Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным и первичным методом исследования опорно-двигательной системы в большинстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографии для исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагностике повреждений головы (черепа), позвоночника, таза и УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании сосудов, мышц, сухожилий, связок.

Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу оптимальной достаточности, т. е. используют наиболее эффективные для характеристики конкретных изменений методы и методики лучевой диагностики.

В перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновременно получать комплекс планарных и объемных изображений органов опоры и движения, что приведет к уменьшению числа дополнительных лучевых исследований.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгенографию. Основные требования к рентгенографии:

- выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях;

- отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к исследуемой области;

- использование дополнительных укладок при исследовании сложных анатомических структур.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для изучения кинематики суставов, выполнения функциональных проб, получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств.

Линейная томография используется для более детальной оценки изменений костной структуры, в том числе деструкции и новообразований костей, формирования костной мозоли при переломах и др.

Методики рентгенологического исследования с контрастированием (ангиография, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, теногра-

фия) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.

В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артро-графию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фис-тулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ан-гиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой соче-танной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспалительными заболеваниями опорно-двигательной системы.

При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом выбора при неотложном лучевом исследовании.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна.

МРТ является также эффективным методом диагностики многих заболеваний и повреждений костей. В силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, губчатого и коркового вещества кости, надкостницы, суставного хряща.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Радионуклидную визуализацию скелета выполняют путем внутривенного введения остеотропных РФП.

Методиками радионуклидного метода является:

- планарная сцинтиграфия;

- ОФЭКТ, которая позволяет получать изображения в различных плоскостях;

- ПЭТ с использованием РФП на основе короткоживущих радионуклидов. У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично

накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение накопления РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно выявлять аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалительные и опухолевые заболевания.

НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ

Основу органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого группируются мягкие ткани. Скелет в целом выполняет функции опоры (в том числе рессорную функцию), защиты, образуя полости для органов и тканей, и движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве.

В природе нет двух тождественно построенных скелетов. Границы нормальных вариантов строения скелета и каждой кости очень широки.

Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета и формой и размерами тела (конституцией).

Скелет - основное депо минеральных солей. Кости содержат 45% минеральных солей, 30% органических веществ, 25% воды.

Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, короткие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухоносные кости.

Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости складываются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна).

По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости. Каждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани, имеет свою систему кровоснабжения и иннервации.

В длинных и коротких трубчатых костях различают диафиз, эпифизы и метафизы. Апофизы - это самостоятельные анатомические образования, имеющие собственные центры окостенения. Сливаясь с основным массивом как трубчатых, так и плоских костей, они создают бугры, бугристости, краевые валики, т. е. формируют рельеф кости.

Кости очень хорошо отображаются на рентгенограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плотные части кости: костные балки,

трабекулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения.

Костные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, которые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки расположены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плотной ткани. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами определяет костную структуру. Она имеет типичное строение в суставных концах длинных трубчатых костей, что обусловлено функциональной нагрузкой. В коротких трубчатых и плоских костях костная структура более равномерная.

Диафиз - это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий он неровный. Эпифиз - суставной конец кости. У детей он отделен от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хряща. После синостозирования эпифиз отграничен остеосклеротической полоской. Участок между диафизом и эпифизом называется метафизом. Его граница с эпифизом определяется отчетливо, а границей с диафизом является зона, где теряется изображение костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка.

Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных поверхностей) снаружи покрыты надкостницей (первично - надхрящницей). Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиброзного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний. Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеобласты. По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протяжении диафизов. Его остеогенная активность падает. Она возникает вновь лишь в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздражения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и метастазы).

Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, особенно в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней разветвляются многочисленные сосуды и нервы.

Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества также выстланы камбиальным слоем - эндостом, за счет мезенхимальных элементов которого происходит эндостальное костеобразование.

Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрослого человека перестройку внутренней структуры кости.

Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы) и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными методами лучевой диагностики.

Неподвижные соединения костей:

- синдесмозы (плотная волокнистая соединительная ткань);

- синхондрозы (хрящевая ткань);

- синостозы (костная ткань).

Синдесмозы могут быть тонкими прокладками (черепные швы) или широкими мембранами (межкостные мембраны в предплечье и голени).

Соединительнотканные и хрящевые соединения на рентгенограммах отображаются в виде рентгенопрозрачных полос, а синостозы - остеоскле-ротической полоской.

Суставы имеют различное строение, связанное с функциональными задачами.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом с крупными хрящевыми клетками. Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По периферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжающаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряща. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К старости кровоснабжение уменьшается, и питание осуществляется в основном за счет синовиальной жидкости.

Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она состоит из внутренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной. Внутренний слой покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость - особый секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе.

Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых суставах есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы).

Второй слой суставной сумки - фиброзный. Это собственно капсула сустава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянии от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и соединяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсула обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее дальше. Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, заполненные синовиальной жидкостью.

В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных поверхностей не соответствуют друг другу (неконгруэнтны), образуется ряд вспомогательных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлуж-ной впадины тазовой кости и суставной впадины лопатки имеются краевые хрящевые «губы», увеличивающие объем впадины и протяженность суставных поверхностей.

В некоторых суставах возникают внутрисуставные добавочные хрящи (мениски в коленном суставе, диски в височно-нижнечелюстном суставе, грудино-ключичном, лучезапястном сочленениях).

При рентгенологическом исследовании суставной хрящ, связки, мениски, синовиальная капсула и другие мягкотканные структуры не определяются. Вследствие этого между суставными поверхностями костей

на рентгенограммах видна светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях.

Норма

Методом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гиперинтенсивный сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластинка) - гипоинтенсивный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, мениски, мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности (рис. 7.2).

Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся самостоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в местах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета, т. е. в тех местах, где возникает трение между мягкими тканями и костью.

Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренного суставов. Некоторые сумки постоянные, другие развиваются в ответ на функциональный запрос.

На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их лучевое исследование проводят при помощи МРТ или УЗИ. В норме в полости суставов и околосуставных сумок жидкость не определяется или визуализируется ее незначительное количество. При отсутствии жидкости в полости сумок и суставов их тонкие оболочки не получают отображения на эхограммах и МР-томограммах.

Особое место среди вспомогательных образований занимают постоянные сесамовидные кости (надколенник, гороховидная, сесамовидные пястные и плюсневые кости). Они находятся в толще сухожилия на уровне сустава. В полость сустава обращена лишь одна из поверхностей сесамовидной кости, которая покрыта суставным хрящом. По краям кость прочно сращена с капсулой сустава.

Сесамовидные кости увеличивают силу тяги мышц и объем движений в суставе. Непостоянные сесамовидные кости (фабелла и т. д.) могут быть не связаны с суставной полостью.

Суставы укреплены динамичными (мышцы и сухожилия) и статичными (связки) стабилизаторами.

При УЗИ нормальные сухожилия и связки в продольном сечении имеют волокнистую структуру средней эхогенности. В поперечном сечении ультразвуковой срез волокон сухожилий и связок создает мелкоточечную структуру (см. рис. 7.3). Сухожилия и связки хорошо видны, когда они окружены гипоэхогенными мышцами, хуже - когда гиперэхогенным жиром. Визуализация сухожилий и связок, прилегающих к кости, затруднена. При УЗИ невозможно детальное изучение внутрисуставных связок. Изгибы по ходу сухожилия и в местах их прикрепления к кости создают пониженную эхо-генность. Синовиальные влагалища и перитенон в норме визуализируются не всегда из-за их малой толщины.

В норме мышцы на сонограммах в продольной плоскости визуализируются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком. В поперечной плоскости мышцы имеют петлистую структуру. Хорошо определяются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкожная жировая клетчатка (рис. 7.3).

На МР-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает выраженный контраст с прилегающим жиром. Мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые прослойки. Структура мышц определяется неотчетливо.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ

Внутриутробное УЗИ плода показывает центры окостенения и формирования костей, это позволяет судить об общей морфологической дифферен-цировке организма.

После рождения о костном возрасте судят по времени появления точек окостенения костей запястья и окостенению кисти и лучезапястного сустава (см. рис. 7.4).

У взрослого человека основное значение в функциональной перестройке скелета имеют труд и спорт (физическая нагрузка).

Положения тела, обусловленные рабочей или спортивной позой и функциональной нагрузкой, могут приводить к деформациям скелета. Эти факторы влияют также на перестройку рельефа и внутренней структуры костей. Форма и структура костей зависят от возраста и функциональной нагрузки. Там, где

повышен функциональный запрос, утолщается корковый слой, в губчатом веществе происходит усиление костных балок, расположенных по силовым линиям наибольшей нагрузки.

Рис. 7.2. МР-томограммы коленного сустава во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях: 1 - суставная поверхность мыщелка бедренной кости; 2 - суставная поверхность боль-шеберцовой кости; 3 - суставной хрящ; 4 - задний рог мениска; 5 - подколенная мышца

Обычно в 19-20 лет у женщин и в 20-25 лет у мужчин рост скелета прекращается. После закрытия хрящевых ростковых зон и образования синостозов рост костей в длину прекращается, но потенциальная энергия кос-теобразования сохраняется у человека на протяжении всей жизни.

Инволютивные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный и длительный физиологический процесс. По мере старения организма обменные процессы нарушаются. Развивается местный и общий остео-пороз с истончением коркового слоя и расширением костномозговой полости в диафизах, разрежением и уменьшением количества костных балок в эпифизах и губчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные пролиферативные изменения со склерозом субхондральных пластинок, возникновением краевых костных разрастаний, усилением внешнего рельефа костей. В суставных хрящах, а также в межпозвоночных дисках происходят обезвоживание, разволокнение, уплотнение и обызвествление, что ведет к потере их буферных свойств. В результате возникают сужение суставных щелей и межпозвоночных дисков, реконфигурация суставных поверхностей и тел позвонков, нарушается стабильность их взаимоотношений.

Значительно изменяются капсулы суставов и связки. В них происходят уплотнение, фибротизация, обызвествление и окостенение, что вместе с обызвествлением сухожилий, фасций и апоневрозов, прикрепляющихся к костям, постепенно вызывает значительную деформацию костей и суставов.

В результате расслабления активных стабилизаторов скелета (мышц), и особенно пассивных стабилизаторов (связок), увеличивается кривизна

позвоночника (в основном усиливается грудной кифоз) и ребер, уменьшается шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы.

Рис. 7.3. Эхограммы проксимальной части плеча на уровне межбугорковой борозды плечевой кости в продольном (а) и поперечном (б) сечениях: 1 - дельтовидная мышца; 2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 - малый бугорок; 4 - большой бугорок; 5-сухожилие подлопаточной мышцы

Рис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей различного возраста: а) мальчик в возрасте 4 лет; б) мальчик в возрасте 12 лет; в) мальчик 4 лет: задержка появления точек окостенения

Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопоро-тически-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменений в костной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тканях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегенерация мышц, что получает отображение на эхограммах и МР-томограммах. Как правило, происходит перераспределение, увеличение объема и изменение структуры подкожной жировой клетчатки и межфасциальных жировых прослоек.

