ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

В каком состоянии находится проблема обезболивания в амбулаторной стоматологии сегодня в нашей стране у наиболее интересующей нас категории населения - детей?

По данным МЗ РФ, в 2003 г. [47] общая численность детей в нашей стране составляла 31,6 млн человек. В том же году во всех стоматологических учреждениях, оказывающих помощь детскому населению, зарегистрировано более 44,3 млн посещений (20,7 млн, 47% - первичные посещения). Каждый житель нашей страны детского возраста в среднем 1,5 раза в год сталкивается с необходимостью лечения зубов и осложнений, возникающих при их заболеваниях. Средняя распространенность кариеса временных зубов составляет 81,4%. Среди детей старших возрастных групп распространенность кариеса постоянных зубов в среднем составляет 80-85%. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта среди детского населения в среднем составляет 36,6%.

По наблюдениям заведующего первой московской детской зубоврачебной амбулатории, организованной Обществом охраны народного здравия в 1903 г. М.А. Дубровина, 95,4% детей нуждались в лечении зубов. При сравнении современных показателей и данных, приведенных в 1903 г., можно сделать вывод, что, несмотря на большие успехи в области детской стоматологии, проблема распространенности кариеса у детей не теряет своей актуальности.

Кроме наличия стоматологических проблем у детского населения имеются проблемы общесоматические, которые не могут не влиять на особенности применяемого обезболивания. В настоящее время число детей-инвалидов составляет 617 096 чел.

Понимание крайней необходимости обезболивания в стоматологии привело в нашей стране к тому, что сегодня это единственный вид амбулаторной медицинской помощи, для оказания которой нормативными документами МЗ выделены штаты анестезиологов. В соответствии с обеспеченностью квалифицированными кадрами и средствами должны

применяться практически все методы местного и большинство методов общего обезболивания.

Для выяснения современного состояния обезболивания в детской стоматологии, определения потребности в обезболивании, структуры применяемых методов и средств, нами было проведено данное исследование [60, 61].

Материал исследования - данные 10 лет работы (1994-2003) анестезиологического отделения и амбулаторных детских подразделений стоматологического комплекса МГСМУ, имеющего наибольший в нашей стране опыт анестезиологического обеспечения в детской стоматологии и показатели работы 26 детских стоматологических поликлиник СЗАО и 30 - ЦАО г. Москвы и их анестезиологических отделений за 5 лет (1999-2003). Всего проанализировано анестезиологическое обеспечение 1 430 282 амбулаторных посещений и особенности 12 335 общих анестезий, выполненных при его реализации. Анализ проводили по данным амбулаторных карт, отчетов стоматологических отделений и анестезиологической отчетности.

В результате проведенного анализа работы детских амбулаторных учреждений г. Москвы и данных литературы нами отмечено, что при оказании стоматологической помощи каждый из специалистов учитывает свои, наиболее интересующие его моменты, и отбрасывает моменты с его точки зрения не важные, что не способствует формированию четкого осмысления ситуации. Так, например, из ежемесячных, квартальных и др. сводных отчетов стоматологов не удается отчетливо выяснить особенности обезболивания (какой препарат и метод анестезии применялся), но можно выяснить, сколько удалено зубов, поставлено пломб и др. Анестезиологические отчеты дают ясную картину о том, какие виды, методы и средства обезболивания применялись. Из отчетной документации стоматологов можно выяснить, сколько детей не нуждались в обезболивании.

Не нуждались в обезболивании: 9,8-14,6% хирургических; 48,3-53,1% терапевтических; 70,8-72,1% ортодонтических посещений.

У детей применялись:

•  общая анестезия - для обеспечения 0,3-4,6% хирургических; 0,03- 0,1% терапевтических; 0,01-0,02% ортодонтических посещений;

•  различные способы местной анестезии - 41,4-48,8% хирургических; 7,1-9,4% терапевтических; 2-3,5% ортодонтических посещений;

•  сочетанная анестезия - (премедикация, и на фоне полученных эффектов местная анестезия, в зоне стоматологического вмешатель-

ства) - единичные наблюдения практически не применялась. Использование сочетанной анестезии у взрослых пациентов относительно хорошо разработано, что позволило уменьшить необходимость в наркозе на амбулаторном хирургическом приеме до 0,4%. В полученных данных обнаруживается значительный разрыв в позициях «не нуждалось в обезболивании и применялось». По всей видимости, существует категория детей - амбулаторных пациентов, лечение которых должно обеспечиваться обезболиванием, но по ряду причин таковым не сопровождается.

