Основы дентальной имплантологии : учебное пособие / А. С. Иванов. - 2011. - 63 с.
|
|
|
|
Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
1.1. Строение и классификация дентальных имплантантов
Челюсти - важная часть скелета лица, изменение которой влечет за собой нарушение структуры и морфологические изменения тканей челюстно-лицевой области. Костная ткань челюсти с возрастом, а также из-за нагрузки базиса съемного протеза, атрофируется (Танфильев Д. Е., 1964; Твардовская М. В., 1972), и лицо приобретает так называемое "старческое выражение". Чтобы избежать серьезных изменений жевательной системы, необходимо по возможности сохранять оставшиеся зубы, ткани пародонта и их функцию.
Для замещения удаленного зуба еще до нашей эры использовали зубы коз и овец. Применялись для этих целей зубы собаки лайки, например в Канаде. Были предложения по одномоментной пересадке непрорезавшегося зуба в лунку другого удаленного зуба этого же пациента (Мороз В. С., 1969; Козлов В. А., 1974; Кадъ-юнков Д., 1976; Бюркель X. Э., Васильев В. А., 1999).
Отрасль биологии и медицины, изучающая и разрабатывающая проблемы пересадки органов и тканей, методы их консервации, создания и применения искусственных органов, называется трансплантологией.
Хирургический метод, при котором осуществляется вживление в ткани чуждых организму материалов, называется имплантацией.
Стоматологическая имплантология - раздел челюст-но-лицевой хирургии, разрабатывающий вопросы восстановления различных отделов зубочелюстной системы и челюстно-лицевого скелета с помощью различных материалов.
Отсутствие зубов и желание их возместить привело к появлению многих предложений имплантатов: в виде трубки из золота и иридия (Bonwell J. R., 1895), рифленого фарфора (Schol J., 1905), иридиевой "корзиночки". В 1937 г. R. Adams запатентовал цилиндрический имплантат, который имел резьбу, гладкий десне-
вой ободок. Круглая головка (абатмент) привинчивалась к корню и использовалась для удержания съемного протеза.
В начале 1960-х гг. шведский ученый - профессор П.-И. Бра-немарк вместе с группой специалистов, изучая остеосинтез, сделал открытие: титановый винт, особым образом изготовленный и обработанный, будучи введенным в высверленное отверстие в боль-шеберцовой кости, через некоторое время превосходно закрепляется. Винт в итоге полностью включается в костную ткань, так что его уже невозможно оттуда изъять. Этот феномен был назван учеными остеоинтеграцией (интеграция - взаимное проникновение, прорастание двух сред друг в друга).
Исследования П.-И. Бранемарка (1969) показали, что для долгосрочного "выживания" имплантатов необходимо соблюдать ряд условий: минимальная травма кости и подготовка "ложа" (остеотомия), обеспечивающие тесное взаимодействие (интерфейс) корневой части имплантата и кости. Имплантат после введения должен быть защищен от воздействия механических нагрузок, чтобы предотвратить образование соединительной капсулы вокруг тела имплантата.
Несмотря на разнообразие конструкций дентальных имплан-татов, в них различают следующие части: головку, шейку и тело
(рис. 1.1).
Достаточно популярны были пластинчатые конструкции, изобретенные в 1987 г. Л. Л. Линковым. В основном пластинчатые имплантаты устанавливаются при малой толщине альвеолярного отростка челюсти (Суров О. И., 1993; Лясникова А. В. [и др.], 2006; Раад З. К., 2009), а также при необходимости установки рядом нескольких коронок зубов или малых мостовидных протезов за одну операцию. В лепестке имплантата имеются отверстия для прорастания костной ткани. Пластинчатые имплантаты могут быть изготовлены как одно целое с головками супраструктуры либо иметь съемные головки.
Хирурги-имплантологи отдают предпочтение винтовым конструкциям, которые стали выпускать разные фирмы ("Конмет", "Сти-Иол", "Ankylos", "Astra Tech", "Bicon", "Nobel Replace", "MIS Implants", "Radix", "Schtraumann", "Q-implant" и др.). В России дентальные имплантаты изготавливаются из титана марок В 1-0, В 1-00; за рубежом эти марки титатана называются коммерческими, или Grade 1-4 (Ti6Al 4V). Ввиду того, что алюминий и ванадий способствуют образованию окисленной пленки в тканях, начали
Рис. 1.1. Строение имплантата:
а - одноэтапный дентальный имплантат (неразборный); б - двухэтапный имплан-тат (разборный): 1 - тело; 2 - шейка; 3 - винт-заглушка; 4 - формирователь десне-вой манжеты; 5 - головка (абатмент)
применять нанотитан (Nano Grade), длина молекулы которого соответствует 1 нм (10-9), что равно длине ДНК (Хасанова Л. Р., 2009).
Любой имплантат должен отвечать следующим требованиям:
- выполнять опорную функцию;
- не травмировать окружающие ткани;
- не ломаться.
Предложены различные конструкции дентальных импланта-тов, отличающиеся методами обеспечения совместимости по биомеханическим характеристикам с естественной костной тканью челюсти (табл.1.1).
