ВВЕДЕНИЕ

Оказание современной амбулаторной стоматологической помощи детям невозможно без обезболивания, которое создает комфортные условия для пациента и врача-стоматолога, увеличиваются качество и объем выполняемого стоматологического вмешательства, что создает возможность санации полости рта в одно посещение. Как вид обезболивания, так и особенности стоматологического вмешательства, взаимно влияют друг на друга, и эти влияния необходимо учитывать. Анестезиологическое пособие должно быть безопасным для ребенка и безвредным для обслуживающего персонала, соответствующим образом подготовленного, четко ориентированного в возрастных особенностях детского организма и специфике взаимодействия организма ребенка и анестезиологических средств в каждом конкретном случае. Стоматологическое вмешательство, проводимое в условиях современного обезболивания, должно быть хорошо спланированным, быстро и качественно выполняемым. Данное положение увеличивает требования к качеству подготовки врача-стоматолога, так как работа в условиях общего обезболивания сопровождается профессиональной вредностью. Врач-стоматолог, постоянно работающий в данных условиях, должен получать дополнительное материальное стимулирование (доплату за производственную вредность). Наилучших результатов удается достигнуть в тех случаях, когда коллектив анестезиологов и стоматологов длительное время работает совместно. В настоящей работе мы постараемся рассмотреть основные вопросы, возникающие при осуществлении анестезиологического пособия и стоматологической помощи с его применением.

Высокая стоматологическая заболеваемость детей и подростков России остается одной из наиболее острых и актуальных проблем, которая представляет реальную угрозу состоянию их здоровья. В то же время стоматологические службы многих стран мира добились значительных успехов в области улучшения стоматологического здоровья населения, в том числе и детского. По данным ВОЗ [127, 74, 51], в ряде индустриально развитых стран Западной Европы в результате многолетней работы комплексных программ профилактики значительно снизилась стоматологическая заболеваемость, в частности, интенсивность кариеса у детей снизилась в Финляндии в 5,7 раза, в Дании - в 6,4 раза, в Швеции - в 8,7 раза. Согласно европейской концепции стоматологическо-

го здоровья, у 18-летних молодых людей не должно быть зубов, удаленных по поводу кариеса и болезней пародонта.

Особенностью стоматологических заболеваний у детей на современном этапе является высокая распространенность и интенсивность поражения зубочелюстной системы, одновременное развитие нескольких самостоятельных видов патологии (кариозное поражение зубов, воспалительные заболевания пародонта, зубочелюстные аномалии и деформации), хроническое прогрессирующее течение патологических процессов, приводящих к формированию очагов хронической одонтогенной инфекции и нередко являющихся причиной роста болезней пищеварительного тракта и печени, сердечно-сосудистой патологии, ревматизма, нефропатии и многих инфекционно-аллергических состояний [47, 57].

За последние годы МЗ и СР РФ и местными органами управления здравоохранением в целях развития и совершенствования организации стоматологической помощи детскому населению проведена определенная работа: созданы специальные центры для детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области; разработаны и реализуются региональные программы «Детская стоматология - 2004» [45], направленные на развитие детской стоматологической службы; создан и функционирует координационный совет МЗ и СР РФ. Вступил в силу приказ ? 289 МЗ и СР РФ от 14.04.2006 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в РФ», регламентирующий организацию помощи детям и деятельность детского врача-стоматолога [46].

В то же время, в связи с характером и особенностями питания детей, низкой информированностью населения по вопросам профилактики, неблагоприятным состоянием окружающей среды, стоматологическая заболеваемость детского населения РФ остается достаточно высокой (Кузьмина Э.М., 2001).

Организация детской стоматологической службы. Детское (0-17 лет) население России составляет около 32 млн чел., по данным МЗ и СР РФ. Стоматологическая служба представлена детскими стоматологическими отделениями и кабинетами (404 отделения и 1978 кабинетов), 27 межобластными центрами диспансеризации для детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области на базе клиник высших учебных заведений, а также стационарными стоматологическими кабинетами в школах (5999 в 75 субъектах), детских садах (1018), детских домах (54), домах ребенка (11), интернатах (141), а также отделениями и кабинета-

ми коммерческих стоматологических клиник. Из 4366 врачей-стоматологов, обслуживающих детское население, высшую квалификационную категорию имеют 530 (12,1%) врачей (на 30% больше, чем в 2000 г.), I квалификационную категорию - 1079 (24,7%), II - 558 (12,8%). Следует отметить, что 3644 (83,5%) врачей имеют сертификат специалиста [45, 46].

