ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РЕАКЦИЕЙ НА МАТЕРИАЛЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА)

Проф. Л.Д. Гожая

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В связи со значительной распространённостью заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), обусловленных реакцией на материалы зубных протезов, разнообразием и сложностью клинических картин, трудностями в выявлении этиологии и патогенеза, вопрос лечения данной патологии актуален и важен.

По данным клинических исследований, «индивидуальная непереносимость» зубных протезов, изготовленных из различных материалов, наблюдается в 15-43% случаев (Дойников А.И. 1990; Волкова В.А. 2000; Полуев В.И. 2001; Гожая Л.Д. 2001; Лебеденко И.Ю. 2001).

С 60-х годов патологический симптокомплекс, связанный с реакцией на зубные протезы, диагностируют как «непереносимость». Появление термина «непереносимость» объясняется недостаточными знаниями о причинах и механизмах заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов. «Непереносимость» следует рассматривать как собирательный диагноз, основанный на многообразии жалоб и клинических состояний. В настоящее время его можно считать только предварительным, который после дифференциальной диагностики следует заменить диагнозом, соответствующим конкретной нозологической форме. Это необходимо ввиду разнообразия причин, вызывающих заболевания полости рта, и различия тактик их лечения и профилактики.

С внедрением металлов (в основном нержавеющей стали) в практику ортопедического лечения, т.е. с 30-х годов по настоящее время, осложнения, вызванные реакцией на эти материалы, объясняли появлением гальванических явлений в полости рта. Как правило, диагноз формулировали как «гальваноз», «электрогальваноз». Поскольку не существовало достаточно чувствительных методов исследования,

позволяющих доказать наличие коррозии металлов в агрессивной среде полости рта, такой диагноз основывали на клинической картине и измерении микротоков (Цитрин Д.Н., 1935, 1936; Лукомский И.Г., 1935; Оксман И.М., 1935; Сикора А., 1937; Рубинов И.С., 1949;

Туев А.Д., 1949; Марей М.Р., 1950; Новиков В.Д., 1959).

При этом «диагнозе» пациенты предъявляют жалобы на сухость, зуд, локальное жжение языка, нёба, десны, губы (преходящее, непреходящее, усиливающееся во время еды), сильное жжение, «пожар» во рту при пользовании съёмными пластмассовыми протезами; гипо-или гиперсаливацию, изменение вкусовой чувствительности (вплоть до потери вкуса), явления парестезии, чувство стянутости СОПР, боли в области СОПР и губ, отёчность языка, слизистой оболочки нёба, гортани; прикусывание языка, слизистой оболочки щеки. Жалобы могут звучать как «язык мешает», «трудно глотать». Пациенты не могут пользоваться протезом из-за постоянной боли во время еды, разговора, из-за большого количества выделяемой слюны или из-за полного её отсутствия. Иногда появляется творожистый налёт или плёнка на слизистой оболочке языка, нёба, внутренней поверхности щёк, белого, желтоватого или бежевого оттенка, неприятный запах изо рта, слюна становится пенистой и вязкой. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы, характерные для соматических заболеваний: головные боли, нарушения сна, боли в желудке; а также жалобы, отражающие признаки обострения хронических заболеваний ЖКТ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринных нарушений (чаще всего СД), заболеваний кроветворной системы, онкологических заболеваний, персистирующих вирусных инфекций, дерматита и прочих сопутствующих нозологий, по поводу которых больные наблюдаются у других специалистов.

Клиническая картина «непереносимости» может включать стоматиты, гингивиты, пародонтиты, десквамативные глосситы, глос-салгию, стомалгию, прозопалгию, а также красный плоский лишай, хейлит, лейкоплакию и др. Симптоматику, вызванную присутствием в полости рта различных металлических включений (золото, нержавеющая сталь, амальгамы и др.) и пластмасс также диагностируют как «непереносимость».

Вопросам патогенеза «непереносимости» посвящено множество работ (Машкиллейсон А.Л., 1975; Батырь В.И., 1972; Разуддинов С.,

1974; Зенкевич И.Л., 1975; Расулов М.М., 1978; Ефремова Л.А., 1975; Салодилов Л.И., 1965; Седов С.Е., 1983; Демнер Д.Л., 1988; Пырков С.Т.,

1990; Воложин А.И., 1994; Копейкин В.Н., 1989; Курляндский В.Ю., 1968; Марков Б.П., 1995; Дойников А.И., 1994; Гожая Л.Д., 1988-2005).

Успехи в области иммунологии в 80-90-е гг. (Адо А.Д., 1970; Фрадкин В.А., 1978; Медуницин Н.В., Литвинов В.И., 1980; Петров Р.В., 1982; Пыцкий В.И., Андрианова А.В., 1984; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990) позволили внедрить некоторые иммунологические методы исследования в клинику ортопедической стоматологии. Это дало возможность идентифицировать часть заболеваний, входивших ранее в понятие «непереносимость», и провести их дифференциальную диагностику с хроническими заболеваниями организма, клинические проявления которых можно обнаружить в полости рта.

Однако до настоящего времени полностью эта проблема не решена, что значительно осложняет практическую работу врача-стоматолога. Выяснение причин непереносимости зубных протезов по-прежнему представляет трудности, поскольку комплексного обследования больных этой категории обычно не проводят.

В настоящее время отсутствует многофакторный подход к диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике заболеваний, вызванных материалами зубных протезов.

Для практического врача представляет большие трудности разобраться в многообразии клинических картин и диагнозов. Часто возникают судебно-правовые споры: стоматолог-ортопед затрудняется провести ортопедическое лечение, так как не имеет возможности определить индивидуальную чувствительность больного к материалам зубных протезов, а, следовательно, не может дать рекомендацию по выбору материала данному больному.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ПОЛОСТИ РТА И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Характер электрохимических процессов в полости рта при галь-ванозе подтвердился данными исследований сплавов металлов в искусственной среде.

