ГЛАВА X РОЛЬ И ЗАДАЧИ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ЗДОРОВЬЕМ ПОДРОСТКОВ

Значимость проблемы здоровья подростков обусловлена, во-первых, особой важностью подросткового периода для всей последующей жизни человека; во-вторых, тем, что именно подростки представляют собой потенциал трудового и популяционного ресурса России в наступившем веке.

Границы подросткового возраста мы определяем в соответствии с предлагаемой Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения классификацией подросткового возраста и выделяем ранний этап (10-14 лет) и поздний (15-19 лет), хотя в западной культуре подростковый возраст постоянно удлиняется, и полного согласия между исследователями по поводу сроков его начала и завершения нет.

Феномен здоровья в силу своей универсальности и всеобъемлемости оказывается зависимым от очень многих жизненных факторов. Учет их необходим при исследовании состояния здоровья подростков и их отношения к своему здоровью.

В качестве двух основных методологических подходов к изучению здоровья подростков можно выделить следующие:

Первый подход состоит в отборе и анализе факторов, значимых для здоровья подростков с точки зрения взрослых людей. Это могут быть как положительные факторы (рациональное питание, занятия физкультурой, забота о зубах и пр.), так и отрицательные (курение, употребление алкоголя, физическая малоподвижность и т.п.). Эпидемиологические исследования во многих странах ведутся именно в этой плоскости. Выводы, как правило, связаны с отсутствием у подростков потребности в различных формах заботы о здоровье и недостаточной осознанностью значения негативных для здоровья факторов.

Второй подход предусматривает исследование факторов, значимых именно с точки зрения подростков. Сюда относятся как информированность по вопросам сугубо медицинского характера, включая такую

важную для подростка отрасль знания, как сексология, так и общие сведения о месте подростка в обществе, во взрослой жизни, о путях подготовки к этой жизни, адаптации к ней.

При этом очень важную роль для подростка играет понимание, поддержка его родителями, близкими, сверстниками. Финские исследователи, например, отметили устойчивую связь характера общения с родителями и интенсивности курения. У имевших трудности общения процент ежедневных курильщиков оказался в 4 раза выше, чем у тех, чьи отношения с родителями были близкими. Отсутствие социальной поддержки у подростков, как правило, приводит к той или иной разновидности проблемного поведения (курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, физическая агрессивность, преждевременные половые связи), неизменно влияющего на состояние здоровья подростка.

Российские исследователи также отмечают определенную корреляцию между степенью доброжелательности отношений подростков с родителями и состоянием здоровья, наличием вредных привычек, школьной успеваемостью и пр. Оценка подростком своего здоровья в значительной степени зависит от общего ощущения благополучия, возможности выполнять необходимые социальные функции и роли. Чем выше способности подростка и его участие в соответствующей возрасту деятельности (занятия в школе, спорт и т.п.), тем выше он оценивает состояние своего здоровья. Подростки, давая общую оценку самочувствию, не делают различия между физическими и психологическими аспектами благополучия. Депрессивное состояние влияет на их трудоспособность сильнее, чем серьезное хроническое заболевание.

Не вызывает сомнения важность изучения факторов здоровья с использованием как 1-го, так и 2-го подходов, но акцент все же следует делать на 2-м подходе как менее исследованном и более результативном для самих подростков.

Как уже отмечалось, подростки являются довольно специфическим объектом исследования, что обусловливает возникновение ряда сложностей.

Сложность заключается в выборе критерия для включения того или иного фактора в число наиболее значимых для здоровья подростка.

Вторая сложность состоит в выборе значимых показателей здоровья подростка. Эти показатели будут существенно отличаться от соответствующих у взрослых людей. В противовес отмеченной выше тенден-

ции - чем больше социальная поддержка (друзья), тем благополучнее здоровье подростков, - увеличение числа друзей приводит к более частому употреблению алкоголя, табака и, соответственно, ухудшению здоровья. Видимо, конкурирующий фактор - стремление к взрослости и независимости - оказывается в данной ситуации более важным, чем социальная поддержка.

И такие ситуации при изучении здоровья подростков возникают постоянно, заставляя врачей все время контролировать правильность «выбранного курса» исследования.

Общая заболеваемость

Анатомо-физиологические и психологические особенности подросткового возраста обусловливают особую незащищенность, ранимость подростка, зависимость от влияния окружающей среды, как на биологическом, так и на социально-психологическом уровне.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ухудшение условий жизни и снижение стабильности в обществе способствуют увеличению стрессовых состояний в подростковой популяции больше, чем в других, что приводит к повышению заболеваемости в данной возрастной группе. Реализация «наследственной» предрасположенности к патологическим отклонениям также чаще происходит в этом периоде. Кроме того, стремление к «взрослым» стереотипам поведения часто сопровождается усвоением вредных привычек, обусловливающих ухудшение здоровья.

Сравнительный анализ заболеваемости различных возрастных групп населения России показал, что наибольшие негативные изменения характерны для подростков 15-17 лет.

