ГЛАВА VII ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

7.1. СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

«Пока Ренуара, - вспоминал его сын Жан Ренуар, - усаживали в кресло на колесах, натурщица располагалась на своем месте в траве, пестревшей всевозможными цветами. Листва олив пропускала лучи солнца, которые рисовали узоры на красной кофте. Еще слабым после тяжелой ночи голосом Ренуар распоряжался, - какие щиты снять или поставить, как задергивать или отодвигать шторы, чтобы загородиться от слепящего средиземноморского утра. Пока ему готовили палитру, он порой не удерживался от стона. Приноровить свое искалеченное тело к жесткому креслу на колесах было мучительным делом...

На ладонь Ренуара клали защитный тампончик, потом протягивали ему кисть, на которую он указывал взглядом. «Эту, нет... ту, которая рядом...» Пейзаж будто вобрал в себя все богатство мира. «Это божественно!» Мы взглядывали на него. Он улыбался и подмигивал нам, как бы беря нас в свидетели того согласия, которое устанавливалось между травой, оливами, натурщицей и им самим. Спустя мгновение он уже писал, напевая.

Для Ренуара начинался день счастья...»

Злой рок, будто нарочно, лишал одаренных людей самого дорогого: музыкантов - слуха, художников - возможности держать кисть. Судьба награждала знаменитость тяжелейшим недугом и одновременно обрекала ее на невольное бессмертие.

Распространенность

Приблизительно 30% населения имеют симптомы артрита и/или боли в спине. Примерно 1 на 5-10 первичных амбулаторных обращений составляют больные с костно-мышечными нарушениями.

При признаках суставного синдрома в качестве первичных гипотез могут быть выделены 3 группы заболеваний:

1) собственно заболевания суставов;

2) диффузные заболевания соединительной ткани, когда наряду с суставными проявлениями имеются признаки полисистемного поражения;

3) системные васкулиты.

Основной жалобой больных является боль в суставе.

При артралгии (жалобе на суставную боль) первым этапом в диагностике должно быть выявление сопутствующего артрита (рис. 29).

Признаками артрита являются: отек, повышение температуры, покраснение, болезненность, нарушение функции.

Рис. 29. Алгоритм диагностики боли в суставе

Если поражен один сустав, говорят о моноартрите, 2-3 сустава - олигоартрите, более 3 суставов - полиартрите.

Острый моноартрит

1. Травмы:

- острый травматический синовит;

- гемартроз;

- перелом;

- гемофилия;

- разрыв крестообразной связки коленного сустава.

2. Септический артрит.

3. Кристаллические артриты:

- подагра;

- псевдоподагра;

- моноартрит плечевого сустава у пожилых лиц.

4. Некоторые полисуставные заболевания, при которых иногда наблюдается поражение одного сустава

- РА;

- ювенильный РА;

- вирусный артрит;

- артрит при саркоидозе;

- синдром Рейтера;

- псориатический артрит;

- артрит при патологии кишечника;

- болезнь Уиппла.

Запомните! Основные причины боли в единственном суставе - травмы, инфекция, отложение кристаллов солей (мочевая кислота, пирофосфат кальция и др.).

В первую очередь необходимо исключить у больного с моносуставным поражением инфекцию сустава, которая является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии и требует быстрой диагностики и интенсивного лечения.

При бактериальных инфекциях разрушение суставного хряща может произойти в течение нескольких дней.

Таким образом, хорошее правило - расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный.

Хронический моносуставной артрит

Хронический моносуставной артрит определяют как комплекс симптомов поражения одного сустава, сохраняющийся более 6 нед.

Наиболее частые причины хронического моносуставного поражения:

1) воспалительные:

- микобактериальная инфекция;

- грибковая инфекция;

- артрит Лайма;

- моносуставная форма РА;

- серонегативные спондилоартропатии;

- артрит при саркоидозе;

- синовит, вызванный инородным телом. 2) невоспалительные:

- остеоартроз;

- внутрисуставные повреждения;

- асептический некроз кости;

- пигментный виллезонодулярный синовит;

- синовиальный хондроматоз;

- синовиома.

Одними из первых исследований, которые необходимо выполнить больным с хроническим моносуставным поражением - это рентгенография пораженного сустава и исследование синовиальной жидкости.

Полисуставное поражение

Нет единой классификации, позволяющей разграничить многообразие причин, связанных с полисуставным поражением. В некоторых случаях диагноз можно поставить на основании каких-то специфических признаков, например кожные бляшки при псориатическом артрите или симметричное поражение мелких суставов кистей с утренней скованностью более 1 ч при РА. Надо учитывать остроту начала заболевания, выраженность воспалительного процесса, возраст и пол больного.

Особое внимание надо обращать на наличие или отсутствие системных симптомов.

Признаки полисистемного поражения

Поражение кожи и слизистых - эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница. Узелки (ревматические, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы.

Поражение глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склерит.

Поражение легких - пневмонит, плеврит.

Поражение мочевыделительной системы - гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоз, «истинно склеродермическая почка», уретрит, простатит.

Поражение ЖКТ - дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолиенальный синдром.

Имеются особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии.

РА. Утренняя скованность в суставах более 1 ч. Полиартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов.

Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5-3 нед после ангины. Поражаются крупные суставы, характерна летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект от НПВП. Нет суставной инвалидизации.

Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтерогенной, тонзиллогенной. Поражение суставов по типу моноили олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет.

Синдром Рейтера. Триада признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит.

Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника - спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы.

Подагра. Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1-го плюснефалангового сустава.

Псориаз. Поражение межфаланговых (в основном дистальных) суставов кистей, признаки сакроилеита.

Деформирующий остеоартроз. Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов.

Наиболее частыми причинами хронического полиартрита являются: остеоартроз и РА.

Лабораторные исследования

При активном воспалении в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Показатели острофазовой реакции - СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, протеинограмма.

Наиболее полезными в ревматологии являются серологические тесты, которые широко используют в диагностике коллагенозов. Они включают определение: РФ, АНА (диагностический маркер системных

аутоиммунных ревматических заболеваний), антител к ДНК (подозрение на поражение почек при СКВ), антител к возбудителю болезни Лайма, АСЛ-О (ревматическая лихорадка), криоглобулинов (подозрение на криоглобулинемию), антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), при подозрении на васкулит с поражением почек и легких, антифосфолипидных антител. Определять аутоантитела следует только при высокой вероятности соответствующего ревматического заболевания и, конечно, абсолютно неприемлемо для скрининга.

Рентгенологическое исследование суставов - один из наиболее информативных методов визуализирующего исследования у больных с суставной патологией. При этом надо учитывать стадии развития процесса.

Ключевые рентгенологические признаки:

- при РА - краевые костные эрозии эпифизов;

- при псориатической артропатии - остеолиз дистальных фаланг пальцев;

- при деформирующем остеоартрозе - подхрящевой остеосклероз, остеофиты;

- при подагре - деструктивный артроз, «пробойники»;

- при болезни Бехтерева - сакроилеит, кальцификация связок позвоночника.

Артроцентез - позволяет исключить инфекционный процесс в суставе.

Артроскопия - прямое визуальное исследование полости сустава. Оно позволяет устанавливать воспалительные, травматические и дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, хряща, синовиальной оболочки.

КТ помогает диагностировать артрит сложных суставов (подвздошнокрестцового, грудинно-ключичного), опухоли кости, а также травмы.

Магнитно-резонансное исследование используется при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава, разрыве мышц, асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков.

Сцинтиграфия показана при подозрении на болезнь Педжета.

7.2. ПОДАГРА

Каждый мужчина стремится к достатку, чтобы дом его был «полная чаша». Тяга к изобилию в конечном счете вознаграждается солидной должностью и достатком в семье.

Но на пятом десятке полный красный весельчак, любитель женщин и вина, становится заложником своего неуемного аппетита.

Первый приступ возникает следом за обильным возлиянием и перееданием. После пира с различными мясными блюдами и многочисленными благородными напитками толстяк корчится от нестерпимой боли. Сустав (а иногда вся нога) распухает, становится красным. Даже легкое прикосновение простыни к конечности вызывает непереносимые страдания. Лихорадка затуманивает разум.

Один-два дня мучений - и все стихает до следующего праздника. Ложная надежда, что болезнь отпустила, возвращает к хорошему настроению и радости жизни. Однако так бывает только при первых приступах подагры.

Со временем уже не вино, а таблетки начинают использоваться в неумеренных количествах. Если время не обуздает чревоугодие, то кормилец семьи превращается в обузу. Добродушный весельчак оборачивается желчным «нытиком», отравляющим жизнь домочадцев.

Гипертензия и одышка, разрушенные суставы и свищи, источающие белую массу, - такова болезнь под названием «подагра». Она известна с незапамятных времен под названием «болезнь королей».

В начале XXI века болезнь вновь стала привлекать внимание медиков. Ожирение называют глобальной эпидемией, среди сопровождающих его болезней - сахарный диабет, ИБС и подагра. Практически полная механизация, изменение питания в пользу «фаст-фуда» (fastfood - «быстрая еда»), алкоголь, стрессы наложили отпечаток на структуру заболеваемости и место в ней такого сложного обменного нарушения, как подагра. Подагрой страдают в основном мужчины старше 40 лет. Пропорция больных мужчин и женщин составляет 9:1.

Подагра - клинический синдром, характеризующийся воспалением суставов, связанным с образованием кристаллов мочевой кислоты (уратов) на фоне гиперурикемии.

Этиология

Причины образования кристаллов в гиперурикемических жидкостях до конца неясны. Синовиальная жидкость, полученная у больных подагрой, обладает более высокой способностью индуцировать образование кристаллов уратов, полагают, что важное значение имеет не только концентрация мочевой кислоты, но и ее колебания, как в сторону повышения, так и снижения.

Чаще всего гиперурикемия и подагра развиваются на фоне двух патологических состояний: ожирения и злоупотребления алкоголем.

Факторы, провоцирующие приступы подагры:

- прием алкоголя;

- употребление пищи, богатой пуриновыми основаниями;

- физическая нагрузка;

- травма;

- хирургическое вмешательство;

- кровотечения;

- различные острые процессы в организме, включая инфекционные заболевания;

- прием некоторых лекарственных препаратов;

- лучевая терапия.

Основные этапы патогенеза

1. Под влиянием уратных кристаллов происходит стимуляция провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава.

2. Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов.

3. Поступление провоспалительных медиаторов в кровяное русло.

4. Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.