Физиологическое старение, как и развитие скелета, в норме происходит одновременно в симметричных участках, но разные отделы скелета стареют в разные сроки. Скелет кисти является наиболее точным показателем возраста

и в процессе инволюции. Старение раньше всего проявляется в деформации дистальных межфаланговых суставов кисти.

ОБЩАЯ ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ

Общая рентгеносемиотика

Выделяют следующие рентгенологические и компьютерно-томографические признаки изменений при любых патологических процессах костей и суставов.

Кости

1. Изменения формы и величины костей (рис. 7.5): - уменьшение кости (гипоплазия и атрофия); - увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз); - искривления и другие деформации.

Рис. 7.5. а) рентгенограмма тазобедренных суставов: гипоплазия правой бедренной кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б) рентгенограмма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в) рентгенограмма голени: врожденное искривление большеберцовой кости

2. Изменение числа костей (рис. 7.6): - отсутствие кости или ее части (врожденные, посттравматические, послеоперационные); - сверхкомплектные кости.

3. Количественные изменения костной структуры (рис. 7.7): - разрежение костной структуры (остеопороз); - уплотнение кости (остеосклероз, вколоченный перелом); - нарушение целости кости (перелом, фрагментация); - рассасывание костной ткани (остеолиз).

4. Качественные изменения костной структуры (см. рис. 7.8): - разрушение костных трабекул с уплотнением костного вещества (см. рис. 7.57); - деструкция кости (воспаление, опухоль); - внутрикостная полость (киста, абсцесс, каверна); - остеонекроз и секвестрация (см. рис. 7.23).

5. Изменения поверхности (коркового вещества) кости (см. рис. 7.33, а, б):

- эрозии;

- дефекты.

Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: отсутствие (ампутация) дистальной и средней фаланг и дистальных 2/3 основной фаланги IV пальца кисти

Надкостница

Периостит (линейный, отслоенный, слоистый, бахромчатый, спикулообразный, ассимилированные периостальные наслоения) (рис. 7.9).

Суставы

1. Изменения суставной щели (неравномерность ширины, сужение, расширение, деформация) (см. рис. 7.44).

2. Изменения суставной капсулы (увеличение объема, уплотнение).

3. Изменения суставных концов и суставных поверхностей (деформация суставных концов костей, краевые костные разрастания, изменение суставного хряща, изменение субхондральной пластинки и губчатой ткани эпифиза) (см. рис. 7.44).

4. Нарушение нормальных соотношений в суставе (вывих, подвывих) (рис. 7.10).

Рис. 7.7. а) рентгенограмма голени: остеопороз

дистальных отделов костей голени; б) рентгенограмма левого тазобедренного сустава: застарелый вколоченный перелом головки бедренной кости, деформирующий посттравматический коксартроз (остеосклероз головки бедренной кости и вертлужной впадины); в) рентгенограмма дистальной части голени и голеностопного сустава: застарелый перелом средней трети большебер-цовой кости и несросшийся оскольчатый перелом пяточной кости; г) рентгенограмма правого плечевого сустава: посттравматический остеолиз головки плечевой кости

Рис. 7.8. а) прицельная рентгенограмма плюсневых костей: деструкция костной ткани головки второй пястной кости при гнойном артрите (стрелка); б) рентгенограмма коленного сустава: внутрикостная полость после удаления доброкачественной опухоли

бедренной кости (стрелка)

Рис. 7.9. Рентгенограмма плечевого сустава. Спикулообразный периостит

Рис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Передне-нижний вывих плеча

5. Внутрисуставные дополнительные образования.

Изменения мягких тканей (рис. 7.11)

1. Уплотнение (повышение интенсивности рентгеновской тени).

2. Понижение плотности (просветление).

3. Кальциноз.

4. Окостенение.

5. Увеличение (уменьшение) объема.

6. Нарушение структуры (изменение жировых прослоек).

Рис. 7.11. а) рентгенограмма голени: повышение плотности тени мягких тканей при саркоме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б) рентгенограмма левого плечевого сустава: обызвествление сухожилия надостной мышцы (стрелка); в) рентгенограмма правого плечевого сустава: увеличение в объеме и прорастание костной тканью мягких тканей плеча при остеогенной саркоме (стрелки)

Рис. 7.12. Эхограмма большеберцовой кости. Острый гематогенный остеомиелит: отслоение, утолщение и уплотнение надкостницы (стрелки), скопление экссудата под ней

Общая ультразвуковая семиотика

Надкостница (рис. 7.12):

- утолщение;

- уплотнение;

- отслоение.

Сухожилия, связки (рис. 7.13, 7.14):

- снижение эхогенности;

- увеличение эхогенности;

- изменение формы и размеров;

- гипо- и анэхогенные дефекты.

Синовиальные полости (суставов, синовиальных

влагалищ сухожилий, околосуставных сумок)

(рис. 7.15):

- изменение формы;

- скопление жидкости;

- утолщение стенок.

Мышцы (рис. 7.16):

- увеличение объема (отек, гематома);

- снижение эхогенности;

- усиление эхогенности;

- нарушение структуры;

- изменение формы;

- дефект ткани (разрыв);

- уплотнения, кальцинаты, оссификаты;

- патологические образования (опухоли).

Рис. 7.13. Эхограмма собственной связки надколенника. Посттравматический тендинит: утолщение связки, снижение ее эхогенности: 1 - надколенник; 2 - бугристость большеберцовой кости; 3 - собственная связка надколенника

Рис. 7.14. Эхограммы пяточного (Ахиллова) сухожилия в поперечном сечении: слева - нормальное сухожилие (стрелка), справа - утолщение сухожилия, частичные внутритканевые дефекты (стрелки)

Рис. 7.15. Эхограмма верхнего заворота синовиальной оболочки коленного сустава в продольном сечении. Утолщение синовиальной оболочки и скопление гипоэхоген-ной жидкости (стрелка). 1 - надколенник; 2 - поверхность бедренной кости

Рис. 7.16. Эхограмма прямой мышцы бедра. Рабдомиосаркома. Изменение формы, неоднородность структуры с кистовидными дефектами, в толще мышцы отмечается наличие объемного образования (стрелки)

Общая МРТ-семиотика

Кости (см. рис. 7.17):

- нарушение размеров, формы, структуры;

- изменение интенсивности сигнала от костного мозга, губчатого и коркового вещества кости.