Химико-спектральный анализ искусственной среды показал присутствие в ней основных и легирующих компонентов нержавеющей стали: железа, меди, марганца, никеля, хрома. Содержание анализируемых примесей с увеличением времени испытания возрастает.

Эта зависимость ярко выражена у марганца, железа, меди, никеля, меньше - у хрома, что связано с разной химической активностью этих металлов, т.е. разными электрохимическими потенциалами. Хром легко пассивируется, т.е. покрывается очень плотной фазой оксида хрома (III) и становится малоактивным металлом.

При исследовании серебряно-палладиевого сплава в течение первого месяца значительно увеличивается содержание серебра в испытуемой среде. Затем выделение серебра несколько замедляется. Это явление можно объяснить образованием оксидной плёнки на поверхности испытуемых образцов. Коррозия повышается с увеличением времени испытания. Коррозии подвергается основной компонент - серебро.

Результаты испытания хромокобальтового сплава на коррозию

В моделированных опытах исследовали слюну (рН=5,5) методом химико-спектрального анализа. Было показано, что гальванопара «золото-хром-кобальт» подвергается коррозии. Это приводит к накоплению в искусственной среде ионов хрома, никеля и железа.

При рН слюны 7,0 и 8,0 ионы хрома и никеля не обнаруживаются, а ионы железа присутствуют, т.е. кобальтово-хромовый сплав (КХС) в такой среде подвержен коррозии.

Результаты коррозионных исследований коронок из нержавеющей стали после завершения технологического процесса

Гальваноз наблюдают только у пациентов, пользующихся отдельными коронками из нержавеющей стали. Именно поэтому причину патологии, обусловленной протеканием электрохимических процессов в полости рта, следует искать в самом материале - нержавеющей стали.

После анализа показателей средней скорости коррозии, содержания микроэлементов, времени испытания, температуры и рН среды стало понятно, что технологический процесс изготовления несъёмного протеза из нержавеющей стали (коронки) не обеспечивает высокий уровень коррозионной стойкости протеза.

После испытания на коррозионную стойкость коронок из нержавеющей стали, на них появились характерные дефекты поверхностного слоя в виде крупных протравленных каверн. Это было установлено при электронно-микроскопическом исследовании.

Результаты электронно-микроскопических исследований протеза из нержавеющей стали (зона припоя, «припой-промежуточная часть мостовидного протеза», «припой-опорная коронка»).

Наибольшие показатели разности потенциалов определяются в местах паек. Это явление было подтверждено при исследовании штамповано-паяного протеза из нержавеющей стали после его длительного пребывания в полости рта.

В зоне контакта припоя с коронкой отмечается коррозионное растрескивание и механическое разрушение. В литой части мосто-видного протеза коррозионный процесс выражен слабо.

В поверхностных порах припоя наблюдается межкристаллитная и щелевая коррозия. Продукты коррозии - микропримеси (Fe, Си, Mn. Ag и др.) высвобождаются в полость рта, что подтверждается данными спектрального анализа слюны. Коррозия наблюдается на всей глубине припоя. В зоне, прилегающей к коронкам, припой корродирует в меньшей степени. В литой структуре стали коррозия снижена. Возникновению межкристаллитной коррозии способствуют механические напряжения в металле, большая протяжённость протезов, нарушения конфигурации паяного шва и образование зазоров.

Мостовидные протезы с межкристаллитной коррозией в условиях полости рта способны разрушаться по шву.

Известно (Гернер М. М., Нападов М.Л. и др., 1984), что в заводских условиях этапу листовой штамповки (гильза) предшествует этап прокатки с операциями отжига и травления. Операция отжига меняет химический состав материала; прокатка меняет фазовый состав, структуру, создаёт шероховатости, грубые дефекты в поверхностном слое. Листовая штамповка (гильза) увеличивает число этих дефектов.

Указанная схема формирования параметров поверхностного слоя заготовки-гильзы в заводских условиях подтвердилась электронно-микроскопическими исследованиями. На электронных микрофотографиях отчётливо просматриваются зёрна-монокристаллы стали. Чёткость выявления зёрен структуры металла обусловлена их оконту-рированием линиями, представляющими границы зёрен. Известно, что в поликристаллической нержавеющей стали граница зёрен микроструктуры обеднена хромом. В связи с этим химическая стойкость границ зёрен снижена. Операция химического травления (один из этапов получения листового проката) способствует удалению металла по границам зёрен. Кроме границ зёрен на поверхности исходной гильзы можно видеть грубые дефекты. Они образуются вследствие контакта с острыми краями деталей штампов: валки - при прокатке, матрицы - при вытяжке.

Рассматривая технологический процесс изготовления несъёмного протеза, можно отметить, что грубые дефекты в поверхностном слое формируются на этапе штамповки и отделочной обработки. Операция отжига и травления меняет химический состав поверхностного слоя. Отделочная обработка (шлифовка, полирование) создаёт грубые дефекты, шероховатости, меняет структуру поверхностного слоя.

Электронно-микроскопические исследования поверхностного слоя стального протеза после его пребывания в полости рта

Были исследованы протезы из нержавеющей стали после их пребывания в полости рта в течение 8 лет. Протезы были сняты по причине гальваноза. При осмотре: поверхность коронок изношена, истёрта, жевательные бугры практически плоские. Для оценки характера изменений поверхностного слоя протеза проводили электронно-микроскопические исследования. Структура поверхности зубного протеза после пребывания его в полости рта включает линейные и точечные грубые дефекты. Линейные грубые дефекты - царапины образуются в процессе жевания и связаны с механическим повреждением поверхности зубного протеза. Это подтверждается одинаковой направленностью образованных царапин.