Клиника

Основные клинические проявления подагры:

- рецидивирующие атаки острого артрита;

- накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

- нефролитиаз;

- подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 4 стадии:

I. Подагрический артрит.

II. Тофусы (отложение кристаллов урата натрия в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях).

Ш.Подагрическая нефропатия.

IV. Нефролитиаз с образованием уратных камней.

При первичных (ранних) приступах острого подагрического артрита наблюдается моноартрит (85%). Последний начинается внезапно, ночью или рано утром (быстрое нарастание отечности, гиперемии, болезненности и повышения температуры в области сустава).

Запомните! В 50% случаев при первом подагрическом приступе страдает I плюснефаланговый сустав - классическое проявление подагры.

Клиника такого артрита достаточно яркая - внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость пораженного сустава, обездвиженность. Обращает на себя внимание то, что даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней.

Межприступная подагра

Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени - через несколько месяцев или даже лет. Между приступами больной обычно чувствует себя хорошо. Но с течением времени сокращается межприступный период, приступы становятся все более тяжелыми, затрагивают новые суставы.

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов.

Тофусы - это отложения кристаллов моноурата натрия. Они развиваются в среднем через 6 лет после первого приступа, но у некоторых больных и раньше.

Размеры их бывают различными - от булавочной головки до небольшого яблока. Отдельные тофусы сливаются, образуя большие конгломераты, они локализуются главным образом на ушных раковинах, в области суставов, чаще всего локтевых, а также коленных, на стопах (большой палец, тыл стопы, пятка), кистях - вокруг мелких суставов и на мякоти пальцев и, кроме того, в области пяточного сухожилия, сухожилий тыла кисти и других синовиальных сумок.

Наличие и характер тофусов определяют давность и тяжесть болезни, а также уровень гиперурикемии.

Развитие мочекаменной болезни и хронической уратной нефропатии являются частыми проявлениями хронической подагры. Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Развитие подагрической нефропатии часто определяет судьбу больного и связано с образованием

тофусов в канальцах, уратных камней в лоханках, что создает условия для развития интерстициального нефрита и инфицирования мочевых путей.

Классификационные критерии острого подагрического артрита (S.L. Wallace et al., 1977)

1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

2. Присутствие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически или поляризационной микроскопией.

3. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

- развитие максимума воспаления в течение первых суток;

- наличие более чем 1 атаки артрита;

- моноартрит;

- покраснение суставов;

- боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) I пальца;

- одностороннее воспаление ПФС I пальца;

- одностороннее поражение двух предплюсневых суставов;

- подозрительные на тофусы узелковые образования;

- гиперурикемия;

- асимметричное поражение суставов на рентгенограмме;

- субкортикальные кисты на месте отложения уратов в эпифизах костей («симптом пробойника»);

- отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови - во время острого подагрического артрита возможно значительное повышение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови - определение креатинина, уровня мочевой кислоты.

3. Исследование синовиальной жидкости: увеличение лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов.

Наиболее важный метод диагностики - поляризационная микроскопия: обнаружение кристаллов урата натрия.

Формулировка диагноза

В диагнозе указывают стадии подагры (острый моноартрит, «интервальная»/межприступная подагра, хронический подагрический артрит и хроническая тофусная подагра), осложнения, функциональную недостаточность.

Примерные формулировки диагноза:

- Подагра: острый артрит, 1-я атака.

- Подагра: хронический артрит правого голеностопного, левого локтевого сустава, обострение. Ахиллобурсит. ФН I ст. Уролитиаз, хронический интерстициальный нефрит. ХПН 0 ст.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с:

- псевдоподагрой;

- реактивным артритом;

- палиндромным ревматизмом;

-РА;

- острой ревматической лихорадкой;

- обострением остеоартроза.

Течение и прогноз

В целом при подагрическом артрите прогноз благоприятный. Но в 20-50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18-25% больных подагрой является почечная недостаточность.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Поддержание нормальной массы тела, потребление адекватного объема жидкости, покой и холод на область пораженного сустава, исключение приема лекарственных средств, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в первую очередь диуретиков).

Из продуктов исключить любые алкогольные напитки (особенно пиво); ограничить: рыбу (икру, сельдь, сардины), ракообразные, мясо (телятину, свинину, баранину), овощи (горох, бобы, грибы, цветную капусту). Можно употреблять: зерновые (каши, хлеб, отруби), все фрукты, жиры (масло, маргарин), кофе, овощи (картофель, салат, капусту, лук, морковь).

Медикаментозное лечение

Для купирования острого подагрического артрита применяют НПВП, ГК, колхицин.

НПВП являются препаратами 1-го ряда. Применяют их в полных терапевтических дозах:

- диклофенак 25-50 мг 4 раза в сутки;

- ибупрофен 800 мг 4 раза в сутки;

- индометацин 25-50 мг 4 раза в сутки;

- кетопрофен 75 мг 4 раза в сутки;

- напроксен 500 мг 2 раза в сутки;

- нимесулид 400 мг/сут.

Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие лекарственные средства, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений (диарея). В основном при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для НПВП. Внутрь по 0,5-0,6 мг каждый час до купирования артрита (или появления побочных эффектов) или до достижения максимально допустимой дозы 6 мг. Иногда по схеме: 1-й день - колхицин внутрь по 1 мг 3 раза в сутки после еды; 2-й день - колхицин внутрь по 1 мг утром и вечером; затем - колхицин внутрь по 1 г/сут.