Рис. 7.17. МР-томограммы коленного сустава: а) определяется изменение интенсивности МР-сигнала от губчатого вещества мыщелка бедренной кости, изменение структуры костной ткани; б) визуализируется повышение интенсивности МР-сигнала от костного мозга

при ушибе коленного сустава.

Сухожилия, связки, фиброзно-хрящевые структуры, мениски (см. рис. 7.18):

- изменение интенсивности МР-сигнала;

- дефект при разрывах;

- нарушение структуры.

Рис. 7.18. а) МР-томограмма коленного сустава: разрыв заднего рога мениска (стрелка); б) МР-томограмма плечевого сустава: нарушение структуры, частичные дефекты сухожилия надостной мышцы (стрелка), скопление жидкости в подакромиальной сумке.

Скопление жидкости в полости сустава, синовиальных влагалищах сухожилий, околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР-сиг-нал на Т2-ВИ (см. рис. 7.19).

Мышцы (см. рис. 7.20):

- изменение интенсивности сигнала;

- дефект;

- скопление жидкости в межфасциальных пространствах;

- патологические образования.

Рис. 7.19. МР-томограмма коленного сустава: скопление жидкости (стрелки) в полости коленного сустава, верхнем завороте, подколенной сумке

Рис. 7.20. МР-томограммы: а) отек мышц голени, скопление жидкости в межмышечных пространствах (стрелки); б) объемное образование мышц задней группы бедра (стрелка), отек мышцы

Общая семиотика патологических изменений при радионуклидном методе исследования

Кости:

- участок пониженного накопления РФП («холодный очаг») (см. рис. 7.21);

- участок повышенного накопления РФП («горячий очаг») (рис. 7.21).

С помощью полуколичественной оценки концентрации РФП можно судить о характере патологического процесса (дегенеративно-дистрофические, воспалительные и опухолевые заболевания).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Острый гематогенный остеомиелит

Остеомиелит - гнойный воспалительный процесс костного мозга с вовлечением всех структурных элементов кости. Чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 12 до 20 лет. Типичная локализация в начальной стадии

болезни - метафизы длинных трубчатых костей. При хроническом течении процесс распространяется в сторону диафиза.

Рис. 7.21. а) статическая сцинтиграмма скелета: очаг пониженного накопления РФП в области головки правой бедренной кости, окруженный кольцевидным повышенным накоплением РФП («холодный» очаг) при асептическом некрозе головки бедренной кости; б) статическая сцинтиграмма костней нижних конечностей: очаг повышенного накопления РФП в области дистального метаэпи-физа бедренной кости («горячий» очаг) при остром гематогенном остеомиелите

Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следующие патологические изменения (см. рис. 7.22):

- утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации;

- мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»);

- линейный периостит на уровне поражения.

В стадии выраженных изменений выявляются (см. рис. 7.23):

- участки деструкции костной ткани с неровными, нечеткими границами;

- периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита;

- склероз костной ткани вокруг полостей деструкции;

- остеопороз вокруг зоны склероза;

- секвестры из коркового вещества кости. Типичные признаки хронического остеомиелита:

- деформация кости (неравномерное утолщение и уплотнение) вследствие гиперостоза;

- полости деструкции различного размера с выраженным остеосклерозом вокруг них;

- кортикальные секвестры в полостях;

- выраженный остеопороз кости.

Гнойные массы из полости деструкции кости распространяются в мягкие ткани и могут образовывать свищевой ход на поверхность тела. Для выявления свищевых ходов и определения локализации гнойной полости выполняют фистулографию (рис. 7.24).

Рис. 7.22 (слева). Рентгенограмма коленного сустава ребенка 12 лет. Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Множественные мелкие очаги деструкции костной ткани,

отек мягких тканей, отслоение и утолщение надкостницы Рис. 7.23 (в центре). Рентгенограмма предплечья. Деформация, деструкция лучевой

кости с формированием секвестров Рис. 7.24 (справа). Фистулограмма области левого бедра. Хронический остеомиелит. Визуализируется контрастированный свищевой ход

Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при которых на фоне выраженных склеротических изменений могут появляться новые участки деструкции, секвестры и периостальная реакция.

Посттравматический, в том числе огнестрельный, и послеоперационный остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны. Наблюдается замедленная или патологическая консолидация отломков. Развиваются деструктивные и склеротические процессы с выраженной периостальной реакцией. Очень часто переход в хроническую форму сопровождается формированием полостей, секвестров, гнойных затеков в мягкие ткани.

КТ позволяет выявить изменения костного мозга, разрушение костных балок, периостит и воспалительную инфильтрацию окружающих мягких тканей значительно раньше, чем рентгенография, как в остром периоде болезни, так и при обострениях хронического процесса (рис. 7.25).

МРТ дает возможность выявить воспаление костного мозга (усиление МР сигнала) до появления рентгенологических и компьютерно-томографических признаков этого процесса (см. рис. 7.26).

