Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ

10.1. Травматическая болезнь

Травматическая болезнь проявляется непосредственно после получения повреждения и в ближайшее после этого время и заключается в нарушении целостности различных тканей и функций отдельных сегментов ОДА, в местных реакциях на это нарушение (в частности, в виде тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и т.п.) и в общих реакциях организма. При тяжело протекающей травматической болезни наиболее опасен травматический шок, когда под влиянием сопровождающих травму сильнейших болевых раздражений нарушаются основные процессы жизнедеятельности организма, регуляция и координация всех основных жизненных функций со стороны ЦНС.

Существенное влияние на течение травматической болезни оказывают применяемые методы лечения.

Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интенсивность болей, вызванных повреждением. Однако одновременно в ЦНС постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлением повязки (ортезом, гипсовой повязкой, лонгеткой и др.), длительно сохраняемым вынужденным положением, изменениями условий терморегуляции (например, массивные теплопотери при просыхании гипсовой повязки). Возникают трудно переносимые неприятные ощущения в иммобилизованной конечности и повышенная раздражительность. Ухудшается сон. При массивных повязках нарушается нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извращается механизм дыхания и ухудшается перистальтика кишечника. При вытяжении, особенно со значительной тягой, в нервные центры поступают раздражения от подвергающихся растягиванию мышц, сосудов и нервов, от костей и тканей, поврежденных при введении металлических спиц (стержней), от кожи с закрепленным на ней липким пластырем. Вытяжение с применением значительных грузов (напри-

мер, до 16-18 кг при переломах бедра) усугубляет общие прявления травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов поврежденных сегментов, резко ограничивает движения в суставах, подвергающихся растягиванию, замедляет процесс формирования костной мозоли. По мере адаптации к иммобилизации выраженность ее неблагоприятных воздействий уменьшается.

Длительная неподвижность поврежденного сегмента ОДА вызывает ряд специфических местных изменений. Развиваются мышечная гипотрофия и ограничения подвижности в фиксированных суставах. Уменьшается содержание кальция в костях и синовиальной жидкости в суставах. Резко ухудшается питание суставных хрящей, понижается их эластичность. В участках, где суставные поверхности не соприкасаются друг с другом, образуется ступенчатость хрящей, в местах же постоянного их взаимного давления появляются «пролежни», разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки заполняют суставную полость. Там, где имеются складки синовиальной оболочки, происходит их склеивание. Возможны образование соединительнотканных спаек и формирование тугоподвижности сустава. В сумке сустава и в окружающих его тканях происходят значительные нарушения питания, развиваются рубцовые изменения. Кожные покровы, покрывающие сустав, теряют свою эластичность и спаиваются с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой. Иммобилизованные мышцы подвергаются гипотрофически-дегенеративным изменениям. Все эти вторичные изменения в тканях и нарушения функции могут развиться и в непораженных сегментах - в кисти и пальцах, локтевом, плечевом, коленном и других суставах, если они выключены из движений на значительное время.

Значительное число повреждений ОДА сопровождается ограничением подвижности в суставах (контрактурами). При этом различают следующие состояния.

• Первичные травматические контрактуры, обусловленные рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей.

• Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте в покое и во время движений.

• Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративнодистрофических изменениях в мышцах или вызываемые приращением части мышцы к костям.

• Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования массивных рубцов с вовлечением в них кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий.

• Артрогенные контрактуры, наблюдающиеся при гипотрофическодегенеративных изменениях в тканях суставов при длительной иммобилизации или ограниченной функции.

• Остеогенные контрактуры, обусловленные деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

При повреждениях с большими раневыми поверхностями, не заживающими несмотря на разнообразные лечебные мероприятия (пластическое закрытие или уменьшение размеров раны, физические методы лечения, наложение глухих гипсовых повязок и др.), травматическая болезнь может осложниться раневым истощением. Оно проявляется в развитии общей дистрофии на фоне ареактивности и резко пониженной способности тканей к регенерации. Это очень грозное осложнение может стать причиной гибели пострадавшего.

10.2. Организация восстановительного лечения при травмах

Различают 3 основные группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями ОДА: а) способствующие восстановлению здоровья; б) направленные на восстановление бытовых навыков; в) помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего.

Восстановление здоровья больного достигается с помощью восстановительных средств (средства ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим): ЛГ, элементы спорта, физические упражнения в зале и в водной среде, обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (на ровной поверхности, перешагивание через препятствия разных высоты и объема, передвижение вперед и назад, боком, спиной вперед и др.), занятия на тренажерах, различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, периостальный, точечный и др.) и методики их проведения (тонизирующая или седативная), трудотерапевтические мероприятия (занятия в кабинете эрготерапии), психотерапия, элементы мануальной терапии и рефлексотерапии, ортопедические средства и протезирование.

