КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Доц. О.Е. Кузнецов

Керамика - кристаллический материал, получаемый путём спекания оксидов различных металлов и их производных.

В ортопедической стоматологии в настоящее время применяют зубные протезы, полностью состоящие из керамических материалов. Для обозначения этого класса протезов применяют различные термины: «фарфоровые зубные протезы», «цельнокерамические зубные протезы», «керамические протезы», «полная керамика», «безметалло-вые зубные протезы».

По конструкции все цельнокерамические протезы делят на два вида: цельнокерамические зубные протезы без каркаса и цельноке-рамические зубные протезы с керамическим каркасом.

Цельнокерамические зубные протезы без каркаса представлены вкладками (инлей, онлей, оверлей, пинлей), винирами, искусственными коронками, мостовидными протезами малой протяжённости (возмещающие отсутствие одного зуба).

Цельнокерамические протезы с керамическим каркасом (из оксидов алюминия или циркония) представлены искусственными коронками и мостовидными протезами, замещающими отсутствие одного или двух зубов. Протяжённость таких протезов обусловлена размерами керамических блоков, из которых производят фрезерование каркаса. В настоящее время имеются большие дискообразные блоки, из которых можно изготовить каркас мостовидного протеза на весь зубной ряд. Но следует придерживаться показаний к их применению. Такими мостовидными протезами можно восстанавливать дефект зубного ряда при отсутствии не более двух зубов! При включённом дефекте зубного ряда большей протяжённости следует применять мостовидные протезы, содержащие металлический каркас (металлокерамические, металлополимерные) или цельнометаллические. Только металлический каркас может выдержать жевательную нагрузку, приходящуюся на промежуточную часть такого мостовидного протеза. Цельнокерамические мостовидные протезы большой протяжённости применяют при наличии нескольких

включённых дефектов при отсутствии не более двух зубов в этих дефектах.

Преимущества цельнокерамических протезов по сравнению с комбинированными зубными протезами, содержащими металлический каркас, - биоинертность и большая эстетичность.

Биоинертность обусловлена отсутствием диффузии ионов металлов из материала протеза в слюну и ткани десны, поскольку атомы металлов находятся в химически связанном состоянии и не могут отделиться от молекул, из которых образована керамика. Поэтому не наблюдается явлений гальванизма в полости рта, не происходит окрашивание тканей десны в темный цвет и нет влияния не слизистую оболочку ЖКТ и внутренние паренхиматозные органы.

Лучшая эстетичность цельнокерамических протезов по сравнению с металлокерамическими обусловлена следующими факторами:

•  соответствие анатомической форме зуба;

•  наличие цветовых зон;

•  цвет;

•  опалесценция;

•  флюоресценция;

•  транслюцентность (полупрозрачность).

Первые два фактора определяются качеством работы зубного техника, второй фактор зависит от правильности выбора цвета врачом. Опалесценция и флюоресценция обусловлены свойствами конструкционных керамических материалов, и только транслюцент-ность искусственной коронки обусловлена её конструкцией. Наличие металлического каркаса делает любую искусственную коронку опаковой, т.е. непрозрачной. В металлокерамических коронках полностью решена проблема эстетики режущего края и зоны экватора, что нельзя сказать о пришеечной области. Тонкий слой керамической массы в области шейки существенно уменьшает глубину проникновения света в этой зоне, часто полностью его устраняет, из-за чего металлокерамическая коронка в этой зоне выглядит неестественно. Иногда наблюдается просвечивание тёмного металла через тонкую десну. Этих недостатков лишены транслюцентные цельнокерамичес-кие искусственные коронки, фиксированные при помощи адгезивной техники на композит. Цельнокерамические коронки, содержащие керамические каркасы из оксидов алюминия или циркония, также не характеризуются достаточной глубиной проникновения света в пришеечной области, с той только разницей, что около шейки зуба

может просвечивать каркас белого цвета. Молочно-белый цвет около клинической шейки зуба выглядит более благоприятно по сравнению с тёмным металлом, но также не является эстетичным.

