ОБ ЩИЕ ВОПРОСЫ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ

Проф. Г.В. Большаков

Приведём краткую историческую справку. Первое упоминание о препарировании зубов относят к 1881 году, когда была изготовлена первая искусственная коронка. Термин «одонтопрепарирование», как считают авторы, появился в 1983 году в связи с выходом первой отечественной монографии, посвящённой препарированию зубов при ортопедическом лечении несъёмными зубными протезами. Он включает в себя широко применяемые в отечественной и зарубежной литературе термины «препарирование», «сошлифование твердых тканей зуба» и др.

Одонтопрепарирование (ОП) - обязательный этап ортопедического лечения, необходимый и безопасный для организма пациента.

Авторы данной монографии определяют ОП как процесс механического удаления ручным или машинным способом повреждённых, нежизнеспособных или мешающих протезированию твёрдых тканей. Основные задачи ОП:

•  иссечение нежизнеспособных, поражённых кариесом или другими заболеваниями тканей;

•  создание оптимальных условий для фиксации как пломбировочного материала, так и различных конструкций зубных протезов.

Основное показание к ОП - наличие врождённых и приобретённых дефектов зубов и зубных рядов. ОП проводят в рамках профилактики и лечения для восстановления формы и функции непосредственно зуба, зубочелюстной системы и организма в целом. ОП часто оказывается одной из первых операций при различного рода стоматологических вмешательствах. Её характеризует обманчивая внешняя простота и сравнительная быстрота воздействия, однако это сложная, небезопасная и травматичная для пациента манипуляция. Успех и исход вмешательства определяется техникой исполнения, знанием анатомо-физиологических особенностей строения оперируемого органа, а также реакцией и компенсаторными возможностями организма в целом.

Во время ОП на ткани воздействуют физические и химические факторы. К физическим относят режущий инструмент. Можно говорить подробно о материале, форме, но особую роль играет давление режущего инструмента на ткани зуба. Оно приводит к разогреванию

препарируемых тканей. В результате возникают не только болезненные ощущения, но и термический ожог пульпы. В настоящее время разработаны специальные напальчники, определяющие силу давления режущего инструмента во время ОП.

Химические факторы: средства стерилизации, очищения, сушения, уменьшения болезненности оперируемого поля. Каждый из факторов самостоятельно может быть чрезмерным раздражителем для органа и всего организма. Начиная работать, необходимо чётко представлять, что полость рта - комплекс согласованно взаимодействующих органов и тканей, включающий зубы, зубные ряды, челюсти, мускулатуру, язык, слюнные железы, суставы и др. Микрофлора полости рта отличается большим разнообразием. Функциональное жевательное звено включает пародонт, мускулатуру, системы кровеносных сосудов и нервной регуляции. Кроме того, полость рта - мощная рефлексогенная зона с переплетением чувствительных и двигательных нервных волокон. Лучше это представить схематично.

Определение и коррекция психоэмоционального статуса, выявление стрессоподобного состояния у пациента - важные этапы, часто определяющие успех не только ОП, но и всего ортопедического лечения. В истории болезни необходимо регулярно отмечать состояние пациента. Для этого в условиях поликлинического приёма используют разные методы опроса, в том числе анкетирование (опросники Люшера, Спилберга). По данным Гатамова М.Б., при обращении испытывают напряжение 73% пациентов, при лечении - 76%. Сегодня разработано много способов коррекции психоэмоционального напряжения (например, метод активного преодоления стрессоподобных состояний Е.П. Ивановой), однако главным остаётся деятельность врача - его взаимодействие с пациентом.

МЕТОДИКА ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ

В первую очередь необходимо определить объём вмешательства, т.е. какое количество твёрдых тканей предполагается сошли-фовать. Оно должно быть достаточным, чтобы разместить зубной протез, не нарушая функции зубочелюстной системы. При этом объём снимаемых тканей зависит от материала и способа изготовления протеза. Когда широко использовались штампованно-паяные

конструкции, для которых достаточно было сошлифовать минимум твёрдых тканей (0,3 мм), проблемы безопасности пациента практически не существовало. Сегодня, когда технологии изготовления несъёмных протезов стали совершеннее, требования пациентов к эстетике протеза возросли, возник вопрос, сколько твёрдых тканей допустимо сошлифовать, чтобы не причинить вреда пациенту.