Существуют несколько типов имплантации (Олесова В. Н., 1984; 2000; Суров О. Н., 1993, Робустова Т. Г., 2003):
1) внутрислизистая (инсерт) - кнопочной формы имплан-таты располагаются в слизистой оболочке;
Таблица 1.1
Классификация дентальных имплантатов
2) субслизистая (подслизистая) - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита одного полюса и соответствующее расположение базиса съемного протеза магнита противоположного полюса;
3) субпериостальная (поднадкостничная) - представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с альвеолярной части челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутри-костную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти;
4) эндодонто-эндооссальная имплантация - проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта;
5) эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата.
Внутрикостные имплантаты могут быть неразборными (одно-этапными) или разборными (двухэтапными).
Неразборные имплантаты характеризуются наличием внутрико-стной части, переходящей в шейку и затем - в головку супра-структуры, или абатмент (см. рис. 1.1). Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в ротовую полость. К ней плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта импланта-та с костной тканью. В результате проведения такой одноэтапной имплантации примерно через 2 нед. происходит заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплан-тата. Это позволяет провести протезирование на имплантате при достаточной прочности его закрепления в костном ложе.
Разборные имплантаты отличаются отдельной внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны (см. рис. 1.1). После этого имплан-тат закрывается заглушкой, а шейка - слизисто-надкостничным лоскутом, который отслаивается заранее. Через 3 мес. на нижней челюсти и через 5 мес. на верхней челюсти, когда произойдет основная фаза остеоинтеграции, заглушка выкручивается и ставится формирователь десневой манжеты на несколько дней. Затем проводится второй этап имплантации - на место формирователя десны устанавливается и закрепляется с помощью резьбового соединения головка супраструктуры;
6) чрескостная имплантация - применяется при резкой атрофии нижней челюсти. Внутрикостная часть имплантата проходит через толщу челюсти и закрепляется на базальном крае челюсти.
Показания к дентальной имплантации:
1. Беззубые челюсти.
2. Одиночный дефект зубного ряда при интактных зубах.
3. Дефекты зубного ряда I и II классов (рис. 1.2).
4. Дефекты зубного ряда III и IV классов при наличии интакт-ных крайних зубов.
5. Повышенная чувствительность тканей полости рта к материалу съемного протеза.
6. Высокая мотивация пациента к ранней операции.
Рис. 1.2. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди (Kennedy E., 1928):
I - дефект зубного ряда первого класса; II - дефект зубного ряда второго класса; III - дефект зубного ряда третьего класса; IV - дефект зубного ряда четвертого
класса
Противопоказания к дентальной имплантации:
1. Абсолютные противопоказания:
- отсутствие анатомических условий для установки импланта-та и изготовления протеза;
- хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы);
- заболевания крови;
- некоторые заболевания периферической и центральной нервной системы;
- аутоиммунные заболевания;
- врожденные иммунодефицитные состояния;
- нервно-психические заболевания;
- беременность и период лактации;
- проведенная лучевая и химиотерапия в течение последних 10 лет.
2. Относительные противопоказания:
- сахарный диабет;
- метаболические остеопатии;
- недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата;
- недостаточный объем кости альвеолярного отростка;
- возраст пациента (нельзя устанавливать имплантаты лицам до 18 лет из-за незавершенных процессов формирования челюстей, а также не рекомендуется устанавливать имплантаты пациентам старше 65 лет, так как возникает возрастной иммунодефицит, имеются сопутствующие заболевания, которые напрямую или косвенно влияют на остеоинтеграцию имплантата);
- генерализованный пародонтит;
- аномалии прикуса;
- неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных навыков по личной гигиене;
- предраковые заболевания в полости рта;
- заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
- ксеростомия.
Факторы, положительно влияющие на проведение дентальной имплантации:
1. Тщательное изучение исходной клинической ситуации:
- линия улыбки (визуализация десневого края);
- биотип мягких тканей (толстый, тонкий);
- состояние костной и мягких тканей в месте предполагаемой имплантации, наличие в ней дефектов, атрофии, состояние прикрепленной десны;
- зубы уже отсутствуют или только предполагается их удаление;
- эстетические потребности пациента.
2. Планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения:
- оценка возможности установки имплантатов в выгодное по ортопедическим показателям положение;
- выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации в полости рта и пожеланий пациента;
- выбор системы имплантатов;
- выбор необходимого количества и размеров устанавливаемых имплантатов.
1.2. Анатомо-топографические и клинические особенности дентальной имплантации
Планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно со следующими специалистами: хирургом, ортопедом и зубным техником, потому что ошибка на этом этапе обернется осложнением на этапе лечения.
Объем и структуру костного "ложа" и толщину слизистой оболочки определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5
Рис. 1.3. Ситуация в полости рта больного Н. до имплантации
до 7 мм, которые давят на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Различают толстый (2-3 мм), средний (1,5-2 мм) и тонкий (1-1,5 мм) биотип слизистой оболочки десны. Количество шариков и их место должны соответствовать количеству и месту будущих дентальных имплантатов. После введения капп делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентге-ноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки альвеолярного отростка (рис. 1.3).