Цельнокерамические зубные протезы делят на два вида в зависимости от глубины проникновения в них света: транслюцентные (полупрозрачные) и опаковые (непрозрачные). Наличие в протезе керамического каркаса из оксидов алюминия или циркония делает его опаковым. Клиническое применение того или иного вида протеза зависит от цвета культи препарированного зуба. Можно столкнуться с двумя типами препарированных культей зубов: цвет культи зуба физиологичный (различные желтые оттенки) и дисколорит культи (культя тёмного цвета). Дисколорит культи может быть обусловлен прокрашиванием её тканей продуктами жизнедеятельности микроорганизмов или химическими агентами из материалов для пломбирования корневых каналов. В первом случае показано применять транслюцентные цельнокерамические коронки и фиксировать их при помощи адгезивной техники, тогда можно добиться максимального эстетического результата. Во втором случае показаны опаковые цельнокерамические коронки, непрозрачный керамический каркас которых из оксидов алюминия или циркония будет экранировать тёмный цвет культи.

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ КУЛЬТЕЙ ПРЕПАРИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Что можно предпринять при дисколорите культи зуба для устранения её тёмного цвета? Возможны два варианта. Первый - это терапевтическая процедура - внутреннее отбеливание зуба. Внутреннее отбеливание заключается в снятии пломбы, распломбировывании корневого канала на ¹/₃ и введении турунд, пропитанных перикис-ными соединениями. Внутреннее отбеливание может быть эффективно при потемнении зуба от микробной инвазии. При дисколо-рите культи от резорцин-формалиновой пасты отбеливание обычно неэффективно. Второй вариант подготовки культи заключается в сошлифовывании потемневшей культевой части и её замене на без-металловую штифтово-культевую конструкцию. Такая конструкция может быть изготовлена путём применения стандартных стекловоло-конных штифтов и культевого гелиокомпозитного материала путём комбинации стекловолоконного штифта и литьевого прессования

культевой части или копировального фрезерования штифтово-куль-тевой вкладки из диоксида циркония.

Как поступить, если культя зуба восстановлена металлической культевой вкладкой, оставить её или заменить на керамическую? Всё зависит от выбранной конструкции цельнокерамической коронки и, соответственно, фиксирующего материала.

В случае, если планируется применить полупрозрачную искусственную коронку, изготовленную из фарфора или стеклокерамики, металлические включения культи необходимо заменить на композитные или керамические. Это связано с тем, что адгезивная техника фиксации, показанная для фарфоровых или стеклокерамических коронок, выполняет две функции. Первая заключается в удержании коронки на культе, вторая - в упрочении керамической коронки. При хорошей адгезивной связи искусственной коронки с культёй зуба её прочность увеличивается почти в 2 раза. Применяемые материалы для адгезивной фиксации керамических протезов не обеспечивают связи с металлом. Кроме того, при просвечивании металла через слой фиксирующего композита и стенку транслюцентной коронки будет сведён на нет весь её эстетический эффект.

В другом случае, при применении керамических коронок, содержащих каркас из оксида циркония или алюминия применяется традиционная фиксация на цементы без адгезивной техники. Учитывая, что керамический каркас хорошо экранирует тёмный цвет металла, в удалении металлических вкладок нет необходимости. Металлические вкладки показано удалять только в случае индивидуальной непереносимости металлов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Основное противопоказание - низкие клинические коронки зубов. Коннектор (площадь соединения тела мостовидного протеза с искусственными опорными коронками) в цельнокерамическом мостовид-ном протезе должен составлять не менее 4 мм как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Если размер коннекторов в мосто-видном керамическом протезе меньше, то вероятность его поломки в процессе эксплуатации очень высока. Коннектор - зона концентрации внутренних напряжений в мостовидном протезе в момент перераспределения жевательного давления с промежуточной части на

опорные коронки. Чтобы обеспечить оптимальную площадь коннекторов, клиническая коронка зуба должна быть не ниже 5 мм, при этом с окклюзионной поверхности зуба сошлифовывают 2 мм в процессе ОП, после чего формируется культя не менее 3 мм высотой. Если размер коронок зубов менее 5 мм, то изготовление цельнокерамических протезов не показано. Альтернативой в данном случае может являться увеличение высоты коронок зубов во всём зубном ряду. При этом следует проводить лечебную дезокклюзию по общепринятым правилам, с обеспечением пространства для керамических искусственных коронок не менее 5 мм, а культи зубов в процессе их препарирования под керамические коронки формировать высотой не менее 3 мм.

