СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Проф. Т.И. Ибрагимов

Сахарный диабет (СД) - одно из самых часто встречаемых и трудно излечимых заболеваний. Осложнения, возникающие со стороны органов и систем организма человека, в том числе в полости рта, приводят к длительной потере трудоспособности.

Актуальность проблемы СД доказывает и тот факт, что период с 2000 по 2010 год. ВОЗ объявила десятилетием борьбы с этим заболеванием. Число больных растёт с каждым годом. Если в 1994 году в мире насчитывалось 110 млн человек с диагностированным СД, то в 2000 году эта цифра увеличилась до 170 млн, а в 2010 году прогнозируется увеличение числа больных до 230 млн человек. По данным ВОЗ, в мире приблизительно в 2 раза больше больных с недиагнос-тированным СД, особенно в развивающихся странах, к которым по уровню жизни, к сожалению, относят и Россию. В России в 1994 году насчитывалось 1,9 млн человек с диагностированным СД, в 2000 году - около 3 млн, а к 2010 году, предполагают, эта цифра составит порядка 5-7 млн.

Наличие СД значительно затрудняет прогнозирование результатов ортопедического лечения пародонтита и других патологий зубо-челюстной системы. В этой группе больных клиническая картина в полости рта не всегда точно отражает тяжесть патологии зубо-челюстной системы. Именно поэтому при планировании конструкций зубных протезов следует исходить не только из клинических данных о состоянии тканей полости рта, но и из тяжести течения общего заболевания. В ином случае лечение может привести к отрицательным результатам, в частности, к ухудшению состояния тканей протезного ложа.

Залог успеха стоматологической реабилитации больных СД - всестороннее обследование не только тканей полости рта, но и всего организма.

Врачу-стоматологу необходимо знать тип СД, длительность заболевания и степень его компенсации. Показатель верхнего порога гли-кированного гемоглобина при длительной компенсации СД I типа соответствует стадии субкомпенсации СД II типа. Такая же картина характерна для гликемии натощак, но важно помнить, что подходы

к стоматологической реабилитации больных СД в стадии длительной компенсации и субкомпенсации значительно отличаются друг от друга. Подробнее об этом будет сказано позже. Необходимость изучения уровня гликированного гемоглобина связана с тем, что при исследовании уровня глюкозы натощак результаты говорят о содержании сахара в крови в момент исследования, а гликированный гемоглобин - показатель степени компенсации СД в течение предыдущих 4-8 нед. Иными словами, если в течение 2 мес до исследования был скачок содержания сахара в крови, связанный с декомпенсацией заболевания или нарушением режима питания, показатели гликированного гемоглобина будут высокими, хотя содержание сахара в крови будет в норме.

Для объективной оценки длительности компенсации СД изучают сахарную кривую по месяцам и годам. Это исследование проводят всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении. При этом надо уточнить, была ли у пациентов стабильная компенсация СД не только по годам, но и по месяцам, так как при её отсутствии по месяцам и наличии кривой средней компенсации по годам нельзя говорить о том, что заболевание компенсировано. Субкомпенсация или декомпенсация СД наступают чаще всего весной и осенью, а нарушения диеты, особенно у мужчин, наблюдаются во время праздников.

Врачи-стоматологи допускают следующие основные ошибки при протезировании больных сахарным диабетом.

•  Отказ врача-стоматолога от оказания полноценной стоматологической помощи. Он связан с опасениями по поводу развития осложнений СД и, как следствие, - осложнение имеющихся или развитие новых патологических процессов в полости рта. Именно поэтому стоматологу-ортопеду приходится переделывать или изготавливать другую конструкцию зубного протеза.

•  Изготовление дорогостоящих постоянных конструкций зубных протезов без учёта тяжести течения и степени компенсации СД.

Многие врачи, узнав, что у пациента СД, ограничиваются минимальными врачебными вмешательствами или вообще отказываются от протезирования, не выяснив при этом степень тяжести и компенсации заболевания.

Кроме того, по некоторым данным, воспалительные очаги в организме, в том числе в полости рта, препятствуют компенсации СД, а полноценная стоматологическая санация у пациентов с выраженными воспалительными заболеваниями полости рта позволяет

снизить дозу инсулина. Это ещё раз доказывает, что стоматологическая реабилитация больных имеет социальное значение. О том же в первый день работы говорил проф. В.В. Садовский.

Приведём несколько клинических примеров, когда ортопедическое лечение планировалось без учёта соматического статуса пациента.

