ГЛАВА IX ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Со времен Гиппократа человека интересовало, почему наступает старость и как сохранить молодость. Но до сих пор ученые не пришли к единому мнению о причинах и сущности старения. Классики отечественной биологии - И.И. Мечников, И.П. Павлов, А.А. Богомолец, А.В. Нагорный - внесли существенный вклад в формирование представлений о сущности старения. И.И. Мечников выдвинул аутоинтоксикационную теорию старения, согласно которой старение объяснялось отравлением организма токсинами, образующимися в кишечнике. Для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни И.И. Мечников предлагал вести разумный образ жизни и правильно питаться. Большая роль в рациональном питании отводилась кисломолочным продуктам. И.П. Павлов связывал ведущие механизмы старения с изменением нервной деятельности. Нарушения со стороны центральной нервной системы приводят к изменениям во всех органах и системах человеческого организма. А.А. Богомолец считал, что старение определяется возрастными изменениями соединительной ткани. Для замедления процессов старения он предложил использовать антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АДС). А.В. Нагорный считал, что старение - это системный процесс, связанный с затухающим самообновлением протоплазмы.

С работами в области геронтологии связаны имена английского ученого Ф. Бэкона (1214-1294), итальянского анатома Г. Зерби (1445-1505), великого ученого и гениального художника Леонардо да Винчи (1452-1519). Дюран-Фардель (1816-1889) и Ж.М. Шорко (1825-1893) сделали первое обобщение трудов по физиологии и патологии старения. Большое значение в развитии геронтологии имели труды Маринеску (1928, 1934), Рузички (1926), Пархона (1962). Основоположником научной геронтологии считают Корничевски.

Выдающийся русский врач С.П. Боткин и его ученики провели массовое обследование престарелых в Петербурге. Результаты этого обследования дали основание рассматривать старение как естественный физиологический процесс. Родоначальником современной отечественной геронтологии считается И.И. Мечников (1845-1916). Его работы посвящены роли межтканевых взаимоотношений в механизмах старения. И.И. Мечников впервые в мире получил экспериментальную модель старости. Выдающийся русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) доказал роль нарушений высшей нервной деятельности в развитии преждевременного старения. Важную роль в развитии геронтологии сыграли труды А.А. Богомольца (1881-1946), направленные на изучение клеточных механизмов старения. Им при содействии Н.Д. Стражеско в 1938 г. в Киеве была проведена конференция «Старость», по результатам массового обследования долгожителей горных районов Абхазии и Азербайджана (1937). На этой конференции были представлены труды А.В. Нагорного (1887-1953) о молекулярных механизмах старения.

Общепризнан значительный вклад в развитие отечественной геронтологии В.В. Фролькиса, Д.Ф. Чеботарева, О.В. Коркушко.

Н. Эмануэль и Д. Харман обосновали теорию свободно-радикального старения. Однако продолжительность жизни определяется не столько агрессивностью свободных радикалов, сколько надежностью антиоксидантных систем.

Концепция Хетока (1961-1965) гласит, что старение организма - это старение клетки. Организм человека потенциально содержит нестареющие клетки, и в этом смысл увеличения продолжительности жизни.

Многие ученые считают, что старение имеет генетическую детерминированность. Известно, что вся генетическая информация заложена в молекуле ДНК. В течение жизни молекула ДНК часто повреждается, но в клетке существует специальная система «ремонта». Есть основание полагать, что существует зависимость между этой системой и продолжительностью жизни. Ионы кальция и цинка удлиняют срок жизни информационной РНК, а следовательно, удлиняют продолжительность жизни клетки. Сегодня в мире все геронтологи разделены на 2 лагеря. Одни считают, что старение генетически запрограммировано (имеется определенный код старения). Это теория «генетических часов». Другие полагают, что старение - процесс вероятностный, являющийся результатом множественных повреждений организма, вызванных внешними и внутренними факторами. Очевидно, что генетически запрограммиро-

вано не старение, а тип обмена веществ, от которого зависит темп разрушения органов и систем.

