ГЛАВА 8 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Применение современного обезболивания в детской практике позволяет безопасно и безболезненно в комфортных условиях оказывать стоматологическую помощь в необходимом объеме. Его использование создает необходимость увеличения объема стоматологической помощи, осуществляемой в одно посещение, в особенности, если применяется сочетанная или общая анестезия. Данный момент требует дополнительных затрат времени врачом-стоматологом. В то же время работа стоматолога в условиях общей анестезии требует определенных как профессиональных, так и организационных навыков, что вызывает повышенные требования к подготовке врача-стоматолога. Кроме того, постоянная работа в этих условиях сопровождается наличием профессиональной вредности. Определенные требования выдвигаются и к стоматологическим материалам, используемым при лечении в условиях общей анестезии.

8.1. ОСОБЕННОСТИ 0САНАЦИИ РТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

8.1.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С внедрением в практику современных анестетиков, карпульных технологий, комбинированного обезболивания, с появлением (пока эксклюзивных) безыгольного и компьютерного шприцев, казалось бы, проблема местной анестезии в амбулаторной стоматологии решена. Однако в детской практике необходимость общего обезболивания при оказании стоматологической помощи продиктована не только несовершенством местной анестезии или невозможностью применения современных технологий. Она гораздо шире и связана с возрастными особенностями и наличием у ребенка различных психосоматических заболеваний, высоким уровнем психоэмоционального напряжения и

невозможностью его коррекции, доступными в поликлинических условиях методами, поливалентной аллергией, в том числе на местные анестетики и др.

Санация полости рта под наркозом - это вынужденный специфический вид лечения. Он не только имеет свои жесткие показания, но и обладает рядом преимуществ и недостатков, как с позиции пациента, так и с позиции врача.

С точки зрения ребенка преимуществами этого метода являются:

•  возможность санации рта в одно посещение, что избавляет ребенка и родителей от большого количества сеансов лечения и стрессовых ситуаций;

•  спокойное поведение больного во время сна;

•  отсутствие насилия по отношению к больному;

•  отсутствие следовой реакции, которая возникает после перенесенного стресса при лечении с применением насилия и которая может сохраняться многие годы;

•  отсутствие чувства страха при последующих диспансерных осмотрах;

•  отсутствие необходимости использовать местное инъекционное обезболивание, являющееся одним из главных стрессовых воздействий в лечебном комплексе.

С точки зрения стоматолога к преимуществам работы в условиях наркоза можно отнести:

•  полное отсутствие сопротивления пациента;

•  отсутствие необходимости постоянно «развлекать и отвлекать» ребенка, что в обычных условиях существенно осложняет работу стоматолога;

•  работа в сухой полости рта;

•  возможность лучшего обзора полости рта и зубов, в частности небной поверхности временных резцов, достигаемое удобным для врача положением ребенка, чего трудно достичь в обычных условиях.

Вместе с тем следует отметить и существенные сложности в работе стоматолога анестезиологического кабинета. Главная из них - необходимость работать в условиях дефицита времени, не снижая качества лечения.

К тому же стоматолог работает на общем операционном поле с анестезиологом и испытывает особые трудности в диагностике и лечении

заболеваний. Так, достаточно часто невозможно поставить полный диагноз на этапе обследования. Полное отсутствие реакции пациента на раздражители затрудняет уточнение диагноза и контролирование некоторых этапов лечения. Как правило, нет возможности осуществить рентгенологический контроль качества пломбирования корневых каналов.

Санация полости рта подразумевает лечение и профилактику всех выявленных у данного пациента стоматологических заболеваний. Однако, санация в условиях наркоза - это тот вид стоматологической помощи, при котором невозможно и нецелесообразно осуществлять весь комплекс лечебно-профилактических процедур.

Под наркозом в принципе рекомендуется проводить лечение только тех заболеваний, которые требуют оперативных методов лечения - препарирование твердых тканей и корневых каналов зубов, удаление зубов и проведение других хирургических вмешательств, оказание некоторых видов неотложной стоматологической помощи и др. Это те ситуации, которые сопровождаются болезненными манипуляциями, а использование альтернативных методов обезболивания по любой причине невозможно.

Надо принять во внимание, что, отложив лечение ребенка, мы неизбежно получим утяжеление заболеваний и обязательно придем к необходимости лечения, но уже более тяжелой патологии, да еще в возможном состоянии «острой боли».

Полностью отрицать кариеспрофилактические мероприятия, а также консервативные методы лечения начального кариеса, пороков развития зубов и других стоматологических заболеваний под наркозом было бы неправильно.

Среди лечебно-профилактических процедур есть такие, которые выполняются медицинским персоналом; они одноразовые и обеспечивают длительный профилактический эффект. К таким относится, например, метод герметизации фиссур. Этот метод можно и нужно включать в комплекс санации полости рта под наркозом.

Но существуют и другие методы профилактики и лечения. Часть из них требуют многоразовой обработки зубов, проводимой медицинским персоналом, (например, серебрение, реминирализующая терапия и др.). Эти методы нецелесообразно проводить под наркозом, так как они только удлиняют наркозное время и при разовом проведении не дают заметного положительного эффекта.

8.1.2. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ

Как было отмечено выше, санация полости рта под наркозом является специализированной службой, предназначенной для строго ограниченного контингента больных. Так анализ посещаемости детских стоматологических поликлиник (ДСП) Москвы в течение года показал, что только порядка 3% посещений приходится на анестезиологическую службу. По данным кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, эта цифра составляет около 7,5%. Среди этого, казалось бы, немногочисленного контингента выявляется определенная возрастная избирательность.