При составлении плана дентальной имплантации используют прозрачные рентгеновские шаблоны, которые помогают выбрать имплантат соответствующего типа, диаметра и длины; также применяют трехмерную дентальную компьютерную томографию (см. Приложение, рис. 1-3), которая имеет программу математического моделирования имплантации.
При оценке костной ткани учитывают ее объем и плотность в предполагаемом месте введения имплантатов. Наиболее предпочтительным для имплантации является тип костной ткани, когда большая часть альвеолярного отростка сохранена и почти вся челюсть состоит из однородной компактной кости.
Кость альвеолярного отростка челюсти в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и биологическим особенностям (остеоинтеграции).
Рис. 1.4. Виды плотности кости альвеолярного отростка челюсти: 1 - кортикальная кость; 2 - плотная кортикально-губчатая кость; 3 - рыхлая кор-тикально-губчатая кость; 4 - губчатая кость
Различают четыре вида плотности кости (Lekholm U., Zarb G., 1985) (рис. 1.4):
D-1. Кортикальная кость (кость плотная и однородная). Соотношение компактного и губчатого слоя 2 : 1.
D-2. Плотная кортикально-губчатая кость (кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная). Соотношение компактного и губчатого слоя 1 : 1.
D-3. Рыхлая кортикально-губчатая кость (кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5 : 1.
D-4. Губчатая кость (кортикальная пластина не определяется; тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5 : 1,5.
По биологическим особенностям (остеоинтеграции) кость альвеолярного отростка челюсти может быть (Lekholm U.,
Zarb G., 1985):
1 - с нормальным потенциалом заживления кости (ПЗК 1);
2 - со средним потенциалом заживления (ПЗК 2);
3 - с низким потенциалом заживления (ПЗК 3).
Для определения качества кости используются: компьютерная томография, остеоденситометрия, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из тела челюсти.
А. С. Иванов (1976), изучая анатомо-топографические особенности альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (рис. 1.5), установил, что изменение толщины альвеолярного отростка верхней челюсти в области верхушек корней коренных зубов не зависит от пола и возраста. Так, на уровне верхушек корней премоляров справа и слева наименьшее среднее значение (X) составляет 9,5 ± 0,2 мм у мужчин и 11,5 ± 0,5 мм у женщин. На уровне корней первых моляров толщина альвеолярного отростка имеет наибольшее среднее значение 13,2 ± 0,7 мм у мужчин и 14,8 ± 0,8 мм у женщин. На уровне третьего моляра толщина
Рис. 1.5. Зубочелюстные сегменты альвеолярных отростков: а - верхней челюсти; б - нижней челюсти
альвеолярного отростка в среднем меньше, чем у первого моляра на 2-4 мм.
Расстояние между верхушками щечных корней коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи больше слева (рис. 1.6), особенно на уровне первого премоляра; оно в среднем равно 7,4 мм и колеблется от 1,2 до 9,7 мм. Затем расстояние между верхушками корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи постепенно уменьшается и на уровне второго премоляра составляет в среднем 4,6 мм (изменяясь от 0,3 до 11,0 мм). На уровне медиального щечного корня первого моляра это расстояние равно 4,5 мм, у дистального корня - 3,8 мм (колеблется от 0 до 11,3 мм); на уровне щечных корней второго моляра - соответственно 4,2 и 3,6 мм. С правой стороны на верхней челюсти расстояние между верхушками щечных корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи меньше. Верхушка нёбного корня первого правого моляра расположена ниже дна верхнечелюстной пазухи на 2,0 мм (колеблется от 0,1 до 3,0 мм); верхушка второго моляра - на 3,6 мм (колеблется от 0,1 до 5,4 мм); верхушка нёбного корня первого премоляра - на 3,3 мм (колеблется от 0,1 до 11,5 мм).
Рис. 1.6. Расстояние между верхушками щечных корней коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи
Наименьшее среднее значение толщины альвеолярного отростка нижней челюсти как у мужчин, так и у женщин на уровне первого премоляра справа (рис. 1.7) и слева составляет 9,6 ± 0,3 мм и 11,1 ± 0,1 мм; наибольшее на уровне третьего моляра справа и слева - 13,0 ± 0,6 мм и 15,5 ± 0,3 мм.
Рис. 1.7. Изменение толщины альвеолярного отростка нижней челюсти справа на уровне верхушек корней коренных зубов у женщин
Рис. 1.8. Расстояние между верхушками корней коренных зубов, наружной (1) и внутренней поверхностью (2) альвеолярного отростка нижней челюсти справа и нижнечелюстным каналом (3)
Для врачей-стоматологов важно соотношение между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным каналом (рис. 1.8). Установлено, что на уровне первого премоляра справа кратчайшее расстояние от верхушки корня до нижнечелюстного канала составляет 6,05 мм (колеблется от 1,8 до 7,4 мм), а на уровне первого моляра - 5,88 мм у медиального корня и у дистального - 8,6 мм (колеблется от 5,3 до 11,8 мм). Расстояние между верхушками корней третьего моляра и нижнечелюстным каналом наименьшее и в среднем составляет у медиального корня 4,5 мм и у дистально-го - 3,6 мм. С левой стороны расстояние между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным каналом меньше, чем справа на 0,5 мм - 2,0 мм.
