ГЛАВА 5 ДЕТИ. ПОТРЕБНОСТЬ В ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

При анестезиологическом обеспечении амбулаторной стоматологической помощи у детей потребность в общей анестезии значительно больше, чем у взрослых. При сравнении полученных нами данных [60, 61] с единственно доступными нам результатами исследования, проведенного в аналогичных условиях А.Ф. Бизяевым [9], выявляется потребность при обеспечении хирургического амбулаторного приема, в среднем в 5-6 раз большая, чем у взрослых пациентов. Сравнить потребности в общей анестезии при оказании других видов амбулаторной стоматологической помощи не представляется возможным из-за отсутствия аналогичных данных у взрослых. Причина столь больших различий состоит в психологических, физиологических и анатомических различиях детей и взрослых.

Особенно это касается детей первых трех лет жизни. Даже проведение совершенно безболезненных манипуляций у детей младшего возраста вызывает у них резко отрицательную реакцию и делает невозможным ее проведение. Менее 10% детей 3-7 лет удается уговорами склонить к проведению быстрых и безболезненных манипуляций [73, 40]. Эти отличия сохраняются, становясь менее выраженными, до пубертатного периода (10-12 лет) [82].

Применение сочетанной анестезии комбинацией премедикации и на ее фоне местной анестезии, позволяющее у взрослых пациентов уменьшить потребность в общей анестезии, на хирургическом амбулаторном приеме не создает данной возможности у детей, так как седативные и анксиолитические эффекты премедикации, легко достижимые у взрослых, у детей зачастую заменяются парадоксальными реакциями или бывают недостаточными для обеспечения амбулаторного вмешательства, а увеличение дозировок применяемых с этой целью препаратов приводит к выключению сознания, что автоматически переводит данный вид обезболивания в разряд общей анестезии. На сегодняшний день при анестезиологическом обеспечении в отечественной амбулаторной детской стоматологии сочетанная анестезия - наименее разработанный раздел, и, видимо, по этой причине практически не применяется.

5.1. АМБУЛАТОРНАЯ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ, ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ХАРАКТЕР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Большая распространенность стоматологических заболеваний, в особенности поражение кариесом зубов, большая агрессивность кариеса и частое развитие его осложнений вызывают необходимость практически у всего населения, начиная с детского возраста, многократно прибегать к помощи врача-стоматолога. Распространенность кариеса у детей к 4-летнему возрасту в разных регионах нашей страны составляет от 20 до 85% [3]. Настораживает тот факт, что значительно - в 2,5- 3 раза - увеличилась заболеваемость кариесом детей младшего (от 1 до 3 лет) возраста [4].

В силу множества различных причин лечебные манипуляции в данной области практически всегда сопровождаются неприятными ощущениями: страхом, болевым синдромом различной интенсивности. Данные ощущения, как правило, надолго оставляют след в психике пережившего их пациента и зачастую формируют негативное отношение к стоматологическому лечению на всю оставшуюся жизнь. Особенно часто такое отношение встречается в детском возрасте. В младших возрастных группах оно усугубляется тем, что еще не сформировалось понимание необходимости лечения. Негативное отношение к стоматологическому лечению приводит к возникновению иногда непреодолимого желания любыми способами избежать контакта с врачом-стоматологом.

При этом в дальнейшем развиваются осложненные формы кариеса, формируются очаги хронической инфекции, развиваются такие хронические заболевания, как нефрит, ревматизм, некоторые кожные поражения, вегетоневроз, иридоциклит и др. Возникает так называемый замкнутый круг, все последствия которого до конца невозможно представить. В связи со сказанным проблема обезболивания в амбулаторной детской стоматологии имеет особое значение.

Ни одна из лечебно-оздоровительных программ в области стоматологии, в особенности детской, не может быть осуществлена без учета необходимости обезболивания проводимых вмешательств. У детей зачастую необходимо не столько обезболивание, сколько выключение сознания, так как с детьми младших возрастных групп (до 3 лет) крайне трудно добиться необходимого для профилактических и лечебных вмешательств контакта.

