ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА. ПОКАЗАНИЯ. ШИНИРОВАНИЕ ПРИ ИНТАКТНЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫБОРА КОНСТРУКЦИИ ШИН-ПРОТЕЗОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ, ОСЛОЖНЁННОМ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ, АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

Проф. Т.И. Ибрагимов

Хронический ГП - одно из самых распространённых и тяжёлых заболеваний пародонта, которое протекает годами, с чередованиями периодов ремиссий и обострений и часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, гибели связочного аппарата и выпадения (или удаления) зубов. Генерализованную форму пародонтита уверенно можно считать генетически обусловленным инфекционно-индуци-рованным иммунным повреждением пародонтального комплекса. Первично возникает поражение десны, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются все структуры пародонта. Основными соматическими заболеваниями, приводящими к развитию остеопо-роза челюстных костей с последующим развитием ГП, являются: сахарный диабет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени, постменопаузальный и старческий осте-опороз, заболевания эндокринной системы, хронические лучевые поражения и др. Таким образом, все заболевания (соматические), приводящие к ГП, можно разделить на три большие группы: эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания и болезни, влияющие на состав и функцию крови.

Существует большое количество классификаций заболеваний пародонта, в том числе генерализованного пародонтита. Наиболее распространённая подразумевает выделение пародонтита лёгкой, средней и тяжёлой степеней. Однако считаем наиболее целесообразным использовать следующую классификацию, которая позволяет точнее обосновать принципы выбора ортопедических методов лечения.

•  Начальная стадия - потеря компактной пластинки края альвеолы и появление дистрофических изменений, захватывающих менее 1/4 высоты стенок лунки.

•  Развившаяся стадия - атрофические процессы усиливаются и возникает атрофия, захватывающая более 1/4 высоты стенки лунки.

В начальной стадии пародонтита, когда не отмечено смещения зубов, отсутствуют тремы и диастемы, которые чаще наблюдаются у пациентов с частичной вторичной адентией, ортопедическое лечение (шинирование) не показано. В этом случае обязательным является лечение частичной вторичной адентии с учётом резервных возможностей опорных зубов. В остальных случаях необходимо проводить лечение, направленное на восстановление кровообращения и снятие воспалительных явлений в тканях, лечение соматической патологии, общеукрепляющую терапию. Важно устранить экзогенные воздействия: удалить под- и наддесневые зубные отложения, заменить некачественные пломбы, коронки и мостовидные протезы, устранить блокирующие моменты при движении нижней челюсти в боковых и медиально-задних направлениях.

ИП зубов у больных с пародонтитом позволяет сформировать наиболее физиологичное щадящее окклюзионное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках пародон-та, восстановить стёршиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму и сохранив при этом нормальную окклюзи-онную высоту. ИП проводят только в области скатов бугров и при необходимости углубляют фиссуры, но ни в коем случае нельзя пришлифовывать опорные и защитные бугры зубов.

Многие авторы отстаивают методику функционального окклю-зионного пришлифовывания по Дженкельсону, которая предусматривает устранение преждевременных контактов в центральной (привычной) окклюзии и в дистальной окклюзии (по максимальной ретрузии нижней челюсти). Однако эта методика не всегда достаточна при пародонтитах, поскольку она не предусматривает устранение чрезмерных контактов и блокирующих движения нижней челюсти моментов.

В развившейся стадии пародонтита атрофия костной ткани альвеолярного отростка захватывает более 1/4 длины стенки лунки, что ведёт к снижению функциональной ценности зубов, развитию функциональной недостаточности пародонта и увеличению патологической подвижности зубов.

Учитывая тяжесть развившейся стадии ГП лечение должно быть комплексным. Это подразумевает применение средств и методов различного целевого назначения в определённых сочетаниях и последовательности. Выявление необходимости и возможности проведения такого последовательного и сочетанного этиологического, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точно сформулированном диагнозе и анализе клинических проявлений у каждого конкретного больного. Цели комплексного лечения: усиление конечного терапевтического эффекта (при недостаточной эффективности одного приёма, способа, манипуляции, воздействия, препарата); повышение вероятности лечебного эффекта (при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе).