Рис. 7.25. Компьютерные томограммы бедренной кости. Хронический остеомиелит левого бедра в стадии обострения. В эпифизе бедренной кости определяется полость деструкции с мелкими секвестрами (стрелки), окруженная зоной остеосклероза

УЗИ позволяет выявить скопление жидкости (гноя) под надкостницей в начальном периоде заболевания и при обострении хронического процесса (см. рис. 7.12). УЗИ является методом выбора для выявления скоплений гноя в мягких тканях.

Радионуклидное исследование (сцинти-графия костей скелета): участок повышенного накопления РФП (неспецифический признак) в зоне поражения (рис. 7.27).

Панариций

Острый гнойный воспалительный процесс в тканях пальцев возникает обычно вследствие инфицирования через поврежденную кожу. Задачей рентгенологического исследования является исключение или подтверждение костного или костно-суставного поражения.

Рентгенография, КТ: при поражении кости (костный панариций) через несколько дней после начала заболевания

Рис. 7.26. МР-томограмма коленного сустава и проксимальной трети голени. Острый гематогенный остеомиелит. Визуализируются множественные очаги деструкции костной ткани, отек костного мозга, отслоение надкостницы и скопление жидкости под ней

определяются остеопороз костной фаланги, мелкие деструктивные очаги, отслоенный периостит, увеличение объема мягких тканей (см. рис. 7.28).

Костно-суставной панариций характеризуется сужением рентгеновской суставной щели, деструкцией суставных поверхностей, регионарным остео-порозом и выраженным увеличением объема мягких тканей в области сустава

(см. рис. 7.29). Распространение гнойного процесса по сухожильным влагалищам может приводить к развитию глубоких флегмон кисти и предплечья. Методами диагностики таких процессов являются МРТ и УЗИ.

Туберкулез костей и суставов

Обычно бывает у детей и подростков. В начале заболевания клинические признаки не выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное поражение кости объясняется гематогенным распространением возбудителя. В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (остит). Первичный очаг, как правило, локализуется в области эпифизов (метаэпифизов) длинных трубчатых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться суставы или межпозвоночные диски.

Рентгенография в начальном периоде (пре-дартритическая стадия) см. рис. 7.30):

- одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;

- постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее;

- в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления;

- периостальная реакция отсутствует. Стадия артрита (см. рис. 7.31):

- разрушение суставных поверхностей;

- изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской суставной щели;

- атрофия суставных концов костей, остео-пороз;

- уплотнение окружающих мягких тканей;

- формирование гнойных натечников - «холодных абсцессов», распространяющихся по мягким тканям.

Постартритическая стадия:

- признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение суб-хондральных отделов костей);

- вывихи (подвывихи);

- анкилоз при неблагоприятном течении.

КТ. Все изменения при костно-суставном туберкулезе более четко и рано визуализируются при КТ - формирование каверны, участки деструкции суставных концов костей, скопление экссудата в по лости сустава, изменение околосуставных мягких тканей.

УЗИ проводят для выявления выпота в суставе, оценки состояния периартикулярных тканей.

Рис. 7.27. Статическая сцин-тиграмма костей скелета. Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Очаг повышенного накопления РФП в области проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости

МРТ. Первичный туберкулезный артрит на МР-томограммах проявляется деструктивной полостью округлой или клиновидной формы в эпифизе или ме-тафизе кости с содержимым средней или низкой интенсивности МР-сигнала на

Рис. 7.28. Прицельные рентгенограммы II пальца кисти. Костный панариций концевой фаланги. Визуализируется уплотнение и увеличение в объеме мягких тканей, очаговый остеопороз и кортикальная деструкция концевой фаланги (стрелки)

Рис. 7.29. Прицельные рентгенограммы II пальца кисти. Кост-но-суставной панариций средней и концевой фаланг. Определяется деструкция костной ткани диафиза средней и концевой фаланг, разрушение суставной поверхности концевой фаланги (стрелка)

Рис. 7.30. Линейная томограмма голени ребенка 14 лет. Туберкулез больше-берцовой кости в предартритической стадии. В области метафиза визуализируется полость деструкции с ободком склероза, распространяющаяся через ростковую зону на эпифиз (стрелки). Реакция надкостницы отсутствует

Рис. 7.31. Рентгенограмма левого коленного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез левой бедренной кости в артритической стадии. Определяется нечеткость контура суставной поверхности бедренной кости, полость деструкции распространяется на суставную поверхность (стрелка), объем мягких тканей увеличен

Рис. 7.32. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Острый гнойный артрит. Определяется расширение суставной щели за счет скопления экссудата, субкортикальные полости деструкции различных размеров с зоной склероза (стрелка)

Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Могут определяться секвестры. В артритическую фазу при переходе воспаления на полость сустава на МР-то-мограммах определяются эрозирование и деструкция субхондрального слоя суставных поверхностей, выпот неоднородной структуры, отек периартикулярных тканей, периартикулярные натечные абсцессы.

Острые инфекционные гнойные артриты

Рентгенография: в начале заболевания (см. рис. 7.32) отмечается расширение суставной щели вследствие скопления экссудата. Затем наступает разрушение сус-

Рис. 7.33. Рентгенограммы кисти. Ревматоидный артрит: в начальной стадии (а) определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки); при прогрессировании заболевания (б) отмечается выраженная деформация костей кистей, подвывихи в суставах

тавных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплотняются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений. При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. Наиболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются в позвоночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах конечностей.

КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряща и суб-хондральной пластинки значительно раньше, чем рентгенография.

УЗИ. В начале заболевания определяется жидкость в полости сустава. Под контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование сустава.

При многих инфекционных заболеваниях могут развиваться токсико-ал-лергические полиартриты и артралгии.

Рентгенография: изменения костно-суставных структур не определяется.

УЗИ и МРТ: определяются реактивные синовиты, бурситы, тендоваги-ниты, миозиты.