Распределение по возрасту детей, обратившихся за специализированным лечением в ДСП Москвы, показало, что в среднем 48% составили дети 3-7 лет. Это связано, с одной стороны, с раннее приобретенным негативным опытом лечения у стоматолога и, соответственно, труднопреодолимым страхом, и, с другой стороны, высокой потребностью в лечении и удалении временных зубов в этом возрасте. 34% обращающихся составляют школьники и только 18% - дети до 3-х лет. Последняя цифра не отражает истинных показателей заболеваемости зубов кариесом в младшей возрастной группе. Так, по данным К.В. Хроменковой (2004), среди детей 1-3 лет, обратившихся в стоматологические учреждения, имеют пораженные кариесом зубы от 71% (в возрасте 1 год) до 83% (к 3-м годам).

В настоящее время значительно возрастает количество детей, особенного младшего возраста, с множественным поражением зубов кариесом и его осложнениями. В самом раннем возрасте, вскоре после прорезывания (начиная с 10-11 месяцев) поражаются верхние центральные резцы, а к 1-1,5 годам в патологический процесс вовлекаются первые молочные моляры. Дети, нуждающиеся в санации рта к 2,5-3-м годам, имеют от 8 до 16-18 больных зубов. Как правило, на момент обращения к детскому стоматологу в половине пораженных зубов уже развились хронический пульпит и хронический гранулирующий периодонтит. Часто кариесу и его осложнениям предшествует системная гипоплазия твердых тканей зубов.

Малый удельный вес детей раннего возраста, получающих санацию полости рта под наркозом, связан, в том числе, с недостаточной подготовленностью анестезиологической службы к оказанию помощи этому контингенту.

Развитие платной стоматологической помощи коснулось и анестезиологической службы. Формируясь по законам рыночных отношений, эта служба в первую очередь нацелена на оказание помощи контингенту, испытывающим трудности в ее получении в ДСП. Это подтверждается данными о распределении по возрасту детей, обращающихся в анестезиологическую службу, работающую на коммерческой основе (табл. 17).

Таблица 17.

Распределение по возрасту детей, получивших санацию полости рта под наркозом в коммерческой стоматологии (в % в год)

возрасту) снизить на 57% распространенность кариеса временных зубов по сравнению с контрольной группой. Интенсивность кариеса также достоверно снизилась и составила 0,28, а в контроле - 2,4%.

Особенно надо отметить резкое снижение потребности в лечении: в диспансерной группе. Она составила только 10%, а в контрольной - 67,6%. Число осложнений кариеса и зубов, подлежащих удалению, резко снизилась, следовательно, заметно уменьшился риск ситуаций, требующих обезболивания, в том числе и лечения под наркозом. В 3-летнем возрасте у детей диспансерной группы количество зубов с осложнениями кариеса не превышало 1, тогда как в контроле оно составило 5.9.

Таким образом, опыт систематического проведения индивидуально ориентированного комплекса лечебно-профилактических мероприятий среди детей младшего возраста убедительно доказал возможность увеличения числа здоровых детей, снижения потребности в лечении у детей с поражением зубов, уменьшения тяжести заболевания и, соответственно, потребности в обезболивании, и в частности в лечении под наркозом.

Кроме этого, диспансеризация детей позволяет активно формировать позитивную мотивацию родителей и детей к посещению стоматолога.

В современных условиях следует формировать многоплановую мотивацию: здоровье, функциональная полноценность, эстетика. Для достижения этой цели необходимо установление контакта с ребенком и родителями. Детскому стоматологу одновременно следует быть и педагогом и психологом. Неприемлема позиция: «Цель оправдывает средства». Усилия врача должны быть направлены не на физическое преодоление сопротивления ребенка, а на создание условий для оказания эффективной помощи. Взаимодействие с пациентами должно быть построено с учетом их возраста и индивидуальных особенностей. Процесс и результат лечения в огромной степени зависят от эффективности обезболивания.

Очень велика роль стоматолога анестезиологического кабинета в ориентации родителей на необходимость после проведенной санации систематического профилактического посещения детского стоматолога. Эти визиты, не связанные с неприятными ощущениями для ребенка, позволяют преодолеть страх, адаптироваться, привыкнуть к врачу и манипуляциям в полости рта, что снизит необходимость повторной санации под наркозом.

Особенности обследования ребенка и лечение у него стоматологических заболеваний известны и описаны в специальной литературе. Однако специфика контингента, особенности работы стоматолога в условиях анестезиологического кабинета диктует необходимость выполнения определенных основополагающих принципов.

8.1.4. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Сложность, а иногда и невозможность, проведения полноценного обследования ребенка до лечения затрудняют выполнение общепринятого правила предоставления родителям или опекунам детей до начала лечения полной информации о плане лечения. Достаточно часто возникает ситуация необходимости изменения плана лечения после постановки окончательного диагноза по ходу выполнения лечебных манипуляций. Об этом должны быть предупреждены родители.

С точки зрения возможности проведения полного стоматологического обследования выделяют два типа пациентов:

Первый тип - дети с частично негативным отношением к лечению, т.е. те, которые боятся самого лечения, особенно звука работающей бормашины, но позволяют осмотреть полость рта, произвести пальпацию, сделать рентгенограмму и т.д. Они должны быть обследованы в полном объеме и вероятность коррекции плана лечения у них минимальная.