Следовательно, нижнечелюстной канал ближе всего подходит к верхушкам корней третьего моляра (Чайковская И. И., 1949; Цай Г. Е., 1968), располагаясь ближе к язычной поверхности тела нижней челюсти (см. рис. 1.5, б).
С. В. Сирак, А. А. Долгалев, А. А. Слетов и А. А. Михайленко (2008), изучая топографию нижнечелюстного канала, установили, что он в основном магистральный с дополнительно идущими каналами. Авторы выделили пять вариантов нижнечелюстного канала в зависимости от наличия его стенок и три варианта прохождения канала относительно корней зубов (высокое, среднее и нижнее).
Подбородочное отверстие как у мужчин, так и у женщин справа и слева чаще встречается на уровне второго премоляра. Расположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом из-за атрофии альвеолярного отростка и уменьшения высоты тела нижней челюсти.
Высота тела нижней челюсти на уровне подбородочного отверстия справа у мужчин в среднем равна 31,0 мм (колеблется от 25,0 до 40,0 мм), у женщин - 29,0 мм (колеблется от 22,5 до 35,0 мм) (рис. 1.9). Высота тела нижней челюсти от подбородочного отверстия до альвеолярного края в среднем составляет 15,0 мм и колеблется у мужчин от 10,0 до 26,0 мм, а у женщин - от 11,5 до 20,0 мм. Слева эти размеры как у мужчин, такиужен-щин меньше на 1 мм, чем справа.
Л. Е. Кудрявцева и Л. А. Лякишева (1973) указывают, что при увеличении высоты челюсти толщина компактной пластинки сегментов возрастает, а количество губчатого вещества уменьшается. Причем толщина компактной пластинки наименьшая с вестибулярной стороны у резцово-челюстных сегментов и нарастает к моляро-челюстным сегментам.
При рентгенологическом исследовании верхних и нижних челюстей отмечается некоторое несоответствие между их анатомическим строением и рентгенологическим изображением. Это происходит из-за того, что при используемой методике внутрирото-вой рентгенографии пучок рентгеновских лучей неправильно проецирует изображение на пленку. При оценке данных рентгено-
Рис. 1.9. Изменение высоты тела нижней челюсти у женщин справа на уровне
коренных зубов
логического исследования зубов и челюстей необходимо всегда исправлять указанный недочет в их теневом изображении.
Только по контурам периодонтальной щели можно определить, покрыта верхушка корня зуба костной тканью или нет. Ортопантомографическое исследование и современная 3D-томо-графия имеют большие преимущества по сравнению с другими методами и показывают отношение всех верхушек корней многокорневых зубов к дну пазухи (см. Приложение, рис. 1-3).
Приведенные анатомо-топографические особенности строения альвеолярных отростков челюстей, расположение корней зубов и их взаимоотношение с анатомическими образованиями челюстей позволяют наиболее рационально планировать и проводить дентальную имплантацию и другие операции на альвеолярных отростках.
Любой участок челюсти без зубов может быть восстановлен при помощи дентального имплантата или имплантатов разного диаметра и длины (табл. 1.2).
Таблица 1.2
Классификация дентальных имплантатов по диаметру и длине
("Nobel Replace")
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие требования:
1) соотношение высоты коронки и длины тела имплантата 1:2 (исключение составляют имплантаты "Bicon" 1 : 1,2 (1,8));
2) ширина костной ткани альвеолярного отростка в щеч-но-язычном отделах должна быть не менее 6 мм;
3) расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм;
4) минимальная высота альвеолярного отростка над нижнечелюстным каналом и под дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса должна быть не менее 10 мм;
5) для изготовления супраконструкции с опорой на импланта-ты расстояние между зубными дугами не менее 5 мм;
6) расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом 3-4 мм;
7) мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. Приняв решение сделать пациенту зубной протез на импланта-
тах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза, указать хирургу отношение оси имплантата к оси зуба-антагониста (рис. 1.10), учитывая, что верхняя челюсть неподвижна и перемещается только нижняя челюсть (рис. 1.11) в трех направлениях (вертикальном, трансверсальном и сагиттальном). Во время акта жевания движения нижней челюсти направляются жевательными поверхностями коронок зубов (рис. 1.12) и ограничиваются язычными поверхностями коронок передней группы зубов (рис. 1.13).
Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопаро-донтограмму по В. Ю. Курляндскому (1977) и прозрачные рентгеновские шаблоны. Принято считать, что коэффициент одного зуба со здоровым паро-донтом приблизительно равен двум хорошо прижившимся внутрикостным цилиндрическим им-плантатам. Клинически установлено, что остеоин-теграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес., а на нижней челюсти - через 2,5-3 мес. Если имплантаты пла-
Рис. 1.10. Отношение оси зуба-антагониста к оси дентального имплантата
Рис. 1.11. Цикличность движений нижней челюсти (Gysi A., 1939):
а - положение центральной окклюзии; б - нижняя челюсть опущена и смещена; в - боковая окклюзия; г - возвращение в положение центральной окклюзии
стинчатые, то остеоинтеграция вокруг имплантата завершается на верхней челюсти через 2-3 мес., а на нижней челюсти - через 1-2 мес.
Критериями оценки успешности проведения дентальной имплантации являются:
1) хорошая первичная фиксация имплантата (при перкуссии металлический звук);
2) плотное прилегание десны к шейке имплантата;
3) отсутствие гематомы;
4) отсутствие повреждений анатомических образований (корня
Рис. 1.12. Соотношение жевательных поверхностей коронок зубов при боковой окклюзии:
а - рабочая сторона; б - балансирующая сторона
Рис. 1.13. Взаиморасположение резцов естественных зубов
зуба, дна альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка и наружной или внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти);
5) потеря 1 мм кости в первый год после дентальной имплантации и менее 0,2 мм в последующие годы.
1.3. Увеличение объема альвеолярных отростков челюстей
После удаления зуба постепенно происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти (Танфильев Д. Е., 1964; Твардовская М. В., 1972; Иванов А. С., 1976). Современные методы эндодонтического лечения уменьшают риск развития одонто-генных воспалительных процессов и необходимости удаления зубов (Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С., 2010). Другие факторы, такие как стираемость эмали и дентина, перелом коронки зуба и заболевания пародонта, исключить сложнее. Они на сегодняшний день являются главными причинами удаления зубов и развития разных форм атрофии альвеолярного отростка челюсти (рис. 14).
Рис. 1.14. Формы атрофии альвеолярных отростков (Оксман И. М., 1967): а - треугольно-остроконечная; б - усеченного конуса; в - прямоугольная; г - шиповидная; д - полуовальная; е - уплощенная; ж - шишковидная
Рис. 1.15. Типы беззубых верхних челюстей (Schrodel H., 1929): а - первый тип; б - второй тип; в - третий тип. Объяснения в тексте
При ношении съемных полных протезов атрофические процессы альвеолярного отростка на верхней челюсти усугубляются и приводят к значительным изменениям и развитию трех типов беззубых челюстей, которые H. Schrodel (1929) описал следующим образом:
- первый тип: хорошо сохранился альвеолярный отросток, бугры верхней челюсти и нёбный свод высокий (рис. 1.15, а);
- второй тип: имеется среднее уменьшение высоты альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти сохранены, нёбный свод выражен (см. рис. 1.15, б);
- третий тип: почти отсутствуют альвеолярные отростки и бугры, нёбо плоское (см. рис. 15, в).
Подобные атрофические изменения на беззубой нижней челюсти L. Kohler (1929) подразделил на четыре типа (рис. 1.16):
- первый: умеренная равномерная атрофия альвеолярного отростка с незначительным уменьшением высоты тела нижней челюсти;
- второй: выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка, дно полости рта близко расположено к вершине альвеолярного отростка, который в переднем отделе узкий и неудобный для фиксации основания полного съемного протеза;
Рис. 1.16. Типы беззубых нижних челюстей (Kohler L., 1929): а - первый; б - второй; в - третий; г - четвертый
- третий: атрофия альвеолярного отростка развивается в основном в боковых отделах при сохранившемся переднем отделе;
- четвертый: противоположный третьему, когда произошла атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе, а в боковых отделах альвеолярный отросток сохранился.
Для устранения атрофии альвеолярного отростка были разработаны различные хирургические способы (Оксман И. М., 1967; Кабаков Б. Д., 1974; Параскевич В. Л., 2006):
- углубление преддверия рта (вестибулопластика);
- увеличение объема альвеолярных отростков (аугментация с помощью трансплантации костно-пластических материалов);
- поднятие слизистой оболочки дна альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (синус-лифтинг);
- расщепление альвеолярного отростка верхней челюсти или тела нижней челюсти (остеотомия);
- дистракционный остеогенез.
Большие сложности во время ортопедического этапа съемного протезирования могут возникнуть из-за мелкого преддверия рта. Наиболее успешно зарекомендовал себя способ углубления преддверия рта за счет введения в рану свободного кожного трансплантата (взятого с внутренней стороны предплечья и зафиксированного на стенсе эпидермисом внутрь) или препарата тахокомб.
В клинической практике сейчас широко применяют трансплантацию разных костно-пластических материалов для увеличения объема или устранения деформации альвеолярного отростка
Рис. 1.17. Схема операций увеличения объема альвеолярного отростка:
а - горизонтальное увеличение; б - вертикальное увеличение; 1 - слизистая оболочка альвеолярного отростка; 2 - мембрана; 3 - трансплантационный материал; 4 - пины; 5 - альвеолярный отросток челюсти
(Усиков Д. В., 2005; Грудянов А. И., Чупахин П. В., 2007). Эти операции можно подразделить на горизонтальные, вертикальные и комбинированные (рис. 1.17).