Группа мер, направленных на восстановление у больного навыков, необходимых в быту, включает прежде всего формирование навыка самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания. У больного вырабатывают умение пользоваться ортопедическими изделиями (ортезами, аппаратами), костылями, тростью, коляской, умение пользоваться городским транспортом, восстанавливают навыки, связанные с приемом пищи, одеванием, умыванием, причесыванием и т.д. Край-

не важно адаптировать к возможностям больного окружающую его обстановку (в частности, расположение бытовых предметов на кухне, расстановку мебели и др.).

В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет ТТ (эрготерапия), проводимая в медицинском учреждении, помогающая улучшить функциональную способность ОДА, облегчающая профессиональную ориентацию и профессиональное обучение больного. Последнее оказывается необходимым в случаях, когда в результате травм возникают стойкие деформации, резко нарушающие двигательную функцию моторного аппарата, особенно верхних конечностей.

При проведении реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к возможно более раннему их началу, так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. Ранняя подготовка психологического настроя больного на возможную перемену профессии предупреждает возникновение невротических реакций, обеспечивает более активное и сознательное участие больного в процессе восстановительного лечения. Более полноценная реабилитация больного обеспечивается сочетанием медицинской и социальной помощи, проведением медицинской, бытовой, профессиональной реабилитации.

10.3. Средства физической реабилитации в комплексном лечении повреждений опорнодвигательного аппарата

Лечебное применение физических упражнений при повреждениях органов движения и опоры обеспечивает воздействие на все местные и общие проявления травматической болезни.

Физические упражнения в первую очередь приводят к активизации мышечных сокращений и вследствие этого - к усилению кровообращения в мышце. На основе повышения обмена веществ улучшается химизм мышечного сокращения. Благодаря движениям лучше протекают ферментативные и окислительные процессы в мышце, под их влиянием ускоряется расщепление АТФ, фосфогена и гликогена, повышается ресинтез фосфорных соединений, что в целом улучшает энергетические возможности мускулатуры. Мышечные сокращения не только улучшают кровообращение, но и способствуют оттоку крови по венам, расположенным в их толще (благодаря наличию в сосудах системы клапанов). Таким образом, мышечные сокращения не

только улучшают местное кровообращение, но также ведут к общей активизации гемодинамики. Регулярные, систематические занятия физическими упражнениями способствуют увеличению объема мышцы за счет толщины мышечных волокон; достигается также лучшая адаптация нервно-мышечного аппарата к физической нагрузке, сопряженной с мышечным напряжением различной силы. Восстанавливается работоспособность двигательного аппарата, тесно связанная с возможностью развития мышцами длительного статического усилия и напряжения, чередуемого с расслаблением. Повышение работоспособности двигательного аппарата под влиянием систематической тренировки достигается регулирующим влиянием ЦНС.

Рельеф кости и ее толщина меняются в процессе мышечной деятельности; доказана активная роль мускулатуры в морфогенезе скелета.

Тонизирующее влияние упражнений предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, ЖКТ и других органов, поддерживает гомеостаз, активизирует защитные реакции организма.

Из воздействий на трофическую функцию наиболее существенно стимулирующее влияние на замещение тканевых дефектов (это касается в равной мере костной и мышечной ткани, сухожилий и связочного аппарата, синовиальной оболочки, кожных покровов и др.). Основным действующим фактором является улучшение кровообращения в зоне патологически измененных тканей.

Систематические движения, даже если они выполняются с малой амплитудой (под гипсовой повязкой или при вытяжении), замедляют развитие атрофии тканей и образование контрактур суставов. В последующем они способствуют быстрейшей ликвидации образовавшихся контрактур. При недостаточно осторожном применении упражнений после снятия иммобилизации могут появиться микроповреждения тканевых волокон и разрывы капилляров в синовиальной оболочке, сумке, периартикулярных тканях, мышцах, а также некоторое увеличение количества синовиальной жидкости (выпот) в суставе. Если мобилизация носит грубый характер, особенно если она проводится в виде пассивных движений, могут произойти кровоизлияния в периартикулярные ткани, сумку и полость сустава. Следствием этого обычно становятся травматическое воспаление околосуставных тканей (периартриты), реактивные травматические синовиты, выраженная болезненность во время движений, резкая слабость мышц. Поэтому растягивать ткани следует вначале только за счет активных движений. Пассивные движения, если их все же необходимо применять, должны обеспечивать восстановление лишь минимальной подвижности, для

дальнейшего растягивания тканей и увеличения подвижности используются активные движения.