Вместе с тем, не везде организованы самостоятельные детские стоматологические отделения в составе крупных многопрофильных детских больниц в соответствии с потребностью в них.

Уровень развития стоматологической помощи детям, проживающим в сельской местности, значительно отстает от городского. Слабее развита материально-техническая база, отсутствуют межрайонные отделения, фельдшерско-стоматологические кабинеты, стоматологические койки для детей в стационарах, отмечается низкий уровень укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом.

Во всех стоматологических учреждениях, оказывающих помощь детям, ведется прием населения по обращаемости. В 2002 г. было зарегистрировано более 44,1 млн посещений детей, в том числе 35,4 млн в возрасте до 14 лет, 8,7 млн - 15-17 лет подростками. Из общего числа количество первичных посещений составляет 20,7 млн (47%).

Тревожная тенденция наблюдается и в отношении раннего удаления постоянных зубов у детей. В среднем в России из общего числа удаленных зубов у детей в возрасте от 0 до 14 лет 12,2% приходится на постоянные зубы.

Ведущее место в структуре стоматологической заболеваемости у детей занимает кариес зубов и его осложнения, которые в детском возрасте являются основной причиной потери временных и постоянных зубов. Пораженные кариесом постоянные зубы имеются у 29% 6-летних детей. Среди детей старших возрастных групп распространенность кариеса постоянных зубов составляет в среднем 80-85%, в отдельных регионах РФ этот показатель приближается к 100%. Высокая распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта среди детского населения России в среднем составляет 36,6%.

Исследования, проведенные МГМСУ [Кузьмина Э.М., 2001], показали, что в структуре стоматологической заболеваемости существенное место занимают некариозные поражения твердых тканей зубов: пятнис- тость/гипоплазия эмали и флюороз, распространенность которых составляет у 12-летних детей 43,5%, в том числе с пятнистостью/гипоплазией 36,7%, с флюорозом - 6,8%; у 15-летних - 41,7% (в том числе с пятни-

стостью/гипоплазией 34,8%, с флюорозом - 6,9%). В районах, где содержание фторида в питьевой воде превышает 0,5 мг/л, флюороз диагностируются у 25% 12-летних детей и у 27% 15-летних подростков.

Основной объем стоматологической помощи детям дошкольного и школьного возраста оказывают в детских стоматологических поликлиниках, стоматологических отделениях и кабинетах стоматологических поликлиник общего профиля, что способствует большой нагрузке на детских врачей-стоматологов, сокращению времени, отведенному на прием пациента, и, как следствие, снижению качества лечебно-профилактической работы и росту заболеваемости.

Ни одна из лечебно-оздоровительных программ в области стоматологии, в особенности детской, не может быть осуществлена без учета необходимости обезболивания вмешательств. У детей зачастую необходимо не столько обезболивание, сколько выключение сознания, так как с детьми, особенно младших до 3 лет возрастных групп крайне трудно добиться необходимого для профилактических и лечебных вмешательств контакта.

Человечество издавна мечтало победить боль, а главной задачей, стоящей перед врачом, считалось облегчение страданий больного. В связи с этим разработку и совершенствование методов обезболивания считают одной из самых важных и благородных задач медицинской науки, которая выдвинула анестезиологию в самостоятельный раздел медицины, посвященный проблемам боли и контроля над ней.

Боль как сигнал опасности имеет большой физиологический смысл. Ее недаром называют «сторожевым псом» здоровья, так как в большинстве случаев именно боль заставляет пациента обратиться к врачу за оказанием медицинской помощи. С другой стороны, ничто так не истощает физические и психические силы человека, как боль: недаром в течение многих веков большинство методов устрашения и насилия были построены на причинении человеку боли.

Обезболивание в стоматологии - особая проблема. Именно боль ограничивает в ряде случаев объем лечебных мероприятий и снижает качество лечения. Из-за недостаточного внедрения в практику современных методов обезболивания при проведении вмешательств в челюстно-лицевой области стоматологи до настоящего времени относятся к категории врачей, которых особенно неохотно посещают больные.