Ревматоидный артрит - хроническое рецидивирующее системное заболевание.

Рентгенография, КТ: первоначально определяются увеличение объема мягких тканей, остеопороз и сужение рентгеновской суставной щели. Затем появляются мелкие дефекты краев суставных поверхностей, деформация суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах (см. рис. 7.33). Прогрес-сирование деструкции приводит к подвывихам и деформациям суставных концов костей (рис. 7.33).

УЗИ, МРТ: в начальной стадии заболевания выявляются изменения в виде синовита, утолщения суставных капсул, околосуставных связок и сухожилий.

Сцинтиграфия: повышенное накопление РФП в области пораженных суставов.

Опухолевые заболевания

Опухолевые заболевания могут быть злокачественными и доброкачественными.

Дифференциально-диагностические признаки различных опухолей.

1. Локализация (для каждой опухоли типична определенная локализация).

2. Границы опухоли. Злокачественные опухоли имеют неровные, бугристые контуры без четкой границы, распространенную переходную зону с нарушенной структурой кости. Доброкачественные опухоли, как правило, имеют четкие, ровные контуры.

3. Структура злокачественных опухолей беспорядочная, неоднородная; структура доброкачественных опухолей более упорядоченная.

4. Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухолях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило, оттесняют окружающую ткань без ее разрушения.

5. При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста - возникают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются периос-тальные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опухолях отсутствует.

6. При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани.

Злокачественные опухоли

Остеосаркома

Типичная локализация - метафизы длинных костей, наиболее часто поражаются суставные концы бедренной или большеберцовой кости в области коленного сустава, проксимальный отдел плечевой кости.

Рентгенография и КТ (см. рис. 7.34):

- одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями;

- бесструктурность участка деструкции костной ткани (остеолитичес-кий тип остеосаркомы);

- беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы);

- реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» периостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек»;

- разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани.

При остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка суставной поверхности даже при выраженной деструкции суставного конца кости.

МРТ и УЗИ позволяют лучше визуализировать мягкотканный компонент опухоли и признаки ее инфильтративного роста (см. рис. 7.34).

Рис. 7.34. Остеобластический тип остеогенной саркомы плечевой кости: а) рентгенограмма; б) компьютерная томограмма; в) МР-томограмма; г) эхограмма мягких тканей плеча. Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности с деструкцией плечевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки)

Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы, фиброзные гистиоцитомы, ретикулосаркомы)

Лучевая семиотика этих опухолей во многом сходная с таковой при остеосар-комах. Однако каждая из этих опухолей имеет свои характерные признаки.

Миеломная болезнь

При этом заболевании происходит пролиферация атипичных плазматических клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей. Клинические проявления болезни обусловлены поражением костей и развитием мие-ломной нефропатии.

Различают генерализованный миеломатоз со множественным поражением костей и солитарные миеломы (плазмоцитомы). Миеломы (множественные или солитарные) локализуются чаще всего в костях черепа, позвонках, ребрах, костях таза, лопатках. В длинных костях конечнос-

тей (в проксимальных частях бедренной и плечевой костей) миеломы развиваются редко.

Рентгенография и КТ: множественные четко очерченные очаги деструкции (см. рис. 7.35). Могут наблюдаться поражения по типу распространенного остеопороза. Одиночные плазмоцитомы имеют участки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»).

МРТ является эффективным методом диагностики различных форм миеломной болезни, особенно мелкоочаговой разновидности миеломатоза. Миеломы дают

Рис. 7.35. Рентгенограмма черепа. Миеломная болезнь. Определяются множественные четко очерченные очаги деструкции

гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в пораженных участках («холодные очаги»).

Изменения в костях при миеломной болезни следует дифференцировать с метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лабораторных и гистологических исследований.

Вторичные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину. В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях подразделяют на:

- остеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани;

- остеобластические - участки остеоидной ткани в губчатом веществе;

- смешанные - неоднородной структуры.

Рентгенография, КТ: при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические переломы. Метастатические поражения чаще всего локализуются в позвонках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей (см. рис. 7.36).

Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагностики выявляет участки патологического накопления РФП («горячие очаги») и позволяет дифференцировать злокачественный и доброкачественный процессы (см.рис. 7.37).

Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.)

Рентгенография, КТ: четкая отграниченность от прилегающих тканей; гладкость и резкость очертаний; характерная структура опухолевого образования; отсутствие реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы (см.рис. 7.38).

МРТ позволяет подтвердить отсутствие патологических изменений кости, надкостницы и мягких тканей, прилежащих к опухоли. МР-сигнал доброкачественной опухоли зависит от ее строения. Остеоидная структура дает гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Хрящевая основа опухо-

Рис. 7.36. Метастазы злокачественных опухолей в кости: а) рентгенограмма бедра: патологический перелом бедренной кости на фоне единичного метастаза; б) МР-томограмма коленного сустава: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую кость

ли дает сигнал средней интенсивности на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Фиброзная ткань обусловливает гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Обызвествления внутри опухоли создают неоднородность МР-сигнала (см. рис. 7.38).

Опухолеподобные заболевания

Солитарная фиброзная киста (ювенильная, костная киста) обнаруживается, как правило, случайно у мальчиков и юношей (до 20 лет). Типичная локализация: метафизы плечевой, бедренной и большеберцовой костей с распространением в диафиз. Эти кисты клинически бессимптомны. Они могут вызывать патологические переломы, причем парадоксальным образом после сращения перелома киста излечивается.

Рентгенография и КТ: отграниченное образование (3-5 см) +45...+65 HU с гладкими и четкими контурами. Внутри кисты часто прослеживаются неполные перегородки. Кортикальный слой кости истончен. Периостальная реакция возникает только при патологических переломах (рис. 7.39).