Понимание крайней необходимости обезболивания в стоматологии привело в нашей стране к тому, что сегодня это единственный вид амбулаторной медицинской помощи, для оказания которой нормативными документами МЗ СР РФ выделены штаты анестезиологов [48]. В соответствии с обеспеченностью квалифицированными кадрами и соответствующими средствами широко применяются (или должны применяться) практически все методы местного и большинство методов общего обезболивания.

Соответственно необходимости оказания стоматологической помощи большому количеству нуждающихся детей, их возрастным особенностям, особенностям труда врача-стоматолога - его загруженностью, уровнем оснащенности лечебного процесса современными средствами, анестезиологическая поддержка данного процесса должна иметь ряд особенностей, соображения о которых мы попытаемся в дальнейшем изложить.

В настоящее время во всем мире при осуществлении лечебной деятельности принято пользоваться так называемыми стандартами - правилами, регламентирующими данный конкретный вид деятельности. Учреждение, осуществляющее медицинскую помощь, не соответствующую стандартам, не имеет права на данный вид деятельности. В нашей стране разрабатываются подобные национальные стандарты, свой взгляд на которые мы предлагаем вашему вниманию.

5.2. СТАНДАРТЫ БЕЗОПАСНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Стандарты анестезиологического обеспечения в стоматологии должны распространяться практически на все действия анестезиологической службы при выполнении ее функций. Они определяют:

•  оснащение анестезиологической помощи;

•  оценку состояния пациента;

•  планирование предстоящего анестезиологического пособия;

•  особенности проведения избранного метода обезболивания и требования к его осуществлению;

•  требования к обезболиванию после проведенного вмешательства;

•  особенности восстановительного периода после проведенного вмешательства и обезболивания;

•  порядок перевода пациента из лечебного учреждения домой;

•  инструкции по поведению пациента после проведенного обезболивания;

•  правила заполнения медицинской документации и характер ознакомления с ней пациента;

•  объем необходимого мониторинга в зависимости от выбранной методики обезболивания;

•  уровень профессиональной подготовки медицинского персонала анестезиологического отделения.

Стандарты, регламентирующие анестезиологическое обеспечение в стоматологии, разработаны национальными анестезиологическими ассоциациями и применяются в Канаде [86], в США [87, 88, 89, 108, 119, 120]. В странах объединенной Европы приняты стандарты, разработанные Европейским обществом обезболивания в стоматологии - EFAAD. В России этот вопрос находится в начальной стадии разработки, несмотря на большую необходимость в его решении. Значение стандартов оказания медицинской помощи приобретает все большее значение в связи с развитием страховой медицины. Рассмотрим основные позиции, учет которых необходим при разработке стандартов обезболивания в стоматологии детского возраста, их актуальное состояние и наше понимание данного вопроса.

5.3. СТАНДАРТЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Оценка исходного состояния пациента - один из важнейших компонентов анестезиологического пособия, от правильности которого зависит практически все, что в дальнейшем произойдет с пациентом, во время оказания лечебной помощи и обезболивания: правильный выбор метода обезболивания, возможность развития общесоматических осложнений, т.е. адекватность обезболивания. К сожалению, сегодня нет единого подхода к преднаркозному обследованию ребенка в амбулаторной стоматологии. Конкретно не регламентированы необходимое количество предварительных анестезиологических консультаций и объем вспомогательных исследований. Четко не обозначена медицинская документация, которая должна сопровождать этот процесс.

В детской стоматологии необходима:

•  выработка четких психологических и физиологических критериев, позволяющих врачу-стоматологу проводить экспресс-диагностику с целью прогнозирования поведения ребенка в стоматологичес-

ком кресле и, соответственно, принимать решение о необходимости того или иного вида обезболивания и привлечения специалиста-анестезиолога;

•  разработка и обязательное применение стандартов предоперационного обследования ребенка - при различных видах сопутствующей патологии, различных вмешательствах, различном обезболивании;

•  разработка обязательного комплекта документации, сопровождающей различные виды обезболивания у детей.