Основной разновидностью дефектов, образуемых на поверхности зубного протеза в процессе эксплуатации, являются точечные каверны (углубления). Углубления различаются по форме и размерам и занимают большую площадь зубного протеза. По-видимому, эти точечные дефекты представляют собой очаги питтинговой коррозии. Можно утверждать, что поверхность зубного протеза в процессе ношения разрушается по механизму питтинговой коррозии с образованием коррозионных каверн. Под действием механических нагрузок, окклюзионных движений, агрессивного влияния слюны, глубина и ширина каверн увеличивается, при этом усиливается работа гальванического элемента. Это приводит к увеличению разности потенциалов, повышению содержания микроэлементов в слюне и сдвигу рН в кислую сторону.

При сравнении данных электронно-микроскопических исследований поверхностного слоя зубного протеза до и после его эксплуатации видно, что точечные каверны присутствуют в поверхностном слое в обоих случаях. После эксплуатации протеза количество каверн резко возрастает, их размеры увеличиваются.

Таким образом, до введения протеза в полость рта он уже содержит очаги разрушения (каверны) в поверхностном слое. Это связано

с несовершенством технологического процесса. В слюне, которая играет роль электролита, такой протез подвергается электрокоррозии, что приводит к ещё большему разрушению его поверхности, образуются «каверны-гиганты».

Данные показывают, что зубной протез по истечении 8 лет и более разрушается в полости рта в результате электрохимической коррозии, поэтому длительно пользоваться несъёмными протезами из нержавеющей стали не рекомендуется. Химический состав нержавеющей стали до технологического процесса следующий: Fe - 69-72%, Cr - 18-20%, Ni - 8-11%, Mn - 1,5%, Si - 7-10%. Рентгенострук-турный анализ зубного протеза из нержавеющей стали после 8 лет использования показал, что содержание химических элементов в поверхностном слое снижено (за исключением Ti - 29,7%): Fe - 48,1% Cr - 14,3%, Ni - 6,3%, Mn - 0;7%, Si - 0,7%.

Уменьшение содержания основных компонентов нержавеющей стали Fе, Cr, Ni, Mn) в поверхностном слое объясняется выраженными электрохимическими изменениями и миграцией и накоплением элементов из поверхностного слоя в слюне. Увеличение количеств Ti в поверхностном слое обусловлено большими скоростями растворения Fe, Cr, Ni, Mn по сравнению с Ti. Электродные потенциалы этих элементов по сравнению с Ti более отрицательные, и электрохимическая реакция протекает по анодному типу, т.е. сильнее растворяются металлы с более отрицательными электропотенциалами (Fe, Cr. Ni, Mn). Происходит избирательная коррозия.

ВОЗМОЖНАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Лица, пользующиеся зубными протезами, подвергаются непрерывному суммарному воздействию различных материалов. Действие материалов зубных протезов на здорового человека находится в пределах его адаптационных возможностей. Если эти возможности снижены (пожилой возраст, заболевания и др.), то вероятность сенсибилизации организма и развития заболеваний аллергической и токсико-химической природы возрастает.

Учитывая, что сплавы металлов и амальгамы в полости рта подвергаются электрохимическим изменениям, вследствие чего в слюне возрастает количество гаптенов. Соответственно, возрастает возможность сенсибилизации организма. Установлено, что посредством материалов

зубных протезов в полость рта в течение длительного времени высвобождается огромное количество химических веществ: Ca, Mg, Mo, Cr, Ni, Co, Fe, Cu, Mn, Au, Ag, Pb, Pt, Cd, Pb, Sn, Bi, Sr, Ba, Si, Hg, Al, F, C, S, оксиды, диоксиды, сульфиды, мономеры, красители и др.

Реакция специфической аггломерации лейкоцитов (РСАЛ) помогает выявить ранние реакции сенсибилизированного организма. (Туганова В.Е., Мац А.Н., Юсипова И.П., 1965). При сочетании благородных и неблагородных сплавов методом РСАЛ у больных с парестезией в полости рта и использующих протезы из нержавеющей стали выявлена сенсибилизация к хрому в (22,6+1)% случаев (Р <0,01), а к хрому и никелю - в (29,9+0,6)% (Р <0,01). У 20 человек, использующих протезы из разнородных металлов (Cr-Ni сплав + Au сплав), отмечали полный лизис лейкоцитов, что характеризует РСАЛ как резко положительную.

В 1995 году изучалось состояние факторов неспецифической защиты организма у больных пожилого и старческого возраста с протезными стоматитами. Отмечено, что никель и хром повышают проницаемость слизистой оболочки полости рта, по показателям миграционной активности нейтрофильных лейкоцитов, у больных гальванозом (МА = 35,8%) по сравнению с миграционной активностью (МА = 23,7%) у здоровых лиц, не предъявляющих жалоб при пользовании протезами из нержавеющей стали.

При сенсибилизации к хрому и никелю меняется микроэлементный состав слюны: увеличивается содержание микроэлементов нержавеющей стали, золота, хрома, кобальта. Сенсибилизация способствует повышению чувствительности организма к действию других аллергенов: пищевых, микробных и др. (Ногаллер A.M., 1975).

Установлено, что у пациентов, пользующихся съёмными протезами, развивиается дисбактериоз в полости рта, причём выделяют несколько его форм: латентная (I), субкомпенсированная (II) и дисбактериоз с кишечными проявлениями (III-IV). В связи с этим, пациенты, страдающие протезными стоматитами, должны проходить обследование и лечение сначала у гастроэнтеролога, затем у стоматолога.

Лиц пожилого возраста (55-70 лет), страдающих соматическими заболеваниями, по состоянию реактивности организма относят к группе риска (Адо А.Д., 1976; Петров Р.В., 1987). По последним данным, при пользовании зубными протезами сенсибилизация возникает на фоне хронического гастрита (43,7% - 254 больных), холецистита

(22,5% - 131), колита (9,3% - 41), язвенной болезни (7,6% - 44),

дисбактериоза кишечника (2,9% - 17), пищевой аллергии (2,4% - 14), ишемической болезни сердца (11,9% - 69), остеохандрозом (7,9-46%), а также у больных с лекарственной болезнью. Сенсибилизация также отмечена на фоне заболеваний и функциональных нарушений ЦНС: стомалгия (43-7,4%), глоссалгия (13-23,9%), невроз (188-32,4%), головная боль (56-9,3%), канцерофобия (46-25,1%), другие (56-9,6%).

ПАТОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОГАЛЬВАНИЧЕСКОЙ

ПРИРОДЫ - ГАЛЬВАНОЗ

Клиническая картина гальваноза характеризуется патологическим симптомокомплексом: жжение языка, явления парестезии, «ток», «искры» при дотрагивании металлической ложкой до протезов, металлический вкус во рту, изменение вкусовой чувствительности, головные боли, раздражительность, плохой сон и др. При гальванозе уменьшается количество слюны и скорость слюноотделения (3 мл за 30 мин при «норме» - 10 мл). Эти функциональные нарушения обусловлены действием химических микроэлементов, накопленных в слюне в результате электрохимических процессов в полости рта. Микроэлементы влияют на проводимость нервного волокна, в больших концентрациях - снижают возбудимость нервных волокон, ответственных за слюноотделение (Гречко В.Е., Орлов Е.А., Жукова А.Г., 1974).

Металлический вкус во рту, чувство кислого, извращение вкуса, - также во многом обусловлены химическим составом слюны.

Увеличение в слюне микропримесей железа, никеля, хрома, марганца, титана у лиц с гальванозом, по сравнению с их содержанием в остальных случаях, подтверждает наличие электрохимической коррозии.

При осмотре полости рта чаще отмечаются изменения слизистой оболочки языка: боковые поверхности и кончик гиперемированы, язык несколько отёчен. Объективно в полости рта присутствуют конструкции из разнородных металлов: нержавеющая сталь, амаль-гамовые пломбы, золотые, КХС и различные их сочетания. В местах паек видны большие по протяжённости оксидные плёнки, множественные поры в припое, деформации и стёртость коронок, изменение цвета пластмассовых облицовок, коронок, амальгамовых пломб, локальные отделения покрытий из нитрида титана.

Исследования показали, что гальваноз может развиваться при наличии только золотых протезов в полости рта. При этом в слюне

появляются микропримеси, входящие в состав золотых сплавов. Сочетание золота с нержавеющей сталью ускоряет электрохимическую коррозию, при этом увеличивается содержание золота, меди, серебра в слюне, что способствует развитию гальваноза.

Сравнение содержания микроэлементов в слюне лиц, пользующихся протезами из КХС, и в слюне здорового человека показало, что КХС не меняет минеральный состав слюны, что свидетельствует об «отсутствии» коррозии КХС в условиях полости рта.

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили по методу Фёдорова-Водкиной. Для анализа микробной флоры производили окраску зубов (в том числе искусственных) раствором Шиллера- Писарева, затем собирали зубной налёт с металлических зубных протезов с язычной поверхности 1.6 и 2.6 зубов, с вестибулярной поверхности 4.6 и 3.6 зубов и губной поверхности 1.1 и 2.1 зубов. Забор материала производили предварительно стерилизованными, эластичными брусками, изготовленными из кремнийорганического герметика марки «Виксинкт». Мазки окрашивали по Граму. Качественный и количественный состав зубного налёта исследовали под микроскопом.

Исследование показало, что на поверхности металлических протезов из нержавеющей стали присутствует кокковая флора в больших количествах. Считают, что металлические протезы выступают питательной средой для микробной флоры полости рта. Ингредиентами питательной среды являются микроэлементы - железо, хром, никель и другие элементы, поступающие из металлических протезов в слюну в результате электрохимической коррозии.

Таким образом, коронки из нержавеющей стали являются очагами микробной флоры. Электрохимическая коррозия поддерживает и способствует размножению микробной флоры. Наиболее гигиеничными и индифферентными оказались протезы из металлокерамики.

Дифференциальная диагностика гальваноза

Гальваноз следует дифференцировать от глоссалгий (парестезии языка). При глоссалгии пациенты жалуются на боль в языке, при гальванозе - на жжение языка. Причины гальваноза: разнородные металлы, разность потенциалов, сдвиг рН в кислую сторону и другие, - местные. Причины глоссалгии: хронические заболевания ЖКТ, эндокринные нарушения, проявления парестезий в климактерический период, нервно-психические расстройства, органические поражения нервной системы. При осмотре полости рта у больных глоссалгиями отмечают гиперемированную, блестящую слизистую

оболочку, иногда отёчность языка. Слюна тягучая, пенистая, иногда возникает гипосаливация. При гальванозе отмечают незначительную отёчность языка, гиперемию кончика языка, гипосаливацию. При глоссалгии боли проходят во время еды, а при гальванозе жжение языка во время еды усиливается. После снятия металлических протезов клиническая картина быстро нормализуется: при глоссалгии отмечают улучшение, но нормализации не происходит.

Гальваноз также дифференцируют от невралгии тройничного нерва. При невралгии боли носят приступообразный характер, имеются так называемые курковые зоны. Боли провоцируются разговором, едой. При неврите язычного нерва пациенты жалуются на боль, парестезию, нарушения чувствительности и усиление болей при разговоре и во время еды; пальпация языка болезненна.

Гальваноз дифференцируют от десквамативного глоссита. При глоссите пациенты жалуются на жжение, парестезии языка, часто при осмотре выявляют складчатый язык. Глоссит возникает на фоне заболеваний ЖКТ и других соматических патологий. При гальванозе такие изменения языка отсутствуют.

Гальваноз дифференцируют от парестезий, обусловленных дефицитом железа. Их чаще обнаруживают у женщин среднего и пожилого возраста с заболеваниями ЖКТ. Отмечена прямая зависимость между тяжестью парестезии и снижением содержания железа в крови (Русак М.К., Лившиц Ц.П., 1978).