Внутрисуставное введение ГК с обязательным предварительным промыванием сустава - чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита.

Системное назначение ГК не уступает по эффективности НПВП и колхицину и особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения этих лекарственных средств. Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг на первые сутки с последующим снижением дозы до 5 мг каждые последующие сутки; триамцинолон ацетонид внутримышечно 60 мг, при необходимости повторить через 24 ч; метилпреднизолон 50-150 мг внутривенно.

Хронический подагрический артрит

Собственно противоподагрическая терапия (назначается только после купирования острой подагрической атаки).

Аллопуринол внутрь по 50-100 мг/сут с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (< 6 мг% или 355 мкмоль/л); стандартная доза - 200-300 мг/сут, при необходимости - 600 мг/сут.

Абсолютные показания для назначения аллопуринола: частые атаки; клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита; образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; сочетание подагры с почечной недостаточностью; нефролитиаз; увеличение уровня мочевой кислоты более 13 мг% у мужчин и более 10 мг% у женщин; суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг; проведение цитотоксической или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.

Диспансеризация

Больные с подагрой нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Периодичность врачебных осмотров зависит от вариантов течения болезни: 2 раза в год - при легком течении и 1 раз в 3 мес - в случаях среднетяжелого и тяжелого течения.

Обследование предполагает проведение общего анализа крови, исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной урикозурии, содержание мочевой кислоты и креатинина в крови при каждом осмотре пациента. Проведение УЗИ почек и рентгенографии суставов - 1 раз в год.

Профилактика

Первичная профилактика показана лицам с отягощенной по подагре наследственностью, особенно при сочетании АГ, ожирения, тяги к алкоголю.

Вторичная профилактика направлена на нормализацию уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и его постоянного поддержания, устранение факторов, способствующих возникновению новых подагрических приступов и прогрессированию заболевания.

7.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивньм артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительньм поражением внутренних органов.

Занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита.

Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Распространенность заболевания среди представителей разных рас одинакова, средний возраст начала заболевания - 35-45 лет.

Этиология

РА - мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого принимают участие множество факторов: иммунные, генетические, гормональные и др. Возможное этиологическое значение имеют следующие факторы:

- экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эп- штейн-Барра), бактериальные (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины;

- эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др.;

- неспецифические: травма, аллергены и др.

Патогенез

Основу патологического процесса при РА составляет синовит, развитие и прогрессирование которого связано с активацией CD4+ Т-лимфоцитов. Среди широкого спектра медиаторов, принимающих участие в иммунопатогенезе РА, большое значение предают «провоспалительным» цитокинам, таким как TNF, IL-1, IL-6.

Классификация

1. Клинико-анатомическая характеристика:

1.1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

1.2. РА с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов

1.3. Псевдосептический синдром

1.4. РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани

1.5. Ювенильный РА (включая болезнь Стилла)

2. Иммунологическая характеристика:

2.1. Серопозитивный

2.2. Серонегативный

3. Течение болезни по клиническим данным:

3.1. Быстро прогрессирующее

3.2. Медленно прогрессирующее

3.3. Без заметного прогрессирования

4. Степень активности:

- I - минимальная

- II - средняя

- III - высокая

- ремиссия

5. Рентгенологическая стадия (РС):

- I - околосуставной остеопороз

- II - остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные

узуры)

- III - остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры

- IV - то же и костные анкилозы

6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

- 0 - отсутствует

- I - профессиональная трудоспособность сохранена

- II - профессиональная трудоспособность утрачена

- III - утрачена способность к самообслуживанию

Клиника

Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей.

Провоцирующими факторами могут быть инфекция, охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. У многих пациентов развитию заболевания предшествуют грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита.

Начало заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется стойкая полиартралгия или артрит мелких суставов кистей. Наибольшая интенсивность болей наблюдается во второй половине ночи и утром. Боли сопровождаются ощущением общей или местной скованности. Возникает симптом «тугих перчаток» или «симптом корсета», что часто затрудняет вставание с постели, одевание, причесывание.

Характерной локализацией артрита является симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, II-V плюснефаланговых, позже коленных, лучезапястных и других суставов.

«Суставы исключения» РА:

- дистальные межфаланговые;

- I пястно-фаланговый;

- проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

В период развернутой картины болезни у больных появляются общая слабость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура тела.

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы.

Наряду с синовитом в патологический процесс вовлекается связочный аппарат, способствуя большей выраженности деформации и ухудшению подвижности.

Именно поражение сухожилий и снижение мышечной массы в области пораженных суставов, особенно в области кистей, играет основную роль в формировании стойких деформаций:

- латеральное отклонение кисти;

- «пуговичная петля» (сгибательная контрактура проксимальных и переразгибание дистальных межфаланговых суставов);

- «шея лебедя» (сгибательная контрактура дистальных и переразгибание проксимальных межфаланговых суставов).

Визитная карточка РА, определяющая понятие, - «ревматоидная кисть».

Диагностические критерии РА (Американская ревматологическая ассоциация, 1987)

1. Утренняя скованность (не менее 1 ч).

2. Отечность (артрит) по меньшей мере в 3 суставных зонах.

3. Отечность (артрит) хотя бы в одной из суставных зон (проксимальные межфаланговые (ПМФ), пястно-фаланговые (ПФ) или лучезапястные).