Второй тип - дети с абсолютно негативным отношением к лечению, которым нельзя провести даже минимальное стоматологическое обследование, или позволяющие только осмотреть полость рта без использования стоматологических инструментов. Именно в этой группе диагноз может быть поставлен только по ходу лечения. Однако согласовывать врачебную тактику с родителями по мере постановки диагноза нецелесообразно, так как это удлиняет время пребывания ребенка под наркозом. Поэтому именно для этого контингента во избежание конфликтной ситуации необходимо до начала лечения получить согласие родителей на возможно максимальный и радикальный объем стоматологических вмешательств.

Независимо от отношения ребенка к предстоящему лечению, можно разрешить родителям сопровождать ребенка и находиться рядом с ним в кабинете до его «засыпания».

После проведения санации полости рта под наркозом возможны некоторые нарушения самочувствия ребенка в первые часы после лечения: сонливость, может возникнуть рвота, его может укачать в транспорте. Именно для успешной адаптации ребенка после выхода из наркоза организуют стационары «одного дня», в которых наблюдают ребенка, что помогает избежать неприятных последствий наркоза. При отсутствии стационара минимальный срок наблюдения за ребенком (2 ч) зависит от продолжительности наркоза. Как правило, к вечеру состояние и поведение ребенка становится обычным. Об этом необходимо предупредить сопровождающих и желательно поинтересоваться состоянием ребенка после его возвращения домой.

8.1.5. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАРКОЗНОГО ВРЕМЕНИ

Лечение под наркозом ограничено временем. Оно должно быть использовано настолько рационально, чтобы минимизировать его, но без ущерба объему и качеству лечебных манипуляций. Однако объем лечения в амбулаторной педиатрической стоматологии во многом зависит от контактности ребенка и адекватности его ответной реакции на врачебные манипуляции.

С этой точки зрения дети, поступающие на лечение под наркозом, могут быть распределены на три группы.

Первая группа - дети, которые боятся препарирования зубов, инъекций и других конкретных и, возможно, болезненных манипуляций, но провести пломбирование зубов у них можно и без наркоза. Таким детям под наркозом проводят препарирование зубов и другие болезненные процедуры. Отпрепарированные полости закрывают временными пломбировочными материалами, что позволяет уменьшить наркозное время. При необходимости удаления зубов и других хирургических вмешательств их тоже выполняют под наркозом. Завершают санацию полости рта в условиях обычного стоматологического кабинета, и это создает условия к адаптации ребенка к традиционной санации полости рта и снижает вероятность повторного лечения в условиях общего обезболивания. Кроме этого, работа врача в привычных для него условиях позволяют расширить спектр используемых им материалов и технологий, выполнение которых требует дополнительного времени.

Вторая группа - дети, которые боятся практически любой стоматологической манипуляции, но объем полной санации полости рта укладывается в допустимую продолжительность одного сеанса (1 ч) лечения под наркозом. Таким пациентам проводят полную санацию полости рта под наркозом за одно посещение.

Третья группа - дети, у которых объем стоматологических вмешательств столь велик, что apriori превышает наркозное время. Перед стоматологом возникает задача дифференцировать объем работы между двумя и крайне редко тремя посещениями с интервалом между ними в 2-3 нед. Принцип разделения работы по посещениям подразумевает обязательное выполнение в первое посещение того, что причиняло «острую боль» и начать лечение периодонтитов постоянных зубов, так как технология лечения этого вида заболевания зачастую требует повторного визита пациента.

По данным анестезиологического отделения детской клиники МГМСУ, за одно посещение при рациональном распределении времени удается провести санацию полости рта у 95% обратившихся детей. Остальным 5% детей санацию полости рта осуществляют, как правило, при втором посещении, так как они имеют до 12 и даже более пораженных временных зубов или несколько постоянных зубов с осложнениями кариеса.

8.2. АЛГОРИТМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

По технологии лечения под наркозом в полости рта пациента между зубами верхней и нижней челюсти устанавливают специальную межчелюстную распорку. Сначала врач проводит полное лечение всех зубов, с одной стороны, на верхней и нижней челюстях, а затем, после перестановки распорки, с другой стороны.

При этом соблюдают следующие правила:

•  в первую очередь проводят лечение зубов, требующих выполнения наиболее болезненных манипуляций (раскрытие полости зуба, пульпотомия и пульпэктомия и др.), т.е. на максимуме действия препаратов для общего обезболивания;

•  используют пломбировочные материалы, обеспечивающие как скорость, так и качество работы одновременно.

Исходя из этого предпочтение отдают материалам:

•  не требующим специальных этапов приготовления, т. е. выпускаемых в виде готовых лекарственных форм; это сокращает рабочее время, а фабричная дозировка и замешивание повышает качество материала;

•  максимально простым в приготовлении, где даже небольшие погрешности существенно не отразятся на свойствах конечного продукта;

•  не требующим дополнительного времени на полимеризацию или схватывание (твердение) материала;

•  желательно использование строго дозированных пломбировочных материалов (например, капсулированных форм СИЦ, амальгамы и др.), что также способствует скорости подготовки высококачественного пломбировочного материала.