Наибольшее значение приобретает оценка исходного состояния ребенка как компонент предоперационной подготовки в том случае, когда планируется проведение общей анестезии в амбулаторной практике. В настоящее время в лучшем случае проводят консультацию врача-анестезиолога, требуют заключение врача-педиатра о состоянии ребенка в день проведения наркоза и общеклинические анализы крови и мочи; данное положение должно быть обязательным. Кроме того, в заключение консультации врача-анестезиолога родителям следует выдавать памятку с рекомендациями по подготовке ребенка к наркозу и вмешательству, единого образца которой не существует и которую необходимо разработать и сделать обязательным ее применение.

Оценка состояния пациента во время анестезиологического пособия также имеет громадное значение и входит в понятие анестезиологического мониторинга, объем которого следует четко регламентировать при различных видах обезболивания.

Анализ стоматологической документации (история болезни, статистические документы), в особенности анализ больших массивов данных, при существующих сегодня формах отчетности не позволяет выяснить подробности примененного обезболивания с необходимой детализацией, что требует разработки новых форм отчетности в детской стоматологии.

5.4. СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Местное обезболивание

В данной области за последние 15 лет отмечен наибольший прогресс, но недостаточно широко применяются новейшие средства ее осуществления, такие как безыгольный инъектор «INJEX» [50] и компьютерный

шприц «Wand». Последний выпускается фирмой-производителем в специальной детской модификации, позволяющей проводить введение анестезирующего раствора безболезненно и отвлечь ребенка от возможных неприятностей лечебной процедуры воспроизведением фрагментов музыкальных произведений.

К сожалению, препараты для местной анестезии, традиционно применяемые у взрослых пациентов, дают чрезмерно длительную анестезию у ребенка, во время которой он может травмировать слизистую оболочку в зоне анестезии, прикусывая ее. Поэтому местно-анестезирующие растворы ультракороткого действия, но достаточной мощности, наиболее приемлемы при работе стоматолога с детьми.

Общее обезболивание

На сегодняшний день в детской амбулаторной стоматологии незаслуженно мало внимания уделяют внедрению новых ингаляционных анестетиков - севофлуран (Ультан, Севоран) ксенона [12] и пр. Применение анестетиков третьего поколения у детей дает ряд преимуществ, в том числе легкое управление анестезией и малое количество осложнений. Использование низкопоточных способов ингаляционного наркоза и поглотителей (уловители), позволяющих возвращать в очищенном виде ксенон и употреблять его повторно, создает возможность уменьшить стоимость общего ингаляционного обезболивания. Оно не всегда оправдано в амбулаторной практике, однако хорошо подходит для стационарного обеспечения. В амбулаторной практике предпочтительнее средние и высокие потоки газонаркотических смесей; методы проведения ингаляционной анестезии данными препаратами требуют четкой отработки.

Внутривенная анестезия

Основная проблема - венозный доступ, решается сегодня практическими анестезиологами вводным ингаляционным наркозом (фторотан, закись азота, кислород), последующим получением венозного доступа и переходом на внутривенный наркоз, гипнотиком пропофолом и бензодиазепином мидазоламом. Данные препараты не обладают анальгетическим действием, и при проведении болезненных этапов стоматологического вмешательства аналгезия достигается проведением местной анестезии в зоне вмешательства. Местная анестезия при наличии в организме следов фторотана не всегда безопасна, так как присутствующие

в местно-анестезирующих растворах вазопрессоры (адреналин, норадреналин) могут оказывать кардиодепрессивное действие.

В связи с этим, на наш взгляд необходима разработка способов проведения премедикации, которая позволила бы осуществить в дальнейшем создание венозного доступа без лишней стрессорной нагрузки на ребенка путем введения лекарственных препаратов трансназально, перорально, транскутанно [55].

