Глава 8. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

8.1. Медицинская реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонное увеличение количества больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). ИБС и ИМ являются одной из главных причин инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста, что придает проблеме восстановительного лечения не только медицинское, но и социальное значение.

Разработка и внедрение в клиническую практику немедикаментозных методов восстановительной медицины, основанных на стимуляции компенсаторных и регуляторных возможностей организма для повышения эффективности профилактики и лечения социальнозначимых заболеваний, - одна из важнейших медико-социальных проблем (Пономаренко В.А., 2004; Разумов А.Н., 2006).

Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о мультифакторности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных патогенетических лечебных физических факторов. Будущее кардиологии - в профилактике заболеваний.

Лечебная физическая культура

Механизмы лечебного действия средств ЛФК. В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации (Макарова И.Н., 2005). На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются: - увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;

- увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума;

- повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;

- повышением активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает:

- число капилляров;

- емкость коронарного русла;

- содержание миоглобина;

- количество адренергических нервных терминалий. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение:

- максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;

- максимальных величин ударного объема (УО) и минутного объема крови (МОК);

- ЧСС.

Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры повышается:

- ЖЕЛ;

- коэффициент утилизации кислорода;

- максимальная вентиляция легких;

- способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.

Изменяется аппарат нейрогормональной регуляции:

- повышается способность коры надпочечников синтезировать кортикостероиды;

- увеличивается резервная мощность эндокринной функции поджелудочной железы;

- снижаются секреция инсулина, его концентрация в крови в покое;

- уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку;

- уменьшается стимуляция в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеидов низкой плотности.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения, к которым относятся:

- сократительная деятельность скелетных мышц;

- клапанный аппарата вен;

- присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов;

- изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечное

сердце» - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, характеризующиеся:

- повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;

- повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;

- снижением потребности миокарда в кислороде. Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которая определяется величиной МПК и обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Механизмы адаптации при аэробной тренировке заключаются в:

- увеличении запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;

- повышении содержания ключевых ферментов;

- увеличении числа митохондрий;

- снижении активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного (табл. 8.1).

Средства и формы ЛФК

Широкий диапазон применения средств ЛФК определяется ведущим значением двигательного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Физические упражнения главным образом влияют на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, воздействие на которые осуществляется через мышечную систему (локомоторный аппарат). Физические упражнения обусловливают образование, усиление и упрочение нервных связей между ЦНС и афферентными системами локомоторного аппарата и внутренних органов.

Физические упражнения - это мощный и эффективный фактор активизации гемодинамики, усиления адаптации сердечно-сосудистой

Таблица 8.1. Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему

системы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее функциональной способности. Назначение больным адекватных (по объему и продолжительности) физических упражнений благотворно действует на психику, мобилизует волю на сознательное участие в лечебном процессе. Увеличенный приток крови к мышцам во время выполнения физических упражнений обеспечивает большее поступление энергетических питательных веществ и кислорода, утилизация которых тканями повышается.

Любое ССЗ, независимо от того, носит оно функциональный или органический характер, ведет к более или менее выраженному снижению функции кровообращения. В этих условиях ограничивается адаптационная способность всей кислородно-транспортной системы, в результате чего ФР снижается. Возникновению ССЗ способствуют гиподинамия, нерациональное питание, неблагоприятные экологические факторы, а также вредные привычки (курение и алкоголизм), стрессовые ситуации, психоэмоциональные перегрузки.

При ССЗ применяются все основные формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), ЛГ, дозированные прогулки (террен-

кур), подвижные игры, занятия на различных тренажерах, гимнастика в воде. Каждая из форм ЛФК имеет свои особенности, зависящие от характера составляющих ее физических упражнений и соответственно в разной степени важна при различных заболеваниях органов кровообращения.

Для профилактики ССЗ необходимы адекватный двигательный режим, диетотерапия, применение различных общеукрепляющих средств (ЛГ, аэробные циклические нагрузки: дозированная лечебная ходьба, лечебное плавание, занятия на тренажерах и другие средства).

Исследования показали, что умеренные (адекватные возрасту, полу и физическому состоянию) физические нагрузки способствуют снижению уровня холестерина в крови, уменьшают (снижают) риск развития атеросклероза у людей, ведущих подвижный образ жизни. Систематические (4-5 раз в неделю по 35-40 мин) умеренные физические нагрузки способствуют развитию приспособительных реакций, устойчивости к воздействию факторов окружающей среды, усилению метаболизма в тканях, адаптации к гипоксии, экономизации работы сердца, нормализации свертывающей и противосвертывающей систем крови. Лечебное и профилактическое действие умеренных физических нагрузок обусловлено тренировкой микроциркуляции (мышечного кровотока), тканей ОДА. Физические упражнения способствуют ускорению крово- и лимфотока, увеличению объема цикулирующей крови, ликвидации застойных явлений в органах, регенерации тканей.

Задачи ЛФК при ССЗ определяются характером заболевания и периодом болезни.

В реабилитации пациентов с ССЗ выделяют 3 периода: стационарный, период выздоровления (санаторный) и поддерживающий (амбулаторно-поликлинический) период.

Стационарный этап реабилитации. Назначают следующие двигательные режимы: постельный (строго постельный и постельный облегченный), полупостельный (палатный) и свободный.

Согласно рекомендациям ВОЗ, активизация больных противопоказана при наличии:

- острой сердечной недостаточности (ЧСС более 104-108 в минуту, выраженная одышка, отек легких);

- шока;

- аритмий;

- тяжелых и длительных болей;

- температуры выше 38 °С.

Осложненное течение ССЗ отодвигает начало активизации до исчезновения перечисленных симптомов. При неосложненном течении

приступают к занятиям со 2-3-го дня, когда стихают основные признаки острейшего периода. Сроки и темп активизации больных определяются строго индивидуально, в зависимости от функционального состояния.

В остром и подостром периодах или при обострении хронически протекающего заболевания (постельный и палатный двигательные режимы) основными задачами ЛФК на стационарном этапе являются:

- предупреждение и устранение осложнений синдрома гиподинамии (гипостатическая пневмония, тромбозы, атония кишечника, мышечная слабость и др.), ограничивающих восстановительные мероприятия;

- нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;

- стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

- формирование адекватной психологической реакции больного;

- формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя.

Реализацию задач обеспечивает ЛГ, которая начинается сразу после исчезновения противопоказаний и является основной формой ЛФК; вместе с другими видами мышечной деятельности она составляет двигательный режим больных. Сочетание нескольких форм ЛФК в двигательном режиме важно для обеспечения разносторонности воздействий. В зависимости от задач ЛГ выбирают характер и нагрузочность упражнений, исходное положение и различные методические особенности построения процедуры ЛГ.

Учитывают общие дидактические принципы применения физических упражнений, разработанные В.Н. Мошковым: системность, регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность применения упражнений в сочетании с общими принципами построения частных методик ЛФК. Дозировка нагрузки при занятиях ЛГ имеет особое значение, так как от нее зависит лечебное действие физических упражнений. Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами: объемом мышечных групп, участвующих в движении, числом и характером физических упражнений, темпом и амплитудой выполнения движений, а также степенью силового напряжения мышц и сложности выполняемых упражнений.

В начале активизации больных ЛГ рекомендуют проводить в исходном положении лежа в постели, затем - сидя на стуле, а когда больной начинает ходить - стоя. Длительность процедуры ЛГ увеличивается с 7-10 до 15-20 мин. Упражнения легко доступные, привычные,

в основном изотонического характера. Выполняются они медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, с обязательным включением в процедуру упражнений дыхательных и на расслабление. Особенностью ЛГ является тщательный контроль состояния здоровья. Внимательно оценивают объективные данные (ЧСС, АД, частоту и характер дыхания, окраску кожных покровов, потоотделение и др.), а также жалобы больного (утомляемость, боль, перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дискомфорт). В 1-ю неделю повышать ЧСС не следует, максимально допустимое отклонение - 10 ударов в минуту. Комплекс ЛГ выполняют 2-3 раза в день, через 1,5-2 ч после еды, под контролем ЧСС.

Санаторный этап реабилитации. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к работе. Наиболее эффективно задачи выздоровления решаются в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев.

В период выздоровления средства ЛФК содействуют ликвидации остаточных морфологических и функциональных нарушений, вызванных болезнью и пониженной двигательной активностью; при наличии необратимых изменений - обеспечивает формирование компенсаторных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перенесенного ИМ, коллатеральный кровоток в миокарде и др.). Лечебная дозированная ходьба в период выздоровления становится основным тренировочным средством физической активности для пациентов с ССЗ, способствуя физиологическому восстановлению функции сердца и оказывая влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ее могут заменить только другие виды аэробной деятельности (плавание, лыжи, бег, работа на тренажерах и др.). Такие занятия не вызывают местного мышечного утомления и позволяют поднять ЧСС до заданной величины на определенное время. Используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет увеличения УО и ЧСС на фоне роста тонуса парасимпатической нервной системы. Тренировки больных с низкой физической активностью (III-IV ФК) и сердечной недостаточностью проводят с помощью малоинтенсивных нагрузок (30-45% максимальной аэробной мощности, продолжительность 5-25 мин).

Противопоказания:

- общие, исключающие направление в санаторий;

- ИМ 4 класса тяжести;

- аневризма;

- гипертоническая болезнь III стадии;

- тромбоэмболии;

- нарушения мозгового кровообращения;

- тяжелый сахарный диабет;

- другие заболевания с выраженными нарушениями функций органов и систем.

Задачи ЛФК на санаторном этапе восстановительного лечения:

- восстановление ФР пациентов;

- психологическая реадаптация пациентов;

- подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят пациентам дифференцированно, в зависимости от их состояния, клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

В санаториях и профилакториях применяют следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

На санаторном этапе интенсивность физических нагрузок возрастает, в связи с чем увеличивается и значение контроля эффективности лечения с целью коррекции дозирования и нагрузочности предлагаемых физических средств.

Основными средствами являются аэробные нагрузки: ЛГ, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, искусственный водитель ритма, прием β-адреноблокаторов, кордарона, сердечных гликозидов), адекватность реакции учитывают по результатам клинической оценки и данным ЭКГ в динамике.

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения пациентов с различными ССЗ в настоящее время применяются все шире. Особенно большое значение они приобретают в реабилитации больных ИБС.

Программы восстановительного лечения и профилактики ССЗ должны соответствовать функциональному состоянию сердечнососудистой системы, ФР, определяемой при проведении нагрузочных проб. ЧСС при пороговой нагрузке является показателем, с помощью которого в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывают пульс при физических тренировках.

Лечебная ходьба может выполняться прогулочным шагом (20- 40 шагов в минуту), в медленном темпе (50-70 шагов), среднем (80- 90 шагов) или быстром (100-120 шагов). Медленный бег сопровождается такой же ЧСС (около 120 в минуту), что и быстрая ходьба. Изменение интенсивности нагрузки является сутью физических тренировок.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации. В поддерживающем периоде или вне обострения при хроническом заболевании ЛФК способствует сохранению достигнутого клинического и функционального уровня компенсации, является эффективным средством вторичной профилактики заболеваний.

В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, пациентам с ССЗ необходимо продолжать физические тренировки. Лучшим вариантом поддерживаюшей физической активности (с точки зрения доступности и простоты выполнения) является 20-30-минутная быстрая ходьба на работу и с работы (2 раза в день) и в течение дня 2-3 раза подъем на 3-5-й этаж. Комплекс ЛГ, состоящий из разносторонне направленных статических и динамических гимнастических упражнений, необходимо выполнять ежедневно.

Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных ИБС по 4 ФК.

I ФК

• ЛГ в тренирующем режиме в течение 30-40 мин с ЧСС до 140 в минуту.

• Дозированная ходьба - преобладающий темп 110-120 шагов в минуту, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шагов в минуту.

• Аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20-30 мин); допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе.

• Занятия в организованных группах здоровья.

• Кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.).

• Полное самообслуживание.

II ФК

• ЛГ в щадяще-тренирующем режиме - до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту.

• Умеренно ускоренная ходьба (темп - до 110 шагов в минуту) и кратковременная (2-3 мин) быстрая (темп - до 120-130 шагов в минуту).

• Допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в умеренном темпе.

• Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе сильной группы («коронарные клубы») с элементами спортивных игр. Велотренировки.

• Плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах.

• Кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.).

• Полное самообслуживание.

III ФК

• ЛГ в щадяще-тренирующем режиме - до 20 мин с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки.

• Дозированная ходьба в среднем темпе (до 80-90 шагов в минуту).

• Участие в группах длительных физических тренировок по программе слабой группы.

• Полное самообслуживание.

Внимание! Спортивные игры и аэробные нагрузки (бег, катание на лыжах, плавание) противопоказаны.

IV ФК

• ЛГ индивидуального характера в щадящем режиме - продолжительностью до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100 в минуту.

• Прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту.

• Бег и спортивные игры противопоказаны.

• Иногда - частичное самообслуживание. Задачи физических тренировок

• Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.

• Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и сердечной мышце - в частности.

• Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет индивидуализации оптимального объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.

