ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Доц. С.В. Харитонов

Металлокерамические конструкции зубных протезов широко распространены в нашей стране, поскольку сочетают в себе прочность металлических сплавов и непревзойдённую эстетику керамической облицовки. Учитывая социально-экономическую ситуацию, метал-локерамические зубные протезы без преувеличения можно назвать золотым стандартом. Тем не менее на современном этапе развития ортопедической стоматологии металлокерамические протезы всё чаще сравнивают с цельнокерамическими конструкциями, которые перекрывают практически весь спектр клинического применения первых. Остаются только две клинические ситуации, когда металлокерамика будет технологией выбора. Первая связана с изготовлением опорных коронок и мостовидных протезов различных сочетанных конструкций. Это, в первую очередь, традиционные коронки под опорно-удерживающие кламммера системы Ney, а также металлоке-рамические конструкции с различными видами замковых креплений. Вторая клиническая ситуация связана с изготовлением металлоке-рамических мостовидных протезов любой клинически показанной протяжённости.

Представленный в этой лекции материал условно разделён на две части. В первой части рассмотрены технические этапы изготовления металлокерамических протезов. Вторая часть затрагивает наиболее актуальные клинические этапы ортопедического лечения металло-керамическими конструкциями.

В настоящее время согласно последней международной классификации ISO 9693 (1999) сплавы для изготовления металлокерамических конструкций можно разделить на четыре большие группы:

•  благородные сплавы с содержанием золота от 25 до 75%;

•  благородные сплавы с содержанием золота более 75%;

•  сплавы с содержанием палладия более 50%;

•  сплавы на основе неблагородных металлов.

Говоря о сплавах, необходимо упомянуть о методах, с помощью которых можно изготовить каркасы металлокерамических конструкций:

•  традиционное литьё;

•  компьютерное фрезерование (CAD/CAM-технологии);

•  гальваническое формирование;

•  порошковая технология;

•  сверхпластическое формование;

•  плазменное напыление металла.

Подавляющее большинство каркасов металлокерамических конструкций в нашей стране изготавливают методом литья. Далее постараемся остановиться на этапах и наиболее часто встречающихся технических ошибках при изготовлении каркасов методом литья.

Начальному техническому этапу - изготовлению разборной модели - предшествует клинический этап - получение оттиска. Оттиски для изготовления металлокерамических конструкций чаще всего получают с помощью А- или С-силиконовых масс, реже полиэфирными материалами. При получении оттиска С-силиконовыми массами следует обращать внимание зубного техника на необходимость немедленной отливки модели, поскольку спустя 1 ч после получения оттиска, в результате реакции поликонденсации, происходит выделение спирта, и оттиск даёт усадку. Ещё одна особенность такого оттиска заключается в том, что после его выведения из полости рта С-силиконовому материалу необходимо 30 мин для того, чтобы восстановить свои линейные размеры после упругой деформации, связанной с прохождением зон поднутрений в процессе выведения оттиска. При работе с полиэфирными массами необходимо помнить об изменении размерной стабильности оттиска при длительном хранении. Это обусловлено поглощением влаги из воздуха вследствие природной гидрофильности этой группы материалов.

После изготовления разборной модели зубной техник очерчивает границу препарирования. На гипсовой модели очень хорошо должна прослеживаться бороздка между наружным краем уступа и гипсовыми контурами краевого пародонта. В противном случае уступ сливается с этими контурами, и зубному технику остаётся только догадываться о реальной ширине уступа. Это неизбежно приводит к дефекту краевого прилегания будущей коронки. Для того чтобы бороздка всегда прослеживалась на гипсовой модели, непременным условием является проникновение оттискной массы апикальнее уступа при получении оттиска.

После обработки штампиков и нанесения компенсаторного лака зубной техник приступает к моделировке каркаса. От правильности

и чёткости выполнения этого этапа во многом зависит функциональность будущей металлокерамической конструкции. Помимо традиционных действий, существуют три аксиомы при моделировке металлического каркаса:

•  каркас не должен быть тоньше 0,3 мм;

•  все огрехи врачебного препарирования техник устраняет на каркасе;

•  моделировку производят с обязательным формированием гирлянды.

Изучение напряжённо-деформированных состояний в металлоке-рамических мостовидных протезах показало, что наиболее уязвимыми в плане концентрации внутренних напряжений оказались места соединения двух опорных коронок или коронки и промежуточной части (коннектор). Усилить это слабое звено возможно только формированием полноценной гирлянды. Существует ещё одна аксиома при работе с литейными сплавами - чем мягче сплав, тем больше должен быть коннектор. Всем вышеперечисленным наши зубные техники очень часто пренебрегают.