Кроме этого надо учитывать:

•  возраст ребенка (временные или постоянные зубы);

•  групповую принадлежность зуба;

•  глубину кариозного поражения (неосложненные и осложненные формы кариеса);

•  стоматологический статус;

•  хирургические манипуляции (операции удаления зуба, разрезы и пр.) проводятся только после окончания терапевтического лечения;

•  ввиду сложности проведения коррекции окклюзии после постановки пломбы, врач должен хорошо знать анатомию временных и постоянных зубов и при окончательной обработке пломбы ориентироваться на возрастные особенности анатомического строения зубов;

•  при сомнении в постановке окончательного диагноза во время проведения лечебных манипуляций план лечения меняют в сторону более радикального варианта (например, глубокий кариес).

Профилактика нестандартных ситуаций, обусловленных действиями стоматолога:

•  следить за правильным положением межчелюстной распорки и «кляпа»;

•  тщательно удалять из ротовой полости влагу и пыль с помощью пылесоса и слюноотсоса;

•  ограничить применение дополнительных средств изоляции зубов от ротовой жидкости. Исключается работа с коффердамом, который в случае необходимости проведения неотложных мероприятий мешает быстрым действиям анестезиолога;

•  не смещать нижнюю челюсть в процессе лечения и не оказывать на нее значительного давления при удалении зубов;

•  полное взаимодействие и согласованность действий с анестезиологической бригадой, при этом врач-стоматолог должен знать:

- основные клинические признаки стадий наркоза;

- уметь определять в процессе лечения изменение глубины наркоза по симптомам в полости рта (например, появление саливации, изменение цвета слизистой оболочки, появление напряжения мышц языка и его подвижность и др.);

- при возникновении нестандартной ситуации в первую очередь освободить полость рта от инородных тел;

- всегда быть готовым оперативно изменить план лечения пациента в зависимости от складывающейся ситуации в процессе постановки окончательного диагноза и лечения или особенностей течения наркоза.

8.3. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

8.3.1. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение кариеса зубов проводят по общепринятой методике, включающей:

•  очистку поверхности зуба от налета;

•  препарирование твердых тканей зуба в пределах эмали или эмали и дентина;

•  антисептическую обработку кариозной полости. Желательно для этого использовать дентинликвид по методике Кнаппвоста или аналогичный препарат «Глюфтаред» (ВладМива), которые обеспечивают антисептическое действие и уплотняют дентин;

•  высушивание подготовленной полости;

•  наложение изолирующей или лечебной прокладки (по показаниям);

•  пломбирование полости соответствующим пломбировочным материалом с соблюдением всех этапов его применения.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса во временных зубах трудна в связи с невозможностью качественно и объективно оценить состояние пульпы при наличии глубокой кариозной полости, поэтому его лечение проводят по принципу лечения хронического пульпита временного зуба.

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов и среднего кариеса в постоянных несформированных зубах требует использования лечебной прокладки, содержащей препараты кальция (или эвгенолсодержащие), которые применяют в зависимости от характера течения кариозного процесса. При планируемом повторном лечении ребенка под наркозом это можно проводить по принципу отсроченного лечения кариеса. В остальных случаях лечение завершают в это же посещение.

8.3.2. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ

И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

При лечении осложнений кариеса у контингента анестезиологического кабинета расширяются показания к удалению зубов. Это в основном касается детей с тяжелым преморбидным фоном, к которым относятся дети с врожденными болезнями сердца; иммуносупрессией; с низкими возможностями для благоприятного прогноза (неконтролируемый диабет и др.); хроническими инфекционно-аллергическими заболеваниями и др.

При сомнении врача в благоприятном исходе консервативного лечения осложненного кариеса предпочтительно удаление зуба.

8.3.3. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Лечение пульпита временных зубов проводят традиционно с использованием метода пульпотомии или пульпэктомии.

•  Во временных зубах метод пульпотомии применяют:

- при несформированных корнях зубов (в том числе при острой травме зуба);

- при начавшейся резорбции корней;

- в сформированных многокорневых зубах при фиброзном пульпите.

Подготовка к пульпотомии и ее проведение в условиях общего обезболивания не имеют особенностей. На подготовленную культю накладывается тампон с альдегидсодержащими средствами или используют импрегнационный резорцин-формалиновый метод. Однако после ампутации коронковой пульпы (естественно, без предварительной девитализации) предпочтительно использовать формакрезол. Тампон, смоченный формакрезолом и отжатый, накладывают на устье каналов на 4-5 мин, затем накладывают идентичную или цинк-оксид-эвгеноловую пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Аналогичным способом может использоваться форфенан. Для уменьшения болезненных ощущений при пробуждении ребенка в пасту добавляют порошок анестезина.

Использование средств на основе альдегидсодержащих средств более предпочтительно по сравнению с традиционным резорцин-формалиновым методом, так как обеспечивает меньшее число осложнений, что сохраняет временные зубы до физиологической смены.

Формакрезол импрегнирует корневую пульпу, оказывая мумифицирующее действие; при этом сохраняется жизнеспособность зоны роста, обеспечивающей формирование корня.

Во временных молярах для сохранения жизнеспособности пульпы предпочтительно использовать кальцийсодержащие препараты, которые накладывают в полость зуба над устьями каналов, а кариозную полость изолируют пломбой. В зарубежной литературе есть указание на обеспечение длительной герметичности зуба, что важно для этого метода лечения, с применением штампованных коронок.

• Пульпэктомия во временных зубах используется:

- при гангренозном пульпите;

- при фиброзном, гипертрофическом пульпите в зубах со сформированными корнями.