• Восстановление и повышение ФР под влиянием систематических тренировок (не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т.е. МПК).

• Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипидемии, снижаются масса тела, уровень АД, повышается физическая выносливость).

• Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

- аневризма левого желудочка сердца;

- частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК, нестабильная стенокардия);

- нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

- нарушения атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;

- недостаточность кровообращения II степени и выше;

- АГ со стабильно повышенным диастолическим АД >110 мм рт.ст.;

- сопутствующие заболевания (полиартрит различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенный радикулит, дефекты и ампутация конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых (максимально переносимых) нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечнососудистой и других систем организма. ЧСС - один из важнейших критериев дозирования нагрузки. Изменение ЧСС надежно свидетельствует о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки. Существуют разные методики определения тренирующих нагрузок:

- как сумма пульса покоя + 60% от него;

- по потреблению кислорода - 70% от МПК;

- по ЧСС (тренирующий уровень нагрузки при пульсе 130 в минуту - 20,5 мл/мин/кг).

В первые 2-3 нед нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере - за счет роста их интенсивности.

Длительность курса тренировок - 10-12 мес. Периодичность занятий - 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия - 30- 35 мин.

Лечебный массаж

Массаж в комплексном восстановительном лечении ССЗ является средством, повышающим функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима.

Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем, благоприятно влияет на различные звенья системы кровообращения; в результате:

- улучшается крово- и лимфообращение в тканях и органах грудной клетки;

- кровь отвлекается от внутренних органов к поверхности кожи и мышцам;

- наступает умеренное расширение периферических сосудов;

- облегчается работа левого предсердия и левого желудочка; повышается нагнетательная способность сердца;

- улучшаются кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы;

- устраняются застойные явления в малом и большом круге кровообращения;

- повышаются обмен в клетках и поглощение тканями кислорода; происходит стимуляция кроветворной функции (повышение содержания в крови уровня гемоглобина и эритроцитов).

Массаж органически сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса. Нервно-рефлекторное и гуморальное влияние массажа усиливает положительный эффект физических упражнений, что способствует улучшению коронарного кровообращения, активизирует обмен и трофические процессы не только в миокарде, но и в других органах и тканях.

Массаж оказывает влияние на психику, помогает преодолеть страх, вселить уверенность в выздоровление.

Показания:

- атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов;

- стенокардия напряжения I-III функционального класса (ФК) без признаков недостаточности кровообращения выше I стадии;

- ИМ (неосложненное течение);

- коронарная недостаточность с функциональными спазмами венечных артерий в связи с физическим перенапряжением, при волнении и отрицательных эмоциях (стенокардия напряжения);

- выраженные боли в сердце типа кардиалгии;

- осложнение стенокардии корешковым и мышечно-дистрофическим болевыми синдромами шейного остеохондроза;

- наличие головной боли, признаков начального атеросклероза мозговых сосудов;

- сопутствующая гипертоническая болезнь. Противопоказания:

- нестабильная стенокардия;

- стенокардия IV ФК;

- предынфарктное состояние;

- свежие воспалительные процессы в клапанах сердца и миокарде;

- частые и тяжелые ангинозные приступы.

При ССЗ (в зависимости от клинического диагноза и цели массажа) назначают классический лечебный массаж шеи, грудной клетки, верхних и нижних конечностей. Сегментарный массаж применяют при наличии рефлекторных изменений в коже, соединительной ткани, мышцах.

Массажные приемы, воздействующие на мыщцы (в частности, приемы разминания), выполняют медленно, со сдавливанием мышечных волокон и сосудов, что создает оптимальные условия для развития рабочей и реактивной гиперемии, которая положительно влияет на коронарное и периферическое кровообращение. Массаж конечностей целесообразно начинать с вышележащих областей, что активизирует пути оттока крови.

Физиотерапия

К настоящему времени получены научные данные, позволяющие рассматривать методы физической терапии как патогенетические при

ССЗ.

При ССЗ применяют кардиотонические методы воздействия. Углекислые ванны оказывают гипотензивное, гипокоагулирующее, катаболическое, тонизирующее и репаративно-регенеративное действие. Противопоказания: ИБС, стенокардия напряжения III-IV ФК; митральные пороки сердца; гипертиреоз; заболевания с нарушением функции почек. Хлоридные натриевые ванны обладают гипокоагулирующим, катаболическим и мочегонным эффектом. Применяются радоновые, сероводородные ванны, которые оказывают катаболическое, гипоалгезирующее, гипокоагулирующее и сосудорасширяющее действие.

Импульсные токи центрального действия - транскраниальная электроаналгезия и электросонотерапия - показаны при болевых синдромах для активации антиноцицептивной системы ствола головного мозга на супрасегментарном уровне.

Гипотензивные методы оказывают преимущественно седативное действие. Трансцеребральная амплипульстерапия избирательно воздействует на сосудодвигательные центры ствола головного мозга синусоидальными модулированными токами (СМТ).

Сосудорасширяющие и спазмолитические методы обеспечивают снижение тонуса гладких мышц сосудов с последующим расширением сосудов и снятием спазмов внутренних органов с помощью методов непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру за счет поглощаемого тканями тепла (инфракрасное облучение, высокоинтенсивная УВЧ- и СВЧ-терапия, парафинотерапия, озокеритотерапия, ультратонотерапия, ванны, компрессы). Расширение сосудов происходит при действии факторов, влияющих на различные звенья нейрогуморальной регуляции сосудов, за счет: активации синтеза и выделения миотропных биологически активных веществ (гистамина, плазмакининов, простагландинов и пр.); потенцирования действия факторов расслабления сосудов (оксида азота и углерода); неспецифического угнетения активности вазоактивных медиаторов (ацетилхолина и катехоламинов); снижения возбудимости сосудистых нервных проводников (Пономаренко Г.Н., 2002). К таким методам относятся: средневолновое ультрафилетовое облучение (УФО - эритемные дозы), гальванизация, локальная баротерапия, акупунктура, интерференцтерапия. Применяется лекарственный электрофорез вазодилататоров (раствор дибазола, кавинтона, папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты, хлорида калия, кальция, сульфата магния и др.).

Инфракрасное лазерное излучение (избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм) обладает выраженным противовоспалительным эффектом и находит широкое применение при лечении ССЗ. Разработаны методики одновременного применения лазерного излучения и постоянного магнитного поля (магнитно-лазерная терапия). В постоянном магнитном поле существенно увеличивается проникающая способность лазерного излучения и уменьшается коэффициент отражения, что обеспечивает максимальное поглощение лазерного излучения.

8.2. Медицинская реабилитация при заболеваниях органов дыхания

Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают прежде всего медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы лечения, средства ЛФК, различные методики дыхательной гимнастики, рефлексотерапию, мануальную терапию и массаж. Ведущая роль в программе восстановительного лечения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить

максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом. Применение средств ЛФК требует определенных знаний анатомофункциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), патогенеза и клинико-физиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания.

8.2.1. Механизм действия средств ЛФК при заболеваниях органов дыхания

Оценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях легких, прежде всего следует учитывать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфические клинико-физиологические особенности основных форм легочной патологии.

Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными причинами: 1) нарушением механики дыхания, связанным с ухудшением эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания; 2) снижением диффузионной способности легких, приводящей к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом в результате таких морфологических изменений, как утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого; 3) нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой оболочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом (спадением) бронхиол.

Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности легких, тканей грудной клетки и т.п.) приводят к увеличению энергетической стоимости вентиляции. Значительно возрастает работа дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха - комплекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка».

Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как

рестриктивный синдром. Уменьшение легочных объемов вызвано не только склерозированием легочной ткани и ограничением подвижности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его расправлению. При сопутствующем воспалении плевры происходит сознательное ограничение экскурсии грудной клетки вследствие выраженного болевого синдрома.

Функциональное тестирование больных ХОБЛ показало ограниченную способность данной категории больных к углублению дыхания и большую, нежели у здоровых, склонность к учащению дыхания.

Дискоординация в работе различных групп дыхательных мышц (например, верхне- и нижнегрудных) имеет большое значение в патогенезе дыхательной недостаточности. При этом воздух из верхних отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох, поступает в нижние, где еще продолжается вдох, что резко снижает эффективность легочной вентиляции.

Произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки. Применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на дыхание. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным - нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха.

Под влиянием физических упражнений улучшаются эластичность легочной ткани и подвижность легкого, увеличиваются подвижность грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура, совершенствуются механизм дыхания, координация дыхания и движений.

Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуацию мокроты из очага поражения и бронхов. Физические упражнения повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр и тем самым способствуют выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссуда-

та, предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций грудной клетки, которые могут развиваться при многих легочных заболеваниях.

Раннее применение специальных физических упражнений при плеврите позволяет предотвратить развитие плевральных спаек и шварт. Специальные методики ЛГ создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани возможно растяжение между листками париетальной и висцеральной плевры, что способствует профилактике образования спаек и растягиванию уже имеющихся. Физические упражнения эффективны только в период образования спаек, особенно первые 2 нед с начала заболевания; далее эффективность физических упражнений заметно снижается. К концу 2-го месяца от начала заболевания растягивание спаек становится практически невозможным из-за фибротизации тканей.

Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается за счет медленного, удлиненного выдоха с произнесением некоторых звуков (гласных, согласных, шипящих), а также во время выдоха в воду или в специальный дыхательный аппарат - искусственный регулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности.

Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов.

Улучшение кровотока в работающих мышцах во время физических упражнений вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, что, в свою очередь, облегчает работу левой половины сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующих поражениях сердечно-сосудистой системы. Одновременно облегчается венозный приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока с периферии - от работающих мышц. Расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией альвеол обеспечивает повышенную утилизацию кислорода. Регулярные физические нагрузки небольшой

и средней мощности повышают насыщение крови кислородом, мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряет окислительновосстановительные и обменные процессы в организме.

Задачи ЛФК в пульмонологии - достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.

I. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция иммунных процессов.

II. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение методикой управления дыханием, повышение защитной функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации.

III. Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его резервов.

Реализация задач ЛФК зависит от нозологической формы, нарушений ФВД, патоморфологических изменений в органах дыхания, нарушений механики дыхания, перфузионно-вентиляционных сдвигов, миофасциальных изменений, а также толерантности к физической нагрузке и индивидуальных особенностей пациента.

Противопоказания для назначения ЛФК: наряду с общими противопоказаниями выделяют частные - это дыхательная недостаточность III степени; абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования; кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии; астматический статус; большое количество экссудата в плевральной полости; полный ателектаз легкого; выраженный воспалительный процесс.

8.2.2. Средства, формы, методы ЛФК при заболеваниях органов дыхания

Для каждого пациента подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут достижению лечебного эффекта. ЛФК назначают при отсутствии противопоказаний как можно раньше, так как она является не только методом патогенетической терапии, но и средством профилактики синдрома гиподинамии, развивающегося при соблюдении постельного режима.

Методику ЛГ при заболеваниях легких дифференцируют в соответствии с патогенезом, клинической картиной, особенностями и характером течения заболевания, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного.

В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяются:

1) общетонизирующие упражнения, которые улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание (для стимуляции ФВД используются упражнения умеренной и большой интенсивности; упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы);

2) специальные (дыхательные) упражнения, которые укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют растягиванию плевральных спаек; уменьшают застойные явления в респираторной системе, облегчают выведение мокроты, совершенствуют механизм дыхания, координацию дыхания и движения;

3) различные методики дыхательной гимнастики, направленные на коррекцию преобладающего патологического процесса;

4) с целью расслабления напряженных мышечных групп могут быть использованы аутогенная тренировка, качательные и маховые движения конечностями, методика постизометрической релаксации мышц, физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц, лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза, сегментарно-рефлекторный массаж. С учетом миофасциальных изменений в мышцах наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц.

Выполнение дыхательных упражнений требует соблюдения основных законов дыхания: перед любой физической нагрузкой необходимо удалить из легких остаточный воздух, для чего надо сделать выдох через губы, сложенные трубочкой; вдох в основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены; выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза и более длиннее вдоха; вдох осуществляется, когда грудная клетка расправлена, выдох - когда она сдавлена (например, при наклоне).

Выдох обычно производится при расслаблении мышц, участвующих во вдохе, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном

головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.

Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания. Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания (в этом случае рекомендуется считать про себя): упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом возрастают сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости усиления вдоха или выдоха во время дыхательных упражнений произвольно меняют соотношение времени вдоха и выдоха. Для обеспечения полноценной вентиляции легких при обучении методике дыхания нужно освоить все типы дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное).

Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений; используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура. Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц. Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха; раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом.

При необходимости щадить пораженное легкое применяют исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с пораженной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление.

Эффективность средств ЛФК непосредственно связана с этапностью проведения восстановительного лечения - в стационаре, реабилитационном центре, санатории, поликлинике.

Стационарный этап восстановительного лечения

Двигательный режим - постельный.

Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений заболевания, гиподинамии, застойных явлений в кардиореспираторной системе; восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции, выработка правильного соотношения дыхательных фаз; развитие ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом; увеличение дыхательной экскурсии диафрагмы; повышение насыщения артериальной крови кислородом путем снижения напряжения дыхательной мускулатуры; развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена путем укрепления дыхательной мускулатуры и увеличения подвижности грудной клетки; улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы; адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке.

Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно динамического характера, вовлекающие мелкие и средние мышечные группы; дыхательные упражнения статического и динамического характера; произвольно управляемое локализованное дыхание; соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений - 1:1, 1:2, 1:3; лечебный массаж; постизометрическая релаксация (ПИР) мышц.

Двигательный режим - палатный.

Задачи ЛФК: нормализация ФВД; улучшение функции кардиореспираторной системы; коррекция возможных осложнений заболевания; компенсация нарушенных функций; адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Средства ЛФК: физические упражнения (аналогичные таковым при постельном режиме) с постепенным включением в занятия упражнений для мышц плечевого пояса, конечностей, спины, общеукрепляющего характера и специальных; соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений - 1:1, 1:2; коррекция положением; различные методики дыхательной гимнастики (звуковая гимнастика, респираторная гимнастика, дренажная гимнастика и др.); используются гимнастические предметы и снаряды (палки, мячи, амортизаторы); ПИР мышц; лечебный массаж.

Двигательный режим - свободный.

Задачи ЛФК: восстановление ФВД; завершение формирования компенсации и нормализации нарушенных функций; дальнейшая адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке; подготовка к бытовым и профессиональным нагрузкам.

Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных групп в сочетании с дыхательными, упражнения с отягощением, в сопротивлении; с гимнастическими снарядами и предметами; соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений - 1:1, 1:2; физиче-

ские тренировки (велотренировки, на тредмиле); элементы спортивных игр; дозированная ходьба в темпе 60-90 шагов в минуту, прогулки на свежем воздухе в среднем темпе; плавание стилем брасс на груди, способствующее ритмичному и полному дыханию с четко выраженными фазами дыхания; лечебный массаж.

Санаторно-курортный и поликлинический этапы восстановительного лечения

Для полноценной реабилитации больных необходим тренирующий эффект физических нагрузок, достичь которого позволяют нагрузки циклического характера, дающие 60-75% аэробной производительности. Это позволяет добиться существенного улучшения или восстановления нарушенных функций кардиореспираторной системы, повышения ФР больных и устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды.

При составлении программы физических тренировок необходимо определить степень двигательных возможностей пациента. Наиболее простым и информативным методом ее оценки на основании индивидуальной толерантности к физической является субмаксимальный велоэргометрический тест: начальная нагрузка - 25-50 Вт с ее последующим ступенчатым увеличением на 25-50 Вт; длительность каждой ступени нагрузки и интервалов отдыха между ступенями - 4-5 мин. Если при велоэргометрической пробе толерантность к физической нагрузке <50Вт, тренировки противопоказаны.

Различают 4 степени двигательных возможностей.

• I степень: одышка при ходьбе в среднем темпе, затрудненное дыхание, нарушение ФВД I-III степени, эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда, пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе - 50 Вт.

• II степень: одышка при ускорении ходьбы по ровной поверхности, одышка при подъеме на лестницу в среднем темпе, снижение ФВД II степени, перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда, пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе: для мужчин - 51-100 Вт, для женщин - 51-85 Вт.

• III степень: одышка при подъеме на лестницу в ускоренном темпе, одышка при беге трусцой, снижение ФВД I степени, перегрузка правых отделов сердца и эмфизема выражены слабо, пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе: для мужчин - 101- 150 Вт, для женщин - 86-125 Вт.

• IV степень: одышка при подъеме на лестницу в быстром темпе, медленном беге; пороговая нагрузка при велоэргометрической

пробе: для мужчин - 150 Вт и выше, для женщин - 125 Вт и выше.

ЧСС является одним из важнейших критериев дозирования нагрузки, ее изменения надежно свидетельствуют об адекватности (неадекватности) физической нагрузки. Существует эмпирический способ дозирования мощности нагрузки, основанный на анализе субъективных ощущений занимающегося. Отсутствие неприятных ощущений, свободное дыхание, желание продолжать тренировку - признаки хорошей переносимости нагрузки. Одним из показателей адекватности нагрузки является «разговорный темп», который характеризует возможность во время тренировки вести непринужденную беседу. Если же пациент начинает задыхаться и отвечает односложно, значит, интенсивность нагрузки выше оптимальной. Для поддержания хорошей физической работоспособности достаточны нагрузки, составляющие 50-75% от индивидуальной толерантности к нагрузке.

Физические тренировки проводятся с периодичностью 3-5 раз в неделю, продолжительность одного занятия от 20-30 до 45-60 мин. Больным ХОБЛ рекомендуется проводить тренировки в амбулаторных условиях в течение всей жизни.

Показания к проведению физических тренировок: подострый период заболевания, период выздоровления после острой пневмонии, плеврита, бронхита, тренировочный период при бронхиальной астме, ХОБЛ в стадии ремиссии.

Физические тренировки противопоказаны: в остром периоде заболеваний бронхолегочной системы, при обострении ХНЗЛ, при легочно-сердечной недостаточности II-III степени, легочном сердце с симптомами декомпенсации, низкой толерантности к физическим нагрузкам.

8.2.3. Звуковая гимнастика

Звуковая гимнастика - специальные дыхательные упражнения, заключающиеся в произнесении определенным способом согласных звуков - жужжащих (ж, з), свистящих и шипящих (с, ф, ц, ч, ш), рычащих (р) и их сочетаний. При этом вибрация голосовых связок передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи и бронхиолы. Цель звуковой гимнастики - выработать правильное соотношение вдоха и выдоха - 1:2.

Сила вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков, что используется для тренировки дыхательных мышц, а также всей диафрагмы. По силе воздушной струи и вибрации все согласные звуки подразделяются на

3 группы: 1) максимальная сила возникает при произнесении глухих согласных (п, т, к, ф, с); соответственно требуется и наибольшее напряжение мышц грудной клетки и диафрагмы; 2) среднее по силе напряжение развивается при произнесении звонких согласных (б, д, г, в, з); 3) наименьшая сила воздушной струи - при произнесении так называемых сонант (м, н, л, р).

Все звуки следует произносить строго определенным образом, в зависимости от цели гимнастики. Например, при бронхиальной астме жужжащие, рычащие, шипящие звуки произносятся громко, энергично, возбуждающе, а при хроническом обструктивном бронхите с выраженной дыхательной недостаточностью - мягко, тихо, можно шепотом (успокаивающе).

Показания к назначению: ХОБЛ, бронхиальная астма, обструктивный бронхит.

8.2.4. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) К.П. Бутейко

Методика разработана новосибирским врачом К.П. Бутейко в 1960 г. и направлена на волевое исправление неправильного (глубокого) дыхания с постепенным полным отказом от него, поскольку глубокое дыхание вызывает недостаток углекислоты в крови, изменение кислотно-основного состояния в сторону алкалоза и тканевую гипоксию (при недостатке углекислого газа в организме кислород прочно связывается с гемоглобином и не поступает в клетки и ткани).

Основные задачи метода ВЛГД: нормализовать соотношение вдоха и выдоха, уменьшить скорость и глубину вдоха, выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха, нормализовать содержание углекислоты в крови, снизить количество приступов удушья, препятствовать их возникновению.

Первым этапом в обучении методу ВЛГД К.П. Бутейко является теоретическая подготовка. Для закрепления правильной психологической установки на причину болезни (глубокое дыхание), перед лечением проводится проба с глубоким дыханием - пациенту предлагают глубоко дышать некоторое время. Если в ответ на углубленное дыхание состояние пациента ухудшается, а при поверхностном дыхании улучшается, проба с глубоким дыханием считается положительной. Пациента знакомят с понятиями правильного дыхания, нормального соотношения продолжительности вдоха и выдоха: дышать необходимо через нос; вдох медленный, 2-3 с, как можно более поверхностный, почти незаметный на глаз; за вдохом следует спокойный, пассивный выдох в течение 3-4 с; после выдоха - дыхательная пауза продол-

жительностью 3-4 с, затем медленный поверхностный вдох. Частота дыхания - 6-8 раз в минуту. В начале обучения занятия проводятся в положении больного сидя, в удобной расслабленной позе, ежедневно, не менее 3 раз в сутки. Затем присоединяются занятия в движении. Усилием воли пациент уменьшает скорость и глубину вдоха, а также вырабатывает компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха, стремясь постепенно приблизить дыхание к нормальному. Три раза в день проводятся 2-3 максимальные задержки дыхания после выдоха, желательно задерживать дыхание на 60 с и более. Максимальная задержка дыхания проводится после спокойного выдоха; фиксируется время начала и конца паузы до появления ощущения предельной трудности дальнейшей задержки дыхания. Регулярные задержки дыхания нормализуют содержание углекислоты в крови и препятствуют возникновению приступов удушья.

Показания к назначению ВЛГД: синдром гипервентиляции - глубокое дыхание и дефицит углекислоты в тканях, бронхиальная астма, положительная проба с глубоким дыханием.

Противопоказания для ВЛГД: психические заболевания и дефекты умственного развития, которые не позволяют пациенту понять суть метода и освоить способ лечения, инфекционные заболевания в остром периоде, частые кровотечения, обострение хронического тонзиллита.

Метод ВЛГД нельзя сочетать с другими методиками респираторной гимнастики. Ошибочным следует признать стремление отдельных энтузиастов абсолютизировать возможности методики ВЛГД и сделать ее монопольной реабилитационной методикой при заболеваниях органов дыхания.

8.2.5. Парадоксальная дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой

Данная дыхательная гимнастика разработана А.Н. Стрельниковой в 1940-1950 гг. для восстановления голоса и расширения его диапазона у профессиональных певцов, затем случайно было обнаружено, что данная методика помогает снять приступ удушья. Гимнастика получила название «парадоксальной», поскольку вдох и выдох производятся одновременно с движениями рук, туловища и ног, затрудняющими данную фазу дыхания. При сжатии грудной клетки производится вдох, при расширении - выдох. Вдох должен быть коротким, резким, шумным, активным, форсированным за счет диафрагмы; выдох происходит пассивно, самопроизвольно. Вдох осуществляется только носом, выдох самостоятельно, пассивно (чтобы не было слышно), желательно через рот, не следует задерживать выдох.

Механизм действия парадоксальной дыхательной гимнастики на организм заключается в восстановлении нарушенного носового дыхания, улучшении дренажной функции бронхов, активизации работы диафрагмы и мышц грудной клетки. Гимнастика способствует рассасыванию воспалительных образований, восстановлению нормального лимфо- и кровоснабжения, ликвидации местных застойных явлений. Устранение морфологических изменений в бронхолегочной системе усиливает газообмен в альвеолах, тканевое дыхание и приводит к повышению поглощения кислорода тканями, что положительно влияет на обменные процессы. Координация дыхания и движения способствует восстановлению регуляции дыхания со стороны ЦНС, улучшает психоэмоциональное состояние, обладает общетонизирующим воздействием.

Практический опыт показал, что данная дыхательная гимнастика помогает при таких заболеваниях, как ХОБЛ (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит), хронический ринит, гайморит, заикание, неврозы, логоневрозы, переутомление, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни обмена веществ, метаболический синдром, синдром хронической усталости.

Противопоказания к назначению: высокая степень миопии, глаукома, травмы головного мозга, высокий уровень АД, злокачественная гипертония.

В настоящее время дыхательная гимнастика по методике А.Н. Стрельниковой не получила широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами респираторной гимнастики.

8.2.6. Современные восточные дыхательные системы

Популярные в настоящее время различные методики восточной дыхательной гимнастики (цигун, тай-цзи, хатха-йога и др.) основаны на произвольной регуляции глубины и частоты дыхания, контроле правильности соотношения вдоха и выдоха. При этом обязательны активное участие диафрагмы в процессе дыхания, а также обучение концентрации и расслаблению. Важно научиться отдельным типам дыхания (верхнегрудному, реберному, диафрагмальному) и полному дыханию.

Дыхательная техника йогов называется «пранаяма», что переводится как управление дыханием («аяма» - контроль). Основное назначение дыхания - приносить жизненную силу («прану») в тело.

В процессе выполнения пранаямы изменяется концентрация кислорода и углекислого газа в организме, в дыхание включаются различные группы мышц, осуществляется массаж внутренних органов, стимулируется ЦНС. В результате улучшается ФВД, расширяются адаптивные возможности организма, восстанавливается душевное равновесие, снимается нервное напряжение. Данная дыхательная методика может быть рекомендована не только при заболеваниях органов дыхания, но и при патологии нервной и сердечно-сосудистой системы.

Противопоказаний к применению пранаяма практически не имеет, поскольку, по мнению восточной медицины, любое заболевание человек способен вылечить самостоятельно. Критерием определения, подходит ли данная методика, является самочувствие после выполнения упражнений.

Восточные методики дыхания в основном распространяются энтузиастами и применяются в нетрадиционной медицине, так как эти техники дыхания несут еще и философский смысл с конечной целью достичь гармонии и обрести полноценное здоровье своими силами, задействовав скрытые резервы организма и силу воли.