В попытках выяснить, какой объём твёрдых тканей допустимо сошлифовывать, проводились многочисленные исследования. При этом исследователи исходили из толщины (размеров) несъёмного зубного протеза. Однако в литературе нет данных о том, какое давление режущего инструмента необходимо создавать при препарировании и как его контролировать. В учебниках по ортопедической стоматологии, многочисленных статьях, методических пособиях, в основном описывается, с какой поверхности следует начинать препарирование (боковой, окклюзионной и др.). В прошлом столетии разработана методика щадящего ОП (учебник Курляндского В.Ю., 1962). До сих пор считается, что при щадящем ОП осложнения возникают редко. В тканях зуба происходят компенсаторные перестройки в виде образования слоя вторичного дентина. Возникающие в пульпе реактивные изменения в ответ на раздражение постепенно исчезают, нормализуется чувствительность зуба к различным, в том числе термическим, воздействиям. В случаях возникновения стойких осложнений после ОП (нарастающая или непроходящая гиперестезия зубов, травматические пульпиты) зуб подлежит депульпированию.

Отмечено, что эмалевые призмы (ЭП) имеют строгую закономерность расположения. Различия в расположении ЭП в разных участках коронки зуба, угол наклона ЭП в зубах одной функциональной группы отличаются стабильностью. Цыренов Б.Б. (аспирант нашей кафедры) выяснил, что наиболее существенные изменения в эмали при ОП возникают, когда вращение и направление режущего инструмента не совпадают с ходом и расположением ЭП. Это позволяет говорить о том, что, учитывая ход и расположение ЭП, можно снизить отрицательные воздействия во время ОП.

Особенно внимательно нужно проводить ОП у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Выявить их поможет тщательно собранный анамнез и данные клинико-инструментальных исследований. Фиксируя состояние пациента в истории болезни, особое внимание следует обратить на сердечно-сосудистые, нервно-психические, заболевания ЖКТ и нарушения обмена веществ.

СРЕДСТВА ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ

Сегодня врач располагает мощными стоматологическими установками и высокопроизводительными режущими инструментами. Если скорость вращения инструмента превышает 4000 оборотов, обязательно использование водного охлаждения. Если число оборотов превышает 100 тыс., скорость подачи воды для охлаждения должна составлять 50 мл/мин. Допустимое давление режущего инструмента составляет 180-250 мг/мм. Считают, что чем меньше скорость вращения инструмента, тем больше давление на твёрдые ткани. В этом случае - до 1,5 кг. При работе вращающимися инструментами важно не пренебрегать защитой соседних тканей, использовать водное охлаждение и увлажнение операционного поля раствором слабого антисептика комнатной температуры.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ

Сегодня отношение к безболезненному ОП изменилось. Пациенты не хотят чувствовать болевых ощущений, но врач не всегда берёт в расчёт, что они могут появиться. Основной закон ортопедического вмешательства - ОП должно быть эффективным и безболезненным. На рынке появилось много методик и препаратов для обезболивания при ОП. В связи с таким разнообразием эту тему следует обсуждать отдельно.

ДЕПУЛЬПИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПЕРЕД ОРТОПЕДИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Выделяют терапевтический, ортопедический и смешанный тип одонтопрепаривания. Показаниями для проведения терапевтического или ортопедического лечения являются дефекты коронковой части зуба. В ортопедической стоматологии прибегают к лечению вкладками и несъёмными конструкциями. В обоих случаях встаёт вопрос о том, сколько убрать нежизнеспособных тканей, чтобы устранить дефект. Выполнить это необходимо безболезненно и безопасно. Когда терапевту требуется убрать нежизнеспособные ткани - всё ясно. У ортопедов при лечении патологической стираемости, частичных дефектов зубов, деформаций зубных рядов возникает важный вопрос: следует ли депульпировать зуб с интактным периодонтом и коронкой?

Ответ будет положительным, если зуб изменил положение в зубном ряду. Однако в последнее время всё чаще врачи-ортопеды направляют пациентов на депульпирование (и часто нескольких зубов) по так называемым ортопедическим показаниям. Как Вы относитесь к направлению на депульпирование зубов по ортопедическим показаниям?

Журнал «Dental Forum» в 2005 году опубликовал следующее: «...почти всегда направляют на депульпирование... зубов, мотивируя это необходимостью предотвращения некроза... но в приватной беседе признают целесообразность сохранения пульпы витальной.».