Для пломбирования каналов временных зубов применяют рассасывающиеся пасты, содержащие кальций, йодоформ, цинк-оксид-эвгенол. Они не нарушают физиологическую резорбцию корней. Примерами таких паст являются метапекс, витапекс и др. (см. ниже).

8.3.4. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

•  Пульпотомия в постоянных зубах показана только при несформированных корнях в случаях острой травмы зубов и хроническом фиброзном пульпите. Лечение проводят традиционным методом - после кровоостанавливающих манипуляций полость зуба заполняют одним из кальцийсодержащих препаратов (см. ниже), накладывают постоянную пломбу, способную сохранить герметизм внутриканальных структур. Зуб подлежит рентгенологическому наблюдению в течение 6-12 мес. При формировании корней зуб подлежит перелечиванию (пульпэктомия) с использованием эндодонтических технологий, гарантирующих плотную обтурацию корневых каналов.

•  Пульпэктомия в постоянных зубах применяется при всех формах пульпита в зубах со сформированными корнями и в случаях гангренозного пульпита при несформированных корнях. Инструментальную и медикаментозную обработку каналов проводят по общепринятой методике; при этом целесообразно использовать препараты, сочетающие антибактериальный и кровоостанавливающий эффекты, не раздражающие периодонт и слизистую рта, например, каталюгем (препарат последнего поколения).

В условиях лечения в одно посещение неконтактного контингента детей следует сводить к минимуму риск инфицирования периодонта удалять распад пульпы на всем протяжении канала, независимо от стадии формирования корней. Рекомендуется орошение каналов 3% раствором перекиси водорода и 1,5-3% водным раствором гипохлорита натрия.

Пломбирование каналов в зубах с несформированными корнями целесообразно проводить цинк-эвгенольной пастой или пастой из гидроксида кальция с йодоформом. При лечении зубов со сформированными корнями возможно пломбирование каналов гуттаперчей (в технике холодной латеральной конденсации) в сочетании с указанными пастами (при условии возможного радиовизиографического контроля пломбирования).

В других случаях следует использовать для заполнения каналов зубов твердеющие пасты, например, эндометазоновую, крезопат, форфенан и др.

8.3.5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА ЗУБОВ

В УСЛОВИЯХ НАРКОЗА

При диагностике периодонтита у контингента анестезиологического кабинета предпочтительно удаление причинных зубов. Противопоказания к консервативному лечению периодонтита в условиях наркоза очень широки.

8.3.6. ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ К ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМ ОТНОСЯТ ТРАДИЦИОННЫЕ:

•  два и более обострений хронического периодонтита в анамнезе;

•  патологическую резорбцию корней более чем на 1/3 их длины;

•  резорбцию или перфорацию дна полости зуба;

•  нарушение компактной пластинки костной ткани, окружающей фолликул постоянного зуба;

•  наличие корневых кист в области временного зуба;

•  значительное разрушение коронки временного зуба; и отражающие специфику санации зубов под наркозом:

•  срок до физиологической смены пораженного зуба составляет

1,5-2 г.

Лечение периодонтита временных зубов проводят только в зубах со сформированными корнями у детей без осложненного преморбидного фона, по стандартному алгоритму. Пломбирование каналов проводят вручную с использованием цинкоксидэвгеноловой, кальций-йодоформосодержащих и других рассасывающих паст.

8.3.7. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение проводят, как правило, в резцах или первых молярах. В этих зубах наиболее часто развиваются осложненные формы кариеса.

Если клинико-рентгенологическая картина периодонтита предполагает многосеансное лечение, использование дополнительных физиотерапевтических и других методов, необходимость последующего сложного восстановления анатомической формы зуба (использование штифтов, вкладок, коронки и др.), то расширяются и показания к удалению пораженных зубов.

В большинстве случаев технология лечения периодонтита предусматривает не менее двух посещений, поэтому в первый сеанс санации зубов под наркозом проводят манипуляции по оказанию неотложной стоматологической помощи и всегда начинают лечение периодонтита. Сама технология лечения не отличается от стандартной.

8.3.8. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ ПОД НАРКОЗОМ

При проведении санации полости рта под наркозом хирургическое лечение всегда является завершающим. В отличие от хирургического лечения под местной анестезией, где за одно посещение удаляют зубы, как правило, в пределах одного квадранта челюсти во избежании, в том числе, передозировки анестетика и вазоконстриктора, под наркозом такого ограничения нет. Удаление зубов проводят последовательно на обеих половинах челюстей.

Следует обратить особое внимание на тщательный гемостаз по ходу проведения хирургического лечения. В случае удаления нескольких рядом стоящих зубов, образовавшуюся протяженную рану ушивают, что предохранит ее от травмирования, например при неадекватном поведении ребенка при пробуждении, и является профилактикой вторичного кровотечения. Кроме этого, ушитая рана обеспечивает ее лучшее заживление.

Встречается необходимость проведения плановых амбулаторных хирургических операций у санированных детей. В одних случаях, например при операциях пластики уздечки языка, показанием к вмешательству под наркозом является маленький возраст пациента. В других, например при удалении ретенированных сверхкомплектных зубов, зачатков зубов, показанием к такому лечению является достаточная травматичность либо длительность операции.

8.3.9. РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

По окончании санации рта необходимо провести подробную беседу с родителями об объеме проведенного вмешательства по отношению к каждому зубу и органу полости рта.