Гальваноз необходимо дифференцировать от аллергического и токсического стоматитов, вызванных материалами зубных протезов. Роль дифференциального теста выполняют показатели крови: лейкоцитоз, эритропения, увеличение СОЭ - при токсическом стоматите; лим-фоцитоз, лейкопения, моноцитоз, уменьшение содержания сегмен-тноядерных лейкоцитов - при аллергическом стоматите. Следует отметить, что при гальванозе показатели крови не изменены.

Лечение гальваноза

Лечение гальваноза нацелено на устранение причины, т.е. удаление из полости рта разнородных металлов. Снятие протезов из нержавеющей стали даёт быстрый эффект, уже через 3-7 дней. Выраженность электрохимической коррозии в полости рта устанавливают по показателям микроэлементного состава слюны и по разности потенциалов. Высокие показатели разности потенциалов (до 150 мВ), увеличение содержания составляющих сплавов (Fe, Ni, Сг, Мп и др.) служат основаниями для снятия металлических протезов.

При сочетании протезов из нержавеющей стали, золота с амальга-мовыми пломбами сначала устраняли амальгамовые пломбы и нержавеющую сталь. Часто вначале устраняют золото, но это неправильно, так как золото носит положительный электродный потенциал.

Лицам старческого возраста (75 лет) с сопутствующими соматическими заболеваниями (неврозы, психогенные расстройства, инвалидность) протезы из нержавеющей стали снимали частично. В первую очередь снимали те, которые давали наибольшую разность потенциалов, т.е. протезы, которые подвержены наибольшей электрокоррозии в полости рта. Последующее лечение заключалось в изготовлении съёмных протезов. Подлежали снятию протезы из нержавеющей стали, прослужившие более 8-15 лет, так как они подвержены значительной электрокоррозии. Протезы из нержавеющей стали при длительном их пользовании становятся источниками «тяжёлых металлов» и потенциальных аллергенов. Сочетание протезов из нержавеющей стали обычных и покрытых нитридом титана, как правило, даёт выраженную картину гальваноза. В этом случае устраняют все имеющиеся в полости рта несъёмные протезы.

Гальваноз на фоне заболеваний пародонта (гингивиты, пародон-тит - локализованный, генерализованный) часто осложняется кан-дидозом. В связи с этим вначале проводят консервативное лечение по поводу кандидоза и заболеваний пародонта. После этого - ортопедическое лечение с использованием серебряно-палладиевого сплава, так как ионы серебра оказывают противовоспалительное и олигоди-намическое действие.

После снятия протезов из нержавеющей стали, нежелательно повторное лечение протезами из этого материала, так как технологический процесс не гарантирует коррозионной устойчивости несъёмных протезов в слюне, играющей роль электролита. В этих случаях следует использовать серебряно-палладиевые сплавы (ПД-250 и ПД-190), металлокерамические протезы, бюгельные протезы из КХС, протезы, изготовленные методом гальванопокрытия, съёмные протезы из бесцветной пластмассы, и т.д.

О положительном результате ортопедического лечения говорят отсутствие жалоб, нормализация разности потенциалов в полости рта (до 50 мВ) и микроэлементного состава слюны, сдвиг рН до значений

6,9-7,0.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СТОМАТИТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Возникновение, развитие и исход аллергического стоматита во многом зависят от наличия разноимённых металлических включений, пластмасс и других материалов, так как они являются этиологическими факторами аллергического воспаления.

Чаще аллергический стоматит развивается у больных хроническими заболеваниями ЖКТ (гастриты, колиты, дисбактериоз, холециститы, панкреатиты и др.) и эндокринными заболеваниями (климактерический период, СД, гиперфункция щитовидной железы). В силу функциональных и органических нарушений эти заболевания способствуют изменению реактивности организма, его сенсибилизации к аллергенам зубных протезов. У таких больных меняется также неврологический статус (неврастения, канцерофобия, прозопалгия), поэтому они начинают лечиться чаще не у стоматолога, а у невропатолога и стоматоневролога.

Анализ перенесённых и сопутствующих заболеваний показывает, что тяжёлые реакции возникают у больных, страдающих аллергическими заболеваниями. Особенно часто они развиваются при лекарственной болезни (31,09% случаев), пищевой аллергии (30,3%), астме, астматическом бронхите и др.

Жжение языка - наиболее частая жалоба. Жжение постоянное, усиливающееся при приёме растительной, кислой пищи, к вечеру и ночью. Беспокоит также сухость во рту, нестерпимая жажда, нарушение слюноотделения (гипосаливация), иногда чётко выраженная ксеростомия. Птиализм - невозможность проглатывания слюны - обусловлен изменением её состава и свойств (вязкая, тягучая, пенистая). К симптому сухости в полости рта может присоединиться сухость в носу, глотке. Характерны жалобы больных на отёк слизистой оболочки щёк, языка, губ, мягкого нёба. Вследствие отёка отмечается затруднение глотания, иногда дыхания, язык не умещается во рту; больные прикусывают щёки, язык.

Изменение вкусовой чувствительности (привкус металла, кислый вкус) - один из первых и постоянных симптомов стоматита. Степень его выраженности варьирует в зависимости от степени разнородности материалов зубных протезов и выраженности электрохимической коррозии.

Объективно отмечают разлитую гиперемию слизистой оболочки полости рта, иногда глотки, красной каймы губ. Часто на фоне

гиперемии наблюдаются очаги эрозий на щеках, языке, дне полости рта. На слизистой оболочке мягкого нёба возникают петехиальные кровоизлияния. На боковых поверхностях языка, щёк видны отпечатки зубов. Язык обложен, увеличен, гиперемирован; слюна тягучая, иногда пенистая. Металлические протезы изменены в цвете, отмечается наличие окисных плёнок, пор, шероховатостей и т.д. Пациенты могут жаловаться на частые замены протезов вследствие их поломки в местах паек.