Популярностью во всем мире пользуется адаптационно-регуляторная теория старения, автором которой является В.В. Фролькис. Согласно этой теории, старение - разрушительный, вероятностный процесс, развивающийся в организме с генетически запрограммированными свойствами.

Темп возрастных изменений определяется соотношением старения и витаукта. Механизмы витаукта могут быть разделены на две группы.

1. Генотипические - генетически запрограммированные механизмы:

а) система антиоксидантов, связывающая свободные радикалы;

б) система микросомального окисления печени, обезвреживающая токсические вещества; в) система репарации ДНК, ликвидирующая повреждения этой макромолекулы; г) антигипоксическая система, предупреждающая развитие глубокого кислородного окисления.

2. Фенотипические - механизмы, возникающие в течение всей жизни благодаря процессам саморегуляции и способствующие сохранению адаптационных возможностей организма: а) появление многоядерных клеток; б) увеличение размеров митохондрий; в) гипертрофия и гиперфункция отдельных клеток в условиях гибели части их; г) повышение чувствительности к медиаторам в условиях ослабления нервного контроля.

Постарение населения - одна из основных проблем, тревожащих в настоящее время почти все без исключения страны мира. Пожилые люди стали отдельной демографической, социальной и медико-биологической категорией, требующей специального подхода к решению своих проблем.

По данным социологического обследования, в США, оказывается, уже сейчас средний возраст перевалил за 50-летний рубеж.

В Российской Федерации лица пенсионного возраста составляют ¹/₅ всего населения, при этом 3,2 млн. человек - в возрасте 80 лет и старше.

По классификации возрастных периодов ВОЗ люди 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет - старыми, старше 90 лет - долгожителями.

В демографической характеристике имеют значение следующие показатели: демографическая нагрузка и индекс долгожительства.

Демографическая нагрузка - это число лиц пожилого и старческого возраста при расчете на 1000 человек населения.

Индекс долгожительства определяется числом долгожителей при расчете на 1000 человек населения в возрасте 60 лет и старше.

Сегодня средняя продолжительность жизни в мире достигла 78 лет. Первое место занимает Япония, где продолжительность жизни составляет 78,3 года. Геронтологи считают, что те, кто родился в 1990 г. в Испании, Швеции, Швейцарии, Голландии и США, проживут в среднем чуть меньше, чем в Японии.

В России перспективы пока нерадужные: продолжительность жизни россиян на 1998 г. составила всего лишь 67,2 года. Кроме того, отмечается так называемый «российский крест»: рождаемость снижается, а продолжительность жизни увеличивается, несмотря на ухудшение эколого-экономической ситуации. С 1995 по 1998 г. продолжительность жизни увеличилась с 64,6 года до 67,2 года. С начала 1990-х гг. Россия вступила в полосу демографического кризиса: смертность растет, а рождаемость снижается. По прогнозу футурологов, к 2015 г. смертность составит 14,8 на 1000 населения, а рождаемость 8,1. Численность населения России сократится на 5,8 млн. человек. По продолжительности жизни мужчин Россия находится на 15-м месте в мире. Причем мужчины в нашей стране живут значительно меньше (61,8 года), чем женщины (72,8 года).

Темпы постарения населения Российской Федерации растут. К 2025 г. ожидается, что каждый 5-й гражданин страны будет в возрасте 60 лет и старше. Увеличится также и численность лиц старческого возраста (75 лет и старше). Уже сейчас их доля среди людей 60 лет и старше приближается к 25%.

Наряду с этим нарастает численность одиноко живущих пожилых и старых людей, которая превысила 10 млн. человек.

Прогрессирующее постарение населения ставит перед обществом задачу - обеспечить достойную жизнь людям преклонного возраста. Старые люди имеют право на обеспечение своих потребностей в долговременном уходе и лечении как на дому, так и в стационаре, а также на удовлетворение своих социальных и духовных потребностей.

Геронтология - наука, изучающая закономерности старения живых организмов (высших животных и человека), а также отдельные его аспекты: биологические, медицинские, психологические, социальные, экономические.