4. Симметричность артрита.

5. Подкожные узелки.

6. РФ в сыворотке крови.

7. Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз).

Критерии с 1-4-й должны присутствовать не менее 6 нед.

Диагноз «РА» ставится при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность составляет 92%, а специфичность - 89%.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что 5 критериев выявляются при врачебном осмотре.

РА с системными проявлениями встречается в 10-13% случаев, главным образом у серопозитивных больных с высокой активностью заболевания (рис. 30).

Эта форма, помимо полиартрита и лимфаденопатии характеризуется поражением внутренних органов - серозных оболочек, почек, сердца, легких, глаз, печени, селезенки и генерализованного васкулита. Системные проявления, развиваются, как правило, через несколько лет после появления суставного синдрома. К числу внесуставных атрибутов РА принадлежат ревматические узелки, которые можно обнаружить у 7-25% больных. Их бывает немного - 2-3, редко больше. Они обычно располагаются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтя. Их раннее появление считается неблагоприятным признаком.

Приблизительно у 70% больных РА имеют РФ в самом начале заболевания и еще 10-15% становятся РФ-позитивными в первые 2 года от начала заболевания.

Термин «серонегативный РА» обозначает, что поставлен диагноз «РА», отсутствует РФ.

Лабораторные показатели

Особое значение занимает определение IgM РФ, являющегося антителом к Fc-фрагменту IgG, который обнаруживается в высоком титре у 80% больных, определяя особый вариант течения РА - серопозитивный, именно при котором часты системные проявления.

Необходимы исследования острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ), которые коррелируют с выраженной активностью заболе-

Рис. 30. Системные проявления при РА

вания, для оценки прогноза и эффективности лечения полезны исследования содержания общего белка в сыворотке крови и 7-глобулинов, обнаружение анемии и тромбоцитоза.

Рентгенологические изменения

На ранней стадии - отек мягких тканей (I ст.), позже околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные костные эро-

зии в мелких суставах кистей и стоп (II ст.). На поздней стадии характерны множественные эрозии и стойкие деформации (III ст.) и анкилозы (IV ст.).

Показания к консультации ревматолога

Одна из причин неблагоприятного прогноза при РА - длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может уточнить диагноз и назначить адекватное лечение.

Улучшение прогноза у пациентов с РА зависит от активного выявления этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики в амбулаторных условиях.

Есть специальный алгоритм, предлагающий следующие показания для консультации ревматолога:

- наличие 3 и более воспаленных суставов;

- поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов («+»-тест сжатия - болезненность при их поперечном сжатии с обеих сторон);

- утренняя скованность более 30 мин.

Формулировка диагноза

В диагнозе указывают клинико-анатомическую, иммунологическую характеристику, течение болезни, степень активности, РС, ФН.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II ст. активности, медленно прогрессирующее течение, РС II, ФН II.

2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативный, I ст. активности, течение без заметного прогрессирования, РС I, ФН I.

3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит, псевдосептический синдром, лимфаденопатия, серопозитивный, III ст. активности, быстро прогрессирующее течение,

РС II, ФН III.

Дифференциальный диагноз

РА следует дифференцировать от следующих заболеваний:

1. Артрит:

- псориатический артрит;

- энтеропатический артрит;

- реактивный артрит;

- анкилозирующий спондилоартрит;

- полиартикулярная подагра;

- псевдоподагра.

2. Системные заболевания соединительной ткани:

- СКВ;

- системная склеродермия;

- первичный синдром Шегрена.

3. Системные васкулиты:

- гранулематоз Вегенера;

- пурпура Шенлейна-Геноха;

- ревматическая полимиалгия;

- саркоидоз;

- болезнь Бехтерева;

- остеоартроз;

- фибромиалгия.

4. Метаболические заболевания:

- остеомаляция;

- гиперпаратиреоз;

- гипотиреоз.

5. Инфекции:

- подострый бактериальный эндокардит;

- поствирусные артриты.

6. Другие заболевания:

- паранеопластический синдром;

- множественная миелома.

Течение и прогноз

При РА течение и исход заболевания разнообразны. У большинства больных течение заболевания затяжное и волнообразное, с разной степенью деструкции суставов.

Смертность у больных РА выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражения почек, ЖКТ, респираторных заболеваний. Полагают, что одной из причин снижения продолжительности жизни является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

Лечение

Цели терапии:

- обучение больного, его родственников;

- обезболивание;

- уменьшение выраженности воспаления;

- защита суставных структур;

- борьба с системными проявлениями;

- поддержание функции сустава.

Обезболивание при РА: лекарственное (ненаркотические анальгетики, НПВП, местные средства, антидепрессанты, включая трициклические, наркотические анальгетики) и нелекарственное (устройства, облегчающие передвижение, ортопедические аппараты (шины), физиотера- пия/трудотерапия, упражнения, аутотренинг).

Медикаментозную терапию РА подразделяют на 2 вида - противовоспалительную и базисную.

Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВП, использующихся в качестве симптоматической терапии и глюкокортикоидных гормонов.

НПВП (применяются локально и системно)

Локальное применение: 2,5% гель кетопрофена, 5% крем ибупрофена или 1% вводно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиамина

- 10 см полоски крема на коленные суставы, 2-5 см - на суставы кистей, лучезапястные суставы.