ГП очень часто протекает на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет, ревматизм, гепатит, холецистит и др.), что изначально говорит о его эндогенном происхождении, а также определяет специфику лечения.

Для подтверждения эндогенного генеза заболевания следует провести дополнительные исследования: анализ крови на сахар, определение содержания СРБ и т.д. Рекомендуется в этих случаях проводить комплексное лечение ГП в тесном контакте с врачами смежных специальностей: терапевтом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом и др.

Иногда бывает непросто установить, что дало толчок развитию пародонтита, экзогенные или эндогенные воздействия. Так, в ряде случаев при обследовании на фоне соматической патологии обнаруживают влияние местных этиологических факторов, например, травмы в результате ношения зубных протезов.

Ортопедическое лечение ГП решает следующие задачи:

•  равномерное распределение на весь зубной ряд жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы;

•  объединение в единый блок всех зубов каждой из челюстей;

•  устранение патологической подвижности зубов;

•  предупреждение смещения зубов.

Объединение зубов в блок позволяет распределить жевательное давление на большей опорной площади корней зубов. Таким образом, удаётся исключить или значительно уменьшить травмирующее воздействие жевательной нагрузки, которую рассчитывают с помощью одонтопародонтограммы по Курляндскому.

На основании данных клинико-инструментального обследования, после оценки одонтопародонтограммы по Курляндскому и орто-пантомограммы определяют вид будущего лечебного шинирующего аппарата, методику иммобилизации и вид стабилизации зубов (сагитальная, парасагитальная, фронтальная, фронтосагитальная или весь зубной ряд по дуге).

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ

Перед изготовлением любых шинирующих аппаратов (несъёмных лечебных, съёмных цельнолитых шин, в том числе шинирующего бюгельного протеза) для беспрепятственного наложения их и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд. Определение - анатомический экватор... Определение - клинический экватор... Методики параллелометрии:

•  произвольный метод;

•  методика определения среднего угла наклона продольных осей опорных зубов;

•  метод наклона модели (по Кеннеди, по Новаку).

Для лечения ГП разработано большое количество шинирующих аппаратов: временных и постоянных. Какой из них будет выгоднее и эффективнее определяется строго индивидуально для каждого пациента (показан тот вид шинирования, который обеспечит выполнение всех вышеназванных задач). Кроме того, выбранный аппарат не должен нарушать эстетики.

Для временного шинирования зубов при пародонтите применяют различные шины-каппы, иммедиат-шины-протезы и лигатурное скрепление.

При интактных зубных рядах для ортопедического лечения ГП применяют съёмные шины Грозовского и Эльбрехта. Они состоят из многозвеньевых кламмеров, расположенных с вестибулярной и оральной сторон, которые соединены между собой перекидными кламмерами с окклюзионными накладками. Однако более эффективными оказываются съёмные шины, у которых ретенционные части кламмеров расположены на оральных поверхностях зубов, т.е. над экватором. Благодаря этой особенности зуб удерживается от смещения не только в вестибуло-оральном, но и в горизонтальном направлениях (Т-образные кламмеры Роуча).

Также достаточно эффективно применение шинирующих бюгель-ных протезов с когтеобразными отростками, расположенными на зубах фронтальной группы.

Значительные успехи стоматологического материаловедения последних лет, в частности, широкое внедрение в стоматологическую практику светоотверждаемых композитов, адгезивных систем с высокой силой сцепления с тканями зуба и, особенно, появление принципиально новых по своей структуре арматур для шинирования привели к тому, что базовая модель современной пародонтальной шины стала состоять из арматуры и светоотверждаемого композита.