При применении мостовидных протезов без керамических каркасов (т.е. полученных методом литьевого прессования) и мостовидных протезов с керамическими инфильтрированными каркасами (получают по технологии шликера) размер дефекта зубного ряда между опорными зубами не должен превышать 11 мм. Если дефект протяжённее, следует применять керамические мостовидные протезы, содержащие в своей конструкции синтеризированный керамический каркас из оксида алюминия или циркония, стабилизированного иттрием. В настоящее время нет единого мнения о точных максимальных размерах протяжённости дефекта зубного ряда при применении цельнокерамических протезов, содержащих синтеризирован-ный керамический каркас, имеются только рекомендации применять его при отсутствии не более двух рядом стоящих зубов.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ НЕСЪЁМНЫЕ КОНСТРУКЦИИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

При препарировании зубов под цельнокерамические искусственные коронки необходимо формировать циркулярный пришеечный уступ. Это обусловлено необходимостью обеспечить пространство для края керамической коронки толщиной в 1 или 0,6 мм как с вестибулярной, так и с нёбной сторон. Пришеечная зона керамической коронки без каркаса имеет толщину 1 мм. Коронки, содержащие синтеризированный каркас из оксида циркония, имеют толщину в области шейки 0,6-0,7 мм.

Объём удаляемых во время ОП тканей обусловлен минимально допустимой толщиной стенок керамической коронки в различных

зонах. Так, толщина режущего края коронок резцов и клыков и окклюзионной поверхности премоляров и моляров должна быть не менее 2 мм. Толщина стенки коронки в зоне экватора всех групп зубов должна составлять не менее 1,5 мм. Край коронки в зоне шейки, как было сказано выше, имеет толщину 1 или 0,6-0,7 мм. Именно такой объём тканей необходимо сошлифовать во время ОП. Цельнокерамические коронки нельзя истончать во избежание их поломок.

При ОП под вкладку типа инлей необходимо обеспечить достаточное пространство между стенками полости в зубе. Не должно быть участков уже 1,5 мм. При таком препарировании фарфоровые вкладки не будут иметь зон, где их толщина будет меньше 1,5 мм. В области краевого соединения фарфоровой вкладки с эмалью зуба край вкладки делают достаточно массивным с углом 90°. Ретенционные элементы фарфоровых вкладок также необходимо делать толщиной не менее 1,5 мм.

При препарировании зубов под вкладку оверлей или онлей, в тех зонах, где вкладка перекрывает жевательные бугры, необходимо обеспечить ей толщину не менее 2 мм.

При препарировании жевательной поверхности премоляров и моляров, а также при применении контактных сканеров в технологии фрезерования под управлением компьютера, следует учитывать, что культи этих зубов не должны иметь глубоких фиссур.

При препарировании под керамический винир объём удаляемых тканей уменьшается по сравнению с коронкой в два раза: с режущего края сошлифовывают 1 мм, с области экватора - 0,7 мм, в пришееч-ной зоне - 0,6 мм.

ФОРМЫ УСТУПОВ

Рекомендуется применять уступы с закруглённым внутренним углом 90 или 130°. Уступы в виде «скоса» и с выступающим острым наружным краем не рекомендованы к использованию.

Расположение уступа

Оптимально располагать уступ и, соответственно, край цельноке-рамической коронки на уровне десны. Применяя при этом технику адгезивной фиксации, можно получить максимальный эстетический эффект. К сожалению, это не всегда возможно при тёмном цвете

культи препарированного зуба. Чтобы экранировать её в области шейки, край коронки приходится располагать ниже уровня десны. Край коронки располагают ниже десны также при применении керамических коронок, содержащих синтеризированный каркас из оксида циркония, так как необходимо скрыть белый край коронки.

Клинические этапы получения оттисков и регистрации центральной окклюзии проводят по общепринятым принципам.

Фиксация цельнокерамических протезов имеет особенности.

Фиксацию керамических коронок с каркасом из оксида циркония производят традиционным адгезивным способом с применением всех классов фиксирующих материалов: цинк-фосфатного, поликарбок-силатного, стеклоиономерного цементов, композитного материала, так как оксид циркония не поддаётся протравливанию. Поскольку каркас из оксида циркония не требует дополнительного упрочнения и является опаковым (непрозрачным), эстетичность фиксирующего материала не имеет значения. Внутреннюю поверхность каркасов из оксида циркония подвергают пескоструйной обработке и очищению в ультразвуковой ванне.