После завершения моделировки работу передают литейщику. Литейных нюансов при изготовлении металлокерамики очень много. Постараемся остановиться на наиболее важных из них:

•  • длина первичного литника между восковой моделью и резервуаром должна составлять 5 мм при диаметре 2,5-3,5 мм;

•  • к первичным литникам крепят резервуар таким образом, чтобы он располагался в тепловом центре;

•  • диаметр резервуара должен равняться длине первичного литника;

•  • паковочную массу замешивают строго по пропорциям, рекомендованным фирмой-изготовителем.

Последним условием очень часто пренебрегают литейщики. Причина этого кроется в качестве металла, которое, учитывая нерег-ламентированные повторные отливки, оставляет желать лучшего. При использовании некачественного металла уменьшается температура плавления сплава, что очень важно при высокотемпературном обжиге керамики. Изменяется коэффициент температурного расширения сплава, что влияет на согласованность с ним керамического покрытия. Изменяется регламентированная литейная усадка, что напрямую влияет на точность припасовки каркаса металло-керамической конструкции. Кроме того, на поверхность каркаса,

изготовленного из некачественного сплава, при оксидирующем или первом опаковом обжиге выходят шлаки. Они не позволяют керамической облицовке прочно соединиться с каркасом.

После получения литых каркасов зубной техник производит их пескоструйную обработку. Это создаёт микроретенционные пункты, увеличивающие площадь будущего контакта металла и керамики. Затем производят оксидацию подготовленного каркаса. После оксидирующего обжига зубной техник с большой долей уверенности может судить о качестве сплава по наличию или отсутствию вышедших на поверхность шлаков. Кроме того, по наличию шлаков в области коннектора можно косвенно судить о том, разрезалась ли работа литейщиком для облегчения первичной припасовки каркаса на рабочей модели и каким методом производилось соединение разрезанных частей.

На этапе нанесения керамического покрытия очень важно помнить о регламентированной кратности обжигов. При превышении допустимого количества обжигов кристаллическая фаза керамической облицовки расплавляется и частично переходит в стеклофазу. При этом изменяется коэффициент температурного расширения сплава керамической облицовки, она лишается запаса прочности, становится хрупкой. Очень часто при этом меняется цвет и повышается прозрачность покрытия. Все эти изменения неизбежно приводят к сколам керамики.

В последнее время на рынке появляется всё больше низкотемпературных керамических масс (LFC-керамика) для облицовки металлических каркасов. Они значительно дороже по сравнению с высокотемпературными, но обладают рядом неоспоримых достоинств:

•  низкая температура обжига (660°С) обеспечивает стабильность линейных размеров каркаса при обжиге, особенно, если металл не очень качественный;

•  высокая флюоресцентность и прозрачность напрямую влияют на эстетические качества облицовки;

•  термостабильность - кратность регламентированных обжигов выше, чем у высокотемпературных масс;

•  кристаллический состав сдерживает распространение внутренних микротрещин - кристаллы меняют форму с моноклинной на тетрагональную, обволакивая трещину;

•  микротвёрдость LFC-керамики очень близка к таковой зубной эмали.

Клинические этапы изготовления металлокерамических конструкций условно можно разделить на два: диагностический и про-тетический.

Диагностический этап начинается с чёткого определения показаний и противопоказаний к изготовлению металлокерамической конструкции. Серьёзной ошибкой, приводящей к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Использование металлокерамики абсолютно противопоказано:

•  при наличии зубов с живой пульпой у пациентов моложе 18- 20 лет;

•  при тяжёлой степени хронического ГП.

К относительным противопоказаниям относят:

•  аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

•  небольшие размеры резцов нижней челюсти с живой пульпой;

•  патологическую стираемость зубов;

•  парафункцию жевательных мышц (бруксизм);

•  недостаточную высоту коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов.

После соответствующего терапевтического и ортодонтического лечения у пациентов с относительными противопоказаниями возможно применение металлокерамических конструкций.

Основная задача диагностического этапа заключается в выявлении и оценке морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы, вызванных частичной вторичной адентией и другими заболеваниями, осложняющими её течение. Для выполнения этой задачи необходимо провести: осмотр полости рта, клинический функциональный анализ, анализ моделей в артикуляторе.

Осмотр полости рта начинают с обследования зубных рядов, при этом обращают внимание на величину и топографию дефектов, наличие аномалий, вторичных деформаций, оценивают ранее изготовленные ортопедические конструкции. Затем осматривают твёрдые ткани зубов. Повышенная стираемость зубов даёт представление о функциональных и патологических нагрузках. Вследствие чрезвычайно высокой распространённости заболеваний пародонта и возникающей травматической перегрузки (прямые и отражённые травматические узлы) оценка функционального состояния тканей пародонта становится совершенно необходимым мероприятием при лечении пациентов с использованием металлокерамических зубных протезов.