В качестве арматур в настоящее время используют два типа материалов, отличающихся по химическому составу:

•  на основе неорганической матрицы-стекловолокна - «GlasSpan» (США), «Fiber Splint» (Швейцария) и др.

•  на основе органической матрицы-полиэтилена - «Ribbond» (США), «Connect» (США) и др.

Выполнены эти арматуры из множества тончайших переплетённых между собой волокон диаметром 3-5 мк. Однозначно ответить, какая из арматур лучше, довольно трудно.

По данным зарубежных источников, полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией благодаря специальной плазменной обработке-активации и лучше пропитываются композитом, что довольно важно, так как позволяет создать более прочный блок «лента-композит». С другой стороны, ленты на основе стекловолокна, в отличие от полиэтиленовых, не требуют дополнительных аксессуаров в работе (специальных ножниц, хлопчатобумажных перчаток). Также можно предположить, что они обладают лучшей биосовместимостью с тканями человеческого организма, так как состоят из биоинертного стекла, а не из пластика.

Кроме привычной модификации, стекловолоконные арматуры выпускают также в виде полого жгутика. Это значительно расширяет сферу их применения. Жгутик оптимален для шинирования боковых зубов с использованием техники создания бороздки, подходит для восстановления одиночного дефекта зубного ряда или может стать альтернативой внутрикорневым штифтам.

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ

При значительной атрофии костной ткани (более ³/₄ высоты стенки лунки), резком расширении периодонтальной щели, подвижности зубов III степени и частых обострениях воспалительных процессов показано удаление зубов. Выжидательная тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную нагрузку, которая, как правило, у зубов с функциональной недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительного процесса, увеличивает подвижность зубов и т.д. Поэтому при паро-донтите нельзя откладывать изготовление шинирующих протезов до полного заживления раны. За этот период, может, придется решить вопрос о дополнительном удалении ещё нескольких зубов. В связи с этим необходимо изготовить непосредственные (одеваются сразу после удаления зубов) или ранние протезы (наложение шины через 5-7 дней после удаления зубов).

Поскольку существует большое количество ортопедических шинирующих конструкций, их применение должно быть обосновано целями лечения. Проф. Т.И. Ибрагимов совместно с проф. И.Ю. Лебеденко разработали примерный алгоритм диагностики и лечения пародонтита.

•  Этиология.

•  Патогенез.

•  Клиническая картина. Классификация.

•  Диагностика:

- клинические методы;

- параклинические методы.

•  Методы ортопедического лечения.

•  Возможные ошибки ортопедического лечения.

•  Возможные осложнения ортопедического лечения.

•  Прогноз.

1. Этиология

•  Зубные отложения.

•  Пародонтопатогенная микрофлора.

•  Травматическая окклюзия (суперконтакты, блокирующие моменты при движениях нижней челюсти, деформации зубных рядов, частичная адентия).

•  Конструкции зубных протезов, подобранные без учёта функциональных и резервных возможностей опорных зубов.

•  Неудовлетворительная санация полости рта (неполноценные или нависающие края пломб, некачественные реставрации коронок зубов).

•  Вредные привычки.

•  Неправильное расположение уздечек губ и языка.

•  Соматические заболевания, влияющие на регионарную гемодинамику, микробиоценоз полости рта, состояние костной ткани и иммунный статус (возможные фоновые заболевания, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, остеопороз и др.).

•  Витаминный дисбаланс.

2. Патогенез

•  Пародонтит, связанный с действием местных факторов (зубная бляшка, травматическая окклюзия, ошибки в процессе лечения и протезирования зубов и т.д.).

•  Пародонтит, связанный с действием факторов, экзогенных по отношению к тканям пародонта и зубным рядам (соматические заболевания).

3. Клиническая картина, классификация

Классификация по ВОЗ (1989).

•  Пародонтит взрослых.

•  Ранний пародонтит.

- Препубертатный.

■ Локализованный.