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается, прежде всего, необычных двигательных актов - таких, например, как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати, вставание при наличии гипсовой повязки, ходьба с помощью костылей, пользование одной верхней конечностью при самообслуживании и т.д.

Структура компенсаторного движения, например ходьба с помощью костылей, должна быть максимально близка к механизму заменяемого движения. В отдельных случаях может оказаться необходимым формирование временных вегетативных компенсаций, например измененного механизма дыхания, если наложена гипсовая повязка до подмышечных впадин (при переломе бедра). При необратимых нарушениях функции создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированными моторным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыком (например, ходьба при анкилозированном коленном или голеностопном суставе).

Нормализация функций под влиянием физических упражнений при травматической болезни проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения. Постепенно усиливающиеся импульсы к напряжению восстанавливают способность сначала к статическим напряжениям, а затем - и к активному сокращению мышц. В основе восстановления лежит поступление нормализующих афферентных импульсов из зоны повреждения.

Непосредственно после снятия иммобилизации временно ухудшается способность мышц к напряжению. Это связано с болями, появляющимися при движениях в освобожденных суставах и мышцах, и рефлекторно защитным напряжением мышц, окружающих освобожденные суставы. Постепенно восстанавливаются нарушенная способность мышц к расслаблению (что особенно важно при травматических и болевых контрактурах), а также сила, скорость, выносливость и координация мышечных усилий, эластичность мышц.

Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений. Вначале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем - их автоматизированное выполнение как двигательных навыков.

Крайне существенна нормализация вегетативных функций. Это касается сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения

и других, функции которых извращаются при повреждениях локомоторного аппарата под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации, длительно сохраняемых вынужденных положений и других факторов. Вначале на занятиях следует добиваться нормальных реакций со стороны сосудов головного мозга и конечностей, сердца и других органов на переход больного из положения лежа в положение сидя, на вставание, снятие вытяжения или гипсовой повязки. В последующем в ходе выполнения физических упражнений должны нормализоваться вегетативные компоненты других двигательных актов. На завершающем этапе обеспечивается восстановление адаптации к производственно-бытовым и спортивно-прикладным нагрузкам.

Лечебное применение массажа. Массаж, как и физические упражнения, в силу рефлекторных связей оказывает действие на весь организм человека. Особенно выраженным является влияние массажа на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Под влиянием массажа улучшаются кровоснабжение и трофика тканей. Это терапевтическое воздействие является хорошим средством, предупреждающим развитие мышечной гипотрофии. Известно, что массаж способствует улучшению сократительной способности мышц и повышает их эластичность, оказывает влияние на тонус мышц (повышая или понижая его - в зависимости от характера и интенсивности приемов). Благодаря улучшению общего и местного кровообращения массаж усиливает приток кислорода в мышцы и повышает их энергетические ресурсы (в связи с накоплением сахара). Работоспособность мышцы после наступившего утомления быстрее восстанавливается под влиянием массажа. Исследования показывают, что 3-5-минутный массаж лучше восстанавливает мышцу, чем продолжительный отдых. Приемы массажа ведут к улучшению функции периферического нейромоторного аппарата, выражающемуся в изменении биоэлектрической активности мышечной ткани.

Массаж стимулирует течение репаративных процессов после различных костных повреждений, улучшая общий обмен веществ и действуя стимулирующе на костеобразование. Приемы массажа поразному воздействуют на организм:

а) поглаживание улучшает обмен веществ в мышце, оказывает интенсивное деплеторное действие на сосуды, расположенные в их толще, а легкое поверхностное поглаживание способствует расслаблению мускулатуры, снимает ее рефлекторное болевое напряжение;

б) глубокое растирание также ведет к повышению тонуса мышц и возбуждает их сократительную способность. Под влиянием глубокого растирания восстанавливается подвижность (сколь-

жение) сухожилий при склонности к сращению их с подлежащими тканями, повышаются функциональные качества связочного аппарата;

в) основным приемом, влияющим на функциональное состояние мышц, является разминание, стимулирующее их сократительную деятельность, улучшающее течение трофических процессов и способствующее укреплению мышц; данный прием усиливает кинестетические восприятия с мышц, увеличивая число афферентных импульсов, направляющихся от проприоцепторов, что имеет большое значение для перестройки различных двигательных навыков и стереотипов;

г) сократительная функция мышц усиливается, а их тонус повышается под влиянием применения приемов поколачивания и вибрации определенной частоты;

д) нежная вибрация снижает тонус мышц.

Физические упражнения и массаж, взаимно дополняя друг друга, улучшают состояние ОДА. Двигательный режим

При повреждениях ОДА предусматриваются 3 периода.