МРТ: округлое образование, гиперинтенсивное на Т2-ВИ и гипоинтенсивное на Т1-ВИ, содержит жидкость.

Рис. 7.37. Статическая сцин-тиграмма скелета. Множественные метастазы рака предстательной железы в кости скелета

Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости: а) рентгенограмма коленного сустава: опухоль с четкими контурами, связанная с костью; б) МР-томограмма: гипоинтенсивное образование, прилежащее к кости с наличием внутрикостного компонента с четкими

ровными контурами (стрелка)

Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаще у мальчиков. Может быть врожденным или возникать в детстве как реакция на физическую перегрузку. Типичная локализация - дистальный метафиз бедренной кости, метафизы большеберцовой кости.

Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное просветление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок. Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (см. рис. 7.40).

Врожденные дисплазии

Выделяют фиброзные, хрящевые и костные дисплазии. После рождения они могут прогрессировать, но в основном до тех пор, пока продолжаются рост и дифференцировка скелета. Некоторые из этих нарушений остеогенеза выявляются случайно при рентгенологическом исследовании. Дисплазии, как правило, не требуют хирургического лечения. Они получили специальное название «не трогай меня», так как инвазивное вмешательство может вызвать распространение и озлокачествление процесса.

Рис. 7.39. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Солитарная фиброзная киста плечевой кости. Внут-рикостное образование с четкими контурами, имеющее неполные перегородки. На фоне кисты имеется патологический перелом хирургической шейки плечевой кости

Рис. 7.40. Фиброзный кортикальный дефект: а, б) рентгенограммы коленного сустава; в, г) линейные томограммы коленного сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости. В кортикальном слое большеберцовой кости определяется овальное образование с четкими ровными контурами, окруженное склеротическим ободком (стрелка)

Фиброзные дисплазии

Фиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная остеодисп-лазия проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться любая кость, чаще - длинные трубчатые кости нижних конечностей.

Рентгенография: хорошо очерченные овальные очаги просветления с четкой пограничной склеротической каймой или участки диффузной перестройки структуры кости (см. рис. 7.41). Размеры очагов - 1-2 см, иногда они сливаются в один большой участок. Очаги располагаются в основном в кортикальном слое. Структура очагов и диффузных изменений напоминает «матовое стекло», иногда она неоднородная из-за плотных включений.

Хрящевые дисплазии

Различают две формы хрящевых дисплазий: внутрикостную и костно-хрящевые экзостозы. Костно-хрящевые экзостозы значительных размеров могут сдавливать нервные и сосудистые структуры, а также при определенных локализациях создают косметические дефекты и физические неудобства.

Рис. 7.41. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Фиброзная дисплазия бедренной и подвздошной кости. Округлые очаги просветления различного размера, окруженные ободком остеосклероза (стрелки)

Внутрикостные хрящевые дисплазии

Рентгенография, КТ: кость булавовидно вздута; определяются различной формы кистовидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчатыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При под-надкостничном расположении может отмечаться истончение кортикального слоя (рис. 7.42).

Костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются вблизи зоны роста. У юношей они могут локализоваться в диафизе кости.

Рентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на широком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит известковые вкрапления.

Костные дисплазии

Костные дисплазии проявляются уплотнением костной ткани.

Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все кости выглядят плотными и бесструктурными. При очаговой форме (остео-пойкилия) могут быть множественные или одиночные островки компактного костного вещества в губчатой кости (рис. 7.43).

Дегенеративно-дистрофические заболевания

Дегенеративно-дистрофические процессы в суставах конечностей и в позвоночнике наблюдаются как при старении организма, так и у людей

среднего возраста после перенесенных заболеваний.

Деформирующий остеоартроз чаще всего поражает тазобедренный и коленный суставы.

Рентгенография, КТ: сужение и деформация рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания суставных поверхностей, склероз субхондральных пластинок, кисто-видная перестройка эпифизов (см. рис. 7.44).

МРТ: дополнительно выявляется разрушение суставного хряща (хондромаляция), а в коленном суставе - дегенеративные изменения менисков (рис. 7.45).

Асептические остеонекрозы

Причиной асептических некрозов является нарушение кровоснабжения костной ткани. При этих поражениях в отличие от деформирующих артрозов непервично изменяют суставной хрящ и суставные поверхности, а возникают асептические некрозы губчатого вещества суставных концов костей. Типичная локализация - головка бедренной кости, реже поражается головка плечевой кости. Патологический процесс может приводить к разрушению головки, выраженному остеоартрозу и полному нарушению функции сустава.

Рентгенография, КТ: рентгенологические признаки определяются только через 1 мес после начала выраженного болевого синдрома. При этом выявляется серповидное суб-хондральное просветление, затем - участок некроза (уплотнения). В последующем происходят уплощение и выраженная деформация головки бедренной кости. На фоне плотных участков некроза формируются кистовидные просветления. Рентгеновская суставная щель сохраняет нормальную ширину (рис. 7.46).

МРТ: эффективный метод выявления начальных стадий процесса (1-я нед развития ишемии и некроза). На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивный ободок, отделяющий пораженный участок от нормального губчатого вещества, на Т2-ВИ - двойной ободок: ги-

Рис. 7.42. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Внутрикостная хрящевая дис-плазия бедренной кости. Вздутие проксимальной части бедренной кости, внутрикостные кистовидные изменения с множественными плотными включениями с четкими контурами

Рис. 7.43. Рентгенограмма правого коленного сустава. Костно-хрящевой экзостоз

Рис. 7.44. Рентгенограммы коленного сустава. Деформирующий артроз. Неравномерная ширина рентгеновской суставной щели, склероз субхондральных пластинок, деформация суставных поверхностей, краевые костные разрастания

Рис. 7.45. МР-томограммы коленного сустава. Деформирующий артроз. Деформация суставных поверхностей, изменение суставного хряща, дегенеративные изменения менисков, краевые костные разрастания

поинтенсивная полоска окружена зоной гиперинтенсивного сигнала, отображающего реактивный отек. При разрушении и деформации головки бедренной кости возникает неравномерная картина гипоинтенсивных участков некроза (см. рис. 7.46).