В последние 2-3 года в связи с появлением новых анестезиологических средств в некоторых крупных медицинских учреждениях, оказывающих различные виды медицинской помощи и имеющих в своем распоряжении стационар, начали формироваться свои подходы к анестезиологическому обеспечению амбулаторных стоматологических вмешательств. Так, их проводят с применением эндотрахеального наркоза, ИВЛ, длительность общей анестезии достигает 4-5 ч [72]. Данные подходы к амбулаторному обезболиванию не должны автоматически распространяться на всю амбулаторную стоматологию. То, что возможно при наличии поддержки многопрофильного стационара, в экстремальных ситуациях, может быть опасным для больного в условиях обычной стоматологической поликлиники, ее не имеющей. На сегодняшний день аналогичное общее обезболивание рационально только в случае обеспечения амбулаторных стоматологических вмешательств в стационаре.

Сочетанная анестезия

Теоретически наиболее оптимальный вид обезболивания в амбулаторной практике представляет сочетание премедикации, позволяющей селективно воздействовать на компоненты болевой реакции пациента, получая необходимые в каждом конкретном случае эффекты и используя полученный фон и возникающий эффект потенцирования проводить качественно новую, более мощную местную анестезию в зоне предстоящего вмешательства. Данный вид обезболивания является сочетанием компонентов (и средств), свойственных общему обезболиванию и местной анестезии. Использование сочетанной анестезии позволило в амбулаторной хирургической стоматологии у взрослых уменьшить количество применяемого общего обезболивания до 0,4%. Сочетанная анестезия значительно более безопасна, нежели наркоз; позволяет резко уменьшить количество общесоматических осложнений на амбулаторном приеме; создает более комфортные условия работы врачу-стоматологу, поскольку не сопровождается выключением сознания пациента,

технически более проста, чем наркоз. Этот метод обезболивания относительно широко применяют у взрослых пациентов, в особенности там, где есть анестезиологические отделения. Применение этого вида обезболивания ранее осуществлялось врачом-стоматологом без участия специалиста-анестезиолога. В настоящий момент оно сдерживается отсутствием необходимого времени, отпущенного на прием одного стоматологического пациента (т. е. требует особенной организации стоматологического приема) и изъятием из арсенала врача-стоматолога психотропных средств. Что касается детского амбулаторного приема, то применение данного вида обезболивания ограничивается такими же причинами, как и у взрослых пациентов, но также и отсутствием четко разработанных показаний к применению, дозировок применяемых препаратов, наличием так называемых парадоксальных эффектов, редко отмечаемых у взрослых пациентов, и часто оправданным желанием врача-анестезиолога, если он обеспечивает стоматологическое вмешательство, решать проблему хорошо ему известным методом - общим обезболиванием.

На наш взгляд, сочетанная анестезия - вид обезболивания, способный разрешить большинство проблем детской амбулаторной стоматологии, связанных с обезболиванием и требующий быстрого и широкого внедрения. Необходимо разработать ясные критерии, позволяющие определять показания к его применению у детей и прогнозировать возможность развития парадоксальных реакций. Следует четко определить наиболее подходящие средства и дозировки применяемых средств для проведения этого вида обезболивания. В настоящий момент это: бензодиазепины ультракороткого действия (мидазолам); селективные транквилизаторы, не обладающие гипнотическим и сильным седативным действием, но с максимальным анксиолитическим действием. Необходимо и далее разрабатывать способы их введения, не вызывающие негативного отношения у детей, - трансназальные, транскутанные, пероральные, а также определять дозировки, необходимые для получения требуемого эффекта.

Таким образом, к основным особенностям детской стоматологии, влияющим на характер применяемого обезболивания, относятся: большая потребность в квалифицированной помощи; особенности, свойственные вмешательствам в челюстно-лицевой области; психофизиологические особенности детского возраста; неопределенность стандартов лечения и анестезиологического сопровождения.