Клинический функциональный анализ должен охватывать следующие системные области:

•  исследование характера свободных движений нижней челюсти;

•  статическое исследование окклюзии;

•  динамическое исследование окклюзии;

•  обследование суставов и мышц.

Обязательным этапом является анализ диагностических моделей в артикуляторе. Исследование проводят для оценки вертикального расстояния между зубными рядами, определения высоты опорных зубов, характеристики окклюзионной плоскости и функциональной окклюзии. Анализ окклюзионных контактов в артикуляторе позволяет уточнить причины функциональных нарушений и выбрать тактику протетического этапа.

При ОП опорных зубов под металлокерамические конструкции особенно важен объём сошлифовывания. Он складывается из толщин металлического каркаса (минимально 0,3 мм) и слоя керамической облицовки (минимально 1,2 мм). При этом форма уступа может быть разной, но большинство авторов и клиницистов рекомендуют уступ под углом 135°. Иногда формируют символ уступа. Обильное водное охлаждение - непременное условие при ОП как витальных, так и предварительно депульпированных зубов. Необходимо помнить, что нагрев зуба свыше 40°С влечёт за собой необратимые изменения в пульпе.

Особое внимание при ОП необходимо уделять полировке уступа в случае изготовления металлокерамики с плечевой массой. Наиболее гладкая текстура поверхности получается при использовании твердосплавных боров и понижающего наконечника.

После ОП опорные зубы необходимо покрыть временными коронками, а витальные зубы предварительно обработать десенситайзером или дентин-герметизирующей жидкостью. Временные коронки, изготовленные из Бис-акриловых (композитных) пластмасс, оказывают значительно меньшее токсическое воздействие на живую пульпу зуба. К тому же они значительно удобнее и проще в работе по сравнению с традиционными акрилатами.

Оттиски для изготовления металлокерамических конструкций рационально получать спустя 4-7 дней после ОП. За это время слизистая оболочка маргинального пародонта восстанавливается, а её контур приобретает ровные границы. До получения оттиска также рационально провести электроодонтодиагностику витальных

зубов, поскольку клиническая картина пульпита, связанного с препарированием, зачастую неяркая.

Технику получения оттиска выбирают в зависимости от клинических условий в полости рта. Чаще врачи используют традиционную двухэтапную методику, поскольку только в этом случае удаётся добиться максимального динамического продвижения корригирующей массы апикальнее уступа. При получении оттиска и с препарированных зубов, и с оттискных трансферов, установленных на имплантатах, методикой выбора является сендвич-техника. Монофазные оттиски полиэфирными массами также актуальны в этой клинической ситуации. Регистрацию прикуса в случае достаточного количества пар антагонирующих зубов в трёх функционально-ориентированных группах лучше проводить А-силиконо-выми материалами или окклюзионным воском. При недостаточном количестве или отсутствии пар антагонистов в одной и более функциональных группах необходимо зафиксировать высоту нижнего отдела лица при помощи восковых или акриловых базисов с окклю-зионными валиками.

При проведении следующего клинического этапа - проверки конструкции цельнолитого каркаса - следует помнить, что недопустима проверка каркаса, имеющего деформации и баланс на рабочей модели. В полости рта оценивают плотность прилегания внутренней поверхности каркаса к культе зуба и сформированному уступу. Недопустимо локальное чрезмерно плотное прилегание каркаса к культе зуба, поскольку это вызовет концентрацию внутренних напряжений с последующим возникновением и распространением внутренних микротрещин. Определять цвет будущей конструкции необходимо при естественном освещении, учитывая пожелания пациента. Если металлокерамические конструкции изготавливают на все зубы, при выборе цвета следует учитывать возраст пациента.

На этапе припасовки готовой работы в полости рта самым важным моментом является выверенность окклюзионных взаимоотношений с антагонистами не только в центральной, но и в боковых и передней окклюзиях. Если работа выполнялась в условиях настроенного на индивидуальную функцию артикулятора, выявлением и устранением балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов в боковых и передней окклюзиях также не следует пренебрегать. На этом этапе необходимо уделить внимание отношению

промежуточной части мостовидного протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Форма промежуточной части в области моляров не должна быть седловидной. Целесообразно применение касательной формы промежуточной части, при которой достигается высокий уровень гигиены.

Перед фиксацией металлокерамических конструкций необходимо требовать от техников пескоструйной обработки внутренней поверхности каркаса. В противном случае не произойдет химического взаимодействия металла и фиксирующего материала. На этом этапе будет не лишней повторная электроодонтодиагностика опорных зубов с незатронутой пульпой. Электровозбудимость пульпы в пределах 2-8 мкА свидетельствует о её полноценной жизнеспособности.