Клинический пример 1: Пациентка К., 36 лет, в течение нескольких лет обращалась в различные клиники своего города с просьбой устранить косметический дефект в области фронтальных зубов верхней челюсти. При этом она указывала, что у неё СД II типа компенсированной формы. Было проведено терапевтическое лечение, но эстетический результат пациентку не удовлетворил. Она обратилась к стоматологу-ортопеду с просьбой изготовить зубные протезы, которые восстановят эстетику. Врач, узнав, что у пациентки СД, отказался от постоянных конструкций и изготовил пластмассовые коронки (каппы). Через год после протезирования пациентка обратилась к тому же врачу с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов и изменение цвета пластмассовых коронок. Эти осложнения врач связал с СД и рекомендовал пациентке обратиться в специализированную клинику. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка тщательно соблюдает диету (необходимая составная часть лечения СД II типа), 3 раза в неделю по 1 часу плавает в бассейне (один из методов сохранения компенсации СД - регулярные физические нагрузки), регулярно проводит исследование крови. Глюкоза в крови держится в пределах нормы более 5 лет. Пациентка была направлена в институт эндокринологии для тщательного обследования. По данным анализов выяснилось, что уровень глюкозы натощак составил 5,1 ммоль/л, а гликированного гемоглобина HbA1c - 5,8%. В институте эндокринологии был поставлен диагноз «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией».

После подтверждения диагноза «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией» были сняты пластмассовые коронки (каппы), проведено инструментально-медикаментозное лечение пародонтита и твёрдых тканей зубов, изготовлены временные коронки, а через месяц - металлокерамические коронки. Пациентка 1 раз в год приезжает на профилактический осмотр к стоматологу и эндокринологу. Через 3 года после протезирования состояние тканей пародонта стабильное, кровоточивость дёсен при чистке зубов отсутствует, пациентка довольна эстетикой и функцией зубов.

Клинический пример 2: Пациенту с субкомпенсированной формой СД в июле 2002 года в одной из районных поликлиник г. Москвы были изготовлены металлокерамические зубные протезы (без выяснения общего статуса). В январе 2003 года пациент обратился с жалобами на кровоточивость дёсен и боли при надкусывании и жевании пищи. Из анамнеза выяснилось, что пациент достаточно хорошо следит за диетой, принимает инсулиновые препараты и регулярно исследует содержание глюкозы в крови, но иногда, со слов пациента, во время праздников, он нарушает режим диеты и употребляет спиртные напитки. После этого появляется необходимость пройти курс лечения в эндокринологическом отделении. Так случилось и в этот раз.

Пациенту были сняты металлокерамические зубные протезы, изготовлены временные каппы из отечественного керамерного материала «Эстерфил ФОТО» (фиксированы на временный безэв-геноловый цемент) и было проведено комплексное лечение паро-донтита. В настоящее время пациент находится под диспансерным наблюдением эндокринолога и стоматолога-ортопеда (посещение через каждые 6 мес). Изготовить постоянные несъёмные конструкции зубных протезов пока не представляется возможным из-за тяжёлого течения СД.

Клинический пример 3: Данному пациенту, также без выяснения наличия соматической патологии 2 года назад были изготовлены постоянные (достаточно дорогие) несъёмные зубные протезы. Последствия лечения аналогичны описанным в предыдущем примере. На фоне обострения СД развились воспалительные явления в тканях пародонта, которые в течение первого года после протезирования поддавались лечению терапевтическими и физиотерапевтическими методами. В течение года костная ткань альвеолярного отростка значительно резорбировалась и произошло оголение шеек зубов. Полноценной гигиене полости рта и лечению пародонтита препятствовали несъёмные зубные протезы. Эти конструкции пришлось снять, изготовить временные шинирующие каппы и провести комплексное лечение пародонтита. По истечении периода длительной компенсации СД (1,5 года) пациенту были изготовлены постоянные шинирующие протезы.

Клинический пример 4: Пациентка с частичной вторичной аде-нтией (III класс по Кеннеди) и ГП лёгкой степени тяжести обратилась в клинику университета в феврале 2003 года. Она находится на диспансерном наблюдении в Институте эндокринологии. После

изучения диспансерной карты и результатов дополнительных методов исследования был подтверждён СД II типа, пребывающий в течение последних четырёх лет в стадии компенсации. С пациенткой провели разъяснительную беседу, и было решено провести полноценное ортопедическое лечение с помощью постоянных конструкций. Последнее контрольное диспансерное обследование было проведено в марте 2009 года Результаты хорошие. Жалоб нет. Слизистая бледно-розового цвета. Гликированный гемоглобин в крови в пределах нормы.