8.2.7. Лечебная физкультура в бассейне при заболеваниях органов дыхания

Воздействие водной среды на организм вызывает физиологические изменения, обусловленные влиянием температурного, механического и химического факторов. В ответ на раздражение терморецепторов кожи (температурный фактор) изменяются просвет кровеносных сосудов, проницаемость стенок капилляров, происходит усиление лимфо- и кровообращения, раскрываются резервные капилляры, увеличиваются интенсивность обмена веществ и насыщение крови кислородом. Теплая вода способствует расслаблению мышц, уменьшает спастические проявления, уменьшая тяжесть тела, облегчает выполнение упражнений. Плавание способом брасс на груди способствует ритмичному и полному дыханию вследствие цикличности движений, сочетающихся с дыханием. Давление воды на грудную клетку и переднюю брюшную стенку формирует полноценный выдох. Сочетание движения и дыхания хорошо влияет на развитие экскурсии грудной клетки и эластичности тканей. Плавание тренирующе действует на собственно дыхательную мускулатуру. Ритм дыхания при плавании - один из компонентов двигательного навыка, образующегося за счет условно-рефлекторных связей. Занятия в бассейне позволяют сочетать физические тренировки с гимнастическими упражнениями и выдохом

под воду, создающим положительное давление в конце выдоха. При регулярных тренировках увеличиваются окружность грудной клетки и показатели ЖЕЛ, повышается насыщение крови кислородом, улучшается приспособляемость организма к гипоксии. Отсутствие статического напряжения и цикличный ритм движений благоприятно влияют на кровообращение: увеличивается минутный объем сердца, урежается пульс, нормализуется АД (при систематических тренировках). Улучшение кровообращения способствует усилению притока крови к сердцу и устранению застойных явлений в малом и большом круге кровообращения. Занятия в водной среде оказывают закаливающее действие на организм, повышают иммунитет и ФР.

Задачи ЛГ в бассейне: нормализация ФВД, укрепление собственной дыхательной мускулатуры, формирование полноценного, продолжительного выдоха, исправление деформации грудной клетки, общее тонизирующее воздействие, повышение ФР, компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы, защитных сил организма, закаливание.

Показания к назначению: ХНЗЛ в фазе ремиссии, бронхиальная астма в межприступный период, при отсутствии приступов в течение 4-6 нед, хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

Противопоказания для назначения: обострение хронического процесса в легких, острые респираторные заболевания, обострение хронического тонзиллита, синусита, ринита, острая пневмония, тяжелая форма бронхиальной астмы, бронхоэктазы и кровохарканье, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции на средства дезинфекции (хлор, фтор и др.).

Занятия в воде можно начинать не раннее чем через 4-6 нед после перенесенного обострения заболевания бронхолегочной системы.

8.2.8. Массаж при заболеваниях органов дыхания

Массаж при заболеваниях органов дыхания назначают при стихании острых проявлений заболевания, снижении температуры тела до субфебрильной, исчезновении симптомов интоксикации и при нормализации общего состояния больного. Массаж показан при таких заболеваниях, как пневмония в стадии разрешения, бронхиальная астма, ХОБЛ. Применяется в основном классический ручной массаж, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный с использованием различных вибромассажеров, баночный массаж. Область массажа: грудная клетка, спина и задняя поверхность шеи, нижние конечности. Применение массажа позволяет уменьшить спазм и напряженность дыхательной мускулатуры, снять ощущение утомления вспомогатель-

ной дыхательной мускулатуры, улучшить подвижность грудной клетки и диафрагмы, повысить эластичность легочной ткани, активизировать крово- и лимфообращение, ускорить рассасывание инфильтратов и экссудата, облегчить отхождение мокроты, устранить или уменьшить бронхоспазм, усилить локальную вентиляцию легких, укрепить дыхательную мускулатуру, улучшить ФВД, стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения, повысить ФР.

Массаж лучше проводить за 1,5-2 ч до ЛГ - это позволяет полнее реализовать лечебный эффект физических упражнений за счет улучшения проходимости дыхательных путей и увеличения функциональных возможностей дыхательной мускулатуры.

Противопоказаниями для назначения массажа являются: абсцесс легкого, период обострения воспалительного процесса в органах дыхания, тяжелое состояние больного, острый туберкулез легких, кровохарканье, легочное кровотечение, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, дыхательная недостаточность III степени, тромбоэмболия легочной артерии, онкологические заболевания легких.

8.2.9. Мануальная терапия при заболеваниях органов дыхания

Патологический процесс в бронхолегочной системе оказывает выраженное негативное влияние на состояние дыхательной мускулатуры; для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа дыхательных мышц, что требует больших энергетических затрат, приводит к утомлению, усталости респираторных мышц. Кроме того, чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и возникновению мышечного дисбаланса: появляются изменения в мышцах, характерные для миофасциального болевого синдрома, - мышечный гипертонус с зоной повышенной раздражимости мышцы.

Наиболее часто миофасциальные изменения встречаются в следующих сегментарных мышцах: ременной мышце головы, мелких мышцах затылочной области, лестничных, грудиноключично-сосцевидной мышце, поднимающей лопатку, над- и подостной, трапециевидной, большой и малой ромбовидных, межреберных, диафрагме, мышцах спины и брюшной стенки, выпрямителе позвоночника.

Кроме того, характерны повышение тонуса и напряжение скелетной поперечно-полосатой мускулатуры, особенно выраженное со стороны больного легкого. Наиболее страдают мышцы шеи, верхнего плечевого пояса, трапециевидная. При пневмонии, осложненной плевритом, определяются зоны гипералгезии в сегментах С₃, С₄ в области шеи,

Th₃-Th₁₂ на туловище и соответствующие изменения в мышцах. Характерны максимальные болевые точки на трапециевидной мышце, выше лопатки, болезненность в области грудиноключичного сочленения, межреберных промежутков; пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого.

При бронхиальной астме уменьшается подвижность ребер, происходит блокирование преимущественно в сегментах Th₇-Th₁₀, определяется укорочение трапециевидной мышцы, большой и малой грудных мышц. Преобладание верхнегрудного дыхания может привести к спастическому сокращению лестничных и грудных мышц.

Для снятия повышенного мышечного напряжения применяется методика ПИР мышц. Сущность ее заключается в двухфазном воздействии на мышцу, т.е. в сочетании кратковременной (6-10 с) изометрической работы мышцы минимальной интенсивности с дальнейшим пассивным ее растяжением также в течение 6-10 с. Пассивное растяжение мышцы осуществляется минимальным усилием до появления ее небольшого сопротивления; мышца фиксируется в новом ее положении. Каждый прием повторяется 3-4 раза; в результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает болезненность. Лучший терапевтический эффект достигается применением дыхательных синергий релаксируемых мышц, т.е. дополняющего воздействия дыхательных движений на мышцы.

Механизм действия ПИР заключается в улучшении кровообращения в мышце, создании в ней стойкой, длительной гиперемии, устранении фасциально-мышечной ригидности, функциональных блокад суставов, в нормализации подвижности мягких тканей. После проведения ПИР увеличиваются дыхательная экскурсия диафрагмы и ритмическая активность межреберной мускулатуры.

Мышечный тонус нормализуется к концу 1-й процедуры ПИР, но с учетом патологической доминантной информации в супрасегментарных структурах ЦНС и физиологических законов мышечного сокращения для достижения стойкого эффекта необходимо от 3 до 5 процедур на курс лечения. Повторные курсы проводят через 3-4 мес.

8.2.10. Рефлексотерапия при заболеваниях органов дыхания

Рефлексотерапия - метод лечения, основанный на физическом воздействии на БАТ. Наиболее часто в клинической практике применяют следующие виды рефлексотерапии: акупунктура, лазеропунктура, прижигание, су-джок (надавливание на БАТ), электропунктура (воздействие на БАТ импульсными токами малой силы и низкой частоты), электромагнитная пунктура (КВЧ).

Биофизические основы рефлексотерапии, несмотря на обилие публикаций по этому поводу, во многом остаются неясными, что в значительной мере связано с небольшим количеством работ, проведенных с использованием принципов доказательной медицины. Наиболее вероятными механизмами представляются опосредованные влияния на функции органов-мишеней путем реализации аксон-рефлексов или через изменение тонуса вегетативной нервной системы и эндорфинергических процессов в ЦНС.

Показаниями для рефлексотерапии при респираторной реабилитации являются обратимая бронхиальная обструкция (бронхоспастические синдромы), легкая бронхиальная астма, поллиноз, синдром обструктивного ночного апноэ, главным образом у эмоционально лабильных пациентов.

8.2.11. Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания

Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания назначается в зависимости от стадии заболевания и выраженности основных клинических синдромов.

Задачи физиотерапии: купирование и ускорение разрешения воспалительного процесса, восстановление проходимости бронхов, устранение бронхоспазма, стимуляция механизмов мукоцилиарного транспорта, восстановление компенсаторных возможностей бронхолегочной системы, повышение толерантности к физической нагрузке и неспецифического иммунитета, предотвращение обострений и достижение максимально длительной ремиссии, предотвращение развития необратимых изменений в легких и прогрессирования заболевания.

Противопоказания к назначению: острые гнойные воспалительные заболевания легких, абсцесс легкого, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, тяжелая форма бронхиальной астмы, легочно-сердечная недостаточность II-III степени, а также общие противопоказания к назначению физических методов лечения.

С целью противовоспалительной терапии применяется УФО области грудной клетки в эритемных возрастающих дозах (2-6 биодоз). Противовоспалительный механизм действия данного фактора связан с повышением клеточного иммунитета и стабилизацией фагоцитарной мембраны.

Эффективны также применение токов УВЧ и дециметроволновой терапии (ДМВ), для которых характерно более глубокое проникновение в ткани (до 13 см). Воздействие осуществляется на грудную клетку и область корней легких, при вялом затяжном течении процесса

возможно воздействие на область проекции надпочечников с целью стимуляции их деятельности.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, ослабленных и пожилых больных в качестве противовоспалительной терапии наиболее целесообразно применение низкочастотного переменного и вращающегося импульсного магнитных полей; курс лечения - 10-12 процедур.

При вялотекущем воспалительном процессе предпочтительно использование лекарственного электрофореза; выбор лекарственного вещества определяется его фармакологическими свойствами и особенностями клинического течения заболевания. Механизм лечебного действия обусловлен трофическим, регенераторным, рассасывающим и анальгетическим эффектами гальванического тока.

Муколитические методы - использование ингаляции различных муколитических препаратов: лазолвана, ацетилцистеина, флуимуцила, мукосольвина и других, способствующих разжижению мокроты и улучшению ее эвакуации из дыхательных путей. Курс лечения - 5-7 ингаляций.

При присоединении бронхоспазма применяют бронхолитические методы - с целью увеличения бронхиальной проходимости используются небулайзерные ингаляции различных бронхолитиков (холинолитиков, адреномиметиков, симпатомиметиков, антагонистов кальция и др.).

8.2.12. Оценка эффективности восстановительного лечения больных с заболеваниями органов дыхания

Для определения функциональных возможностей респираторной системы и дыхательной мускулатуры, а также выявления нарушений легочной вентиляции и оценки эффективности восстановительного лечения проводится исследование ФВД. К наиболее простым методам относятся функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания, которые применяют для определения устойчивости организма к гипоксии, выявления скрытой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности:

- проба Штанге - заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального вдоха; норма - 40-60 с; у спортсменов - 90-120 с;

- проба Генчи - определение продолжительности задержки дыхания после максимального выдоха; норма - 20-40 с.; у спортсменов - 40-60 с.

Наиболее точно определить ФВД позволяют инструментальные методы исследования.

Статическая спирометрия оценивает показатели легочной вентиляции (легочные объемы). Наиболее важные из них: ЖЕЛ - максимальный объем воздуха, выдыхаемого после самого глубокого вдоха; средняя величина ЖЕЛ составляет 3700 мл, под влиянием тренировки она может увеличиваться до 6000-7000 мл; у мужчин ЖЕЛ равна 3500- 4500 мл, у женщин - на 25% меньше; дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании; составляет около 15% ЖЕЛ, в среднем равен 500 мл (от 300 до 900 мл); резервный объем выдоха - объем воздуха, который возможно выдохнуть, если после завершения нормального выдоха сделать максимальный выдох; равен 1500-2000 мл и составляет 25-30% ЖЕЛ; резервный объем вдоха - объем воздуха, который можно вдохнуть, если после обычного вдоха сделать максимальный вдох, равен 1600-2100 мл и составляет около 40% ЖЕЛ; остаточный объем - объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха, примерно равен 100-150 мл.

Динамическая спирометрия оценивает скоростные показатели дыхания и изменения легочных объемов в единицу времени, включает измерение максимальной объемной скорости (МОС) вдоха и выдоха, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) - объема воздуха, выдыхаемого при максимально быстром выдохе после максимально глубокого вдоха, и ряд других показателей. Отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ, выраженное в процентах, называется индексом Тиффно; диапазон его колебаний - от 63 до 98% (норма - 81%).