Геронтология имеет 3 основных раздела.

Биология старения - раздел геронтологии, объединяющий изучение процесса старения живых организмов (высших животных и человека)

на разных уровнях их организации: субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном. Биология старения изучает механизмы нормального старения животных и человека, причины развития патологических процессов, свойственных стареющему организму. Использует методы экспериментального исследования на животных с разной видовой продолжительностью жизни и клинико-физиологическое исследование человека в разные возрастные периоды.

Гериатрия - учение о болезнях людей пожилого и старческого возраста. Гериатрия изучает возникновение, развитие, диагностику, лечение и предупреждение возрастной патологии, особенности обычных заболеваний в пожилом возрасте, а также организацию медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп.

Социальная геронтология изучает влияние условий жизни на процессы старения и стареющего человека и разрабатывает мероприятия, направленные на устранение отрицательного воздействия факторов окружающей среды в целях максимального продления активной и полноценной жизни человека. Это учение о взаимосвязи между возрастом стареющего человека, его здоровьем и работоспособностью в условиях окружающей среды. Социальная геронтология изучает вопросы социальной статистики, влияние социально-экономических факторов на качество жизни пожилых, положение пожилых людей в семье и обществе, взаимоотношения между поколениями и др., а также влияние фактора старения населения на развитие страны. Социальная геронтология объединяет представления об образе жизни стареющего человека (труд в предпенсионном и пенсионном возрасте, гигиена питания, отдыха, режим двигательной активности, личная гигиена и др.), а также выясняет причины раннего старения, в том числе и раннего профессионального старения.

Знание закономерностей развития старения дает возможность прогнозировать появление таких заболеваний, как атеросклероз, АГ, ишемическая болезнь сердца и мозга, сахарный диабет, рак. Эти заболевания развиваются в старшем возрасте, и большинство ученых считают, что это связано с процессом старения.

Следует различать понятия «старение» и «старость».

Старение - это разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом в результате нарастающего повреждающего действия экзогенных факторов и ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Старение приводит к уменьшению приспособи-

тельных возможностей организма, снижению его надежности, развитию возрастной патологии и увеличению вероятности смерти.

Старость - это закономерно наступающий заключительный этап жизнедеятельности человека, являющийся следствием процесса старения.

Наряду со старением в организме действует процесс витаукта. Витаукт - процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма, повышающий его надежность, направленный на предупреждение повреждения живых систем с возрастом и увеличение продолжительности жизни. На процессы старения и витаукта влияют не только эндогенные факторы, но и окружающая среда. Это обосновывает поиск оптимального образа жизни, экологических условий, замедляющих темпы старения.

Люди стареют в разном темпе. Продолжительность жизни и приспособительные возможности в одном и том же возрасте у разных людей существенно отличаются. Поэтому в геронтологии существует понятие «биологический возраст». Биологический возраст - это мера старения организма, его здоровья, предстоящая продолжительность жизни. Для определения биологического возраста разработаны тесты, определяющие морфологические, физиологические, психологические изменения (ударный объем крови, АД, определение функции внешнего дыхания, аудиометрия, аккомодационные способности глаза, изменения в анализах крови и др.). Математическая обработка результатов тестирования дает возможность объективно определить биологический возраст. Определение биологического возраста позволяет разграничить физиологическое и преждевременное старение. Чем больше календарный возраст человека опережает биологический, тем медленнее темпы его старения, тем больше будет продолжительность его жизни. У долгожителей биологический возраст меньше календарного.

Основы гериатрической фармакотерапии

Современные достижения в области возрастной физиологии стареющего организма, а также многочисленные клинические наблюдения о действии медикаментозных средств в гериатрической практике привели к необходимости изучения и научного развития фармакологии пожилого возраста. Ошибки при лечении в гериатрии далеко не всегда являются результатом только неправильной диагностики заболевания, а могут быть результатом фармакотерапии, если она ведется без учета особенностей возрастной физиологии.

Поэтому при составлении программы лечения любого заболевания нужно учитывать особенности стареющего организма.

