МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА

Проф. Т.И. Ибрагимов

В происхождении и развитии патологического процесса в тканях пародонта основная роль принадлежит токсическому действию микробов зубной бляшки, нарушению обменных механизмов в тканях, нарушению гемодинамики, регулирующей роли нервной и эндокринной систем, а также иммунным механизмам повреждения.

Концепция сосудисто-биомеханических причин возникновения заболеваний пародонта, выдвинутая чл.-кор. РАМН, проф. В.Н. Копейкиным, предполагает, что причиной развития данной патологии могут являться однотипные и однонаправленные (во времени) подпороговые функциональные нагрузки на зубы, приводящие к периодическим нарушениям кровотока, ухудшению трофики тканей десневой области с последующей их дистрофией.

Одним из ведущих факторов риска возникновения пародонти-та многие исследователи считают местные причины, из-за которых нарушается равновесие между бактериальным симбиозом и тканями полости рта.

Обе теории равноценны и исключение одной из них может привести к недооценке многих этиологических факторов, и, соответственно, к ухудшению качества комплексного лечения пародон-тита.

Диагностика любого заболевания, в том числе пародонтита, - не просто постановка диагноза, это раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и ступени процесса распознавания болезней и оценки отдельных биологических особенностей и социального статуса субъекта.

Поставить диагноз «пародонтит лёгкой, средней или тяжёлой степени» не представляет для врача-стоматолога большого труда. Трудности возникают, когда необходимо диагностировать клинически не проявляемые патологические процессы в тканях пародонта, оценить эффективность проводимого комплексного лечения, спрогнозировать течение процесса, а также правильно формулировать

диагноз с учётом основного заболевания, осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.

При наличии у пациента множественной патологии бывает непросто определить основное и сопутствующие заболевания, а также принадлежность к ним появившихся осложнений. При этом известно, что эффективность лечения полностью зависит от алгоритма действий, выбранного на основании точно поставленного диагноза. В связи с вышеизложенным часто появляется необходимость в проведении дополнительных исследований тканей пародонта и организма в целом.

Авторы монографии считают, что в ряде случаев целесообразно в качестве основного указывать более тяжёлое по течению и прогнозу заболевание, а таким заболеванием часто оказывается пародонтит.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу, который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания.

В настоящее время в стоматологической практике применяют большое количество инструментальных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных, лабораторных и других методов диагностики патологий пародонтита. Применять все эти методики всякий раз при диагностике пародонтита нет необходимости, кроме того все они имеют ряд недостатков, однако очень часто помогают врачу-стоматологу уточнить диагноз и вести динамическое наблюдение за результатами комплексного лечения. Эти методики не новые, но их постоянно совершенствуют. На микробиологических и биохимических исследованиях хотелось бы остановиться подробнее.

ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА

Ткани пародонта здорового человека заселены микрофлорой. Колонии микроорганизмов концентрируются в поверхностных участках десны, а также на поддесневой зубной бляшке, где формируют монослой толщиной до 20 микробных клеток, среди которых 3/4 составляют кокки, а 1/4 - палочки и спириллы.

Исследование концентрации микрофлоры и летучих жирных кислот (ЛЖК), т.е. продуктов распада микрофлоры в ротовой жидкости,

хорошо известно и имеет большое значение для уточнения диагноза пародонтита и плана лечения. Однако результаты зависят от достаточно большого количества условий: срока доставки материала, условий его хранения, качества и вида транспортных сред и т.д.

Концентрация ЛЖК в ротовой жидкости - очень важный показатель состояния микробиоценоза полости рта и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Уровни и спектры ЛЖК, выявляемые в слюне, отражают структурный и метаболический дисбаланс микробиоценозов, коррелируют с клиническими проявлениями патологии пародонта и соматическим статусом.

В последнее время появляются более объективные и доступные методики исследования микрофлоры полости рта.

Известно, что развитие гингивита и пародонтита связано с появлением и размножением на дёснах, в десневых карманах и ротовой жидкости пародонтопатогенных бактерий, таких как:

•  Porphyromonas gingivalis;

•  Prevotella intermedia;

•  Actinobacillus antinomycetemcommitans;

•  Bacteroides forsythus;

•  Treponema denticola и др.

Перечисленные бактерии вырабатывают токсины, вызывающие нарушение микроциркуляции в тканях пародонта, что приводит к развитию воспаления и разрушению тканей десны и альвеолярного отростка челюсти. Своевременное выявление типа возбудителя помогает назначить правильное антибактериальное лечение. Для этих целей микробиологами предложен современный объективный способ идентификации ДНК вышеперечисленных видов бактерий - поли-меразная цепная реакция. Методика обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью. Она позволяет выявить единичные молекулы специфичной ДНК бактерий и не требует использования специальных транспортных сред, которые обычно необходимы для сохранения анаэробных бактерий.

Таким образом, когда точно известен вид бактерий, врач может назначить соответствующее консервативное лечение, правильно подобрать антибактериальные препараты и при необходимости проконтролировать эффективность их применения. Известно, что некоторые микроорганизмы, особенно Actinobacillus antinomycetemcommitans, обладают высокой контагиозностью, поэтому данную методику можно также использовать для обследования

членов семьи больного в целях разработки программы антибактериальной профилактики.