Протезы, изготовленные из фарфора или стеклокерамики, фиксируют на жидкотекучий композит с применением адгезивной техники. В результате формируется адгезивная система между культей препарированного зуба и внутренней поверхностью коронки. Таким образом, керамическая коронка как бы приклеивается к культе зуба, это увеличивает её прочность почти в 2 раза. Немаловажное значение имеет эстетика композитного материала, который можно подобрать под цвет искусственной коронки. Транслюцентность фиксирующего композита обеспечивает хорошую глубину проникновения света в области шейки зуба. Место соединения края коронки и твёрдых тканей зуба в пришеечной области при использовании композитного фиксирующего материала малозаметно и не меняет цвет в отдалённые сроки. Благодаря этим свойствам фиксирующего композитного материала становится возможным располагать край коронки и уступ культи зуба на уровне десны.

Для адгезивной фиксации цельнокерамических протезов применяют два класса адгезивных материалов IV и VII поколений.

Перед фиксацией необходимо выявить на внутренней поверхности цельнокерамических протезов участки покрытия глазурью и устранить их. Суть адгезивной фиксации композита к твёрдым тканям культи зуба заключается в формировании гибридной зоны

микромеханического соединения между этими элементами. Это достигается путём кислотной деструкции поверхности культи зуба при помощи аппликации геля на основе ортофосфорной кислоты. Во время смывания с зуба остатков кислоты и продуктов кислотной деструкции на поверхности формируются множественные микрополости. После высушивания на поверхность наносят жидкотеку-чий прозрачный светоотверждаемый полимер, который затекает в сформированные микропространства, и после полимеризации эти твёрдые «отростки» полимера обеспечивают механическое соединение с тканями зуба. При этом формируется гибридный слой глубиной 40-60 мкм. Жидкотекучий полимер, называемый гелиобондом, вступает в химическую связь со слоем гелиокомпозита, который заполняет пространство между культёй зуба и внутренней поверхностью искусственной коронки. Вторая часть этой адгезивной системы отвечает за соединение фиксирующего композита с внутренней поверхностью фарфоровой коронки. Для этого используют силаны - бифункциональные кремнийсодержащие химические соединения, способные вступать в химическую связь как с неорганическими соединениями, так и с полимерами. Слой силана, расположенный между керамикой и композитом, обеспечивает их химическое соединение. Перед нанесением силана внутреннюю поверхность коронки обрабатывают гелем, содержащим 1% плавиковую кислоту. Протравливание занимает 1 мин. Гель обильно смывают водой и поверхность высушивают. После этого на внутренней поверхности образуются микрошероховатости, которые значительно увеличивают площадь соприкосновения фарфоровой коронки с культёй и формируют ретенционные микропункты. В результате кислотного протравливания прочность соединения композита с фарфором значительно увеличивается. Таким образом, сформированная адгезивная система представляет собой химико-механическое соединение химически разнородных материалов. Фарфоровая коронка и слой фиксирующего композита соединены химически, а композит с культёй зуба - микромеханически.

Для фиксации цельнокерамических зубных протезов также применяют композитные фиксирующие материалы и адгезивные системы VII поколения. В 1983 году была создана молекула, обладающая одинаково сильной адгезией как к тканям зуба, так и к сплавам металлов, 10-метакрилат-оксидексидигидрогенфосфат (мономер MDP). Впервые разработанный фосфатный моноэфир был использован

в бондинговой системе полимерного фиксирующего материала «Panavia» фирмы Kuraray dental. Этот материал до сих пор занимает лидирующие позиции в своём классе фиксирующих материалов. MDP-мономер образует химическую связь с твёрдыми тканями культи зуба. Эту бондинговую систему называют также «самопротравливающая», поскольку этот адгезивный агент изменяет структуру поверхности твёрдых тканей зуба на глубину 4 мкм.

Для фиксации цельнокерамических искусственных коронок, мос-товидных протезов и вкладок можно применять оба вида адгезивов. При фиксации виниров с использованием адгезивов IV поколения удавалось добиться лучших отдалённых результатов.

Работая с цельнокерамическими зубными протезами, врач ортопед-стоматолог должен иметь представление об особенностях технологий их изготовления.