная кровоточивость) - это наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиэктазии, располагающиеся на коже, слизистых и серозных оболочках, артериовенозные шунты во внутренних органах и аневризмы, что проявляется кровоточивостью.Данное заболевание относится к нейрокожным синдромам (факоматозы)
НАСЛЕДУЕТСЯ по аутосомно-доминантному типу.
ПОПУЛЯЦИОННАЯ ЧАСТОТА в разных странах колеблется от 1 : 3500 до 1 : 100 000, в России составляет – 1 : 50 000. Заболевание встречается во всех расовых и этнических группах с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
ЗА РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ ОТВЕЧАЮТ ДВА ГЕНА:
•первый ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме 9q33-q34 и контролирует выработку человеческого, двухмерного, встроенного, мембранного гликопротеина, который экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов
•второй ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы1 (ALK1), расположен на хромосоме 12q13 и относится к группе трансформирующих факторов роста b
Мутация этих генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе, приводит к следующим ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЦЕССАМ:
•развитию дефектов соединений и дегенерации эндотелиальных клеток, слабости периваскулярной соединительной ткани, что является причиной дилатации капилляров и посткапиллярных венул и патологической васкуляризации, проявляющейся телеангиэктазиями и артериовенозными шунтами
•потеря мышечного слоя и нарушение эластического слоя сосудов может приводить к образованию аневризм
При ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ обнаруживают: неправильной формы синусообразные расширения сосудов, истончённые стенки которых образованы эндотелиальными клетками и рыхлой соединительной тканью.
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия как проявление мезенхимальной дисплазии нередко сочетается с другими наследственными аномалиями коллагеновых структур, а также с болезнью Виллебранда и другими тромбоцнтопатиями. Известно, например, сочетание наследственной геморрагической телеангиэктазии со слабостью связочного аппарата и суставных сумок, пролабированием клапанов сердца, синдромом Элерса—Данлоса, аневризмами крупных артерий. Из приобретенных заболеваний с телеакгиэктазиями сочетаются системная склеродермия и синдром Рейно—Лериша.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ болезни дебютируют чаще в возрасте после 20 лет, но первые признаки могут появляться и в первые годы жизни.
•телеангиэктазии обычно локализуются на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щёк, желудочно-кишечного, респираторного и мочевого тракта, на коже волосистой части головы, лица, конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями
•кожа при этом имеет цвет от ярко-красного до темно-фиолетового
•телеангиэктазии также могут располагаться во внутренних органах - лёгкие, печень, почки, головной мозг
•типичная телеангиэктазия имеет размер менее 5 мм и при надавливании бледнеет
•артериовенозные шунты могут приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, а если они достаточно крупные, то могут стать причиной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности
•поражение сосудов лёгких может приводить как к тромбоэмболии, так и к септической эмболии сосудов головного мозга
•при поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени
Телеангиэктазии – это красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи, появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди, живота и конечностей, величина их колеблется от булавочной головки до 2-3 см.
ГЛАВНЫМ СИМПТОМОМ БОЛЕЗНИ являются частые, спонтанные, усиливающиеся с возрастом кровотечения из патологически измененных сосудов:
•чаще встречаются носовые кровотечения (90 %), так как телеангиэктазии, располагающиеся на слизистой оболочке носа, более склонны к кровотечению, чем кожные
•реже отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, мочевыводящих путей, кровоизлияния в мозг, оболочки мозга, сетчатку
(!) ЗАПОМНИТЕ: характерным и часто единственным признаком заболевания являются частые и профузные носовые кровотечения, появляющиеся уже в детском возрасте.
ОСОБЫЙ ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЯЮТ отмечаемые при обсуждаемом заболевании врожденные легочные артериовенозные свищи. Легочные шунты приводят к хронической артериальной гипоксемии и вторичной полицитемии. Кроме кровохарканья и плевральной геморрагии они проявляются одышкой при физических нагрузках, периферическим цианозом, барабанной формой пальцев.
Легочная фистула на рентгенограмме легких имеет вид монеты, связанной васкулярными полосками с корнем.
Частота НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ при легочных сосудистых фистулах составляет от 30 до 70%. Большенство симптомов (головокружение, слабость, головные боли, парестезии) носит преходящий характер и связано с гипоксемией и полицитемией. Могут наблюдаться преходящие ишемические атаки и тромботические или эмболические инсульты. Цереброваскулярные эпизоды обусловлены как полицитемией, так и тромбоэмболией (за счет легочной фистулы), реже – воздушной эмболией после кровохарканья. Проникновение через указанный шунт бактерий и септических микроэмболов располагает к развитию церебральных абсцессов (5-6% у больных с фистулами), поэтому даже асимптомную фистулу лучше прооперировать.
При болезни Ослера – Рандю – Вебера описаны случаи церебральных артериовенозных мальформаций, спинальные ангиомы и аневризмы вены Галена.
Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао:
•множественные телеангиэктазии на характерных участках - губы, ротовая полость, нос, ушные раковины
•повторяющиеся, спонтанные кровотечения
•висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках
•семейный характер заболевания
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: телеангиэктазии начинают образовываться обычно на 6—10-м году жизни и локализуются сначала на слизистых оболочках носа и полости рта, на коже лица и волосистой части головы. С возрастом количество и размеры телеангиэктазий увеличиваются и они могут возникать на любом участке кожи, а также на слизистых оболочках гортани, бронхов, пищеварительного канала, мочевых путей, женских половых органов. Поражаются и паренхиматозные органы: легкие, печень, селезенка, почки. Первым проявлением кровоточивости бывают обычно упорные носовые кровотечения. Позже к ним присоединяются бронхолегочные, желудочные, кишечные кровотечения, макрогематурия. Повторные кровопотери вызывают развитие постгеморрагической анемия. Острая кровопотеря может привести к летальному исходу.
ДИАГНОСТИКА в типичных случаях проста: диагноз устанавливают по данным осмотра, иногда — по результатам эндоскопического исследования. Лабораторные методы выявляют только анемию разной степени тяжести. Коагулологические тесты после острой кровопотери обнаруживают реактивную гиперкоагуляцию. В редких случаях при множественных телеангиэктазиях развивается типичная коагулопатия потребления с тромбоцитопенией. Это не значит, однако, что патогенез кровоточивости при болезни Рандю—Вебера—Ослера связан исключительно с повышенной ломкостью и проницаемостью стенок сосудов. В настоящее время доказано, что в локусах ангиоэктазий вследствие низкого содержания коллагена в субэндотелии нарушена адгезивно-агрегационная функция пластинок.
ЛЕЧЕНИЕ. При носовых кровотечениях неэффективна и даже опасна тугая тампонада носового хода. Применяют щадящую тампонаду раздутым пальцем резиновой хирургической перчатки, орошение кровоточащего участка слизистой оболочки охлажденным до 5—8°С 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Менее эффективно применение гемостатической губки, фибринной пленки, биоклея, орошение растворами тромбо-эластина, тромбина, лебетоксина. Из долговременных средств воздействия применяют криотерапию жидким азотом, при повторных кровотечениях одной локализации прибегают к перевязке приводящей артерии, однако даже в случае успешной операции эффект ее временный. Из гемостатических средств общего действия только адроксон в виде инъекций дает определенный эффект. Введение других гемостатических средств, как правило, неэффективно.