Следует отметить, что аллергический стоматит, спровоцированный металлическими протезами, носит рецидивирующий характер. Чаще рецидив возникает после повторного протезирования, реже - у больных, впервые использующих металлические протезы.

Из общих симптомов следует указать функциональные нарушения со стороны нервной системы - раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобия, прозопалгии. Отмечаются различные реакции со стороны внутренних органов (обострение хронических холециститов, колитов, гастритов). Возможно повышение температуры тела (37,0-37,4°C), развитие острого дерматита лица, кистей рук; появляется жжение в желудке, диспепсия, обостряются хронический ринит, конъюнктивит и др. У части больных наблюдают «отсутствие» общих симптомов при резко выраженных проявлениях со стороны полости рта. При аллергическом стоматите, вызванном металлическими протезами, диагностическую ценность представляет комплексное обследование: аллергический и стоматологический анамнез, количественное определение содержания Ni, Сг в слюне, скарификаци-онно-пленочный тест (СПТ), РСАЛ, показатель ретракции кровяного сгустка (ПРКС), показатели лейкограммы и иммунограммы и др.

При аллергическом стоматите в периферической крови отмечают лейкопению, лимфоцитоз, уменьшение числа нейтрофильных лейкоцитов, моноцитоз по сравнению с контролем (Р <0,05).

В последнее время доказано, что основными иммунокомпетент-ными клетками являются лимфоциты. Их подразделяют на Т-, В-, D- и О-популяции и ряд субпопуляций (Петров Р.В., 1982). В острый период заболевания и после снятия протезов (спустя 2-3 мес) при первом обследовании (до снятия металлических протезов из нержавеющей стали) анализ содержания Т-субпопуляций показал достоверное уменьшение (Р <0,01) процента Т-клеток с рецепторами только для эритроцитов барана (42,7±3,7) по сравнению с контролем (55,7±1,7) и увеличение (P <0,01) процента Т-клеток, несущих

С3-рецепторы (9,2±1,1) по сравнению с контролем (2,2±0,5). Активация С3-рецепторов наблюдается и на В-клетках [(16,1±1,3) по сравнению с (10,2±0,8) в контроле]. Обратный эффект отмечен при изучении Т- и В-клеток с Fc-рецепторами для Igo - уменьшение числа Т-клеток (5,5±0,9) по сравнению с контролем (8,0±0,8, Р <0,01) и В-клеток (5,7±0,8) по сравнению с контролем (9,4±0,8, Р <0,001).

Изучение распределения рецепторов к хрому на основных популяциях лимфоцитов показало наличие их на Т-, В- и О-клетках. При этом количество Т- и О-лимфоцитов с рецепторами к хрому достоверно (P <0,001) превышало контрольные данные: втрое увеличилось число Т-лимфоцитов, несущих Cr-рецепторы [(5,1±0,5) по сравнению с (1,8±0,2) в контроле], и вдвое - В-лимфоцитов с Cr-рецепторами [(7,6±1,2) по сравнению с (3,4±0,2) в контроле].

Увеличение количества лимфоцитов с рецепторами к хрому свидетельствует о развитии аллергической реакции. Увеличение же числа лимфоцитов с С₃-рецепторами косвенно подтверждает активацию системы комплемента и возможность образования иммунных комплексов. По-видимому, именно эти процессы по типу обратной связи стимулируют Т- и В- клетки с активными С3-рецепторами, участвующими в регуляторных процессах.

Изучения функционального состояния рецепторного аппарата лимфоцитов, несущих С3- и Cr-рецепторы, хорошо согласуются с выявлением у 86% обследованных антигаптеновых антител к хрому [Ig титра (1,3±0,3)], марганцу [Ig титра (1,5±0,32)], никелю - 57% [Ig титра (1,03±0,29)] и кобальту - у 14% [Ig титра (0,26±0,18)] в реакции связывания комплемента (РСК). Это подтверждает зависимость сенсибилизации от воздействия химических соединений.

Уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов, несущих Fc-рецеп-торы для Igo, в сочетании с нормальным уровнем сывороточных иммуноглобулинов классов G, A и M, по-видимому, можно рассматривать как проявление нарушения регулярных иммунных процессов, поскольку к Т-лимфоцитам принадлежат клетки-супрессоры. Кроме того, у больных наблюдалось изменение местного иммунитета, о чём свидетельствовало уменьшение концентрации в слюне секреторного IgA в 4,3 раза - (0,0144±0,088) г/л по сравнению с контролем (0,0614±0,0177) г/л.

Аллергический стоматит на акриловые протезы может сопровождаться изменениями не только в СОПР, но также на коже (дерматиты, экзема, крапивница). Характерны жалобы на невозможность или

затруднение пользования съёмными протезами из-за постоянного чувства жжения в слизистой оболочке протезного поля, больше выраженного на верхней челюсти. Иногда присоединяется жжение языка, слизистой оболочки альвеолярных отростков, щёк, губ. Больные жалуются на сухость во рту; слюна становится тягучей, пенистой, клейкой. Сухость затрудняет пользование съёмным протезом и усугубляет клиническую картину аллергического стоматита. Чаще субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания. Клинически слизистая оболочка нёба имеет вид как бы гранулированных ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, резко очерченных по контуру, а по форме и величине точно соответствующих размеру протеза. Воспаление, которое возникло в результате механического воздействия, не имеет такой чётко выраженной формы. Оно зависит от степени этого воздействия. Уже на основании этого можно сделать вывод о причине воспаления. Следует подчеркнуть, что механическое воздействие является способствующим фактором, так как улучшает всасывание аллергенов. Воспаление под базисом съёмного протеза сопровождается отёком и резко выраженной гиперемией. Иногда оно распространяется за пределы протезного поля на участки слизистой оболочки губ, щёк, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов. Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллергического воспаления, и на фоне красной, отёчной, разрыхлённой слизистой оболочки протезного поля обнаруживаются структурные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсиноподобные папилломатозные разрастания, крупные грибовидные одиночные папилломы, иногда заеды в углах рта. В отдельных случаях объективные признаки воспаления отсутствуют.