Признаками бронхообструктивного синдрома являются: замедление форсированного выдоха вследствие увеличения сопротивления, снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ₁, МОС, индекса Тиффно, при этом ЖЕЛ долгое время остается неизмененной. Рестриктивный синдром выражается в уменьшении абсолютной величины ЖЕЛ при нормальной скорости ОФВ₁, увеличении индекса Тиффно, показатели МОС остаются неизмененными.

Количественной характеристикой легочной вентиляции служит минутный объем дыхания (МОД) - объем воздуха, проходящего через легкие за 1 мин. МОД определяется по спирограмме как произведение частоты дыхания (ЧД) и дыхательного объема (ДО):

МОД = ЧД x ДО.

ЧД в покое может составлять от 8 до 20 в минуту (средняя ЧД - 16 в минуту). ДО варьирует у разных людей в диапазоне 300-900 мл (в среднем - 500 мл). Следовательно, один и тот же показатель МОД

может быть достигнут при глубоком и редком или при поверхностном, но частом дыхании. Частое и поверхностное дыхание неблагоприятно для поступления воздуха в альвеолы, так как повышается неэластическое сопротивление, а значит, и работа дыхания. Поэтому при росте МОД энергетически более выгодно увеличение ДО, чем ЧД. В процессе регуляции дыхания складывается оптимальное соотношение между ДО и ЧД. Человек способен произвольно управлять глубиной и частотой дыхания. Например, тренированные спортсмены вырабатывают относительно глубокое и редкое дыхание. На произвольном управлении дыханием основаны также различные методики дыхательной гимнастики.

8.3. Восстановительная терапия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и нарушениях обмена

веществ

8.3.1. Восстановительная терапия при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения и встречаются у 80% населения. Массовость распространения этих заболеваний, хроническое рецидивирующее течение, высокая частота осложнений, угрожающих жизни больного, с высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидизации, а также тот факт, что многие больные - люди наиболее трудоспособного возраста, определяют актуальность проблемы восстановительного лечения при данных заболеваниях.

Лечение хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Для эффективного лечения, предотвращения осложнений и рецидивов язвенной болезни и хронического гастрита большое значение имеют реабилитационные мероприятия, их преемственность и комплексность. На всех этапах восстановительного лечения с разной степенью значимости используются: соблюдение охранительного режима, прием медикаментозных средств, диетотерапия, физические и курортные методы, психотерапия, ЛФК, массаж.

В терапии больных хроническим гастритом и язвенной болезнью выделяют 2 основные задачи: лечение активной фазы заболевания и предупреждение рецидивов.

Решение этих задач осуществляется непрерывно, последовательно, на 3 этапах медицинской реабилитации: стационарном, поликлиническом и санаторном.

Задачами восстановительного лечения являются: эрадикация H. pylori, улучшение крово- и лимфообращения в гастродуоденальной области, купирование болевого синдрома, ускорение заживления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализация секреторной и моторной функций, уменьшение диспепсических расстройств.

На стационарном этапе восстановительное лечение предусматривает ряд мер.

Лечебный режим. Больному назначают постельный или полупостельный режим примерно на 7 дней, заменяя его в последующем на свободный.

Диетотерапия. При выраженном обострении больному назначают диету № 1, при секреторной недостаточности - диету № 2. Питание дробное (5-6-кратное). Количество белка увеличено до 120-140 г/сут. Обязательно использование в повышенных дозах витаминов.

Фармакотерапия. Поскольку одной из важнейших причин, приводящих к развитию хронического гастрита и язвенной болезни, в настоящее время признается H. pylori, направленная на ее подавление медикаментозная терапия представляется важнейшим компонентом лечения больных на госпитальном этапе. Другая группа фармакологических препаратов, используемых в терапии, включает антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы).

ЛФК

В комплексной терапии язвенной болезни и хронического гастрита существенное место занимает ЛФК. Как известно, в развитии данных заболеваний важная роль принадлежит нарушениям в деятельности ЦНС, поэтому терапевтическое действие физических упражнений обусловлено их нормализующим влиянием на нервную систему - кору головного мозга и ее вегетативные отделы.

Применение ЛФК при язвенной болезни показано после стихания острых болей и значительных диспепсических расстройств, обычно с начала 2-й недели, т.е. пациентам, находящимся в фазе затухающего обострения, а также неполной и полной ремиссии, с неосложненным течением заболевания.

Задачи ЛФК: улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создание благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

профилактика осложнений (спаечные процессы, застойные явления и др.); укрепление и нормализация тонуса мышц брюшного пресса, спины, малого таза (наиболее тесно связанных с работой внутренних органов); улучшение функции кардиореспираторной системы (в том числе выработка навыка полноценного дыхания); нормализация психоэмоционального состояния; повышение общей физической и психической работоспособности организма.

Противопоказания к назначению: общепринятые противопоказания для ЛФК; период обострения язвенной болезни или хронического гастрита; осложненное течение язвенной болезни; выраженные болевой синдром и значительные диспепсические расстройства.

Состояние больного определяет двигательный режим и соответственно особенности ЛФК. В стационаре при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки больной последовательно переходит от постельного к свободному режиму, а в поликлинике и санатории - от щадящего к тренирующему.

Формы ЛФК: УГГ; ЛГ; дозированная ходьба; самостоятельные занятия пациента.

Средства ЛФК: общеразвивающие упражнения для больших групп мышц верхних и нижних конечностей. Эффективность этих упражнений повышается, если они активируют мышцы, иннервируемые от тех же сегментов спинного мозга, что и желудок, а также двенадцатиперстная кишка (C₃-Th₈), а именно: мышцы шеи, трапециевидная, ромбовидные, подосная и надосная, выпрямляющая туловище, прямая мышца живота. Используют и специальные упражнения - дыхательные (статические и динамические), для мышц брюшного пресса, на расслабление мышц, смещающие органы брюшной полости.

Исходные положения: в 1-й половине курса - лежа на спине и боку, как наиболее щадящие, вызывающие наименьшие функциональные сдвиги и в то же время обеспечивающие наилучшие условия для выполнения дыхательных упражнений, а также для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна. Во 2-й половине курса - в положении лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях, сидя и стоя. Исходное положение стоя на коленях и на четвереньках применяют для ограничения воздействия на мышцы живота, если необходимо вызвать перемещение желудка и кишечника. Исходные положения стоя и сидя оказывают наибольшее воздействие на органы брюшной полости.

Методы: индивидуальные занятия в 1-й половине курса лечения в стационаре, малогрупповые - во 2-й половине и групповые - на санаторно-поликлиническом этапе.

Контроль дозировки. Отсутствие жалоб и хорошая субъективная и объективная переносимость занятия ЛГ.

ЛГ является основной формой ЛФК в стационаре; ее применяют по окончании острого периода заболевания. Курс ЛФК в стационаре включает 12-15 занятий, из которых первые 5-6 направлены на релаксацию мышц, тем самым обеспечивая седативное влияние на ЦНС и улучшение моторики кишечника. В период обострения язвенной болезни отмечается повышенная возбудимость скелетной мускулатуры. Поэтому быстрый темп выполнения упражнений, особенно сложно координированных, частые его изменения, дополненные мышечным напряжением, ухудшают состояние больного. С учетом этого упражнения ЛГ в этот период должны представлять собой элементарные движения, выполняемые несколько монотонно и в медленном темпе, что обеспечивает появление у больных релаксации и чувства успокоения.

В ходе первых занятий (постельный режим, соответственно исходное положение - лежа) необходимо научить больного брюшному дыханию, добиваясь небольшой амплитуды колебаний брюшной стенки. Упражнения, вызывая незначительные изменения внутрибрюшного давления, содействуют улучшению кровообращения в брюшной полости и мягкому массажу внутренних органов, уменьшают спастические явления и тем самым нормализуют перистальтику. В течение дня занятия по ритмичному дыханию выполняются больным 5-6 раз. Движения в суставах конечностей также выполняют с небольшой амплитудой и в медленном темпе. Они больше направлены на расслабление мышц.

Внимание! Упражнения для мышц брюшного пресса в подостром периоде заболевания исключаются!

Осторожно можно включать упражнения со статическим напряжением мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; интенсивность напряжения - 25-50% от максимального; длительность - 4-5 с. Продолжительность занятий ЛГ - 8-12 мин.

Процедура ЛГ может сочетаться с массажем, элементами гидротерапии и аутогенной тренировки.

После исчезновения болей и других признаков обострения, при отсутствии жалоб и общем удовлетворительном состоянии, хорошей переносимости физической нагрузки назначают свободный режим. Занятия ЛГ выполняются с нагрузкой средней интенсивности. В них используют общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп из различных исходных положений и специальные упражнения для мышц передней брюшной стенки, поясничной области и плечево-

го пояса. Резкие движения исключаются. Сохраняются упражнения при расслаблении скелетных мышц. Помимо диафрагмального дыхания (максимальной глубины) используют и динамические дыхательные упражнения. Постепенно включают упражнения с гантелями (0,5-2 кг), набивными мячами, на гимнастической стенке. Продолжительность занятия ЛГ - 20-25 минут.

На этом этапе лечения для повышения ФР возможно включение в программу восстановительного лечения оздоровительных тренировок в форме дозированной ходьбы до 2-3 км в день, обычно после проведения функциональных проб с физической нагрузкой - это помогает индивидуализации такого рода тренировок.

После выписки освоенный в стационаре комплекс ЛГ больные выполняют дома самостоятельно. Если в последующем пациенты продолжают заниматься ЛФК в течение 1-2 мес, у них существенно возрастает длительность ремиссии. В этот период уровень нагрузки еще более повышается, чаще используют упражнения с отягощениями, музыкальное сопровождение, уменьшающее монотонность занятий, более активно в качестве тренировки применяется ходьба.

В санаторно-курортных условиях (санатории, санатории-профилактории и т.п.) проходят лечение пациенты в период ремиссии. Применяются все средства ЛФК: физические упражнения, массаж, аутогенная тренировка, природные и преформированные физические факторы, обеспечивающие дальнейшую нормализацию нарушенных функций ЖКТ, адаптацию к повышающимся физическим нагрузкам, восстановление физической и психической работоспособности.

Массаж

Массаж оказывает нормализующее воздействие на нервнорегуляторный аппарат желудка и кишечника, в результате чего улучшается их секреторная и моторная деятельность, активизируется кровообращение как в брюшной полости, так и собственно желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, ускоряя процесс выздоровления, массаж представляет собой эффективный дополнительный лечебный метод,

Задачи массажа: уменьшение боли; нормализация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; улучшение крово- и лимфообращения, устранение застойных явлений в брюшной полости; активизация обмена веществ и трофических процессов в пораженных тканях, нормализация тонуса вегетативной нервной системы; улучшение функционального состояния ЦНС, а также психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к назначению: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной или пониженной секреторной функцией, послеоперационные рубцовые сращения, рефлекторная кишечная дискинезия.

Противопоказания к назначению: общие, исключающие применение массажа; заболевания ЖКТ со склонностью к кровотечению, а также в острой стадии и в период обострения.

Область массажа: воротниковая область, спина, живот.

Положение больного: чаще в положении лежа, возможны также варианты - лежа на боку, сидя.

Методика массажа. Массаж может проводиться по следующим методикам: классический массаж, сегментарный, вибрационный, криомассаж.

Наиболее эффективен сегментарный массаж. Первым этапом данного варианта массажа является поиск сегментарных зон. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки в основном поражаются ткани, связанные с сегментами С₃-Th₈, больше слева.

Сегментарный массаж может быть назначен сразу после стихания острого состояния. Лечебный эффект обычно наступает после 4-7 процедур. Общее количество процедур до достижения стойкого эффекта редко превышает 10.

При гастрите с гиперсекрецией и при язвенной болезни начинают с устранения изменений в тканях на задней поверхности тела, в первую очередь в максимально болезненных точках на спине у позвоночника в области сегментов Th₇-Th₈ и у нижнего угла лопатки в области сегментов Th₄-Th₅, затем переходят на переднюю поверхность туловища.

При наличии гипосекреции рекомендуется воздействие только на передней поверхности грудной клетки слева в области сегментов Th₅- Th₉ с использованием приема растираний со смещением кожи.

Классический лечебный массаж также может быть назначен, но позже, чем сегментарный, - обычно в середине или конце подострого периода, когда болевой синдром и диспепсические явления существенно смягчились. Эффект его, как правило, незначителен и непродолжителен. Массируются поясничная область и живот. Используемые приемы: поглаживание, растирание, легкое разминание, легкая вибрация. Исключаются ударные приемы. Для общего релаксирующего воздействия на организм желательно дополнительно применять массаж воротниковой области. Начинают процедуру с массажа спины. Длительность процедуры - от 10 до 25 мин. Курс лечения - 12-15 процедур, через день.

Физиотерапия

В комплекс лечебного воздействия, выполняемого в стационаре, могут входить и физиотерапевтические методы, задачей которых являются: уменьшение болевого синдрома, противовоспалительного действия в гастродуоденальной области, что улучшает крово- и лимфообращение в ней; при наличии язвенного дефекта - активация трофических процессов.

Противопоказаниями для физиотерапии являются: пенетрация, преперфоративное состояние, подозрение на малигнизацию. Как правило, эффективность физиотерапии при стенозе привратника и хронических каллезных язвах низкая. После желудочного или кишечного кровотечения язвенной этиологии противопоказано теплолечение на область желудка в течение последующих 3-6 месяцев.