За период 1991-2000 гг. у взрослого населения России общая заболеваемость возросла на 19%. Из 15 групп заболеваний увеличение произошло в 12 группах. При этом существенное увеличение наблюдалось по следующим классам болезней: болезням крови и кроветворных органов, эндокринным расстройствам, болезням нервной системы и органов чувств, болезням мочеполовой системы. Ухудшение здоровья населения, в том числе и женского, отразилось на увеличении числа осложнений беременности и родов в 2,7 раза. В структуре общей заболеваемости первое ранговое место занимают болезни органов дыхания (19,2%), второе - болезни системы кровообращения (14,7%) и третье -

болезни нервной системы и органов чувств (13,2%). Следует отметить, что, несмотря на постоянное лидерство в структуре общей заболеваемости болезней органов дыхания, на протяжении ряда лет отмечается положительная тенденция их снижения, которая составила за исследуемый период 10%.

Общая заболеваемость подростков за тот же период времени увеличилась на 66%, то есть в 3,5 раза больше, чем у взрослых. Максимальные темпы прироста отмечены по болезням крови и кроветворных органов - в 4,1 раза (у взрослых - в 2,7 раза), болезням эндокринной системы - в 3,8 раза (у взрослых - в 1,5 раза), по осложнениям беременности и родов - в 3,7 раза (у взрослых - в 2,7 раза), по болезням костно-мышечной системы и новообразованиям - в 3,5-3,6 раза (у взрослых - в 1,3 раза). Далее по мере убывания идут: болезни мочеполовой системы - в 2,9 раза (у взрослых - в 1,6 раза), врожденные аномалии - в 2,6 раза (у взрослых - в 1,4 раза), инфекционные и паразитарные - в 2,0 раза (у взрослых - в 1,4 раза) и т.д. В структуре общей заболеваемости подростков первое место занимают болезни органов дыхания, доля которых составляет 34,4%, на втором месте находятся болезни нервной системы и органов чувств (16,5%), которые оттеснили травмы и отравления на четвертое место (6,7%), в отличие от 1998 г., когда травмы и отравления занимали второе ранговое место. Обращает на себя внимание значительный рост эндокринных нарушений и болезней мочеполовой системы, значимость которых для подросткового возраста высока.

Сравнение заболеваемости взрослых и подростков в целом показывает, что при наличии одинаковых тенденций роста заболеваемости у подростков этот рост происходит в большем числе групп и более интенсивно, чем у взрослых. Темпы прироста заболеваемости среди подростков практически по всем классам заболеваний более выражены, чем у взрослого населения. Данные тенденции свидетельствуют о возможности неблагоприятного прогноза здоровья подростков на будущее.

По данным научных исследований, более 50% подростков страдают хроническими заболеваниями. В их структуре заболевания нервной системы и органов чувств составляют 29,5%, болезни органов кровообращения - 26,5%, костно-мышечной системы - 18,2%, дыхания - 11,3%, психические расстройства - 7,1%.

Среди девочек-подростков чаще, чем среди юношей, выявляются болезни эндокринной системы, длительно протекающие заболевания

функционального характера. Стойко декомпенсированные состояния у девушек при хронических заболеваниях наблюдаются в 1,4 раза чаще, чем у юношей.

Известно положение о возрастающей уязвимости организма в критические периоды его онтогенеза и годы, предшествующие им. Этим объясняется факт роста заболеваемости активным туберкулезом девочек 10-14 лет - в период их бурного пре- и пубертатного развития. Наблюдающееся в последние годы запоздалое половое созревание мальчиков также сопровождается ростом числа их первичных заболеваний активным туберкулезом в возрасте 15-19 лет.

Рост заболеваемости активным туберкулезом продолжается во всех возрастных группах. В целом заболеваемость мужского населения в 1999 г. по отношению к 1991 г. возросла в 2,8 раза, женского - в 1,9 раза, девочек и мальчиков 0-14 лет - в 2,1-2,2 раза. Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом среди подростков 15-19 лет за анализируемый период возросла в 1,4-2 раза, с 1998 г. наметилась тенденция к ее снижению.

Растет инвалидность среди детей и подростков до 15 лет. Из них наиболее многочисленные группы - 10-14 и 5-9 лет. Но темпы роста инвалидности максимальные среди 15-летних - 61,9% и 10-14-летних - 28,6% за 1996-1999 гг. Наибольшие показатели впервые выявленной инвалидности отмечаются в возрастной группе 0-4 лет; наименьшие - в 15 лет. Распространенность инвалидизации среди мальчиков выше, чем среди девочек.

В соответствии с данными статистики среди заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности, на первом месте стоят болезни нервной системы и органов чувств (почти половина из них - детский церебральный паралич); на втором - психические расстройства (более 70% из них - умственная отсталость); на третьем - врожденные аномалии; на четвертом - болезни органов дыхания (в основном бронхиальная астма). Указанная последовательность на протяжении 1996-1999 гг. сохраняется. Наибольшими темпами происходит увеличение числа инвалидов по туберкулезу (за год - более чем вдвое). Последующие места занимают (по мере убывания): болезни кожи и подкожной клетчатки; состояния, возникающие в перинатальном периоде; болезни костномышечной системы и соединительной ткани; мочеполовой системы, органов пищеварения, щитовидной железы, а также бронхиальная астма и врожденные аномалии. Увеличение за период 1991-2000 гг. у под-

ростков заболеваний эндокринной системы, новообразований и костно-мышечной системы - в 3,5-3,8 раза (при том что у взрослого населения доли этих групп в общей структуре изменились в 1,2-1,5 раза), значительный рост числа заболеваний жизненно важных, особенно для молодых людей, органов и систем - крови и кроветворных органов, системы кровообращения, мочеполовой системы, рост числа врожденных аномалий - все это позволяет сделать вывод о нарастании критических тенденций в здоровье подростков.