При выборе трансплантационного препарата необходимо обращать внимание на возраст и состояние здоровья пациента, объем и локализацию пространства, которое нужно заполнить. Результат лечения напрямую зависит от перечисленных факторов. Операционное поле должно быть освобождено от надкостницы, шаровидным бором перфорирована компактная пластинка альвеолярного отростка. Поверх трансплантационного препарата накладывают мембрану, которая отделяет эпителиальную часть слизистой оболочки полости рта от соединительной ткани. Фиксация костных блоков может проводиться винтами, пинами, пластинками, титановой мембраной.
Противопоказаниями к операции увеличения объема альвеолярного отростка могут быть:
- отсутствие у пациента желания проведения данной операции;
- плохая гигиена полости рта;
- заболевания крови;
- заболевания эндокринной системы;
- остеопороз;
- ранее проведенная лучевая или химиотерапия;
- иммунодефицитные процессы;
- вредные привычки (курение).
Рис. 1.18. Схема операции: закрытый синус-лифтинг:
1 - слизистая оболочка полости носа;
2 - слизистая оболочка гайморовой пазухи; 3 - слизистая оболочка твердого нёба; 4 - отслоенный слизисто-надкост-ничный лоскут; 5 - трансплантационный материал; 6 - костный фрагмент
альвеолярного отростка
Известно, что раньше всего приходится удалять первые моляры на верхней челюсти, из-за этого происходит атрофия альвеолярного отростка, которая и не позволяет проводить дентальную имплантацию. В начале 1960-х гг. Л. Линков в подобных случаях, прежде чем сделать дентальную имплантацию, вводил костные блоки в верхнечелюстной синус. Эту методику усовершенствовали в 1986 г. H. Tatum и соавторы, которые предложили увеличить размер альвеолярного отростка верхней челюсти за счет введения аутогенного костного трансплантата под слизистую оболочку дна верхнечелюстного синуса (Раад З. К., 2009).
Такой способ альвеолопластики получил название синус-лифтинг (sinuslifting), или субантральная аугментация*. Основным показанием к синус-лифтингу является значительное уменьшение ширины боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти при высоте менее 10 мм и ширине менее 4 мм. N. A. Cranin, M. Klein, A. Simons (1999) разработали два способа синус-лифтин-га: закрытый и открытый.
Противопоказанием к синус-лифтингу считается наличие хронических синуситов воспалительного одонтогенного, риноген-ного, аллергического, травматического характера, а также опухолевидных процессов.
Эта операция может быть сделана под местной проводниковой анестезией или при внутривенном обезболивании.
Закрытый синус-лифтинг (внутренний или непрямой) проводится через вершину альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 1.18). Вначале хирург делает горизонтальный разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка, затем отслаивает слизисто-надкостничный лоскут или удаляет слизистую оболочку
* Субантральная аугментация: sub (под), antral (антральная, относящаяся к пазухе), augmentation (увеличение).
Рис. 1.19. Схема доступов к альвеолярной бухте дна верхнечелюстного синуса при открытом синус-лиф-тинге (Лянг Л., 2008)
перфоратором (мукотомом). Следующим этапом является формирование пилотного канала без повреждения дна гайморовой пазухи спиральной фрезой с метками глубины. На заключительном этапе осуществляется перфорация дна пазухи путем продавли-вания оставшейся части кости альвеолярного отростка остеото-мом с отслойкой (отдавливани-ем) слизистой оболочки пазухи (мембраны Шнайдера) и введения викриловой сетки, остео-тропного материала и дентального имплантата.
Открытый синус-лифтинг (внешний или прямой). Вначале хирург выкраивает и отслаивает угловой слизисто-надкостничный лоскут, после чего фиссур-ным бором выпиливает на передней стенке гайморовой пазухи костное окно (рис. 1.19).
Костный фрагмент смещают внутрь или наружу и отслаивают слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, с помощью специальных инструментов отдавливают слизистую оболочку пазухи и вводят трансплантационные материалы (рис. 1.20 а, б). А. В. Качалова, М. М. Соловьев и З. К. Раад (2004) предложили для этих же целей делать горизонтальную интраламинарную остеотомию альвеолярного отростка верхней челюсти, поднимая таким методом дно альвеолярной бухты гайморовой пазухи с одномоментной дентальной имплантацией.