Перорально:

- неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак натрия 100-150 мг в сутки, напроксен 1000-1500 мг в сутки, кетопрофен 300 мг в сутки;

- селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 15 мг в сутки однократно, нимесулид по 200 мг 2 раза в день, целекокосиб 200 мг 2 раза в сутки во время еды.

ГКС (применяются локально и системно).

Системное назначение:

Лечение низкими дозами (менее 10 мг/сут в перерасчете на преднизолон) позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление. Применяют только в комбинации с базисными препаратами. Или сред- ние/высокие дозы при тяжелых системных проявлениях с целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГК обязателен прием препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400-800 МЕ).

Внутрисуставное введение (имеет вспомогательное значение): триамцинолон по 10-40 мг в зависимости от размера сустава или дипроспан от 0,25 до 2 мл.

Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование, снизить потребность в НПВП и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни (табл. 59, 60).

Лечение «базисными» противоревматическими препаратами необходимо начинать как можно раньше, особенно у пациентов, у которых имеются следующие факторы риска:

- высокие титры РФ;

- выраженное увеличение СОЭ;

- поражение более 20 суставов;

- внесуставные проявления.

Эффективность базисных противовоспалительных препаратов в виде моноили комбинированной терапии доказана в плацебоконтролируемых исследованиях.

Таблица 59. Ревматоидный артрит: лечение воспалительного заболевания базисными препаратами

Таблица 60. Базисная противовоспалительная терапия

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

1. Серопозитивный РА:

- медленно прогрессирующее течение ст. активности -

30-45 дней;

- быстро прогрессирующее течение II-III ст. активности -

30-45 дней, МСЭ.

2. Серонегативный РА:

- медленно прогрессирующее течение I-II ст. активности -

30-45 дней;

- быстро прогрессирующее течение II-III ст. активности - 60-100 дней, МСЭ.

При тяжелом РА больные признаются инвалидами II группы, а при утрате способности к самообслуживанию - инвалидами I группы.

Диспансеризация

Амбулаторное наблюдение больных могут осуществлять врачи общей практики совместно с ревматологом.

Следует регулярно оценивать активность заболевания (эрозии и высокая концентрация СРБ в сыворотке крови - признаки повышенного риска амилоидоза).

Определение СОЭ и концентрации гемоглобина не реже 1 раза в 3 мес, если есть ускорение СОЭ, то желательно определить концентрацию СРБ. Стойкое повышение СРБ ассоциируется с прогрессирующей деструкцией суставов и может быть первым признаком развития вторичного амилоидоза.

Низкая концентрация гемоглобина в сочетании с повышенным СОЭ является признаком активности процесса и показанием к консультации ревматолога.

Определение РФ в динамике нецелесообразно, так как не отражает активности заболевания.

Рентгенография кистей и стоп примерно 1 раз в 12 мес.

Рентгенография таза с интервалом в 1 год у больных с признаками поражения тазобедренных суставов.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания (при подозрении на атлантоосевой подвывих).

О степени активности заболевания свидетельствуют СРБ и СОЭ из лабораторных методов исследования. Для текущего наблюдения выбирают один из этих показателей.

Профилактика

Этиология РА неизвестна, поэтому первичной профилактики данного заболевания не проводится.

7.4. ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА), по международной классификации остеоартрит, - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходньми биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.

ОА занимает первенствующее положение в ревматологии. На него приходится до 80% всей суставной патологии. Распространенность ОА в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,6% и значительно увеличивается с возрастом.

Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 30-35 лет, а в возрасте 60 лет и старше встречается в 97%. Заболевание чаще встречается у женщин.

Патогенез

Сложен и до конца не изучен. В основе его лежит нарушение взаимодействия всех структур, особенно субхондральной кости, прилегающих к суставу мышц и собственно внутрисуставных составляющих, которые тесно связаны с суставным хрящом.

Прежде всего это дисбаланс между повреждающими и репарационными процессами в хряще, нестабильность этих процессов, приводящих к преобладанию деструкции хряща.

Но главное звено в патогенезе - деградация хряща, обусловленная активацией ряда биохимических процессов, а также провоспалительных цитокинов и металлопротеиназ.

Этиология

Факторы риска:

- ожирение;

- наследственные факторы;

- возраст;

- травма сустава в анамнезе;

- курение.

Классификация

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

В практике ревматолога и терапевта чаще встречается первичный ОА. Различают две его разновидности: локальный ОА (олиго- и моноартроз) и генерализованный ОА (с вовлечением пяти и более суставов).

Клиника

Заболевание начинается исподволь, малозаметно, не привлекая на первых порах особого внимания больного.

Чаще страдают суставы ног, на которые приходится максимальная нагрузка: тазобедренные, коленные, голеностопные. Не случайно ктото в шутку назвал ОА расплатой человека за переход в вертикальное положение.

Вначале артралгия появляется при определенных условиях: долгое стояние, ходьба, подъем или спуск по лестнице. Она быстро проходит в покое - так называемый «механический ритм» боли. Характерен феномен «стартовых» болей. Когда больному с трудом даются только первые шаги. Так может продолжаться годами.

В дальнейшем артралгия приобретает упорный характер, может беспокоить больного по ночам и часто сопровождается утренней скованностью, которая в отличие от РА длится несколько минут.

Помимо этих общих черт поражение каждого сустава имеет свои особенности.

Коксартроз

Наиболее частая и тяжелая форма, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери.