Установлена корреляционная зависимость между аллергическим стоматитом на пластмассу и гипертонической болезнью. Статистически значимо развитие аллергического стоматита в зависимости от сроков пользования протезами: от 5 до 10 лет и после повторного протезирования.

Диагностика аллергического стоматита, вызванного акриловой пластмассой включает:

•  проведение экспозиционно-провокационного теста (ЭПТ);

•  кожной скарификационно-компрессной пробы на мономер;

•  определение процента остаточного мономера в пластмассе съёмного протеза;

• тест химического серебрения поверхности акрилового протеза (ТХС).

ЭПТ проводит сам больной, ТХС проводят с целью изоляции слизистой оболочки протезного ложа от базиса акрилового протеза, а также с учётом олигодинамического действия ионов серебра, и с целью дифференциальной диагностики аллергического стоматита, вызванного механическим раздражением.

Лейкограмма при аллергическом стоматите на акрилаты такая же, как при аллергическом стоматите на нержавеющую сталь: лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение количеств сегментоядерных нейтро-филов, моноцитоз.

Аллергический стоматит, вызванный металлическими протезами, следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидозом, заболеваний эндокринной системы (СД, климактерический период), хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения межальвеолярной высоты, гальва-ноза, воспаления, вызванного химическим раздражением, токсического стоматита.

Сравнительные данные о частоте аллергического стоматита показывают, что на различные аллергены (металлы, мономер) организм отвечает одинаковой клинической картиной гипере-ргического воспаления. Характерны почти однотипные жалобы, выражен период бессимптомной сенсибилизации, у всех вольных изменяется реактивность. Наиболее информативны данные, полученные иммунологическими и аллергологическими методами исследования.

ТОКСИЧЕСКИЕ СТОМАТИТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ

МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Биологическая активность химических соединений материалов зубных протезов определяется физико-химическими свойствами веществ, особенностями механизма действия, путём поступления их в организм, содержанием и временем их влияния. В зависимости от количества химическое вещество может быть безвредным для организма, действовать как лекарство или яд.

Химические вещества (Ni; Сг. Мп, Си. Cd, Рb, Hg, мономер и др.) стоматологических материалов могут вызвать токсические повреждения.

Механизм токсического действия соединения «тяжёлых» металлов складывается из местного и резорбтивного влияния. Местное действие проявляется деструкцией СОПР. В основе резорбтивного действия лежит блокирование функционально активных групп белков. По современным представлениям большинство ядов (химических веществ) реализует действие путём нарушения деятельности ферментативных систем. (Оксенгендлер Г.Я., 1982).

Основными критериями для постановки диагноза стоматита ток-сико-химического генеза являются:

•  особенности клинической картины - быстрое появление симптомов жжения, гиперсаливации;

•  увеличение разности потенциалов (до 50 мВ);

•  сдвиг рН в кислую сторону;

•  превышение критических концентраций «тяжёлых» металлов в слюне;

•  уменьшение активности ЩФ и увеличение активности КФ слюны;

•  изменения лейкограммы (лейкоцитоз, эритропения, увеличение

СОЭ).

Показатель предельной концентрации ионов в слюне - дифференциально-диагностический тест для выявления гальваноза, протекающего на фоне заболеваний СОПР (красный плоский лишай).

При токсическом стоматите, вызванном акриловой пластмассой, отмечают гипосаливацию, что указывает на сильное токсическое действие мономера. Токсические стоматиты чаще (83%) протекают на фоне дисбактериоза полости рта и кишечника. Именно поэтому до ортопедического лечения следует обследовать пациента у гастроэнтеролога и стоматолога-терапевта.

Клинические картины аллергий и интоксикаций во многом схожи. Для аллергической реакции характерно выявление специфичности (наличие аллергических антител), которые отсутствуют при интоксикации. Провоцирование может иметь место как при интоксикации, так и при аллергии, но при интоксикации кожная реакция на аллерген отсутствует. В клинической картине аллергии преобладают одинаковые местные и общие реакции на различные аллергены. Например, аллергический стоматит на металлические и пластмассовые протезы характеризуется гиперемией, отёком, сухостью слизистых оболочек, в то время как клиническая картина токсического стоматита зависит от химического класса вещества.

Из металлов токсическое действие оказывают в основном медь, свинец, кадмий, а в пластмассах - мономер.

Важно, что при аллергии всегда есть период бессимптомной сенсибилизации. Специфическими методами исследований (иммунологические, аллергические пробы) можно выявить сенсибилизацию к определённым аллергенам и предотвратить развитие аллергического заболевания, устранив аллерген. При острой и хронической интоксикации токсин (металлы, мономер) выявляют биохимическим и клиническим методами. Для этого определяют активность ферментов, критическую дозу «тяжёлых» металлов (меди, кадмия, свинца и др.), превышение которой ведёт к развитию токсического стоматита.

ЭЛИМИНАЦИЯ ХИМИЧЕСКОГО АЛЛЕРГЕНА

Элиминационную терапию, т.е. удаление аллергена из организма, относят к специфическим методам лечения. Она проста и эффективна. Гаптены (никель, хром, кобальт, мономер как составные части металлических и пластмассовых протезов) становятся причиной аллергических заболеваний. Удаление металлического или пластмассового протеза из полости рта предотвращает рецидив заболевания и способствует выздоровлению.

Ортопедическое лечение при частичной вторичной адентии проводят с использованием серебряно-палладиевого сплава (ПД-250), а также цельнолитыми несъёмными и съёмными протезами из КХС, сплавами на основе золота, платины, а также материалами, изготовленными по новой технологии (оксиды и диоксиды циркония, алюминия).