Осложнения. Во время этих операций (синус-лифтинг) наиболее частым и ранним осложнением является разрыв слизистой оболочки гайморовой пазухи. По данным литературы, такие осложнения встречаются в 30 % случаев (Розенлихт Д., 2000) и устраняются либо ушиванием раны, либо закрытием с помощью трансплантационных препаратов. Значительное повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи может привести к носовому кровотечению, для остановки которого необходимо сделать переднюю или заднюю тампонаду носа. В поздние сроки (поздние осложнения) могут развиться ороантральный свищ, подвижность имплантата, синусит. При возникновении первых симптомов вос-
Рис. 1.20. Открытый синус-лифтинг:
а - с наличием костного фрагмента в ране: 1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - слизистая оболочка верхнечелюстного синуса; 3 - слизистая оболочка твердого нёба; 4 - отслоенный слизисто-надкостный лоскут; 5 - ксеногенный подсадочный материал; 6 - костный фрагмент передней стенки верхнечелюстного синуса; 7 - викриловая сетка; б - без наличия костного фрагмента
паления пазухи необходимо улучшить аэрацию пазухи, провести консультацию специалиста-оториноларинголога, назначить анти-биотикотерапию (например, амоксиклав по 1 таб. в день, потом по 2 таб. в день на протяжении 2 нед.), назальный спрей для уменьшения отека слизистой оболочки пазухи и носа и обезболивающие препараты. В тех случаях, когда у пациента выявляются ороантральный свищили подвижность дентального имплантата, проводится ревизия операционной раны с удалением дентального имплантата и устранением причины, приведшей к осложнениям.
Для увеличения высоты тела нижней челюсти А. Ю. Дробы-шев и А. А. Киселев (2007) используют метод дистракционного остеогенеза (рис. 1.21). По их мнению, этот метод позволяет сохранить кровоснабжение костного фрагмента за счет надкостницы с язычной стороны. Сначала выкраивается трапециевидный лоскут, потом вырезается блок альвеолярного отростка, который фиксируется в дистракционном аппарате. Активация дистракци-онного аппарата должна осуществляться с шагом в 1 мм/сут и проведением стабилизации через 10 мм. Установка дентальных имплантатов осуществляется одномоментно со снятием дистрак-ционного аппарата, через 3-4 мес. после проведения дистракции. Протезирование на дентальных имплантатах может проводиться в общепринятые сроки.
Рис. 1.21. Схема применения ди-страктора ("Конмет") для увеличения высоты альвеолярного отростка
В основе всех перечисленных методов лечения (увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка) лежит применение остеотроп-ных препаратов, которые влияют на биологический процесс, направленный на восстановление анатомической целостности кости и ее формы за счет активности собственных клеток остеобластов. В зависимости от реакции организма на трансплантационный материал все остеопласти-ческие материалы по их действию на остеогенез делят на остеоиндук-тивные, остеокондуктивные и остео-нейтральные. Конечно, эта класси-
фикация условна, однако она необходима для получения представления о вариантах остеогенеза.
Остеоиндуктивные материалы - препараты, стимулирующие регенерацию кости (ее рост) за счет активизации процесса перестройки мезенхимальных клеток в остеобласты.
Остеокондуктивные материалы - препараты, являющиеся своеобразным каркасом, служащим для образования кости и ее дифференцирования.
Остеонейтральные материалы - это нерассасывающиеся препараты, которые целесообразно использовать в основном для заполнения костных полостей.
Для помощи в выборе костно-пластических препаратов при определенных клинических ситуациях и в правильном их использовании предлагается классификация трансплантатов по происхождению с последующей сравнительной характеристикой групп, а также материалов в группах (табл. 1.3).
В зависимости от того, что служит источником получения трансплантационного материала, трансплантаты могут быть аутогенными, аллогенными, ксеногенными или аллопластическими.
Аутогенные трансплантаты - это такой материал, источником которого является сам пациент. Забор костных блоков делается с помощью трепанов. В зависимости от места взятия они могут быть внеротовые (из гребня подвздошной кости, метафиза большеберцовой кости, ребра и теменного бугра свода черепа) и внутриротовые (из тела, ветви и подбородка нижней челюсти).
Таблица 1.3
Классификация трансплантационных материалов, применяемых при проведении дентальной
имплантации
Если источником трансплантата является другой человек, то этот трансплантат будет называться аллогенным. Такие препараты могут применяться в виде органического матрикса. Они называются аллотрансплантаты лиофилизированной кости (АЛК), либо аллотрансплантаты деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК), а также Allo Gro, Dina Graft N1 и др. В качестве ал-логенного трансплантата может быть применен и материал из тканей эмбрионов человека (брефопласт, брефоостеопласт, Osteo-Graf D-300; OsteoGraf D-700).
В стоматологии и травматологии в последние годы успешно применяются материалы ксеногенного происхождения (от лошадей, коров, свиней). Эти препараты получили свое распространение как альтернатива применению аутоили аллотранспланта-тов. Этот материал проходит высокотемпературную или низкотемпературную обработку (химическую) или энзимную. К таким материалам относят свиные препараты Osteo Biol (MP3, Dual Block, Gen Os, Gel 40, Putty, Apatos), содержащие коллаген, наличие которого способствует быстрому формированию кровяного сгустка, аггригации тромбоцитов, имеющие положительное гемо-тактическое влияние на моноциты, макрофаги, усиливая процессы регенерации, а также препараты BiO-Oss, Bio Gide.