При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие возрастные особенности:

1. Снижение адаптационных возможностей организма.

2. Изменение процесса всасывания лекарств.

3. Замедление выведения лекарств из организма.

4. Ослабление активности ферментных систем.

5. Увеличение длительности циркуляции лекарств в организме.

6. Изменение способности белков крови и органов связывать лекарства.

7. Повышение чувствительности к лекарствам.

8. Множественность заболеваний.

1. Снижение адаптационных возможностей организма приводит к тому, что стареющий организм становится более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему высока частота осложнений при назначении фармакологических препаратов в дозах, обычно рекомендуемых для людей среднего возраста.

2. В процессе старения происходят функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте, и, как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают в кровь медленнее. Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за замедления всасывания.

Изменение процесса всасывания влияет как на лекарственную реакцию, так и на ее величину. Лекарства, тормозящие перистальтику желудка и кишечника, могут повлиять на перемещение и тем самым на всасывание других лекарственных препаратов, назначенных одновременно.

3. Возрастное уменьшение выделительной (экскреторной) функции почек, печени и кожи приводит к тому, что многие лекарства и продукты их распада более длительно циркулируют в организме и медленнее выводятся из него. Важная роль в выведении лекарства принадлежит почкам. С возрастом сокращается почечное кровообращение и снижается клубочковая фильтрация, что и обусловливает медленное выведение почками лекарств из организма и создает предпосылки к кумуляции (накоплению) последних.

Кроме того, следует помнить, что при приеме одновременно нескольких лекарственных препаратов в результате их взаимодействия начнет так-

же изменяться экскреция. Выделение некоторых лекарств связано с рН мочи. Поэтому изменения рН мочи, вызванные диетой, мочегонными препаратами (особенно тиазидного ряда - гипотиазид), может существенно отразиться на выделительной функции почек и способствовать накоплению лекарств или продуктов их распада в крови.

Таким образом, даже изменение скорости выведения лекарств из организма может быть одной из причин высокой частоты побочных явлений и интоксикаций при назначении лекарств пожилым и старым людям.

4. С возрастом активность ряда ферментных систем, участвующих в метаболизме лекарств, резко снижается, что приводит к более длительному и интенсивному действию этих лекарств на организм, к накоплению продуктов распада и снижению их инактивации.

У пожилых больных могут отмечаться не только качественные изменения лекарств, но даже иные способы их инактивации. Например, инактивация изониазида в молодом и зрелом возрасте осуществляется главным образом путем ацетилирования, а у пожилых - путем окисления. Продукты окисления изониазида токсичны, что и является главной причиной отрицательного влияния изониазида у лиц пожилого возраста.

Таким образом, изменение активности ферментных систем приводит к снижению лечебного (терапевтического) эффекта или к токсическому воздействию препарата.

5. С возрастом скорость кровотока и интенсивность периферического кровообращения снижается. Это приводит к увеличению длительности циркуляции лекарств, изменению их распределения по организму и уменьшению элиминации (всасывания). В результате может возникнуть лекарственная интоксикация, особенно при применении препаратов, обладающих свойством кумуляции (сердечные гликозиды).

6. Изменение физико-химических свойств крови и органов может стать причиной нарушения транспорта введенных медикаментов по организму и замедления скорости их диффузии (проникновения) через сосудисто-тканевые мембраны.

Как известно, лекарства в крови связываются с белками плазмы. Часть лекарств, которая связана с белками, биологически неактивна, а активная часть остается свободной. Когда в крови находятся, например, 2 препарата одновременно, то препарат, обладающий большей активностью вступать в связь с белками крови, вытесняет менее активный, а это приводит к увеличению свободного количества препарата в крови, что созда-

ет опасность передозировки, или побочного эффекта, или снижения его действия.