В 1-м периоде (иммобилизационном) решаются задачи: снижения интенсивности неблагоприятных общих реакций на травму; предупреждения возможных осложнений (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ); ликвидации проявлений местного шока и локальных нарушений трофики; стимуляции процессов регенерации; формирования необходимых временных компенсаций. Физические упражнения в отдельных случаях могут быть использованы и в системе специальных мероприятий интенсивной терапии, проводимых, например, после длительного оперативного вмешательства по поводу повреждения диафиза бедра (металлоостеосинтез).

Во 2-м периоде (постиммобилизационном) средства ЛФК направлены на стимуляцию регенеративных процессов, профилактику возможных контрактур и гипотрофии мышц, нормализацию вегетативных функций и восстановление адаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

В 3-м периоде (восстановительном) основными задачами являются: содействие завершению процессов заживления и приспособления тканей (в зоне повреждения или оперативного вмешательства) к функциональным требованиям; восстановление силы, соразмерности усилий, объема движений, координации и навыков при выполнении бытовых и элементарных производственных движений; формирование постоянных двигательных компенсаций (при наличии показаний); со-

действие ликвидации остаточных общих проявлений травматической болезни.

При комплексном лечении больных с повреждением ОДА физические упражнения сочетаются с физическими факторами.

Физические факторы. В общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий физические факторы занимают важное место и являются неотъемлемой его частью. С каждым годом они находят все более широкое применение не только при травмах и ортопедических заболеваниях, но также в раннем послеоперационном периоде, при осложнениях и последствиях травм и заболеваний. В настоящее время в ортопедотравматологической практике из физических методов лечения применяются: электролечение, ультразвук, теплолечение, водолечение и климатолечение.

Физические методы лечения повреждений мягких тканей (например, ушибы), повреждений связок и мышц в ранние сроки применяются для прекращения кровоизлияния (сосудосуживающие методы), купирования боли (анальгетические методы), ограничения отека (лимфодренирующие, сосудорасширяющие методы). При обширных ушибах и гематомах применяют методы разрешения развивающегося асептического воспаления (противовоспалительные), профилактики формирования патологических рубцов (фибромодулирующие). При вовлечении в патологический процесс нервных стволов и больших мышечных масс для уменьшения функциональных нарушений используются мионейростимулирующие методы.

Физические методы лечения контрактур используют для получения активной гиперемии тканей, улучшения метаболизма пораженных зон, размягчения и рассасывания рубцовых изменений, а также восстановления функции сустава. Для этих целей применяют метаболические, миостимулирующие и дефиброзирующие методы. Коррекцию гипертрофических и келоидных рубцов и вызываемых ими контрактур проводят в стадии размягчения. Физические методы назначают с целью размягчения, уплощения и рассасывания келоида. Для этого используют дефиброзирующие и антипролиферативные методы. Для купирования у больного связанных с келоидными рубцами болезненных ощущений, зуда и невротизации в программу лечения добавляют противозудные и седативные методы.

Физические методы лечения при переломах костей направлены на уменьшение боли (анальгетические), купирование воспаления (противовоспалительные), уменьшение отека (противоотечные), уменьшение слабости мышц, например конечности (миостимулирующие), улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома (трофостимулирующие) и остеогенеза (витаминостимулирующие и ионо-

корригирующие), устранение контрактур (фибромодулирующие) или замедленной консолидации перелома (остеолизирующие методы).

Психотерапия сочетается со средствами ЛФК и физическими методами преимущественно в целях потенцирования терапевтического действия средств восстановительного лечения.

Сочетание с ТТ (эрготерапией) особенно важно уже в период иммобилизации, а затем - по мере усвоения простейших трудовых операций во 2-м и 3-м периодах двигательного режима.

Временными противопоказаниями для назначения средств физической реабилитации являются: состояние после шока и значительных кровопотерь; опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличие в тканях инородных тел и костных осколков в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и жизненно важных органов; сильные самопроизвольные и появляющиеся при движениях боли; выраженное воспаление в области повреждения; заболевания, протекающие одновременно с травмой, при которых противопоказано применение физических упражнений.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение травматической болезни.

2. Перечислите возможные осложнения, возникающие при травматической болезни.

3. Определите основные группы лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций.

4. Перечислите механизмы влияния физических упражнений на организм пострадавшего.

5. Какое терапевтическое воздействие оказывают приемы лечебного массажа на нейромоторный аппарат?

6. Перечислите основные приемы массажа и определите их воздействие на организм.

7. Дайте краткую характеристику периодов двигательного режима при повреждениях локомоторного аппарата.

8. Какие физические факторы чаще всего используются в травматолого-ортопедической практике?

9. Перечислите временные противопоказания к назначению средств физической реабилитации.