Для устранения возможных болевых ощущений после удаления зубов, лечения осложнений кариеса, оперативных вмешательств и др. целесообразно назначить обезболивающие препараты в возрастной дози-

ровке. Родителям дают рекомендации о кратности диспансерных осмотров, как правило, 2-3 раза в год.

Формированию позитивного отношения к последующим визитам к стоматологу способствуют рассказы родителей (даже ребенку младшего возраста) о том, что ему вылечили много больных зубов и удалили совсем разрушенные зубы, а он при этом не испытывал никаких неприятных ощущений. Этот рассказ можно повторить несколько раз.

После удаления нескольких или даже одного временного зуба в возрасте 3-4 лет по возможности рекомендуется изготовление ортодонтического аппарата, замещающего дефект зубного ряда. Это восстанавливает жевательную функцию и предупреждает развитие зубочелюстных аномалий.

8.4. ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

АНАТОМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЗУБОВ.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МАТЕРИАЛЫ

Пломбирование (реставрация) зубов в процессе их лечения под наркозом осуществляют теми же материалами, что и в обычной стоматологической практике. В арсенале врача-стоматолога для восстановления разрушенных кариесом зубов имеется широкий выбор пломбировочных материалов - композиты, компомеры, стеклоиономерные цементы, амальгама.

Лечение зубов в условиях наркоза проводится, как правило, детям с множественными кариозными разрушениями, плохой гигиеной полости рта, что свидетельствует о высокой степени кариесовосприимчивости зубов. Эти показатели учитывают и при выборе пломбировочного материала.

8.4.1. ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

В клинических условиях высокой кариесовосприимчивости для лечения зубов с неосложненными формами кариеса у детей под наркозом показаны:

•  стеклоиономерные цементы (для всех классов кариозных полостей по Блэку);

•  амальгама (для 1-2 классов кариозных полостей по Блэку).

При лечении зубов с осложненными формами кариеса и обширным разрушением коронковой части зуба допустимо применение композиционных и компомерных материалов, однако это сопряжено с многоэтапным послойным наложением компонентов данных реставрационных материалов, что значительно увеличивает продолжительность лечения.

В случаях работы с пациентами первой контактной группы, т.е. с детьми, с которыми можно работать на общем стоматологическом приеме после выполнения под наркозом всех болезненных манипуляций, целесообразно временные зубы, вылеченные по поводу осложненных форм кариеса, после восстановления анатомической формы пломбировочными материалами отпрепарировать под стальные зубосохраняющие коронки. Установку коронок проводят в привычных стоматологических условиях, позволяющих провести коррекцию окклюзионного контакта зубов.

8.4.2. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

При лечении кариеса жевательной группы зубов (1, 2 класс по Блэку) показаны:

•  амальгама;

•  композиционные и композитные материалы.

При лечении кариозных полостей 3, 5 класса по Блэку показаны:

•  стеклоиономерные цементы;

•  композиционные и компомерные материалы.

При лечении фронтальной группы зубов с позиций восстановления эстетики возможно применение любых материалов, обеспечивающих качественную реставрацию. Однако следует учесть необходимость быстроты работы в условиях наркоза, используя для этого, например, самопротравливающие бондинговые системы, которые не требуют промывания. Это не только экономит время, но и препятствует возможному и опасному затеканию жидкости в глотку.

Восстановление анатомической формы зуба завершают моделированием и финишной обработкой пломбы. Этот этап имеет некоторую особенность, связанную с невозможностью проверить окклюзию в условиях наркоза, поэтому обработку пломб проводят только под визуальным и мануальным контролем с учетом состояния зубов - антагонистов с тенденцией к некоторому избыточному сошлифовыванию.

8.4.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛОМБИРОВОЧНЫХ

МАТЕРИАЛОВ

Выбор материалов, рекомендуемых для работы под наркозом, обусловлен их свойствами, а также способностью обеспечить критерии скорости и качества при лечении зубов в данных условиях.

8.4.3.1. Стеклоиономерные цементы (СИЦ)

При лечении зубов под наркозом применяют реставрационные стеклоиономерные цементы, из которых предпочтение отдают упроченным реставрационным материалам химического отверждения (Fuji IX, Fuji IX GP Fast - «GC», Кеtаc-мо1аг, Ketac-silver, Кеtас-мо1аr for ART, Ketac- мо1аr Quick - «3M-ESPE») или полимермодифицированным СИЦ светового отверждения (Vitremer - «3M-ESPE», Fuji II LC-«GC») Данные материалы выпускают в традиционной форме - порошок-жидкость или в капсулированной форме (Fuji IX GP Fast, Fuji II LC Capsu1e - «GC», Кetас-моlar Quick, Kettac-silver Aplicap, Ketac-silver Maxicap - «3М- ESPE»); соответственно, замешивание их проводят вручную или с помощью смесителя. Капсулированные формы СИЦ имеют строго дозированные соотношения порошок-жидкость. После автоматического замешивания готовится высококачественный быстротвердеющий пломбировочный материал, называемый quick-цемент.

Выбор данных стеклоиономерных цементов обусловлен качествами этих материалов:

•  ускоренной реакцией твердения - качеством, позволяющим быстро работать данными цементами;

•  низкой токсичностью - данное свойство позволяет использовать реставрационные СИЦ без специальных изолирующих прокладок, что значительно облегчает и ускоряет пломбирование временных зубов с неосложненными формами кариеса.

Раздражение пульпы возможно только до момента полного отвердения цемента, так как в течение некоторого времени у пломбировочного материала регистрируются низкие (кислотные) цифры рН. Это обстоятельство учитывают в работе с постоянными зубами при лечении глубокого кариеса, где обязательно накладывают лечебную прокладку.