Основными симптомами являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием.

Самый большой клинический симптом ОА тазобедренного сустава (ОАТС) - боль при ходьбе. Может локализоваться в паху, ягодице, по передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область, но может быть строго ограниченной областью сустава.

Второй симптом - скованность, которая появляется после любого неактивного состояния.

По мере прогрессирования - нарастающее укорочение пораженной конечности. Хромота при ходьбе является дополнительным источником обеспокоенности больных и развития депрессии, усиливающей болевой синдром. Возникновение бурситов в области большого вертела, которые осложняют болевой синдром и могут быть причиной ночных болей, невозможности спать на боку.

Классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (R. Altman и соавт, 1991)

I. Клинические

1. Наличие боли в тазобедренном суставе.

2. а) внутренняя ротация менее 15°;

б) СОЭ < 45 мм/ч, сгибание в тазобедренном суставе менее 115° или альтернативно.

3. а) внутренняя ротация менее 15°;

б) боль при внутренней ротации;

в) утренняя скованность менее 60 мин;

г) возраст старше 50 лет.

II. Клинические и рентгенологические

1. Боль в тазобедренном суставе.

2. СОЭ менее 20 мм/ч.

3. Рентгенологически выявляемые остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины. Выявление сужения суставной щели.

Гонартроз

Вторая по частоте локализация деформирующего ОА.

Основной симптом - боль механического типа, возникающая при ходьбе, особенно при спуске или подъеме на лестницу.

Существует несколько вариантов диагностических критериев. Например, для клинических целей удобны наиболее часто встречающиеся симптомы и признаки (табл. 61), использующиеся в англо-американской литературе.

ОА кистей (3-я характерная локализация ОА)

Поражение дистальных межфаланговых суставов кисти. Плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно множественные узелки, чаще встречаются у женщин. Они обусловлены костными краевыми остеофитами. Называют их «узелки Гебердена».

У 50% больных с геберденовскими узелками отмечается аналогичное поражение проксимальных межфаланговых суставов - узелки Бушара. Они располагаются на боковой поверхности сустава, отчего палец приобретает веретенообразную форму.

Классификационные критерии ОА суставов кистей

Боль, ломота или скованность в кисти и 3 или 4 признака: 1. Увеличение (твердое по плотности) объема двух или большего числа суставов (из 10 выбранных суставов кистей).

Таблица 61. Основные симптомы и признаки ОА (По P. Dieppe, K. Lim, 1998)

По этиологии: первичный и вторичный (после травмы и др.).

Клинические формы: локальная (моноили олигоартрит) и генерализованная - при поражении трех и более суставов.

Топика процесса: гонартроз, коксартроз и др.

Функциональная характеристика суставов (ФН 0-3 ст.).

При наличии осложнений (синовит и др.) также выносятся в диагностическую формулу.

Примеры формулировки диагноза:

1. ОА первичный локальный: правосторонний гонартроз, реактивный синовит с малой активностью, ФН I ст.

2. Последствия перелома шейки бедра справа. Вторичный коксартроз, ФН I ст.

Дифференциальный диагноз

Диагностика ОА с учетом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.

Течение и прогноз

Течение и исход заболевания благоприятные. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1%.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

снижение избыточной массы тела; отдых пораженных суставов; упражнения, поддерживающие силу мышц; использование трости, костылей; наложение повязок; парафиновые ванночки для рук; шейный воротник;

местные инъекции кортикостероидов; диатермия;

местное применение раздражающих мазей; тепло и холод на суставы;

стельки, уменьшающие нагрузку на суставы при ходьбе; гидротерапия.

Медикаментозное лечение

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия Больным с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых аналь-

гетиков (парацетамол не более 4 г/сут). В то же время в недавних исследованиях показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут может приводить к поражению ЖКТ.

НПВП относятся к числу наиболее востребованных и часто применяемых лекарственных средств.

Ведущий механизм, определяющий как активность, так и токсичность, связан с подавлением активности циклооксигеназы. Особенно большое значение имеет селективность в отношении изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, а ингибиция ЦОГ-1 за развитие побочных эффектов.

НПВП можно разделить на 4 группы:

- селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);

- неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен);

- преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);

- селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб).

При назначении НПВП пациентам с ОА необходимо учитывать данную классификацию, поскольку основной целью терапии является достижение максимального лечебного эффекта и минимизации частоты и тяжести побочных реакций, то есть безопасность лечения, так как хронический характер боли вынуждает пациентов принимать НПВП непрерывно на протяжении всей жизни.

НПВП следует назначать только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200-1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50-100 мг/сут).

При выборе стандартных НПВП следует отдавать предпочтение препаратам короткого действия, к которым относится ибупрофен (400-600 мг 3 раза в день, кетопрофен по 100-200 мг/сут).

До настоящего времени не только не потерян интерес к диклофенаку (75-150 мг в сутки) - он является «золотым стандартом» в ревматологии и препаратом сравнения при проведении клинических исследований при ОА.

В клинических исследованиях отрицательное влияние на течение ОА подтверждено только для индометацина, в связи с чем он не показан для терапии ОА.

У пожилых пациентов с ОА с факторами риска ПНВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) препаратами выбора, несомненно, являются ингибиторы ЦОГ-2, которые в настоящее время рекомендованы Американской коллегией ревматологов в качестве препаратов «первой линии» для лечения ОА крупных суставов. К ним относят нимесулид (200 мг/сут), мелоксикам (7,5 мг/сут), целекоксиб (100-200 мг/сут).