Одним из наиболее эффективных методов, уменьшающих даже значительный болевой синдром, является использование СМТ-терапии. При расположении электрода в подложечной области активируется микроциркуляция в гастродуоденальной области и уменьшается периневральный отек, обеспечиваются заметный противовоспалительный и болеутоляющий эффекты.

При выраженном болевом синдроме продолжает сохранять свои позиции метод лекарственного электрофореза. Наиболее часто применяется электрофорез новокаина, а также папаверина, атропина, платифиллина, даларгина на подложечную область. Кроме обезболивающего эффекта, они оказывают спазмолитическое и рассасывающее действие, важное при данной патологии.

Еще одним физиотерапевтическим методом, оказывающим противовоспалительное, мягкое аналгезирующее действие, улучшающее микроциркуляцию и тем самым стимулирующее процессы регенерации слизистой оболочки вокруг язвенного дефекта, является магнитотерапия; чаще используется переменное магнитное поле. Особенно актуально его использование при наличии противопоказаний для электротерапии, а также у пожилых больных. Магнитотерапию применяют на любом этапе лечения язвенной болезни, в том числе и в фазе обострения.

Одним из часто применяемых методов лечения язвенной болезни и хронического гастрита является крайне высокочастотная терапия (КВЧ). Она позволяет улучшить деятельность вегетативной и нейроэндокринной систем, ускоряет репаративные процессы в слизистой оболочке, обусловливая исчезновение болевого и диспепсического синдромов, повышает неспецифическую резистентность организма. Воздействие осуществляют на эпигастральную область, БАТ или на область максимальной болезненности брюшной стенки.

Другим распространенным методом является лазеротерапия. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки она показана в стадии обострения, протекающей со стойким болевым синдромом, при частых рецидивах заболевания, непереносимости фармакологических средств. Лазеротерапия также применяется в стадии ремиссии для закрепления результатов проведенного лечения и профилактики рецидивов заболевания.

С учетом важной роли психоэмоционального фактора в этиологии и патогенезе язвенной болезни, особенно двенадцатиперстной кишки, эффективно применение метода электросна и его более современного варианта - центральной электроаналгезии. Они обеспечивают хороший и долговременный антистрессорный, транквилизирующий эффект, стабилизацию вегетососудистых проявлений. Использование процедур электросна и центральной электроаналгезии возможно на любом этапе лечения язвенной болезни и хронического гастрита.

На поликлиническом этапе к перечисленным методам физиотерапии добавляются методы щадящего аппликационного теплолечения (лечебная грязь, озокерит, парафин) на эпигастральную область, особенно при болевом синдроме.

Эти процедуры хорошо сочетаются с водолечением седативной направленности (общие теплые пресные, жемчужные, морские или хвойные ванны, а также йодобромные и радоновые).

Комплексная терапия язвенной болезни включает питьевое лечение минеральными водами. Питьевые минеральные воды применяются главным образом для лечения хронического гастрита и язвенной болезни с сохраненной или повышенной секреторной функцией. Кроме того, они с успехом могут использоваться практически в любой фазе течения язвенной болезни. Основанием для раннего назначения минеральных вод является их хорошее ощелачивающее действие на желудочное содержимое. Это сопровождается и увеличением выделения щелочных секретов (желчи и сока поджелудочной железы) в полость двенадцатиперстной кишки, что дополнительно способствует улучшению их ощелачивающей функции.

При язвенной болезни минеральные воды назначают в дегазированном виде, так как углекислый газ, механически раздражая нейрорецепторный аппарат желудка, вызывает стимуляцию выделения желудочного сока.

Язвенную болезнь традиционно относят к заболеваниям психосоматического характера, поэтому включение психотерапии является важным компонентом как в лечении, так и в профилактике рецидивов. Элементы рациональной психотерапии обеспечивают правильное понимание пациентом особенностей данного заболевания, а навыки

аутогенной тренировки - стабилизацию психического состояния и вегетативных функций. Но обычно 5-е упражнение (теплота в солнечном сплетении) исключается из программы. Применение психофармакологических средств (чаще - транквилизаторов) также показано данной группе больных.

Профилактика рецидивов и лечение остаточных явлений хронического гастрита и язвенной болезни наиболее целесообразно проводить на санаторно-курортном этапе. Здесь применяется широкий комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной области, но и организма в целом. При этом физические факторы терапии сочетаются с диетотерапией и приемом минеральных вод.

Противопоказаниями для курортного лечения являются: кровотечения в анамнезе (до 6 мес) и склонность к кровотечениям; период выраженного обострения заболеваний; стеноз привратника; подозрение на малигнизацию; первые 2 мес после операции резекции желудка.

По сходным принципам проводят терапию некоторых других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: хронического гастрита с повышенной секреторной функцией и хронического эрозивного гастрита, так как в значительном проценте случаев они заканчиваются язвенной болезнью. Курортное лечение используют и при состояниях после органосохраняющих операций по поводу осложнений язвенной болезни (например, после ушивания прободной язвы).

8.3.2. Восстановительное лечение при ожирении

Под ожирением понимается нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, следовательно, повышением массы тела. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеют массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто ожирение значительных степеней встречается у женщин старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у детей и подростков. Часто оно сопровождается атеросклерозом сосудов сердца и мозга, злокачественными опухолями и диабетом, что существенно повышает риск смерти. Так, превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% сопровождается увеличением смертности на 30%.

Классификация ожирения. Выделяют следующие формы ожирения.

Первичное ожирение - алиментарно-конституциональное ожирение, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии (по сравнению с энерготратами) происходит накопление жира. Эта форма ожирения выявляется у 70-80% больных.

Вторичное (симптоматическое) ожирение - результат эндокринного заболевания или поражения ЦНС:

- церебральное;

- эндокринное (гипофизарное, гипотиреоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое).

Оценка степени выраженности ожирения. При заболеваниях обмена веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела, чем определяется необходимость ее оценки и для характеристики текущего состояния, и для динамического контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека существует определенная величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. Определить выраженность ожирения помогает индекс массы тела (ИМТ), который находят по формуле:

ИМТ = Масса тела/Длина тела²,

где масса тела в килограммах, а длина тела в метрах.

При высоких значениях ИМТ (>30,0 кг/м²) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака (толстой кишки, грудной железы, матки) и других так называемых «болезней цивилизации». Однако профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима уже при ИМТ = 26,0 кг/м². При низких значениях ИМТ (<20,0 кг/м²) повышается смертность от заболеваний легочной системы: бронхита, туберкулеза, рака органов дыхания (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Оценка степени ожирения по величине ИМТ

Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе и ИМТ, является только предварительной, ориентировочной оценкой степени ожирения. Они не позволяют определить, за счет мышечной или жировой ткани высока величина этих индексов, а это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожирения является измерение содержания жира в массе тела пациента - фракционирование массы тела. Наиболее доступно для этого определение толщины кожно-жировых складок с помощью калиброванного циркуля - калипера. Измерять толщину кожно-жировой складки ре-

комендуется (обязательные участки): над трицепсом и под лопаткой, а также на животе, между XII ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре, а при необходимости - и в других местах. При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в области пупка) у мужчин превышает 15 мм, у женщин - 25 мм.

Исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% у женщин - предельно допустимые показатели; более высокое его содержание - фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин в среднем содержание жира составляет 23%, а у женщин - 32%, т.е. превышает нормальные показатели.

Локальное жироотложение. В последнее время показана большая значимость для здоровья не только процентного содержания жировой ткани, но и характера ее распределения на теле. Выделяют 2 формы локального жироотложения:

- андроидное ожирение (центральное) - более типично для мужчин; для него характерна локализация основной массы жира на животе;

- гиноидное ожирение (периферическое), типичное для женщин, - большая часть жировой ткани локализуется на ягодицах и бедрах. При этом сохраняются стройная талия и небольшой живот.

Показателем того, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение величин обхвата талии и бедер. Когда это соотношение значимо превышает у мужчин 1,0, у женщин - 0,8, риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-4 раза, инсульта - в 9-10 раз. Как показали исследования, чем больше величина этого индекса, тем выше значения АД, содержание липопротеидов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наибольшего риска входят женщины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе. Иногда при этом человек может быть относительно худым (при низком ИМТ иметь высокую величину соотношения обхвата талии и бедер). Ориентировочно величина обхвата талии у мужчин должна быть <94 см, у женщин - <80 см.

Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. При начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются быстрая утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии.

Все это существенно ограничивает ФР пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. По-

скольку ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8-10 лет.

Многие перечисленные выше расстройства при адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.

Лечение ожирения

Лечение ожирения всегда комплексное (табл. 8.3), его целью является уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Актуально также лечение сопутствующей патологии, так как именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения - диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания высокой мотивации у пациента, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия - важнейший и однозначно необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения.

Таблица 8.3. Методы лечения ожирения

Фармакотерапия

Лекарственная терапия ожирения играет второстепенную роль изза значительных побочных действий, что особенно характерно для аноректических препаратов. При некотором повышении содержания сахара в крови и липидемии иногда используют бигуаниды.

Диета

Основой лечения ожирения является коррекция питания с ограничением энергетической ценности пищи, сбалансированной по незаменимым пищевым ингредиентам (белки, полиненасыщенные жирные

кислоты, витамины, минеральные вещества с ограничением потребления соли до 3-5 г). Как основу обычно используют диету № 8 (100-120 г углеводов, 120-130 г белка, 80-90 г жира; энергетическая ценность - 1600-1800 ккал). Питание дробное, 4-6 раз в сутки, с достаточным содержанием волокон, способствующих быстрому насыщению и улучшению перистальтики кишечника, и дополнительным приемом витаминов, нужное поступление которых при предлагаемых объемах пищи крайне проблематично. Не рекомендуется употребление пищи после 19 ч.

Коррекция питания в соответствии с предпочтениями больного очень важна, так как пациент может и должен придерживаться такой диеты многие годы. В противном случае после прекращения ограничений в питании большинство пациентов набирают дополнительно до 10-12% массы тела по сравнению с исходной.

ЛФК при ожирении

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении: усиление обмена веществ для создания значительного энергетического дефицита; нормализация жирового и углеводного обмена; улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, внутрибрюшных органов; улучшение состояния ОДА, в том числе укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; снижение массы тела; повышение ФР; обучение навыкам проведения самостоятельных занятий ЛФК, улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента.

Средства ЛФК - физические упражнения, закаливание. Ядром лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являются аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием - аэробика. Именно эта группа упражнений, расширяя адаптационные возможности кардиореспираторной системы и ЦНС, существенно активизирует обмен веществ и тем самым повышает расход энергии, обеспечивая снижение массы тела. Кроме того, они обеспечивают: нормализацию жирового и углеводного обмена; снижение уровня общего холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме крови; увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности в плазме; улучшение толерантности к глюкозе; повышение чувствительности клеток, в том числе мышечных, к инсулину (важнейшая и самостоятельная

составляющая аэробных упражнений); расширение диапазона интенсивности нагрузок, при которых жир используется как источник энергии; снижение концентрации катехоламинов; увеличение концентрации митохондрий в мышечной ткани; увеличение сети капилляров в области работающих мышц, включая и миокард; улучшение сократительной способности сердца, экономизация его работы; повышение толерантности к различным видам стресса - холодовому, тепловому, психическому и др.; повышение физической и психической работоспособности.

На начальных этапах терапии, при значительной соматической отягощенности, с пациентом проводят в основном процедуры ЛГ. При расширении двигательных возможностей включают более интенсивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок аэробной направленности на велоэргометре, беговой дорожке, а при отсутствии спондилоартроза - и на гребном тренажере. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основные требования к физическим нагрузкам в аэробике: длительность тренировки не менее 20 мин (лучше - 30 мин) при оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше - 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА - по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных ожирением составляет 30-40 мин 3-4 раза в неделю. Обычно используется непрерывный метод тренировки. Контроль за переносимостью нагрузок при отягощенности сердечно-сосудистой патологией желательно проводить с помощью кардиомониторов, в менее сложных случаях - по оптимальной ЧСС и вербальному тесту.

В поликлинических условиях большое внимание уделяется активизации «жизненного стиля» пациента, в который обычно включают пешие прогулки, подъем пешком по лестнице на 2-3 этажа и более (вместо лифта) и т.п. К данной группе упражнений относят и терренкур, который способствует расширению адаптационных возможностей кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам. Интенсификации нагрузки достигают увеличением проходимого расстояния, ускорением темпа ходьбы, уменьшением числа и длительности остановок и, если возможно, усложнением рельефа маршрутов.

При сопутствующих заболеваниях ОДА, периферической нервной системы для решения специфических для конкретного больного проблем в программу реабилитации включают занятия ЛГ, упражнения в водной среде и тому подобное (например, при артрозе, ча-

сто сопровождающем обменные заболевания, проводится «суставная гимнастика»).

Упражнения с ритмическим дыханием, активирующие диафрагмальное дыхание, дополняют терапию аэробными упражнениями.