Для субкомпенсированной и декомпенсированной стадий СД характерны яркие изменения в тканях полости рта, убедительно говорящие об отсутствии компенсации основного заболевания: гингивит, пародонтит и эрозивно-язвенные изменения десны. Поскольку таким пациентам больно чистить зубы, гигиена полости рта у них неудовлетворительная, а это значительно усугубляет течение вышеназванных патологий.

Все патологические изменения мягких тканей полости рта, если они связаны с осложнениями СД, являются подтверждением декомпенсации основного заболевания. В этом случае необходимо направить пациента на обследование к эндокринологу.

Какой же представляется тактика врача при стоматологической реабилитации больных СД. Прежде всего, стоматологу совместно с эндокринологом необходимо уточнить диагноз, тип и степень компенсации СД. Провести с пациентом беседу о необходимости соблюдения всех врачебных рекомендаций эндокринолога и стоматолога, а также разъяснить возможные осложнения при их невыполнении. После этого пациентам с СД в стадии стойкой и длительной компенсации (более 1 года) рекомендуется провести полноценное ортопедическое лечение с учётом тяжести клинической ситуации в полости рта на момент исследования. Пациентам с субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной формами СД необходимо провести неотложные и профилактические мероприятия: профессиональную гигиену, антибактериальную и противовоспалительную терапию, устранить травматическую окклюзию, выполнить временное шинирование и протезирование. После длительной и стойкой компенсации СД (1-1,5 года) можно приступать к полноценной постоянной стоматологической реабилитации.

До начала ортопедического лечения необходимо, прежде всего, устранить суперконтакты и моменты, блокирующие движения нижней челюсти. Окклюзионная нагрузка на зубы при жевании

контролируется центральной нервной системой (ЦНС) при помощи очень сложного механизма с участием механорецепторов, сенсорной и моторной систем, непосредственно ЦНС (существенная роль отводится коре головного мозга). Таким образом, осуществляется контроль силы жевательных мышц при жевании. При жевании на пародонт зубов с суперконтактами действует нагрузка более сильная, чем на пародонт остальных зубов. Это приводит к развитию патологии пародонта, особенно у больных со сниженными компенсаторными возможностями организма и скомпрометированным иммунитетом.

Избежать этого может помочь ИП. Его проводят поэтапно, с применением артикуляционной бумаги различной толщины. Первичное пришлифовывание проводят с использованием артикуляционной бумаги толщиной 150-200 мкм. Затем используют бумагу толщиной 80-100 мкм. Окончательное пришлифовывание выполняют с бумагой толщиной 8-12 мкм.

Хотелось бы упомянуть несколько общеизвестных фактов, которые следует учитывать при протезировании больных СД. До начала лечения в первую очередь необходимо выверить окклюзионные контакты и устранить все суперконтакты и моменты, блокирующие движения нижней челюсти. При лечении пародонтита у больных с субком-пенсированной формой СД рекомендуется изготавливать съёмные конструкции шинирующих лечебных аппаратов или проводить временное шинирование с помощью микроволоконных арматур систем «Ribbond», «Fiber-Splint», «Fiber-Splint ML» и др. Преимущество этих арматур заключается в том, что их можно оставить на зубных рядах на долгое время, исходя из эстетических и функциональных соображений.

При планировании несъёмных зубных протезов, особенно пациентам с СД в стадии субкомпенсации и декомпенсации, необходимо использовать инертные материалы, исключающие адгезию микроорганизмов, и соблюдать все технологические этапы их изготовления.

Качество изготовления и обработки протезов также очень важны для таких больных. Недостаточная полировка коронок, наличие остатков фиксационного цемента в пришеечной области ведёт к быстрому образованию зубного налёта, адгезии микрофлоры, хронической травме десны и более быстрому развитию травматического узла по сравнению с пациентами без сопутствующей соматической патологии.

Кроме того, до начала ортопедического лечения полной адентии у больных СД необходимо устранить патологические процессы в полости рта, особенно в области протезного ложа, а также индивидуально подобрать биосовместимые материалы.

Поскольку в результате перехода компенсированной стадии СД в декомпенсированную патологические изменения в области протезного ложа могут прогрессировать, в этой категории больных необходимо проводить регулярные диспансерные обследования (не реже двух раз в год). Пациентам группы особого риска, т.е. больным тяжёлыми формами СД, у которых содержание глюкозы в крови находится на верхней границе нормы, нужен особый подход. Во-первых, этим больным диспансерные обследования показаны не реже четырёх раз в год (1 раз в 3 мес). Во-вторых, в профилактических целях, желательно изготовить протезы из биоинертных материалов: титановые базисы.