■ Генерализованный.

- Юношеский пародонтит.

■ Локализованный.

■ Генерализованный.

- Быстропрогрессирующий пародонтит.

•  Пародонтит, ассоциированный с системными заболеваниями.

•  Язвенно-некротический пародонтит.

•  Рефрактерный пародонтит. Классификация пародонтита по степеням тяжести.

•  Лёгкой степени.

•  Средней степени.

•  Тяжёлой степени.

Схема патогенеза пародонтита (Лемецкая Т.И.)

Классификация пародонтита по локализации.

•  Локализованный (травматический узел):

- прямой травматический узел;

- отражённый травматический узел.

•  Генерализованный. Клиническая картина.

•  Пародонтальный карман.

•  Над- и поддесневые зубные отложения.

•  Ретракция десны.

•  Отёк, гиперемия, цианотичность дёсен.

•  Зуд, боль.

•  Гиперестезия.

•  Неприятный запах изо рта.

•  Подвижность зубов.

•  Деформация зубных рядов.

•  Кровоточивость дёсен.

•  Деструкция альвеолярной кости.

•  Гноетечение из пародонтальных карманов.

4. Диагностика

•  Клинические методы:

- опрос;

- осмотр;

- зондирование;

- пальпация.

•  Предварительный диагноз.

- Параклинические методы:

■ рентгенография (прицельная, ортопантомограмма, томография ВНЧС, телерентгенография);

■ реография (реопародонтография, реодентография);

■ периотестометрия, эхоостеометрия, допплеровская флоумет-рия;

■ функциональные пробы.

•  Дифференциальная диагностика.

•  Окончательный полный клинический диагноз.

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА

Первый этап

Лёгкая степень тяжести - ИП. Средняя степень - ИП + временное шинирование. Тяжёлая степень - ИП + временное шинирование. Удаление зубов при необходимости + иммедиат-протезы.

Второй этап

Лёгкая степень тяжести - при необходимости ортопедическое лечение.

Средняя степень - при необходимости ортодонтическое лечение. Постоянные шинирующие протезы.

Тяжёлая степень - постоянные съёмные или несъёмные шинирующие лечебные аппараты.

Третий этап (реабилитационно-профилактический)

Регулярный (1 раз в полгода) контроль за пользованием протезами, гигиеной полости рта и состоянием тканей пародонта.

Возможные ошибки

•  Неполноценное обследование.

•  Неточный и неполный диагноз.

•  Ошибки при планировании лечения и проведении подготовительных мероприятий.

•  Ошибки при проведении ортопедического лечения:

- ИП зубов без учёта их анатомической формы и положения;

- ИП зубов без учёта защитных и опорных бугров;

- изготовление шин и шин-протезов без учёта функциональных и резервных возможностей опорных зубов;

- изготовление временных съёмных шинирующих лечебных аппаратов, препятствующих терапевтическим, хирургическим и физиотерапевтическим вмешательствам;

- изготовление постоянных шин и шин-протезов без учёта наличия и тяжести соматической патологии;

- неправильное формирование окклюзионной поверхности постоянных шинирующих зубных протезов.

•  Невыполнение пациентом рекомендаций врача.

Возможные осложнения

•  Травматический пульпит после ИП зубов, проведённого без соблюдения правил этапности и точной диагностики.

•  Перегрузка пародонта зубов вследствие неправильного выбора конструкции шинирующего протеза (без учёта функциональных и резервных возможностей опорных зубов).

•  Дисфункция ВНЧС из-за неправильного формирования окклю-зионной поверхности постоянных шинирующих протезов.

•  Обострение пародонтита при обострении соматического заболевания.

ПРОГНОЗ

При правильно проведённом комплексном лечении и строгом соблюдении всех профилактических мероприятий функция зубоче-люстной системы, в том числе тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок.

Степень восстановления утраченной функции зависит от тяжести течения пародонтита и соматической патологии.