ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

Несмотря на кажущуюся «не очень большую» значимость данного вопроса для врачей-стоматологов, наш педагогический опыт показал, что знаний курсантов ФПКС, участвующих в циклах «Обезболивание и неотложная помощь в стоматологии», недостаточно, но и у врачейанестезиологов некоторые позиции связанные с ним нуждаются в уточнении.

Лекарственная терапия в детском возрасте существенным образом отличается от таковой у взрослых не только в количественном, но и качественном отношении.

При назначении лекарств в детском возрасте имеют значение как моменты индивидуального характера, так и специфические особенности разных периодов детства. У взрослых существует тесная корреляция между дозой лекарства и массой тела, а во многих случаях возраст не имеет значения. У детей необходимо учитывать типичные особенности разных возрастных периодов.

Период новорожденности характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, и это обязывает врача проявлять особую осторожность и даже отказываться от некоторых лекарственных средств. Ребенок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и роста, повышенным содержанием воды в организме, переходным синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ. В препубертатном и пубертатном периодах наступают значительные колебания гормонального гомеостаза в организме.

Все это вызывает даже при точном определении доз лекарства в разные периоды детского возраста весьма разнообразные, а в некоторых случаях и неожиданные реакции. Гораздо больше у детей, чем у взрослых, лекарственная терапия находится под контролем генотипа. Например, отсутствие или недостаточность некоторых ферментов (эритроцитарная глутатионредуктаза, ацетилтрансфераза печени, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.) могут вызвать неожиданные побочные явления даже при самой осторожной и точной дозировке лекарства [10, 20, 41].

4.1. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Первые 28 дней жизни - это период адаптации после внутриутробной к самостоятельной жизни, характеризующийся повышенными требованиями к организму. Почти все принятые вещества (ксенобиотики) превращаются в другие соединения, а в этом важную роль играют процессы конъюгации и очищения. Центральный орган в метаболизме лекарственных средств - печень. Среди множества ферментов, образующихся в печени, для медикаментозной терапии особое значение имеет глюкуронилтрансфераза, принимающая активное участие в обмене билирубина, который во время новорожденности образуется в резко повышенных количествах. Ввиду низкого содержания глюкуронилтрансферазы в печени (около 1/100 количества взрослых) у новорожденного развивается физиологическая желтуха. Разные вещества могут вытеснять этот фермент из его соединений с билирубином, в результате чего развивается желтуха. В организме новорожденного отсутствуют или имеются в минимальных количествах и другие ферменты, которые прямо или косвенно принимают участие в расщеплении лекарственных средств. Так, например, нет фермента, расщепляющего молекулу кортизола. Побочные явления у детей старшего возраста при назначении им гексобарбитала и аминопирина связаны с недостаточным окислением, вызванным отсутствием соответствующих ферментов. Жизнь эритроцитов новорожденного на 25% короче, чем у взрослого из-за преходящей недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Этим объясняются нежелательные побочные явления, которые наблюдаются при назначении некоторых лекарственных препаратов. У новорожденных нарушена также и редукционная способность эритроцитов. Вследствие отсутствия или снижения содержания метгемоглобинредуктазы и каталазы, а также и из-за более быстрого окисления фетального гемоглобина (HbF) новорожденные гораздо более чувствительны к веществам, образующим метгемоглобин.

Процесс ацетилирования, играющий важную роль в биологической трансформации некоторых веществ, также недостаточен у новорожденных и недоношенных вследствие незрелости печени. Это надо иметь в виду при назначении лекарственных средств (например, римицида). Опасность возникновения нежелательных побочных явлений в периоде новорожденности обусловлена недостаточным выделением и обезвреживанием токсичных веществ почками, при этом экскреция почечны-

ми канальцами более ограничена, чем клубочковая фильтрация. Исследование уровня разных лекарственных средств в крови новорожденных и недоношенных детей показали, что он не только выше, но и медленнее снижается.

Это касается в первую очередь антибиотиков, но и особо токсичные, как например хлорамфеникол и стрептомицин, а также сульфаниламидные препараты в этом возрасте не назначают. С другой стороны, медленное выведение имеет то преимущество, что позволяет уменьшить число приемов препарата.

В период новорожденности резко повышена проницаемость слизистой оболочки органов пищеварения в отношении разных лекарственных средств, обусловленная недостаточной секрецией соляной кислоты и пепсиногена желудком, а также низким содержанием ферментов поджелудочной железы липазы и амилазы. В этот период жизни также низко количество дисахаридазы. Усиленная и ускоренная резорбция в желудочно-кишечном тракте для некоторых веществ может оказаться и преимуществом.

Ввиду функциональной незрелости новорожденного следует избегать тех лекарственных препаратов, которые ингибируют или вызывают поражение дыхательного центра, и в первую очередь соединений морфина. Таким образом, очевидно, что в период новорожденности и у недоношенных детей следует проявлять особую осторожность при назначении лекарственных средств (табл. 11).

Таблица 11.