ВЛИЯНИЕ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ НА ТКАНИ ЗУБА

Многочисленные наблюдения показывают, что возникающее при ОП тепло влияет на ткани зуба и организм в целом. Наши наблюдения показали, что эмаль мало устойчива к теплу. Нарушения затрагивают белково-минеральный комплекс эмали, что влечёт за собой изменения ЭП.

Данные о влиянии ОП на пульпу очень неоднозначны. Одни исследователи считают, что возникающие изменения обратимы. Другие наблюдали грубые стойкие изменения. Возможно, это объясняется различными условиями для наблюдений.

Наиболее чувствительны к теплу одонтобласты. Обнаруживают изменения в кровеносных сосудах и нервных волокнах. Биохимические показатели говорят о том, что тепловое излучение существенно изменяет активность лизосомальных ферментов и вызывает вторичные изменения в клетках пульпы. Температура внутри пульпарной полости при ОП возрастает на 5,5°С, это приводит к появлению очагов некроза. Увеличение температуры на 11,1°С вызывает тяжёлые изменения, из которых обратимы только 50%. Повышение температуры на 16,7°С вызывает некроз и тромбоз сосудов.

Чрезмерное теплообразование в периодонте вызывает асептическое воспаление, венозный застой, которые достигают выраженной стадии через 6-12 ч. В костной ткани развивается отёк основного вещества. Вторую волну изменений отмечают через 15 сут. Исходя из этого, снимать оттиски рекомендуют в течение первых двух часов после ОП, припасовывать коронки на 5-7 сут, а фиксировать протез не позже чем через 15 сут после ОП.

Выраженные изменения оказывает ОП на организм. Отрицательные эмоциональные состояния, дентофобия. ОП часто заранее вызывает страх ожидания, перед осмотром, перед обстановкой, перед халатом врача и бормашиной.

При ОП нарушается равновесие в зубочелюстной системе, поскольку нарушаются межзубные контакты. Замечено, что отсутствие межзубных контактов (особенно длительное) приводит к перемещению зубов. Установлено, что после потери антагонистов жевательные зубы перемещаются на 0,27-0,50 мм в сутки.

ЗАЩИТА ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ И ОРГАНИЗМА

ПОСЛЕ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ

Цель - защитить культю зуба и зубные ряды от температурных, химических и других раздражителей, предупредить перемещение зубов, сохранить эстетику. Следует отметить, что защите зубов после ОП посвящено немало работ отечественных и зарубежных исследователей.

Кузнецов О.Е. предложил одонтопротектор - 4% изолирующий лак на основе смол прополиса (патент РФ ? 2008010).

Чистяков Б.Н. предложил способ лечебно-профилактической защиты твёрдых тканей и зубных рядов после ОП (авт. свид.

? 1456127).

В связи с отсутствием объективной, контролируемой методики ОП была поставлена цель разработать такую методику.

ОП подразделяют на этапы - ДО, ВО ВРЕМЯ, ПОСЛЕ, - для каждого из которых характерны свои особенности. Не подлежит сомнению, что для оценки функции и структуры пульпы зуба после ОП, результатов ОП применимы не только данные лабораторных и экспериментальных исследований, но и клинические наблюдения, позволяющие учесть воздействие ряда взаимосвязанных факторов.

Среди объективных методов исследования функционального состояния зуба особое место отводят термометрии.

Изменение температуры органа и/или ткани - объективный симптом определённой патологии. В клинике для оценки реакции пульпы на температурные раздражители широко используют воду, эфир, горячую гуттаперчу или нагретый металл. Авторами данной монографии было разработано специальное устройство - термоодонтометр

(авт. свид. ? 736396), - позволяющее измерять температуру любой поверхности зуба.

С целью использования температурного раздражителя с одномоментной записью реакции пульпы был разработан прибор - термо-одонтохронометр (авт. свид. ? 365586). Однако использовать тепловое излучение в качестве диагностического теста для определения функционального состояния зуба удалось только при проведении научно-исследовательской работы.

Для определения состояния зуба после ОП рекомендуют пользоваться понятием «синдром после ОП», в котором заключена клиническая картина состояния зуба.

ОП в настоящее время как методика, призванная улучшить качество ортопедического лечения, требует совершенствования. Депульпировать живые зубы по ортопедическим показаниям, чтобы «сделать человека счастливым», можно, но показания должны быть строгими. Не дорого ли? Что делать? Сегодня технический прогресс позволяет найти возможность не препарировать здоровые зубы, а перейти на зубные протезы без ОП.