При изучении возрастных характеристик пациентов, получивших стоматологическую помощь под общей анестезией, выявлено следующее их распределение (табл. 1). Приведенные данные свидетельствуют о том, что среди пациентов преобладала группа детей 4-7 лет, в которой чаще всего встречаются дети с резко негативным отношением к лечению, приводящим к категорическому отказу от него и, соответственно, к невозможности врачебных манипуляций без выключения сознания. Вместе с детьми младшей возрастной группы они составляли до 70% в потоке амбулаторных стоматологических пациентов, лечение которых возможно только с применением общей анестезии.

Таблица 1.

Возрастное распределение детей, получивших амбулаторное стоматологическое лечение под общей анестезией в 1999-2003 гг.

Из всех методов общей анестезии основным являлся комбинированный ингаляционный наркоз смесью паров фторотана закиси азота и кислорода (80-83%) наркозов. Назофарингеальный способ подачи газонаркотической смеси составлял 70-77%, масочный метод применяли в 14-16% случаев при спонтанном дыхании. Внутривенная анестезия на ос-

нове только пропофола составляла 4,5-7,7% анестезий в основном у детей старших возрастных групп и при кратковременных вмешательствах. С целью обеспечения безболезненного комфортного наложения венозного доступа применялись сочетание ингаляционного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода (вводный наркоз), а после обеспечения такового переходили на внутривенный наркоз пропофолом для обеспечения аналгезии, сопровождающийся ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (основной наркоз) - от 2,7 до 3,9% общих анестезий. В некоторых случаях, в особо болезненные моменты вмешательства, основной наркоз пропофолом и ингаляцией закиси азота с кислорода сочетался с проведением местной анестезии в зоне стоматологического вмешательства препаратами на основе лидокаина или артикаина - 2,8-3,9% общих анестезий. Сочетание ингаляционного наркоза смесью закиси азота и кислорода с местной анестезией лидокаином или артикаином в зоне вмешательства (т.е., седация, и на ее фоне местная анестезия) проводилась в 3,7- 5,6% случаев анестезии. Короткодействующий транквилизатор мидазолам в качестве основного препарата внутривенной анестезии применялся только как компонент преднаркозной премедикации.

Таким образом, основным способом общей анестезии в амбулаторной детской стоматологии остается комбинированный ингаляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Ингаляционный наркоз является ведущим в силу его хорошей управляемости. Фторотан имеет ряд отрицательных качеств, но в связи с громадным опытом работы с ним и его доступностью он остается основным ингаляционным анестетиком. Внутривенный наркоз, несмотря на наличие современных средств его проведения, применяют у детей недостаточно широко. Иногда при необходимости проведения внутривенной анестезии приходится пользоваться неоправданно сложной методикой сочетания ингаляционного и внутривенного обезболивания. Появление новых, все более приближающихся к «идеальным», ингаляционных анестетиков требует их внедрения в практику, в первую очередь, у детей. К этим анестетикам относятся севоран и ксенон. Однако, несмотря на наличие в нашей стране зарегистрированного РЛП РФ препарата Ксенон, мы не обнаружили в отечественной анестезиологической литературе даже попыток его применения в детской стоматологии. Практически не применяют, хотя декларируют в научной литературе методы сочетанной анестезии у детей. Это премедикация, позволяющая получать необходимые и нужной глубины эффекты: анксиолизис и антероградную амнезию, на фоне кото-

рых проводят местную анестезию. Появились обладающие привлекательными для амбулаторного использования свойствами селективные транквилизаторы с анксиолитическими, но без гипнотических эффектов, короткого действия с вегетостабилизирующим действием. Недостаточно применяются и разрабатываются методы введения лекарственных препаратов, не связанные с болью: трансназальные, транскутанные, пероральные и соответственные лекарственные формы: ингаляторы-дозаторы, пластыри, сиропы, крайне необходимые в детской практике.

Во время проведения нами 12 335 общих анестезий и в раннем посленаркозном периоде отмечено развитие осложнений (табл. 2), характер которых зависел от стадии анестезии. Во время индукции это, как правило, осложнения, связанные с раздражающим действием газонаркотической смеси: кашель, стридорозное дыхание, ларингоспазм, рвота.

Таблица 2.

Осложнения, отмеченные у пациентов, получивших амбулаторное стоматологическое лечение под общей анестезией в 1999-2003 гг.

Во время проведения общих анестезий применялся мониторинг, соответствующий рекомендованному V Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (1996) стандарту мониторирования - минимальному объему мониторинга при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. Применялись ЭКГ; пульсоксиметрия; измерение АД неинвазивным методом; контроль ЧД.