При подготовке кариозной полости под композиционный материал реставрационные СИЦ могут использоваться в качестве изолирующей прокладки.

Противокариозная активность СИЦ обусловлена выделением фтора; угнетением роста микроорганизмов зубного налета на поверхности стеклоиономерных пломб за счет постоянного выделения фтора.

Низкая растворимость во влажной среде полости рта. Данное свойство отмечается после полного отверждения СИЦ, оно особенно ценно при лечении кариозных полостей, контактирующих с десневым краем или при пломбировании в технике «Сэндвич».

Однако «свежие» пломбы из СИЦ в течение первых 24 часов очень чувствительны к влаге. Для изоляции пломб от влаги полости рта используются специальные покровные лаки химической и световой полимеризации. В условиях общего обезболивания предпочтительно использовать покровные материалы химического отверждения (например, GC Fuji Varnish - «GC»).

Хорошее краевое прилегание обеспечивается (химической связью с кальцием твердых тканей зуба, что способствует полноценной фиксации пломбы и краевому прилеганию.

Для лучшей химической реакции сцепления цемента с твердыми тканями зуба применяют кондиционер - 10-20% раствор полиакриловой кислоты, которая, оказывая легкое деминерализирующее воздействие, способствуя освобождению свободного кальция дентина и связи его с СИЦ. После обработки кариозной полости кондиционером его следует смыть водой, а полость просушить. Однако в условиях наркоза дополнительные этапы работы не всегда возможны, поэтому рекомендуется замешивать СИЦ до блестящей, слегка текучей консистенции, что предполагает нахождение в замеси свободной полиакриловой кислоты. Это обеспечивает хорошее химическое соединение с твердыми тканями зуба.

Модуль упругости СИЦ близок к модулю упругости зуба, что обеспечивает хорошее краевое прилегание; коэффициент термического расширения близок к показателям твердых тканей зуба, что также способствует сохранению хорошего краевого прилегания пломб из СИЦ.

Повышенная прочность на истирание в сравнении с традиционными стеклоиномерными цементами позволяет использовать материалы данного класса СИЦ при пломбировании небольших по площади кариозных дефектов на жевательной поверхности постоянных зубов (традиционные СИЦ не используют в полостях на окклюзионной поверхности жевательной группы зубов).

В случаях возможного завершения пломбирования постоянных зубов в амбулаторных условиях с успехом используется техника «отсроченной

реставрации», или «отсроченный сэндвич», когда через несколько дней после наркоза препарируют полость в стеклоиономерной пломбе. Основу такой реставрации составляет СИЦ, а ее верхний слой - композит.

Серебряная амальгама отличается:

•  простотой и скоростью в применении;

•  высокой прочностью;

•  хорошей пластичностью в работе;

•  долговечностью (пломбы из амальгамы могут стоять в полости рта

до 30-40 лет);

•  экономичностью (в мировой практике это один из самых доступных по цене материалов).

В состав серебряной амальгамы входит 65% серебра, 30% олова и 5% меди. Серебро является основным реагентом с ртутью. После затвердения в амальгаме выделяют 3 вида химических соединений или фаз: сплав серебра-олова - фаза j; соединение серебро-ртуть - фаза j1; соединение олово-ртуть - фаза j2. Значение фаз неодинаково: наиболее прочной и устойчивой являются фаза j и фаза j1. Фаза j2 является слабым местом в структуре сплава: она уменьшает механическую прочность общей структуры и снижает коррозийную устойчивость материала. Это проявляется не только на поверхности пломбы, но и обусловливает так называемое ртутное расширение, т.е. появление щели между зубом и пломбой.

Отрицательные качества амальгамы привели к созданию нового поколения серебряной амальгамы, свободной от фазы j2 (Sybraloy, Tytin, Contour-«Kerr»; Amalcap Plus, Vivacap - «Ivoclar»; CCTA-01,CCTA-43 - Россия и др.).

Современная NON-j2 амальгама отличается:

•  повышенной коррозийной устойчивостью;

•  стойкостью формы при функциональной нагрузке;

•  невысоким уровнем выделения ртути из пломбы;

•  гладкой, блестящей поверхностью, сохраняемой с течением времени.

В настоящее время амальгаму выпускают в капсулированной форме, где все компоненты строго дозированы, а соединение компонентов в амальгамосмесителе исключает прямой контакт врача с ртутью.

Применение амальгамы при лечении зубов под наркозом позволяет быстро и качественно восстановить разрушенные кариесом зубы, обеспечив длительную сохранность как временных, так и постоянных зубов на многие годы. Однако широкому использованию амальгамы препятствует нерешенность проблемы утилизации ртутьсодержащих остатков пломбы, что важно для охраны окружающей среды.

Композиционные материалы

Основными составляющими композиционных материалов являются органическая основа (мономер) и неорганические наполнители (размельченные частицы бариевого стекла, кварца, алмазная пыль, фарфоровая мука, двуокись кремния и др).

Композиты, используемые в клинике, классифицируют по виду полимеризации:

•  композиты, полимеризующиеся химическим путем;

•  композиты, полимеризующиеся под воздействием света (фотополимеры).

В условиях наркоза предпочтение отдают химическим композиционным материалам (Evicrol - «Spofa», P-10 RBC - «3M-ESPE», Compolux - «Septodont», Призма - «СтомаДент» и др.).