Кто не знает, что такое зубная боль? Это буквально символ, эталон страданий. Действительно, многие стоматологические заболевания про-

текают с выраженным болевым синдромом, лишающим покоя и сна и усугубляемым приемом пищи. Даже дифференциальная диагностика заболеваний зубов зачастую построена на выявлении особенностей болевой реакции при воздействии различных раздражителей. Да и лечение в большинстве случаев сопровождается болевыми или неприятными ощущениями различной интенсивности, что в еще большей степени способствует формированию негативного отношения к посещению стоматологического кабинета, особенно у детей.

Действительно, стоматолог умеет делать многое, но надо добиться, чтобы пациент вообще перестал его бояться, а на приеме достаточно комфортно чувствовал себя и дал врачу возможность реализовать свои умения.

Проблема контроля над болью особенно актуальна в детской стоматологии, где ее задачи многократно увеличиваются и имеют свою специфику. Поведением ребенка руководят эмоции, которые усиливаются физиологической непереносимостью боли детьми, особенно младшего возраста. Эмоция страха - одна из самых сильных, способных доходить до неконтролируемого состояния аффекта.

Поддерживает эмоциональное напряжение маленького ребенка его объективная и традиционная бесправность: малыша принудительно привели к врачу, где он может столкнуться с обманом, подкупом, насилием. Кто из детских стоматологов не наблюдал общения ребенка с родителями в диапазоне от «откроешь рот - игрушку куплю» до «замолчи, убью» или даже рукоприкладства? А обман со стороны врача, обещающего, что «будет не больно» или «ничего не буду делать, только посмотрю»?

В области детской стоматологии существуют три задачи с целью создания комфортных условий для оказания лечебно-профилактической помощи детям:

•  не допустить у ребенка возникновения страха, сформировать спокойную естественную потребность в посещении стоматолога;

•  переломить ситуацию, если страх уже сформировался, ибо большинство детей приходят на прием, уже имея негативный опыт;

•  обеспечить каждому ребенку эффективное и безопасное анестезиологическое пособие.

Решение первой задачи может обеспечить только диспансеризация с 1-го года жизни, которая формирует постепенное привыкание ребенка к контакту с врачом, к тому, что во рту у него производят какието действия, сопровождающиеся шумом, запахами, но не болью. Эта за-

крепленная привычка формирует цивилизованное общение ребенка с врачом.

Наблюдения показывают, что некоторые врачи, чаще с малым стажем работы, вообще не общаются, не разговаривают с детьми, ограничиваясь необходимыми по ходу лечения распоряжениями. Другие, чаще пожилые врачи, предпочитают командный тон. Во всяком случае, большинство стоматологов общаются с детьми чисто интуитивно, не обладая специальными знаниями психологии детей разного возраста, и затрудняются в использовании психологических и, тем более, медикаментозных приемов коррекции поведения детей и повышения у них мотивации к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Налаживание контакта с ребенком - процесс длительный, но очень важный для работы врача-стоматолога. К сожалению, в документах, регламентирующих затраты времени, важнейший результат работы врача не учитывается и не оплачивается, что сдерживает внедрение известных и практикуемых в мире технологий коррекции поведения детей.

Борьба со сформировавшимся страхом, адекватное обезболивание лечебных процедур, обеспечивающее безопасность пациента и учитывающее его исходное состояние, требуют специальных знаний и навыков, которые могут быть реализованы только совместными усилиями стоматологов, анестезиологов и организаторов здравоохранения [48]. В данном пособии авторы делают попытку ознакомить читателя с полным спектром проблем анестезиологического обеспечения детской стоматологической службы.

Авторы использовали опыт мировой практики, адаптировав его к реальным условиям современной российской детской стоматологии, отраженный в публикациях и работах коллег, изучавших именно проблемы обезболивания в детской стоматологии (М.М. Соловьев, Т.К. Супиев, А.С. Добронравов, Г.А. Хацкевич, Т.А. Рзаева, Е.И. Исмайлова, Е.Е. Маслак, В.Ф. Выгорко, Е.Н. Фадеева, В.Г. Сунцов и др.).

Данная работа выполнена на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ.

* * *

Модель ?2, цельнометаллическая

Испарители, разработанные Уильямом Мортоном для дозирования эфира.