Местная анестезия является ведущим методом обезболивания в детской стоматологии. За последние годы его возможности расширились. В арсенале практикующего врача появилось большое количество аппликационных местноанестезирующих препаратов, существующих в разных лекарственных формах: мазях, гелях, имеющих как самостоятельное применение, так и облегчающих проведение инъекционной анестезии. Часть данных препаратов создана специально для детского применения, содержит специальные вкусовые добавки, делающие их приятными для ребенка. Внедряется карпульная технология местной анестезии, делающая ее проведение более комфортной и безопасной для пациента. Местноанестезирующие препараты упакованы в специальные карпулы (патроны), что сводит к минимуму осложнения, связанные с ошибочным введением других препаратов, не предназначенных для обезболивания. В данной технологии используют иглы различных размеров и специально разработанной заточки. Соответственно, игла диаметром 0,3 мм и специально заточенная, причиняет ребенку меньше неприятных ощущений при ее введении в ткани, чем игла, комплектующая одноразовый шприц, диаметром как минимум 0,8-1 мм и не имеющая специальной заточки. Практическому врачу сегодня доступны самые современные местноанестезирующие препараты амидного ряда, поставляющиеся с разным содержанием как самого анестетика, так и вазопрессорных добавок. Среди данных препаратов есть изготовляемые в России (Брилокаин) и имеющие меньшую, чем импортные, стоимость. Сегодня, на наш взгляд, в арсенале врача, проводящего местную анестезию у детей в стоматологии, не хватает только препарата, обладающего еще более коротким действием, чем имеющиеся. В идеале еще необходим препарат с длительностью действия до 30 мин, так как у детей младших возрастных групп могут развиваться осложнения, связанные с при-

кусываем слизистой оболочки полости рта в результате длительного ощущения ее в зоне анестезии как чужеродного объекта. Сколь часто применяется карпульная технология местной анестезии в детских стоматологических учреждениях? По нашей оценке, применение ограничивается 30-40% муниципальных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь детям в Москве, и 20% муниципальных поликлиник на периферии. В частных стоматологических учреждениях данный показатель значительно выше.

Для выяснения влияния на внедрение новых методов и средств обезболивания в практическую деятельность одного из основных факторов современной действительности - экономической рациональности, мы провели анализ себестоимости различных вариантов обезболивания без учета стоимости оборудования и работы анестезиолога.

Ингаляционный наркоз:

•  себестоимость 60 мин ингаляционного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода - 284 руб. 60 коп. при расходе 50 мл фторотана;

•  себестоимость 60 мин ингаляционного наркоза смесью севорана, закиси азота и кислорода - 400 руб. 60 коп. при расходе 16 мл/час севорана (расход севорана рассчитан I. Smith, 1998);

•  себестоимость 60 мин ингаляционного наркоза смесью ксенона с кислородом (определяется стоимостью ксенона, при среднем газопотоке 2 л /соотношение 1:1/ расход ксенона 60 л, если применить рециклинг, то действительный расход составит около 12 л) - 1699 руб. 60 коп.

Неингаляционный наркоз:

•  себестоимость 60-90 мин на основе мидазолама и пропофола -

570 руб.

Местная анестезия с использованием:

•  карпулы артикаина (импортные, Германия) - 17 руб.;

•  карпулы артикаина отечественной сборки (Брилокаин) - 10 руб.;

•  карпулы лидокаина (Ксилостезин-форте) - 9 руб.;

•  препараты лидокаина ампулированные - 6,5 руб.;

•  прокаин ампулированный - 7,25 руб.

Приведенные расчеты себестоимости различных видов и методов обезболивания позволяют в отношении общей анестезии заключить, что ингаляционная анестезия с применением севорана экономически целесообразна (на практике она стоит дешевле, так как расход севорана на

самом деле меньше); на основе ксенона дорогостоящая, но вполне доступная. Данные схемы общего обезболивания являются методами выбора у пациентов с сопутствующей патологией. Севоран и ксенон относятся к третьему поколению ингаляционных анестетиков, позволяющих повысить качество анестезии, степень безопасности которой на несколько порядков выше, чем при фторотановой анестезии.

Что касается экономической целесообразности применения различных средств местной анестезии, то замедленное внедрение карпульной технологии можно объяснить только нежеланием страховых компаний его оплачивать.

В стоматологическом кабинете, осуществляющем помощь детям в условиях общего обезболивания, необходимо наличие дефибриллятора и набора для оказания скорой помощи.