Гальванопокрытие металлических протезов - покрытие золотом бюгельных протезов из КХС. Это метод гипосенсибилизиру-ющей терапии. Он даёт возможность получить индифферентную поверхность металлического протеза с более положительным электропотенциалом, не меняющимся при различных значениях рН среды.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Консультативную и лечебную помощь оказывают больным из поликлиник г. Москвы на базе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ, где в 1970 году была организована лаборатория спектральных методов исследования.

Первая группа больных проходила на базе кафедры полное обследование, включая коррозионные исследования металлических протезов в полости рта, выявление коррозии протезов из золота, рН-метрические, потенциометрические исследования, постановку кожных проб, иммунологические исследования и др. Ортопедическое лечение проводилось в районных поликлиниках под контролем специалистов кафедры (консультации). Эффект лечения оказался положительным.

Вторая группа больных нуждалась в обследовании не только у стоматолога, но, главным образом, у гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, невропатолога, стоматоневролога и др. Протезные стоматиты, возникающие после ортопедического лечения, заставляли врача направлять больного на консультации к смежным специалистам. При этом в 84% случаев ставили диагноз «непереносимость зубных протезов», «аллергия на пластмассу» - в 2% и «гальваноз» - в 14%.

При обследовании 1160 больных, направленных на консультацию с диагнозом «непереносимость акриловых протезов», у 69 из них было установлено локальное воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное следующими причинами:

•  плохая припасовка съёмных протезов;

•  удлинённые границы протезов;

•  отсутствие клапанной зоны в области линии-А, подъязычной области и др.;

•  отсутствие окклюзионной коррекции;

•  уменьшение высоты нижнего отдела лица;

•  увеличение высоты нижнего отдела лица; Были выявлены также технические ошибки:

•  увеличение количеств мономера в акриловой пластмассе;

•  пористость пластмассы;

•  неправильная постановка зубов;

•  плохая полировка и др.

Отмечено, что наибольшую трудность представляет диагностика и дифференциальная диагностика, когда больной предъявляет жалобы на жжение в языке (90%), губах, СОПР.

Анализ консультаций больных в поликлиниках (п=1140) показал, что централизованного обследования больных не проводится из-за отсутствия такого центра. Необоснованно применение протезов из нержавеющей стали с покрытием из нитрида титана и без него, изготовление мостовидных конструкций большой протяжённости, сочетание разнородных металлов у больных с ослабленным иммунитетом в пожилом и старческом возрасте (группа риска). Исследования показали, что в обследовании нуждаются не только больные с заболеваниями, обусловленными материалами зубных протезов, но и лица из группы риска, впервые обратившиеся за ортопедической помощью. В группу риска следует отнести также больных с заболеваниями ЦНС (участники войн в Чечне, Афганистане и др.), лиц, перенесших операции в челюстно-лицевой области по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний.

Для улучшения качества ортопедического лечения необходимо создать центр функциональных методов исследования в стоматологии. Эта необходимость вызвана большим количеством случаев заболеваний, вызванных материалами зубных протезов: от 3 до 30% - по нашим данным и от 43 до 75% - по данным зарубежных авторов.

ПРОГНОЗ

Токсические и аллергические стоматиты на металлические и пластмассовые протезы - тяжёлые заболевания, возникающие вследствие серьёзных местных нарушений в полости рта, изменений иммунологической, биохимической реактивности, а также поражения вегетативной нервной системы. Ухудшение состояния может наступить после длительного пользования протезами, при кандидозе, у больных с заболеваниями эндокринной системы (СД, климактерический период), с обострением заболеваний ЖКТ. Больные ограниченно трудоспособны, так как теряют сон, аппетит, страдают канцерофобией. Необходимо лечение основного соматического заболевания.

Вопросы гигиенического пользования протезами, своевременной замены старых протезов, устранения разнородности материалов протезов, улучшения качества изготовленных протезов весьма актуальны. При раннем распознавании и правильном лечении больные избегают осложнений (например, заболеваний СОПР).

Профилактика заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, заключается в подборе сочетающихся между собой материалов, применении новых сплавов, новых технологий; исключающих развитие протезных стоматитов, гальваноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нержавеющую сталь следует исключить из практики ортопедического лечения в силу низких эксплуатационных свойств, подверженности коррозии и, как следствие, развития заболеваний электрохимического, аллергического и токсико-химического генезов.

2. Следует внедрять новые технологии: цельнолитые конструкции, металлокерамику, бюгельные протезы, гальванопокрытие золотом бюгельных протезов, серебрение, золочение базисов съёмных протезов (метод электрохимического золочения), безметалловые конструкции.

3. Проводить лечение стоматитов, вызнанных материалами зубных протезов, красного плоского лишая в остром периоде с помощью базисов (капп), активированных серебром.

4. Больные группы риска (пожилые и лица старческого возраста, лица, отягощённые соматическими заболеваниями) следует обследовать не только у стоматолога, но и у врачей смежных специальностей.

5. Следует избегать изготовления несъёмных протезов большой протяжённости, с силовым превалированием встречных мостовид-ных протезов. Не следует допускать разнородности материалов, необходимо строго соблюдать технологический процесс и проводить контроль исходного материала (гильзы-заготовки).

6. Лица, пользующиеся съёмными акриловыми протезами, часто страдают не только протезным стоматитом, но и одновременно дис-бактериозами кишечника и кандидозом полости рта, в некоторых случаях выявляют бактериемию (36%). Правильно собранный анамнез помогает вовремя направить больного на обследование и лечение к гастроэнтерологу.

7. Комплексное обследование больных с протезными стоматитами, обусловленными материалами зубных протезов, следует проводить в условиях специализированных лабораторий. Ортопедическое лечение проводить на базах поликлиник, согласно консультативным заключениям.

8. Необходим индивидуальный подбор материалов зубных протезов лицам из группы риска, лицам длительно (более 8 лет) пользующихся металлическими протезами и нуждающихся в повторном ортопедическом лечении, так как возможна сенсибилизация организма через полость рта материалами зубных протезов.