Биохимические исследования являются ещё одним достаточно объективным и быстро совершенствуемым методом диагностики воспалительных процессов в тканях пародонта. Перечень предлагаемых исследований достаточно велик, и врачу необходимо выбрать наиболее информативные в конкретном клиническом случае.

Очень важными и объективными показателями состояния костной ткани выступают биохимические маркеры костной резорбции и костеобразования: щелочная фосфатаза (ЩФ), паратиреоидный гормон (ПТГ), остеокальцин, а также продукты деградации коллагена: гидроксипролин, пиридинолиновые и гидроксипиридиноли-новые поперечные сшивки и специфические пептидные фрагменты (P-GrossLaps и др.).

МАРКЁРЫ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ

Высокая активность ЩФ, которая в крови представлена несколькими изоформами, может говорить о патологии костной ткани, печени и жёлчного пузыря. Однако, поскольку при остеопорозе очень часто активность костной ЩФ не изменена, применение данной методики в диагностическом процессе в стоматологии скорее нецелесообразно.

Считается, что увеличение костной плотности в ходе лечения остеопороза коррелирует со снижением уровня ПТГ, поскольку этот гормон непосредственно участвует в поддержании концентрации ионов кальция в плазме крови. Наряду с определением уровня кальция этот тест важен и для дифференциальной диагностики гипо- и гиперкальциемии, так как известно, что высокие концентрации кальция в крови ингибируют секрецию ПТГ, а низкие - стимулируют её. Соответственно, эти данные помогают косвенно судить о патологических процессах в костной ткани челюстей.

Остеокальцин - один из важнейших неколлагеновых белков костного матрикса. Остеокальцин продуцируется остеобластами в процессе костного синтеза и является специфическим маркёром костной перестройки. Попадая в кровь, он подвергается быстрому расщеплению на несколько фрагментов разной длины.

Для определения уровня остеокальцина разработаны высокочувствительные иммуноферментные и радиоиммунологические методы.

Принцип основан на применении антител, распознающих специфические участки N-MID и N-концевого фрагмента остеокальцина (в частности, система Elecsys N-MID osteocalcin test). Концентрацию последних измеряют по хемолюминесценции рутения, которым мечены антитела. Данная тест-система выявляет С-концевой фрагмент независимо от степени расщепления молекулы остеокальцина, что обеспечивает стабильность результатов измерений в обычных лабораторных условиях.

МАРКЁРЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ

Костный матрикс претерпевает постоянное обновление.

В ходе синтеза основного белка матрикса - коллагена I типа - сначала образуются аминокислотные цепи (a₁ и a₂), которые объединяясь в соотношении 2:1, формируют трёхспиральную структуру молекул проколлагена.

В процессе разрушения костного матрикса коллаген I типа расщепляется, и его небольшие фрагменты поступают в кровяное русло. Пиридиновые сшивки, а также С- и N-телепептиды с поперечными сшивками попадают в кровоток и выводятся с мочой. С помощью тест-системы Elecsis измеряется сывороточная концентрация продуктов расщепления С-телопептида коллагена I типа, называемых b-GrossLaps. Отщепление С-телопептида происходит на начальном этапе деградации коллагена. Вследствие этого другие его метаболиты практически не влияют на концентрацию p-GrossLaps в сыворотке крови.

Маркёры костного обмена определяются в крови с помощью автоматического электролюминесцентного анализа «Elecsis 2010» фирмы «Roche» (Швейцария) с использованием наборов реагентов той же фирмы.

МАРКЁРЫ ВОСПАЛЕНИЯ

С-реактивный белок (СРБ) - маркёр воспалительных процессов; его концентрация в крови увеличивается при различных воспалительных процессах.

Диагностическое использование слюны для оценки степени воспаления в тканях пародонта стало возможным благодаря

ультрачувствительному методу определения СРБ (СРБ-hs), на автоматическом биохимическом анализаторе «Express Plus» фирмы «Bayer» (Германия). Чувствительность и информативность данной методики можно подтвердить тем, что в настоящее время её начали использовать для оценки степени выраженности воспалительных явлений в стенках сосудов при атеросклерозе.

В стоматологической практике информативным оказывается исследование ротовой жидкости, а не крови, так как при исследовании крови повышение СРБ может быть следствием воспалительного процесса не только в тканях пародонта.

Ту же биохимическую автоматическую систему используют для определения в слюне уровня лактата. Лактат - интегральный показатель, отображающий характер метаболизма в различных тканях. Это наиболее ранний маркёр гипоксии, так как данный субстрат является одним из конечных продуктов анаэробного расщепления углеводородов с образованием энергосубстратов. В связи с этим понятна высокая диагностическая и прогностическая ценность лак-тата при гипоксических состояниях тканей.

Уменьшение объёмов тканевого кровотока сопровождается снижением доставки и потребления кислорода. Этот эффект вызывает уменьшение оксегенации тканей и, как следствие, повышение региональной концентрации лактата. Именно поэтому лактат может служить маркёром оксигенации тканей.