Симптоматические лекарственные средства медленного действия Они содержат естественные компоненты суставного хряща:

- хондроитин сульфат 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса - 6 мес;

- глюкозамин сульфат 1500 мг в сутки однократно в течение 6 мес, повторными курсами,

Колхицин (1 мг/сут) и гидроксихлорохин (200 мг/сут) применяются у больных с эрозивным ОА или частыми обострениями синовита.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов показано у пациентов при тяжелом, инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающимся сильными болями.

Экспертиза трудоспособности

Таблица 62. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Диспансерные больные распределяются на 4 группы:

- больные с компенсированным артрозом коленных суставов - плановые осмотры 2 раза в год;

- больные с декомпенсированным артрозом коленных суставов с явлениями синовита и периартрита - плановые осмотры 3 раза в год;

- больные компенсированным и декомпенсированным коксартрозом - плановые осмотры 4 раза год;

- больные коксартрозом при наличии сопутствующих заболеваний - плановые осмотры 4-5 раз в год.

Рентгенография суставов проводится 1 раз в год.

Профилактика

В основе профилактики ОА - уменьшение нагрузок на суставной хрящ:

- важно поддержание нормальной массы тела;

- в профессиональной деятельности следует избегать подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием колен;

- тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин;

- профилактика травм, в том числе спортивных.

Контрольные вопросы к главе VII

1. Назовите признаки истинного воспаления суставов.

2. Назовите основные причины боли в одном суставе.

3. Назовите критерии хронического моносуставного артрита.

4. Дайте определение подагре.

5. Назовите факторы, провоцирующие приступ подагры.

6. Перечислите классификационные критерии подагры.

7. Каков характер поражения почек при подагре?

8. Назовите абсолютные показания для назначения аллопуринола при подагре.

9. Какие сроки диспансерного наблюдения у больных с подагрой? Какие проводят исследования для текущего наблюдения больных с подагрой?

10. Дайте определение РА.

11. Назовите суставы, поражение которых характерно для РА.

12. Назовите «суставы исключения» РА.

13. Перечислите диагностические критерии РА.

14. Назовите наиболее частые внесуставные проявления при РА.

15. С чем связано улучшение прогноза у пациентов с РА?

16. Назовите алгоритм показания для консультации ревматолога.

17. Назовите цели терапии РА.

18. Назовите общие принципы терапии РА.

19. Какие лабораторные показатели используют для текущего наблюдения больных с РА?

20. Дайте определение ОА.

21. Назовите клинические проявления остеоартрита.

22. Назовите клинические и рентгенологические критерии ОАТС Американской коллегии ревматологов.

23. Назовите классификационные критерии ОА суставов кистей.

24. Укажите основные дифференциально-диагностические различия между ОА и РА.

25. Перечислите 4 группы НПВП, основанные на механизме действия этих препаратов.

26. Какие в настоящее время выделяют факторы риска НПВП - индуцированного поражения ЖКТ?

27. Перечислите средства базисной терапии при ОА.

ЗАДАЧИ

Задача 1

Причина вызова врача на дом к мужчине 45 лет - сильная боль в правой стопе. При сборе анамнеза выясняется, что накануне был в гостях на дне рождения друга, где были шашлыки и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно, около 6 ч утра, и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. Такое состояние возникло впервые в жизни.

При осмотре кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны.

В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс ритмичный, ЧСС - 88 ударов в минуту, АД - 130/85 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Какой уровень мочевой кислоты - норма для мужчин и женщин?

4. Ваша врачебная тактика.

5. Какие специалисты осуществляют диспансерное наблюдение?

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия составляют основу вторичной профилактики данного заболевания?

Задача 2

Больная Д., 67 лет, работает вахтером, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в правом коленном суставе, утреннюю скованность до 30 мин, тугоподвижность сустава и хруст в нем при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице.

Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в данном суставе, с небольшой утренней скованностью, хруст при движении, в дальнейшем эти явления прогрессировали.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 162, вес 85 кг, ИМТ - 32. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности.

Пульс ритмичный, ЧСС - 84 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дефигурация правого коленного сустава, ограничение подвижности в пораженном суставе, гипотрофия мышц.

Анализ крови: эритроциты - 4,0х10¹²/л, лейкоциты - 9х10⁹/л, тромбоциты 180х10⁹/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 10 мм/ч.

Re-графия правого коленного сустава: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию.

4. Какие медикаментозные средства используются при терапии данного заболевания?

5. Какие нефармакологические методы используются при лечении?

6. Перечислите основные группы факторов риска, способствующие развитию данного заболевания.

7. Определите сроки временной нетрудоспособности.

8. Определите группу диспансерного наблюдения.

Задача 3

Больная Д., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястнофаланговых, лучезапястньгх, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 ч дня. Заболевание возникло через 1 мес после ОРВИ.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, ЧСС - 86 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты - 3х10¹²/л, гемоглобин - 95 г/л, цв. пок. - 0,7, лейкоциты - 12х 10⁹/л, СОЭ - 36 мм/ч, СРБ - (+++), а₁ - глобулины 11,6%, серомукоид - 0,60 ед.

Re-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Ваша врачебная тактика.