Так, среди заболеваний людей пожилого возраста значительное место занимает сахарный диабет (СД), в лечении которого довольно успешно применяют внутрь сахароснижающие препараты сульфаниламидного ряда (букарбан, манинил, орабет, диабетон и др.). Эти препараты связываются с альбуминами крови и постепенно поступают в кровь. С возрастом концентрация альбуминов в плазме уменьшается, в результате чего снижается количество депонируемого альбуминами препарата, и большая часть поступает в кровь, вследствие чего при длительном приеме даже небольших доз сахароснижающих препаратов этой группы у пациентов старшего возраста может развиться гипогликемия.

7. Повышение или снижение чувствительности к лекарствам (в частности, повышение к гормонам) кажется странным на фоне уменьшения общей реактивности, однако она существует. Механизм возникновения такой реакции различен, что связано с неравномерным изменением функций различных органов и систем. К одним и тем же веществам чувствительность различных органов изменяется по-разному.

8. Большинство больных в гериатрической практике страдают одновременно несколькими заболеваниями, как говорят медики, «букетом» болезней. Желание вылечить все сразу может привести к назначению большого количества лекарств, а это приводит обычно к отсутствию эффекта в лечении большинства заболеваний, к большому количеству побочных реакций, к возможным токсическим воздействиям и тем самым к несоблюдению главного правила медика: не навреди!

1. Первое и основное правило - правило «малых доз», то есть методом выбора в лечении пожилых больных (особенно в начале лечения) является метод малых доз (в 2-3 раза меньше общепринятых). Особенно это относится к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, мочегонным, гормонам и барбитуратам. Правило «малых доз» - основное правило лечения в гериатрии.

2. Второе, не менее важное положение - строгая индивидуализация лечения, учитывающая все возрастные и патофизиологические особенности конкретного больного.

3. Строго обоснованное назначение лекарственной терапии.

4. Лечить основное заболевание, определяющее в данный момент тяжесть состояния. Из множества болезней у пожилых людей медика-

ментозно следует лечить то, которое в данный момент ухудшило состояние больного.

5. «Лучше меньше, да лучше!» Лучше меньше лекарств, прием которых должен быть как можно проще. При назначении препаратов нужно учитывать и психическое здоровье пациента, его социальные, экономические возможности, возможность постороннего ухода за ним. Больного нужно обеспечить рекомендациями по лечению в письменном виде.

6. Назначать комплексные лекарственные препараты с однотипным терапевтическим эффектом, но разным механизмом их действия, что является мерой повышения эффективности лечения.

7. При оказании экстренной помощи вводить лекарства парентерально (особенно в/в), так как всасывание лекарств в желудочно-кишечном тракте с возрастом резко ухудшается, уменьшается и капиллярная проницаемость, что нарушает условия осмоса и диффузии при подкожном и внутримышечном введении.

8. Длительный прием препаратов ведет к повышению дозировки (из-за привыкания) и увеличению опасности интоксикации. Поэтому рекомендуются: а) или частая замена лекарств аналогичнъми; б) или перерывы в приеме лекарств (сердечные гликозиды).

9. Склонность к самолечению у пожилых (особенно длительно болеющих) больных. Поэтому, прежде чем назначить какой-либо препарат, нужно тщательно собрать лекарственный анамнез и скорригировать назначения с ранее проведенной терапией.

10. Медперсонал, обслуживающий пожилого человека, и родственники должны знать основные клинические признаки передозировки принимаемых лекарств и их побочное действие, чтобы своевременно распознать и отменить (лечащий врач). Это важно, так как сам больной не всегда может адекватно оценить свое состояние.

11. В процессе старения прогрессивно снижается толерантность организма к лекарствам. Поэтому для оптимизации лекарственного лечения важно использовать методы и средства, повышающие толерантность стареющего организма к лекарствам. Одним из видов такого лечения является использование в практике так называемых гериатрических препаратов. К ним относятся поливитаминно-минерально-аминокислотные препараты (ундевит, декамевит, центрум и др.). Длительное применение их (курсами по 2-3 нед, 3-4 курса в год) способствует улучшению общего состояния, нормализации белкового, угле-

водного, липидного обменов и повышению функций органов и систем. В нормализации функций органов и систем старших возрастных групп имеет значение не только заместительная терапия, направленная на ликвидацию эндогенного гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ, но и неспецифическая, рассчитанная на фармакодинамическое действие как отдельных витаминов, так и их сочетания. Клинический опыт показывает, что витамины являются ценнейшей составной частью терапии стареющего организма.