Пациентам с ожирением необходимо постоянно и активно разъяснять, что в лечении их состояний с использованием физических тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно сочетание повышенной физической активности с диетой обеспечивает наибольший терапевтический успех.

Массаж при ожирении

Задачи массажа: усиление обмена веществ; улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах; состояния ОДА; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение выраженности нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризм, запор, холецистит и т.п.); уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела; повышение физической и психической работоспособности; стабилизация психоэмоционального тонуса.

При значительной длительности заболевания и высоких степенях ожирения, а также при его симптоматических формах массаж малоэффективен. Хуже прогноз у женщин, так как в характерных для них зонах отложения жира его содержание больше регулируется женскими половыми гормонами, не участвующими в энергообмене.

Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения пациента, а также от характера сопутствующей патологии.

Приемы проводят с акцентом на разминание, особенно тех мышц, которые уже при первых сеансах хорошо мобилизуются (широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). Это определяется тем, что основная задача массажа при ожирении не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен веществ, что возможно только при разминании мышц.

Поскольку у больных данной группы часто отмечаются пастозность и отечность, массаж конечностей проводят по отсасывающей методике.

В конце процедуры массажа выполняют приемы встряхивания конечностей и живота. Поскольку пациенты с ожирением подвержены травмам ОДА, обязательно выполняют пассивные движения в суставах рук и ног.

Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у пожилых больных. При наличии обычных для этих пациентов ИБС, АГ, нарушений мозгового кровотока, остеохондроза, расстройств в работе ЖКТ при первых процедурах акцент делают на корректирующих ме-

тодиках массажа, поскольку перечисленные состояния ограничивают активацию образа жизни пациента.

Длительность процедуры постепенно увеличивается с 20 до 60 мин и более. После процедуры необходим отдых в течение 15-30 мин. Желательно и перед массажем также отдыхать 10-15 мин, особенно пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Оптимальное время для проведения массажа - утром, через 1,5-2 ч после легкого завтрака, а для ослабленных пациентов - за 1-2 ч до обеда. Общий массаж в зависимости от состояния пациента проводят не более 1-2 раз в неделю, обязательно учитывая реакцию больного. При включении в курс частного массажа, направленного на решение более узких задач (например, при гипертензионном синдроме - воротниковая область и голова), процедуры могут проводиться через день. Курс лечения - от 10 до 25 процедур.

Соблюдение диеты и повышенной двигательной активности в течение многих лет - наиболее рациональный путь снижения массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. Только в этом случае массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повышении ФР пациента.

Ожирение и физиотерапия

Организация правильного питания, увеличение энергетических расходов - основные лечебные мероприятия, которые дополняют применением природных и преформированных физических факторов. Они способствуют лучшей переносимости диеты, коррекции возникающих при этом нежелательных метаболических сдвигов, повышению неспецифической резистентности организма, оказывают профилактическое и лечебное действие в отношении заболеваний, как правило, сопряженных с ожирением и осложняющих его течение, и в итоге обеспечивают большее снижение массы тела.

Показанием к применению природных и преформированных физических факторов является преимущественно первичное ожирение; у больных, страдающих симптоматическими формами ожирения, эффективность физиотерапии ниже. При сопутствующих ожирению заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ОДА, периферической нервной системы, органов пищеварения и половой сферы их лечение проводится по соответствующим общепринятым методикам.

В лечении ожирения предпочтение отдают наружным водолечебным процедурам, в механизме действия которых важную роль играет температурный фактор. Холод, стимулируя теплопродукцию организма, увеличивает энерготраты, а также оказывает закаливающее действие, повышающее неспецифический иммунитет. Однако у многих больных он активирует аппетит, что является важным патогенетическим зве-

ном в ожирении. Тепловые процедуры, также усиливая энергообмен, не обладают данным побочным эффектом, однако вследствие существенного увеличения потоотделения с потерей электролитов, микроэлементов и витаминов их применение ограничивается, особенно при сердечно-сосудистой патологии.

Под влиянием интенсивных термических гидропроцедур основной обмен в течение последующих 5-6 ч повышается до 30%. Вместе с тем в ряде случаев в связи со значительной дегидратацией возможно неблагоприятное воздействие на функциональное состояние сердечнососудистой системы пациента. Поэтому горячие суховоздушные и паровые процедуры рекомендуются больным ожирением I-II степени, молодого возраста, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, обязательно под строгим медицинским контролем, не более 1-2 раз в неделю. Курс лечения - до 10-15 процедур. Бани, используемые с реабилитационной целью, должны предусматривать возможность эвакуации больного и оказания экстренной медицинской помощи.

При ожирении рекомендуют также применение контрастных ванн с разностью температуры воды в ваннах до 15-20 °С, в зависимости от состояния и возраста больного.

Грязе- и теплолечение, как правило, используют при лечении сопутствующих ожирению заболеваний ОДА, органов пищеварения, периферической нервной системы, обычно чередуя его с гидротерапевтическими процедурами и минеральными ваннами.

В комплексную программу снижения массы тела вводят преформированные физические факторы, как правило, для лечения различных сопутствующих заболеваний по общепринятым методикам.

Применение таких методик, как электросон и центральная электроаналгезия, повышающих порог чувствительности к эмоциональному стрессу, смягчают чувство голода, а также уменьшают астеноневротические расстройства, сопровождающие сосудистые поражения головного мозга, вегетативную лабильность и оптимизируют настроение.

8.3.3. Восстановительное лечение при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После ожирения это наиболее распространенная болезнь обмена веществ; с каждым годом частота заболеваний СД неуклонно растет, поражая в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важность реабилитации больных СД.

Выделяют 2 формы СД:

- инсулинзависимый (СД типа 1), при котором в организме инсулин не производится вообще или производится в очень незначительном количестве. Это вынуждает использовать для лечения инъекции инсулина;

- инсулиннезависимый (СД типа 2; диабет тучных). В этом случае в крови пациента может быть избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности тканей к нему и к глюкозе не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. Как правило, при лечении СД типа 2 используются таблетированные препараты, и только в тяжелых и критических случаях прибегают к инъекциям инсулина.

Клиническая картина. Типичными симптомами СД являются жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо вылечившиеся раны, снижение ФР. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных СД острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе.

Осложнения при СД: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопатия сетчатки глаза - ретинопатия; диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная нейропатия).

Лечение СД

Комплексное лечение больных СД включает лечебное питание, фармакотерапию, внутреннее и наружное применение минеральных вод, грязелечение, ЛФК, массаж и физиотерапию.

Фармакотерапия

В соответствии с рекомендациями врача - прием пероральных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапия, средства для лечения осложнений при СД.

Диета

Диета - основа лечения СД, особенно типа 2. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.

При СД типа 2 необходимо исключение всех видов сахаров; сокращение общей калорийности пищи. Она должна содержать полиненасыщенные жирные кислоты и повышенное количество клетчатки. Дробный характер питания (4-5 раз в день) способствует менее значительным колебаниям уровня сахара в крови и повышению основного обмена.

При СД типа 1 потребление углеводов в одно и то же время облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; сокращается употребление жирной пищи, которая при СД типа 1 облегчает развитие кетоацидоза.

ЛФК при СД

Среди лечебных факторов при терапии СД большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма.

Основными задачами при лечении СД средствами ЛФК являются: регуляция содержания глюкозы в крови; предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений; поддержание нормальной массы тела (у больных СД типа 2, как правило, снижение массы тела); улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам; улучшение психоэмоционального состояния пациента; обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, способствует снижению гликемии, а также потребности в инсулине; увеличению чувствительности клеток к инсулину; уменьшению содержания катехоламинов в крови; снижению повышенного АД; увеличению сети капилляров, улучшающих микроциркуляцию в миокарде и других органах и тканях; снижению адгезии эритроцитов, а также концентрации триглицеридов; повышению содержания липопротеидов высокой плотности; уменьшению содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижению риска развития остеопороза; повышению иммунитета и устойчивости к инфекции; расширению и экономизации функциональных возможностей организма; улучшению психоэмоционального состояния и социальной адаптации. Однако неадекватные физические нагрузки могут привести к гипоили гипергликемии, кровоизлияниям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, повысить риск образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, спровоцировать острые состояния сердечно-сосудистой системы (ИМ, инсульт, гипертонический криз).

Основным средством ЛФК при СД являются оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. В период реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют также УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапию и т.п.

Нередко регулярное лечение СД начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому при ЛГ используют элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области; активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению уровня глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Эффективным путем снятия утомления после ЛГ является 5-10минутный сеанс аутогенной тренировки; можно ограничиться использованием только первых 2 стандартных формул низшей ступени («тяжесть» и «тепло»).

После 4-6-недельного выполнения вводной (облегченной) программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера, что является главным средством физической реабилитации больных СД. При удовлетворительном состоянии здоровья можно приступать к таким тренировкам сразу.

Основными требованиями к нагрузке в аэробике являются: длительность тренировки - не менее 20 мин (лучше 30 мин), при оптимальном для каждого больного диапазоне пульса; занятия - 3, а лучше 4 раза в неделю. Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА - по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физической тренировки для больных СД составляет 30-40 мин 3-4 раза в неделю.

Внимание! У больных СД важна регулярность занятий с использованием физических нагрузок; более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предыдущими тренировками.

Для занятий с использованием физических тренировок в основном отбирают пациентов с СД легкой и средней тяжести, с удовлетворительной компенсацией; возможно наличие ангиопатий I и II степени, а также следующих сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни I, IIA стадии; недостаточности кровообращения I, IIA стадии; ИБС (I, II, II-III ФК); ожирения I-III степени; деформирующего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки: тяжелое течение СД, его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами; пролиферативная ретинопатия, со-

провождающаяся снижением зрения; гипертоническая болезнь IIБ и III стадии; активный миокардит; кардиомиопатия; недостаточность кровообращения IIБ степени и выше; ИБС III и IV ФК; ЧСС в покое >100-110 в минуту; аневризмы сердца и сосудов; плохо контролируемые аритмии сердца; почечная недостаточность; обострения соматических заболеваний, сопутствующих СД; тромбофлебит; плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5-6 ммоль/л от исходной).

Относительными противопоказаниями для физической тренировки являются: возраст старше 65 лет, недостаточная активность и нежелание заниматься ЛФК.

Для индивидуализации программы физической реабилитации больному СД должно быть проведено комплексное обследование с оценкой: степени тяжести и состояния компенсации СД, наличия осложнений СД и степени их тяжести, а также сопутствующих заболеваний; функционального состояния сердечно-сосудистой системы, степени тренированности пациента, адекватности реакции на физическую нагрузку. Обычно обследование включает: определение содержания сахара в крови в течение суток (хотя бы 3-кратное); исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультация у окулиста (диабетическая ретинопатия) и у невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера. Особенно важно нагрузочное тестирование. Оно позволяет определить величину ЧСС и АД - предельно допустимую и оптимальную для конкретного больного, так как она варьирует в широком диапазоне, в зависимости от вида используемой тренировочной нагрузки; сдвиги могут составлять 60-75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей и важны с психологической точки зрения. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Однако помимо энергетических параметров необходимо учитывать особенности этих нагрузок, способствующие или, наоборот, затрудняющие их применение для лечения СД.

Ходьба привлекательна возможностями дозировки (темп и скорость передвижения, длительность работы), а следовательно, эффективного контроля ЧСС и АД, что позволяет использовать ее даже у больных с хроническими диабетическими осложнениями. Однако при ходь-

бе трудно добиться высоких энерготрат, что определяет ее низкую эффективность при ожирении. Под контролем здесь подразумевается не столько возможность непосредственного измерения ЧСС и АД, сколько предсказуемость вегетативных реакций на нагрузку, с учетом того, что эти показатели изменяются пропорционально уровню энерготрат.

Велотренажер обеспечивает хорошую дозируемость энерготрат в широком диапазоне нагрузок, эффективный контроль ЧСС и АД и создает малую нагрузку на суставы. Это - наилучшее средство аэробной тренировки для больных, страдающих хроническими осложнениями, ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. Плохо переносится больными, не любящими монотонную работу.

Бег позволяет хорошо контролировать нагрузки и связан с большими энерготратами. Однако повышенный риск травм ОДА, повреждений стоп при периферической нейропатии, глазные осложнения ограничивают сферу его применения.

К травмоопасным для ОДА видам физической активности можно отнести бег на лыжах, езду на велосипеде, аэробные танцы, использование скакалки. Ретинопатия служит препятствием для занятий на тренажерах с одновременной работой рук и ног, а также для бега на лыжах по пересеченной местности.

При СД не рекомендуются занятия видами спорта с высокой вероятностью неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и т.п.), необходимостью натуживания (борьба, поднятие штанги и т.п.).

Важными элементами физической тренировки больных СД являются профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемия.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках

Если перед выполнением физической нагрузки содержание глюкозы в крови превышает 240 мг%, проверяют содержание кетонов в моче. В случае их наличия или при содержании глюкозы в крови >300 мг% необходимо отказаться от тренировочного занятия.