Применение лекарственных средств у новорожденных и недоношенных детей

4.2. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Все особенности неонатального периода еще в большей мере относятся к недоношенным детям, у которых функциональная и морфологическая незрелость ферментных систем, печени и почек выражены еще сильнее, а приспособление к внеутробной жизни длится гораздо дольше. В этом возрасте играют важную роль выраженная незрелость дыхательного центра и неполноценность терморегуляции. Ввиду огромной относительной поверхности тела недоношенных дозу лекарственных препаратов определяют из расчета на килограмм массы тела. Необходимо обратить внимание на обстоятельство, что с молоком матери выделяется большая часть принятых ею лекарств, что может привести к побочным явлениям и даже отравлению ребенка.

4.3. ДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

Особенностью этого возраста является высокое содержание воды в тканях и относительно большая поверхность тела, что также надо иметь в виду при определении доз лекарственных средств. В этом возрасте важно найти способ ввести его в виде не отвергаемом ребенком.

4.4. ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

Этот период характеризуется усиленным ростом и гормональной адаптацией. Что касается массы тела и роста, многие дети «догоняют» взрослых, но полной зрелости еще не достигают, поэтому дозирование лекарственных средств должно быть индивидуализированным, в зависимости от их переносимости, физического развития ребенка и тяжести заболевания.

4.5. ПРОБЛЕМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Оптимальное дозирование лекарственных препаратов в детском возрасте определяют множество факторов: период детства (возраст), масса и поверхность тела, характер и тяжесть заболевания, способ применения, всасывание и выведение, вкусовые качества лекарства, цель медикаментозной терапии (ударные дозы, поддерживающие дозы, профилактика), наличие побочных явлений.

Особое значение при дозировании лекарств имеет структура организма детей, который в значительной мере отличается от организма взрослых. Внеклеточная жидкость у новорожденных представляет 45%, а у взрослых - 15% массы тела. Внутриклеточная жидкость и твердые составные части (белки, жиры и микроэлементы) в первые дни новорожденности представляют лишь 29%, а у взрослых - 54% общей массы тела.

В зависимости от химических, физических и физиологических свойств, разные лекарственные средства распределяются в экстра- и интрацеллюлярных пространствах. Поэтому эффективного лечения не следует ожидать лишь на основании определения абсолютного содержания в крови, так как результат зависит от концентрации действующего вещества в очаге болезни. Так, например, некоторые антибиотики достигают очень различных концентраций в крови, тканях, полостях тела, и именно это определяет эффективность их терапевтического воздействия. Они, и в особенности пенициллиновые соединения и тетрациклиновые препараты, распределяются главным образом в экстравазальных пространствах, вот почему грудным детям назначают в 2 раза большие дозы, чем взрослым. Что касается конкретного дозирования лекарств в детском возрасте, то существуют несколько возможностей: дозирование, связанное с дозой

для взрослых; дозирование в зависимости от возраста ребенка; определение дозы эмпирическим путем; дозирование в зависимости от массы и определение дозы в зависимости от поверхности тела [10].

Определение дозы лекарственного средства для детей как той или иной части дозы взрослого, необходимой в данном возрасте ребенку, уже практически не используют (табл. 12). Данный способ дозирования неточен, основан только на возрасте ребенка и не учитывает его индивидуальных особенностей. Для некоторых препаратов доза определяется эмпирическим путем. Это касается главным образом лекарственных средств, для которых, имея в виду особенности организма детей, невозможно использовать определенные расчетные формулы.

Таблица 12.

Дозировка лекарственных препаратов у детей

Способы применения лекарственных средств в детском возрасте зависят от возраста ребенка, характера заболевания, резорбции лекарства, места проведения лечения (на дому, в стационаре).

Пероральное применение предпочитают в детском возрасте за исключением тех случаев, когда имеются резко выраженное отсутствие аппетита, тошнота или рвота. Детям младше 5 лет предпочитают давать жидкую форму лекарства: капли, микстуры и др., которые должны иметь приятный вкус (с этой целью добавляют соответствующие средства). Препараты, выпускаемые лишь в форме таблеток, необходимо заранее измельчать и давать вместе со сладкими жидкостями или фруктовыми соками. Не следует давать лекарства вместе с пищей, так как и по прекращении лечения, ребенок может отказываться от приема пищи без приятного лекарственного сопровождения. Не рекомендуется давать детям лекарства в форме таблеток для разжевывания, так как существует риск, что при недостаточном присмотре за ребенком он может поглотить большое количество таблеток и получить отравление. Чаще всего такие отравления вызываются именно лекарствами в форме таблеток, которые дети поглощают незаметно от родителей. Капсулы также следует растворять заранее и давать вместе с жидкостями. Если на это нет особых предписаний, лекарства для перорального приема лучше всего давать до еды во избежание рвоты принятой пищей.

В некоторых случаях дети отказываются принимать лекарства, поэтому необходимо расспрашивать подробно о проведенном лечении в прошлом. Следует учитывать, что не всегда рвота после приема лекарства - признак его непереносимости, так как у некоторых детей рвота начинается при одном лишь виде лекарства [20].