Особенности старения дыхательной системы

В органах дыхания в процессе старения происходят существенные морфологические и функциональные изменения.

После 60 лет появляются дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной клетки. Реберные хрящи теряют эластичность в результате отложения в них солей кальция, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов. Остеохондроз грудного отдела позвоночника и атрофия длинных мышц спины приводят к развитию старческого кифоза. Развиваются дистрофические изменения в межреберных мышцах и мышцах диафрагмы. Это приводит, во-первых, к деформации грудной клетки - она приобретает бочкообразную форму; во-вторых, уменьшается подвижность грудной клетки. Все это нарушает легочную вентиляцию.

Трахея в старости смещается вниз до уровня V грудного позвонка, просвет ее расширяется, стенка кальцинируется. В бронхах цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским, реберные хрящи замещаются костной тканью, бронхиальная мускулатура атрофируется. Вокруг бронхов разрастается соединительная ткань. В результате этого появляются выпячивания стенок бронхов, неравномерное сужение их просвета, ослабление перистальтики и нарушение дренажной функции бронхов, что предрасполагает к развитию патологических процессов.

Легочная ткань теряет эластичность. Стенки альвеол истончаются, возможны их разрывы. Утолщаются межальвеолярные перегородки изза разрастания соединительной ткани.

Возрастным изменениям подвергаются и сосуды легких. В легочных артериях, артериолах и венулах развивается фиброз. Уменьшается количество функционирующих капилляров, в их стенке развиваются дистрофические изменения, нарушается проницаемость капилляров. В сочетании с возрастным снижением сердечного выброса это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение сосудов легких.

Морфологические изменения дыхательного аппарата при старении уменьшают жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Уменьшение общей емкости легких выражено меньше. Это обусловлено увеличением остаточного объема по мере старения. Увеличение количества воздуха, не участвующего в вентиляции, нарушает ее эффективность, что выявляется при повышенных требованиях к аппарату внешнего дыхания (физические нагрузки, разряжение атмосферы и т.д.).

Несмотря на указанные нарушения, газообмен между легкими и окружающей средой в старости в условиях покоя поддерживается на достаточном уровне. Это объясняется компенсаторными механизмами, развивающимися у пожилых и старых людей, например учащением дыхания. Однако насыщение артериальной крови кислородом снижается - развивается артериальная гипоксемия. Это объясняется снижением альвеоло-капиллярной диффузии кислорода.

В процессе старения изменяется и нервный аппарат, регулирующий дыхание. Дегенеративно-дистрофические процессы в головном мозгу распространяются и на дыхательный центр. Явление дегенерации наблюдается в ганглиях и нервах в легких. Ослабление регуляции дыхания приводит к снижению приспособления дыхательной функции при физических нагрузках, затрудняется выработка условных дыхательных рефлексов, учащаются дыхательные аритмии. В старости снижается кашлевой рефлекс, усугубляет нарушение дренажной функции бронхов. В процессе старения формируются приспособительные механизмы, поддерживающие оптимальный для стареющего человека уровень дыхания. Компенсаторным механизмом является повышение чувствительности к углекислоте дыхательного центра и сосудистых хеморецепторов. Приспособительное значение имеет и повышение чувствительности ядер гипоталамуса к адреналину и ацетилхолину. Однако приспособительные механизмы в условиях напряженной деятельности стареющего организма легко истощаются и декомпенсируются.

Анатомо-физиологические изменения сердечно-сосудистой системы

В структуре причин смертности населения как России, так и других стран в мире во всех возрастных группах, а особенно в старших, первое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы, которые, к сожалению, имеют тенденцию к омоложению и утяжелению.

Клиника сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение в пожилом возрасте определяются в первую очередь возрастными инволютивными

изменениями и развитием атеросклеротических поражений сосудов и сердца.