Главные аргументы в пользу использования данных препаратов: высокая скорость полимеризации; работа с одной порцией материала (не требует послойного наложения).

Однако при работе с витальными зубами под химические композиты обязательно накладывают изолирующую прокладку. Это связано с качеством полимеризации химических композитов. Установлено, что в материалах, где полимеризация идет химическим путем, полнота ее составляет не более 60%, т.е. 40% токсичного органического мономера не связывается и остается свободным. В фотополимерах полимеризация идет более полно и составляет 85%, но в условиях общего обезболивания использование светоотверждаемых композиционных материалов, требующих многоступенчатых этапов работы и последовательного нанесения слоев, имеют ограниченное применение.

Компомеры

Этот класс пломбировочных материалов сочетает в себе лучшие свойства стеклоиономерных цементов и композитов (Dyract AP - «Densply»).

Компомеры обладают низкой токсичностью, способны соединяться с дентином, выделять фтор, сохраняют устойчивость к влаге, а также обладают более высокой механической прочностью к истиранию, лучшей эстетикой. Компомеры используют в качестве основы при реставрации в технике «Сэндвич». Однако работа с компомерами по аналогии с композитами имеет многоэтапный характер, что увеличивает рабочее время и, соответственно, время пребывания пациента под наркозом.

Жидкотекучие композиты и композиты-силанты

Для герметизациии фиссур могут использоваться жидкотекучие композиты или специальные композиционные материалы силанты, однако предпочтительнее применение силантов. Силанты могут быть химической (Consaiz White Sealent - «3M-ESPE», ФисСил - «СтомаДент») или световой полимеризации (Consaiz Light Cure - «3M-ESPE», Fissurit - «VOСО», Sealent - «Bisco»). Поскольку силанты - материалы специального назначения для герметизации фиссур, в их состав вводят повышенное содержание фтора (например, Fissurit F - <VОСО» и др.). Силанты просты в применении и в условиях наркоза могут использоваться формы как химического, так и светового отверждения.

8.5. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ

КАРИЕСА

При эндодонтическом лечении зубов под наркозом предпочтение отдают материалам, не требующим специального приготовления, быстрым и простым в работе. Как правило, это готовые к применению препараты - пасты (однокомпонентные) или требующие минимальных временных затрат на замешивание (двукомпонентные).

8.5.1. НЕТВЕРДЕЮЩИЕ ПАСТЫ

Нетвердеющие пасты используются для:

•  постоянного пломбирования корневых каналов временных зубов;

•  временного пломбирования постоянных зубов при лечении хронических форм периодонтита;

•  временного пломбирования корневых каналов постоянных зубов с несформированными корнями.

Методы эндодонтического лечения постоянных зубов, основанные на временном пломбировании корневых каналов лекарственными пастами, требуют длительного срока наблюдения (до 6-9 мес) и последующего пломбирования корневых каналов зубов обтурационными материалами.

В условиях наркоза эти виды лечения показаны только у детей, которым будет обеспечено наблюдение и дальнейшее лечение на амбулаторном приеме.

Состав нетвердеющих паст определяет показания к их клиническому применению.

Различают нетвердеющие пасты, содержащие:

•  смесь различных антисептиков (например, йодоформ, тимол, камфору, креозот и др.). Пасты рекомендуют для пломбирования каналов временных зубов, так как они обеспечивают дезинфицирующий эффект и медленное рассасывание в процессе физиологической резорбции корней (крезопаст, темпофор (Септодонт), йодент (Владмива), йодекс (Омега) и др.);

•  гидроксид кальция и антисептики (например, йодоформ - Vitapex (Япония), метапаста (Юж.Корея), апексдент (ВладМиВа)). Данные пасты рекомендуют для пломбирования каналов временных зубов и для пролонгированного лечебного воздействия при терапии очагов хронического воспаления в периодонте;

•  гидроксид кальция, который является главным составляющим ингредиентом в рецептуре официнальных паст - Calvital (Япония), Reogan (Vivadent - Лихтенштейн), Calasept (Швеция), Hypocal, (Япония), Calen (Бразилия), Calcicur (V oco - Германия), Endocal, Septocalcin ultra (Septodont - Франция), Кальсепт (Омега-Дент - Россия).

Гидроксид кальция обеспечивает остеопластический эффект. Это определяет показания для использования подобных паст в корневых каналах зубов с несформированными корнями для стимуляции апексофикации, а также при лечении постоянных зубов с деструктивными формами периодонтита.

Большинство из указанных препаратов выпускают в капсулах со специальными иглами или в эндодонтических шприцах, что облегчает и ускоряет процедуру непосредственного внесения лечебного средства в полость зуба.

8.5.2. ТВЕРДЕЮЩИЕ ПАСТЫ

Твердеющие пасты используют для пломбирования корневых каналов постоянных зубов со сформированными корнями.

В условиях общего обезболивания чаще используют следующие официанальные твердеющие пасты:

•  эвгенолсодержащие - Endomethazon (Septodont), Table-Seal (Kerr);

•  формальдегидсодержащие - форфенан (Septodont), форедент;

•  крезопасту (Septodont), крезопат - пасты на основе парахлорфенола, камфары, сульфата цинка.

* * *

Конкурс «Обезболивание и неотложная помощь в стоматологии» (2006 г.) - одна

из форм постдипломного обучения. Проводится Стоматологической ассоциацией России совместно с кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ МЗ СР РФ.