Здоровье подростка и система здравоохранения

Подросток соприкасается с системой здравоохранения обычно в трех ситуациях: в кабинете школьного врача, во время посещения поликлиники и во время оздоровительного отдыха. Функции школьного врача (медсестры), как правило, ограничиваются выдачей справок, направлением на диспансеризацию, ведением медицинских карт и осуществлением прививок. Санитарно-гигиеническое просвещение не входит в число функций школьного врача (медсестры).

Должность подросткового врача во «взрослой» поликлинике задумывалась с целью создания определенного «буфера» при переходе в 15-лет- нем возрасте подростков из детской поликлиники во взрослую. Этот врач по идее должен обладать специальными знаниями по подростковой физиологии и психологии, помогать родителям и подросткам при возникновении тех или иных проблем, в случае необходимости направлять подростка к врачу-специалисту.

Наблюдение за здоровьем детей осуществляется в процессе диспансеризации и оценивается по ряду параметров. Ему присваивается та или иная группа здоровья. Сегодня к 1-й группе практически здоровых врачи относят только 2-3% подростков. До 50% имеют серьезные хронические заболевания. Наиболее распространенные среди подростков заболевания (в порядке уменьшения долей, %): желудочно-кишечные, ортопедические, глазные, аллергические.

Диспансеризацию в школах проводят в 1-м, 5-м, 7-м и 9-м классах. Школьников осматривают врачи шести основных специальностей. Цель диспансеризации - выявление заболеваний для последующего их устранения. Тем школьникам, у которых обнаружены отклонения в здоровье, выдается направление к врачу-специалисту - информация для родителей.

По результатам проведенной диспансеризации в дальнейшем проводится динамическое наблюдение в соответствии с диспансерными группами (Д1, Д2, Д3). Д1 - практически здоровые подростки, Д2 - с риском развития заболевания, Д3 - подростки с хроническими заболеваниями.

В случае если у подростка обнаружено хроническое заболевание, его ставят на диспансерный учет в поликлинике и ежегодно проводят диспансеризацию.

Целевая диспансеризация подростков

1. Проводить ежегодные углубленные профилактические осмотры подростков.

2. Выявлять среди подростков группы риска по развитию хронических заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, гепатитов В и С, остеопороза и прочих (постоянно в течение года).

3. Организовать динамическое диспансерное наблюдение за подростками с выявленными хроническими заболеваниями (постоянно в течение года).

4. Обеспечить необходимой медицинской помощью подростков на стационарном этапе в соответствии со стандартами (постоянно в течение года).

5. Продолжить проведение подготовки юношей к военной службе (ежегодно).

- Обеспечить очную передачу с 15-летнего возраста из детских поликлиник во взрослые (ежегодно, в течение года по достижении 15 лет).

- Оказывать консультативно-диагностическую помощь всем нуждающимся юношам (ежегодно).

- Проводить обязательное тестирование призывников на выявление наркотической зависимости (в период проведения весеннего и осеннего призывов ежегодно).

- Обеспечить плановую госпитализацию юношей допризывного и призывного возраста для необходимого обследования и лечения по медицинским показаниям (ежегодно в течение года).

- Изучать причины заболеваемости юношей, ведущих к ограничению или негодности их к призыву на военную службу по состоянию здоровья (по итогам весеннего и осеннего призывов, ежегодно - февраль, август).

6. Использовать полный комплекс мероприятий (клинические, лабораторные и т.п.) для профилактики заболеваемости и инвалидизации, в том числе по социально значимой патологии (туберкулез, венерические, психические заболевания, гепатиты В и С и т.п.); для профилактики спортивного травматизма при ДТП (ежегодно).

7. Направлять подростков из групп риска в «школы по обучению больных артериальной гипертонией», организованные в ЛПУ (постоянно).

8. Проводить профориентацию и реабилитацию больных подростков при выборе профессии, в том числе подростков, получивших травмы

(2005-2007 гг.).

9. Проводить оздоровление подростков, особенно юношей, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и остеопорозом с применением ЛФК, массажа (ежегодно).

Контрольные вопросы к главе X

1. Какой возраст считается подростковым?

2. В чем особенности подросткового возраста?

3. Что является приоритетным в развитии подростков?

4. Какие установки и ценности в отношении здоровья у подростков?

5. Как проводится диспансеризация подростков? Тактика участкового врача.

6. Как проводится диспансеризация юношей допризывного возраста? Тактика участкового врача.

7. Как часто проводится диспансеризация юношей допризывного возраста? Тактика участкового врача.