При отсутствии кетонов (содержание глюкозы в пределах 240- 300 мг%) физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы, однако при такой гликемии трудно прогнозировать, результат нагрузки: уровень сахара в крови может как понизиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Поэтому контроль сахара после нагрузки обязателен.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках

Наиболее эффективным способом профилактики гипогликемии является контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. Это помогает оценить

особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Со временем такие исследования проводят реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии пациента.

Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови составляет >100 мг% и ниже, необходимо за 20-30 мин до начала занятий немного поесть; возможно также уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.

Обязательно наличие на тренировке концентрированных углеводных напитков (соки, лимонад, кока-кола и т.п.), которые пациент может быстро выпить при появлении первых признаков гипогликемии. Гипогликемическая реакция может возникнуть через 1-3 ч после окончания нагрузки (отставленная), поэтому в данный период необходима настороженность в отношении признаков гипогликемии, характерных для пациента. Особенно это касается больных с большим стажем заболевания, у которых иногда чувствительность к предвестникам гипогликемического состояния понижена. При нагрузках категорически запрещено употребление алкоголя, который снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы.

Не рекомендуются парная баня, горячий душ или ванна (особенно в сочетании с физическими нагрузками), так как интенсивный нагрев тела ускоряет и усиливает действие инсулина и повышает риск гипогликемии. Кроме того, расширение кровеносных сосудов может привести к местному кровоизлиянию, что наиболее опасно для сетчатки глаз. Поэтому больные СД должны избегать перегрева, в том числе загорая под открытым солнцем (особенно на юге).

Больные СД, в программу физической реабилитации которых включены тренировки, обязательно должны регулярно вести дневник - это позволяет избежать перечисленных выше острых состояний.

В качестве критериев эффективности лечения могут быть использованы: физиологические показатели, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение ЧСС и АД как в покое, так и при стандартных нагрузочных пробах, повышение порога толерантности к нагрузке и т.п.); определение гликемии в покое и в процессе велоэргометрии, при которых тенденция к ее снижению свидетельствует о положительном влиянии тренировок на углеводный обмен; снижение массы тела, ее жирового компонента

(СД типа 2).

Лечебная гимнастика для стоп

Отдельной и важнейшей составляющей в занятиях ЛФК при СД является ЛГ для стоп. Диабетическая стопа - одно из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений СД, требующее крайне доро-

гостоящего, как правило, стационарного лечения. Процесс развития диабетической стопы - результат сочетания 3 факторов, типичных для СД: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиническая симптоматика зависит от преобладания одного из указанных факторов. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения; в этом направлении существенна роль ЛГ.

Большинство упражнений ЛГ представляют собой элементарные движения в основном в голеностопном, плюснефаланговых суставах, реже - в коленных. Здесь эффективно могут быть использованы многие комплексы ЛГ для лечения и профилактики плоскостопия, тем более что последнее довольно быстро прогрессирует у больных СД изза ослабления мышц нижней конечности и связочного аппарата.

Более подготовленные пациенты могут выполнять упражнения в изометрическом режиме или как динамические с сопротивлением (например: при тыльном сгибании правой стопы пятка левой ноги, расположенная на носке правой, оказывает сопротивление подъему стопы). Все упражнения выполняют по 10-12 раз, в умеренном темпе. Комплекс выполняется 2-3 раза в день.

Массаж при СД

Наиболее частыми состояниями при СД, требующими применения массажа, являются: избыточная масса тела, микро- и макроангиопатии, диабетическая артропатия, периферическая нейропатия. Комплексная целенаправленная терапия, включающая массаж, благоприятно влияет на эту патологию и нередко приводит к обратному развитию патологического процесса.

Задача массажа: улучшение крово- и лимфообращения в ногах; профилактика остеопороза и диабетической артропатии; профилактика дегенеративных изменений в мягких тканях стоп; улучшение проводимости периферических нервов; улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженных суставов; уменьшение боли и утомляемости при ходьбе; усиление общего обмена веществ; улучшение психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к массажу: ожирение, диабетическая ангиопатия I и II стадии, диабетическая артропатия, периферическая полинейропатия.

Противопоказания к массажу: диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями; обострение диабетической артропатии; острые диабетические осложнения (гипо- и гипергликемия); обострения соматических заболеваний, сопутствующих СД.

Повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.

Область массажа. В основном локальные нарушения при СД выявляются на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делается на пояснично-крестцовую область. Поскольку СД является общим заболеванием, обычно сопровождающимся ожирением, в комплексной терапии используют и общий массаж. Массаж непосредственно ног (особенно стоп) проводится только на начальной стадии заболевания, когда в основном превалируют функциональные нарушения.

Применяют все приемы массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрацию) с незначительной интенсивностью. Из приемов вибрации используют непрерывистую стабильную и лабильную. Для активации обменных процессов большое внимание уделяется разминанию крупных мышц. Тщательно прорабатываются места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной ткани, межмышечные пространства, поскольку из-за плохого кровоснабжения эти участки наиболее сильно страдают при ангиопатиях. Их массаж является и некоторой профилактикой остеопороза.

После этого приступают к массажу пораженных нервных стволов и суставов с помощью приемов поглаживания, растирания и непрерывистой вибрации. Интенсивность массажа умеренная. При симптомах периферической нейропатии эффективны приемы точечного массажа. Учитывая высокую частоту макро- и микроангиопатий и диабетических артропатий, большее внимание уделяют сегментарному воздействию, активизирующему обменные процессы в конечностях. Для верхних конечностей - это массаж воротниковой области. Массаж для нижних конечностей описан выше. Сегментарные воздействия проводят и на грудном отделе позвоночника, тем самым смягчая проявления автономной нейропатии. Возможно включение точечных воздействий в надлопаточной области, а также паравертебрально в межлопаточной области и нижнегрудном отделе (возможность сегментарной активизации работы поджелудочной железы). При сохранении хотя бы минимальной эндокринной функции улучшение микроциркуляции, трофических процессов в паренхиме поджелудочной железы способствует стимуляции продукции инсулина. Для улучшения функционирования дыхательной системы прорабатывают дыхательные мышцы.

Физиотерапия

Основными задачами лечения с помощью физиотерапевтических методов являются: устранение нарушений обмена веществ (углеводного, липидного, белкового, водного, минерального и др.); при возможности - стимуляция выработки поджелудочной железой инсулина и снижение выхода его антагонистов и активности коры надпочечников; предупреждение инсулинорезистентности; профилактика и лечение осложнений СД как острых (кетоацидоз и гипогликемия), так и

хронических (в основном ангио- и нейропатии); сохранение компенсации СД; предотвращение прогрессирования болезни.

Применение физических факторов показано больным СД любого типа и тяжести течения при его компенсации.

Физиотерапия противопоказана в стадии декомпенсации процесса вне зависимости от степени тяжести, при наличии острых осложнений диабета (кетоацидоза и гипогликемии).

Тип СД определяет дифференцированное применение физических факторов. При сохранении эндокринной функции поджелудочной железы улучшение микроциркуляции, трофических процессов в поджелудочной железе могут способствовать стимуляции продукции инсулина.

Выраженное терапевтическое влияние при воздействии на зону проекции поджелудочной железы оказывают СМT; нормализующее их действие на показатели углеводного, а также липидного обмена определяется снижением активности контринсулярных механизмов, в частности функции надпочечников.

Непреходящее значение имеют методы физиотерапии в комплексном лечении сопутствующих диабету ангио- и нейропатий. Наиболее часто в этом случае назначают СМТ-терапию, лекарственный электрофорез растворов никотиновой кислоты, магния сульфата и др., используют переменное магнитное поле, ДМВ, УВЧ, воздействие ультразвуком, лазеротерапию. Указанные физические факторы назначают больным СД по общепринятым методикам. Обычно используют воздействие на зоны с наибольшими вегетативно-трофическими расстройствами.

Типичные для СД сосудистые нарушения головного мозга служат основой для возникновения астеноневротических расстройств. Назначение электросна или центральной электроаналгезии по седативной методике смягчает напряженность хронического эмоционального стресса, тем самым уменьшая образование глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников, являющихся антагонистами инсулина.

Водолечебные процедуры положительно влияют на нарушенные обменные процессы (углеводный и жировой) у больных СД, но также оказывают существенный лечебный эффект при макро- и микроангиопатиях конечностей, общеневротических расстройствах.

Минеральные воды используются при СД не только для питья, но и в виде ванн. Наиболее отчетливо влияют на обмен углеводов при СД газовые минеральные ванны. Естественные и искусственные углекислые, сульфидные ванны при температуре 35-36 °С обусловливают у больных СД значимое снижение сахара в крови. Средняя продолжительность пребывания в ванне - 12-15 мин; курс лечения -

10-15 ванн. Продолжительность процедуры и длительность курса определяются тяжестью диабетических расстройств и характером сопутствующих заболеваний.

Необходимо учитывать, что большинство больных СД хуже переносят горячие водные процедуры (>40-45 °С), для них более адекватной при водолечении является температура 34-38 °С.

В комплексной терапии как вспомогательное средство для лечения сопутствующих СД заболеваний ОДА, периферической нервной системы применяют грязелечение, как правило, локальными аппликациями. Для этих же целей используют различные теплоносители (парафин, озокерит и т.п.) по общепринятым методикам.

Внимание! После приема отдельных процедур больные СД должны отдыхать не менее 1-2 ч.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите немедикаментозные методы патогенетической терапии, применяемые для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Назовите механизмы лечебного действия средств ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях.

3. Какие структурные изменения происходят в миокарде под действием физических упражнений?

4. Перечислите кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения, укажите, как они изменяются под действием физических тренировок.

5. Назовите основные средства и задачи ЛФК на различных этапах реабилитации.

6. Определите основные принципы специальной ЛГ для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Дайте характеристику лечебной дозированной ходьбе как основному средству, применяемому на всех этапах реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях.

8. Перечислите противопоказания для физических тренировок.

9. Укажите методы определения величины тренирующих нагрузок.

10. Определите показания и противопоказания для назначения массажа.

11. Перечислите физические методы воздействия на сердечнососудистую систему.

12. Перечислите основные механизмы действия физических упражнений при заболеваниях легких.

13. Укажите противопоказания для назначения восстановительного лечения при патологии органов дыхания.

14. Определите соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений в ЛГ при болезнях легких.

15. Почему дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой называется «парадоксальной»?

16. Опишите методику дренажных упражнений при локализации процесса в нижних долях легких с обеих сторон.

17. Укажите физиологические основы метода ВЛГД К.П. Бутейко. Зачем нужна компенсаторная пауза после выдоха?

18. Какое соотношение вдоха и выдоха является нормальным?

19. Перечислите приемы лечебного массажа, применяемые при нарушении легочной вентиляции по обструктивному типу. Ответ обоснуйте.

20. Какой тип дыхания является физиологически более целесообразным и почему?

21. Каковы механизм действия и основной лечебный эффект «звуковой гимнастики»?

22. Каковы наиболее частые причины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

23. Перечислите задачи восстановительного лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

24. Приведите специальные упражнения при данной патологии.

25. Каков механизм действия дыхательных упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

26. Когда разрешены упражнения для брюшного пресса?

27. Назовите этапы восстановительного лечения при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

28. Какие виды массажа предпочтительны при лечении хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

29. Укажите, когда и какие исходные положения применяются при ЛФК в случае язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

30. В области каких сегментов спинного мозга наиболее активно прорабатываются ткани при проведении массажа?

31. Какие методы физиотерапии обладают наиболее выраженным обезболивающим действием при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

32. Возможно ли воздействие на точки акупунктуры методом КВЧтерапии?

33. Каков механизм лечебного действия питьевых минеральных вод?

34. С какой формой ожирения наиболее часто приходится встречаться врачу в клинической практике?

35. Какие морфологические показатели используются при вычислении ИМТ?

36. В чем опасность ожирения центрального типа?

37. Какие системы и органы организма человека поражаются в наибольшей степени при ожирении?

38. Перечислите методы лечения ожирения, их достоинства и недостатки.

39. Каковы основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении?

40. Какие факторы определяют важность развития выносливости у больных ожирением?

41. Какие причины определяют противопоказание бега при лечении ожирения?

42. Какова продолжительность процедуры общего массажа при лечении ожирения?

43. Какая из бань - финская или паровая - оказывает наибольшее влияние на сердечно-сосудистую систему при ожирении?

44. Применяются ли преформированные физические факторы в лечении ожирения?

45. Какие виды наружных водолечебных процедур применяют при лечении ожирения?

46. Какие формы СД выделяют и в чем их отличие?

47. Какие виды осложнений выделяют в клинике СД?

48. Перечислите основные задачи ЛФК в терапии СД.

49. Укажите противопоказания для занятий физическими тренировками.

50. Какие параметры изучаются для индивидуализации программ физической реабилитации у больных СД?

51. При каких состояниях бег как метод развития выносливости противопоказан при физической реабилитации больных СД?

52. Какие методы профилактики состояния гипогликемии необходимо учитывать при физической реабилитации?

53. Почему ЛГ для стоп при лечении СД уделяют максимальное внимание?

54. Назовите противопоказания для массажа при СД.

55. Какие методы физиотерапии применяют в комплексном лечении ангио- и нейропатий?