К группе ксеногенных препаратов относятся и такие, как PepGen, Р-15; OsteoGraf/N-300, OsteoGraf/N-700; OsteoGraf/ N-Blok. Из костных тканей лошадей изготавливают следующие препараты: Duo Teck Membrane, Spongiosa Blocks, Button и мембрану Resodont. Однако ксеногенные препараты могут быть причиной заболевания Крейтцфельдта - Якоба (медленная инфекция, которая приводит к кортикостриоспинальной болезни) из-за вирулентности носителей прионов. В ряде стран лица, которым применялся аллогенный или ксеногенный препараты, не могут в дальнейшем быть донорами крови или органов. Главным санитарным управлением МЗ РФ (приказ от 20.12.2000 г. ? 15) не рекомендовано применять для трансплантации материалы из кости, мозга крупного рогатого скота и заменить их синтетическими.
Синтетические трансплантаты называют аллопластическими. По своему составу они могут быть на основе фосфата кальция, сульфата кальция или биосилатов. Широкое распространение получили материалы из фосфата кальция: искусственного гидроксиа-патита, трикальций фосфата. Эти препараты делят на две группы: резорбирующийся гидроксиапатит (неотожженный) и нерезорби-рующийся (отожженный) гидроксиапатит (ГА), или высокотемпературная керамика. На основе фосфата кальция выпускаются
трансплантационные материалы из трикальцийфосфатной керамики. Группа резорбирующегося гидроксиапатита представлена такими препаратами как ГА-100, Остим-100, OsteoGen и др. Швейцарскими учеными разработан новый резорбируемый препарат (Easy-Graft) из трикальций фосфата, состоящий из гранул, покрытых тонким слоем полилактоидной кислоты, которые при воздействии жидкого активатора склеиваются между собой и со временем замещаются костной тканью. Препараты из отожженного гидро-ксиапатита (Perma Ridge, OsteoGraft D и др.) не имеют этих свойств. В аллопластические материалы на основе ГА могут вводиться антибиотики, стимуляторы регенерации, антиоксиданты и другие химические вещества. Широкое применение в клинике нашел препарат Колапол, состоящий из ГА и коллагена (Кола-пол-КП, Колапол-КП-3 и др.), а также Гиалуост ? 1, Индост, Гид-роксиапол-ГАП-99-1, Стимул ОСС. Из аналогичных препаратов иностранного производства используется Avitene. Он состоит из коллагена, ГА, кальцийфосфатной керамики и синтетических волокон из нейлона Avitene. Основу препаратов Cerasorb, Bio-Resorb, Poresorb-Tср составляет трикальцийфосфатная керамика. Этот материал лучше всего смешивать с кровью или тромбоцитарной массой.
Препарат Capset на основе сульфата кальция (хирургического гипса) может быть использован в качестве подсадочного материала. Недавно предложены новые трансплантационные материалы - биосилаты (Algipore), получаемые из природных полимеров (водорослей или хитина). По качеству они превосходят многие аллопластические материалы, к тому же в них отсутствуют микроорганизмы, опасные для человека.
1.4. Алгоритм дентальной имплантации
Для хирургического этапа дентальной имплантации необходимы следующие инструменты:
- скальпель;
- распатор;
- крючок Фарабефа;
- двузубый острый крючок;
- шаровидный бор;
- направляющие сверла;
- перфоратор (мукотом);
- ориентировочный штифт;
- адаптерный метчик;
- глубиномер;
- спиральные сверла;
- профильные сверла;
- метчики;
- ключ-трещотка (имплантовод динамометрический);
- отвертка;
- заглушка;
- формирователь десны;
- иглодержатель;
- ножницы;
- хирургический шаблон с гильзами для сверления.
Последовательность основных хирургических этапов при одноэтапной дентальной имплантации: 1-этапная имплантация:
1) обезболивание;
2) фиксация хирургического шаблона;
3) направляющее сверление (пилотным сверлом); V = = 800 об/мин (рис. 1.22);
4) разрез слизистой оболочки (или перфорация);
5) контрольная рентгенография с глубиномером;
6) формирующее сверление корневидными сверлами (3,5 мм; 3,5 - 4,3 мм); V = 800 об/мин (см. рис. 1.22);
7) сверло для плотной кости;
8) метчик; V = 25 об/мин;
9) установка имплантата с помощью динамометрического и имплантовода ключа для введения имплантата в кость; V = 25 об/мин;
10) установка формирователя десны (или заглушки).
Последовательность основных хирургических этапов при двухэтапной дентальной имплантации: 2-этапная имплантация:
1-й этап:
1) обезболивание;
2) разрез слизистой оболочки;
3) фиксация хирургического шаблона;
4) направляющее сверление пилотным сверлом (см. рис. 1.22);
5) формирующее сверление корневидными сверлами разного диаметра;
6) сверло для плотной кости; V = 800 об/мин;
7) метчик; V = 25 об/мин;
Рис. 1.22. Последовательность применения сверел по системе Nobel Replace:
а - установка дентального имплантата диаметром 3,5 мм; б - установка дентального имплантата диаметром 4,3 мм
8) установка имплантата с помощью ключа для введения имплантата;
9) установка формирователя десны (или заглушки); 10) ушивание слизистой оболочки;
2-й этап:
1) рассечение слизистой оболочки над имплантатом;
2) установка формирователя десны (при наличии условий).