Склерозируются артерии, особенно эластического типа (аорта, коронарные, почечные и мозговые артерии). Это приводит к уплотнению артериальных стенок и, как следствие, к повышению периферического сосудистого сопротивления. В мелких сосудах - капиллярах - развивается фиброз, происходит гиалиновое перерождение, это ведет к недостаточности кровоснабжения основных органов, и особенно сердца. Прогрессирующий склероз мышцы сердца у пожилых приводит к снижению его сократительной способности, расширению полостей сердца.

Сдвиг электролитного равновесия в мышечных клетках миокарда усугубляет снижение сократительной способности миокарда, способствует нарушению возбудимости, а это обусловливает большую частоту аритмий в пожилом возрасте, усиливая склонность к развитию брадикардии СССУ, различным блокадам сердца.

За счет старения организма развивается ряд особенностей гемодинамики: растет артериальное давление (АД), главным образом систолическое. Венозное же давление, наоборот, снижается. Нормальный уровень венозного давления в старшем возрасте свидетельствует о скрытой СН.

Последние исследования генетиков подтверждают важную роль ренин-ангиотензиновой системы в функционировании артерий, особенно крупных. Обсуждается вопрос о роли определенного генотипа ангиотензин-превращающего фермента, являющегося фактором риска для сосудов. А сосудистые изменения - это риск развития атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), преждевременного старения.

Кроме морфологических нарушений сердца и сосудов, опосредованно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний старение других органов и систем, в первую очередь систем свертывания и фибринолиза. После 50-60 лет повышаются тромбопластические свойства крови, растет концентрация фибриногена и антигемофильного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов - все это ослабляет надежность системы гемокоагуляции и способствует тромбообразованию, которое играет значительную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС и АГ.

Нарушение липидного и углеводного обмена: в процессе старения организма происходит общее увеличение жира, а также нарушение соотношения отдельных фракций, главным образом увеличение холестерина, что способствует развитию атеросклероза.

Нарушение углеводного обмена связано с тем, что с возрастом снижается толерантность к глюкозе, развивается инсулиновая недостаточность, и это приводит к более частому развитию СД. Кроме того, за счет нарушения обмена витаминов С, В, и В₆, Е развивается полигиповитаминоз, способствующий развитию опять же атеросклероза. И, наконец, функциональные и морфологические изменения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Диета. В пожилом возрасте диета направлена на снижение содержания холестерина в пище до 200-300 мг/сут, жира до 25-30% от общей энергетической ценности пищи. Соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот должно составлять больше 0,5. Пищу необходимо обогащать липотропными веществами (холин, метионин, фосфолипиды, стерины, лецитин), пищевыми волокнами, а также продуктами моря. Содержание углеводов должно составлять 55-60% общей энергетической ценности пищи, при этом легкоусвояемые углеводы (сахар) снижаются до 30-35 г/сут. Не употреблять алкоголя, тонизирующих напитков - кофе и т.д.

Физическая активность. Наблюдения показывают, что регулярная физическая нагрузка замедляет снижение мышечной силы, сохраняет высокую толерантность к физическим нагрузкам, способствует снижению уровня холестерина, триглицеридов, улучшает функциональное состояние системы свертывания крови, кроме того, разумная физическая активность способствует улучшению психоэмоционального состояния пожилых людей (радость, бодрость и т.д.).

Движения пожилых людей, как правило, замедленны и неловки, сложные упражнения не под силу, да и могут привести к обострению заболеваний, поэтому комплексы физических упражнений следует применять осторожно, постепенно расширяя и/или увеличивая нагрузку.

Помимо физических упражнений рекомендуются дозированная ходьба, рыбная ловля, охота, туризм и др.

Контрольные вопросы к главе IX

1. Что изучает геронтология?

2. Какова средняя продолжительность жизни в мире?

3. Какие виды старения применяются в геронтологии?

4. Каковы принципы гериатрической фармакологии?

5. Что влияет на качество жизни у пожилых?