Ректальное применение. Очень часто детям, находящимся в лихорадочном состоянии и склонным к рвоте, а также капризным детям назначают лекарственные препараты per rectum, в виде свечей. Имеется немало жаропонижающих и обезболивающих средств, выпускаемых в форме, подходящей для ректального применения. Однако всасывание через слизистую прямой кишки не всегда адекватно, в особенности, если ампула прямой кишки заполнена фекалиями. Кроме того, применение свечей может вызвать раздражение и дефекацию с выбрасыванием лекарства, вот почему в некоторых случаях необходимо заранее сделать очиститель-

ную клизму. Доза лекарства при ректальном применении должна быть на 50% выше, чем при пероральном.

Парентеральное применение. При тяжелых заболеваниях, рвотах и отказе принимать лекарство очень часто необходимо прибегать к парентеральному, главным образом внутримышечному, пути введения. Недостатки внутримышечного введения - резкая болезненность и образование инфильтратов, асептических или микробных, а преимущества сводятся к более медленному рассасыванию и более продолжительному действию препарата. При внутримышечном введении необходимо соблюдать некоторые технические правила, а именно производить инъекцию в передневерхнюю часть бедра или наружный верхний квадрант ягодицы.

Внутривенное введение рекомендуют при самых тяжелых формах заболеваний, когда необходимо быстро получить высокую концентрацию лекарства в крови. Некоторые лекарственные средства выпускают лишь в форме, пригодной для внутривенного введения. Последнее, в особенности у грудных детей, сопряжено со значительными техническими трудностями.

Следует иметь в виду и другие способы введения лекарств детям: подкожное, внутрикожное, интраназальное, однако применение их ограничено. Внутрисердечное впрыскивание адреналина используют только по жизненным показаниям.

При назначении лекарственных средств маленьким детям следует учитывать, что при нормальном артериальном давлении и неизмененной периферической циркуляции препараты, введенные внутримышечно, оказывают действие быстрее, чем при подкожном введении [41].

При ухудшении циркуляции (шок, анемия, ацидоз) препараты, введенные как подкожно, так и в мышцу, почти не поступают в кровеносное русло, однако при улучшении циркуляции ранее введенные препараты могут быстро всосаться и вызвать передозировку. Поэтому при всех состояниях с нарушенной циркуляцией препараты следует вводить только в вену, а их дозу следует уменьшить на 20-25%.

В современной педиатрической анестезиологии, особенно амбулаторной, уделяют большое внимание относительно новым способам введения лекарств; главным образом это касается способов введения препаратов для премедикации. В течение последних 15 лет в научной литературе появилось большое количество сообщений о применении перорального, сублингвального (буккального), интраназального,

транскутанного (чрескожного) способов введения как альтернативных внутривенному и внутримышечному [55].

В табл. 14 приведены дозировки лекарственных средств, часто применяемых для премедикации у детей.

Таблица 14.

Фармакологические средства, используемые для премедикации у детей

Рис. 10. Рентгенологический контроль

качества лечения зубов в ходе стоматологического вмешательства и наркоза

Рис. 11, 12. Наложение коффердама

Рис. 13. Работа стоматолога комфортна

Комментарии к фотографиям 1-15

Наше мнение по поводу продемонстрированной методики комбинированного наркоза ингаляцией смеси севорана, закиси азота и кислорода и внутривенной инфузией пропофола и мидазолама.

•  Применена сложная методика общего обезболивания, включающая комбинацию ингаляционных и внутривенных методов и средств наркоза. Вводный наркоз ингаляционный смесью севорана, закиси азота и кислорода - масочный.

•  После обеспечения венозного доступа и введения недеполяризующего миорелаксанта цисатракурия (Нимбекс) средней длительности действия (до 60 мин) проведена интубация трахеи трубкой с манжетой, и переход к основному наркозу. Основной наркоз: эндотрахеальная ингаляция севорана, закиси азота и кислорода; контур, замкнутый с абсорбером; низкий поток - 1 л/мин; испаритель севорана вне контура дыхания; вентиляция легких искусственная и внутривенная инфузия пропофола с мидазоламом.

•  Данный вариант создает комфортные условия для работы врачастоматолога, позволяет пользоваться кофердамом, работать турбиной с водяным охлаждением, пломбировать зубы, применяя эстетические материалы и т.д. Длительность продемонстрированного наркоза составила 1 ч 20 мин.

Спорные моменты

Мы считаем, что амбулаторное общее обезболивание при стоматологических вмешательствах у детей не должно продолжаться дольше 1- 1,5 ч. При необходимости более длительных вмешательств рекомендуется выполнять их в 2-3 посещения. Наркоз со спонтанной вентиляцией легких у детей длительностью до 2 ч, как правило, не вызывает дыхательных нарушений.

Эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, проводимый низким потоком свежих газов (Low Flow-анестезия), требует определенной квалификации анестезиолога и соответствующего оборудования, что не всегда возможно.

•  Применение эндотрахеальных трубок с манжетой у детей до 10 лет не всегда оправдано, так как может сопровождаться известными посленаркозными осложнениями.

•  При проведении данного наркоза использовано неоправданно большое количество анестезирующих препаратов, взаимодействие которых в каждом конкретном случае не всегда можно предсказать.

•  Проведение подобной анестезии сегодня допустимо в условиях стационара.