Радионуклидный метод - наиболее чувствительный, позволяющий выявлять развитие некроза в первые дни процесса.

Рис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки): а) рентгенограмма тазобедренного сустава; б) компьютерная томограмма (MPR); в) МР-томограмма. На рентгенограмме визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее деформацией и наличием линейного просветления (резорбция костной ткани), суставная щель сужена, что свидетельствует о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томограмме определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с сохранением суставной щели. При МРТ отмечается гипоинтенсивный участок полулунной формы неоднородной структуры

Патогномоничный признак остеонекроза - «холодный очаг в горячем» (см. рис. 7.21). Зона пониженного накопления РФП отображает участок ишемии и некроза, а зона повышенного накопления - зону реактивного отека и усиления кровоснабжения. После разрушения губчатого вещества и деформации головки бедренной кости «холодный очаг» уже не выявляется. Определяется неспецифический симптом усиленного накопления РФП, характерный для деформирующих артрозов любой этиологии.

Эндокринные и метаболические заболевания

Многие гормональные нарушения проявляются изменениями в костях.

Гиперкортицизм (повышенная продукция гормонов коры надпочечников) вызывает выраженный диффузный остеопороз - равномерное уменьшение количества костных балок в единице объема кости.

Рентгенография: повышение прозрачности кости, истончение кортикального слоя и расширение костномозговой полости. Уменьшение механической прочности кости может приводить к патологическим переломам.

Аденома гипофиза

Продукция гипофизом избыточного количества соматотропного гормона обусловливает ускоренный рост костей. У детей это приводит к гигантизму, у взрослых развивается акромегалия - увеличение дистальных отделов конечностей и нижней челюсти.

Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидной железы)

Рентгенография, КТ: определяются системный остеопороз, расслоение и истончение кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты в разных отделах скелета.

Рахит - метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витамина D.

Рентгенография: системный остеопороз, искривление костей. Метафи-зарные отделы костей расширены, эпифизарная ростковая зона очень широкая, ее контуры неровные и нечеткие.

Экзогенные интоксикации, как правило, приводят к системному остеопо-розу. При отравлении солями тяжелых металлов они накапливаются вблизи ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затемнения в дистальной части метафизов.

При отравлении фтористыми соединениями возникает системный остеосклероз.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Абсцессы и флегмоны

УЗИ: абсцесс визуализируется как анэхогенная или гипоэхогенная полость с неровными эхопозитивными стенками (рис. 7.47).

Флегмоны и гнойные затеки имеют вид распространенной, с неровными и невыраженными границами неправильной формы полости с неоднородным анили гипоэхогенным содержимым.

Под контролем УЗИ можно проводить пункцию с последующим дренированием гнойных полостей.

МРТ или КТ с усилением - эффективные методы в диагностике распространенности гнойных процессов.

Бурситы, тендовагиниты,

тендиниты, тендинозы

УЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы с четкими границами определенной локализации, соответствующей анатомическому положению сумки. При повреждении капсулы сустава надавливание датчиком на сумку приводит к перетеканию жидкости в полость сустава (см. рис. 7.48).

Тендовагиниты вызывают утолщение сухожилия, нарушение его эхоструктуры

Рис. 7.47. Эхограмма мягких тканей внутренней поверхности бедра. Абсце-дирующий фурункул (стрелка)

и появление анэхогенной жидкости в полости уплотненного сухожильного влагалища (см. рис. 7.49).

Тендинит - воспаление волокон сухожилия. При тендините изменена эхоструктура, снижена эхогенность и утолщено сухожилие (см. рис. 7.50).

МРТ позволяет выявить признаки воспаления в виде усиления МР-сигнала от жидкости на Т2-ВИ (см. рис. 7.51).

Тендиноз - дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия.

УЗИ: значительное неравномерное утолщение и изменение эхоструктуры сухожилия. На фоне повышения эхогенности и грубой деформации структуры сухожилия выявляются кистовидные участки пониженной эхогенности и гиперэхогенные сигналы от обызвествлений различного размера (см. рис. 7.52). Уплотнение и очаговое обызвествление деформированного сухожилия можно выявить при КТ и рентгенографии (см. рис. 7.11).

Рис. 7.48. Эхограмма подколенной области. Подколенный бурсит. Определяется скопление жидкости в подколенной сумке (стрелка)

Рис. 7.49. Эхограммы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Тендовагинит (скопление жидкости в синовиальном влагалище сухожилия, утолщение его листков, утолщение и разрыхление сухожилия) (стрелка)

Рис. 7.50. Эхограммы связки надколенника: а) изображение нормальной связки; б) посттравматический тендинит. Определяется утолщение связки, снижение ее эхогенности с наличием гиперэхогенных включений (стрелка)

Рис. 7.51. МР-томограмма коленного сустава. Тендинит связки надколенника. Определяется повышение интенсивности МР-сигнала от связки и ее утолщение

Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухожилия надостной мышцы. Визуализируется гиперэхогенное уплотнение в толще сухожилия, дающее акустическую тень (стрелка)

Опухоли мягких тканей

Опухоли мягких тканей визуализируют методами УЗИ и МРТ. Доброкачественные и злокачественные новообразования могут иметь сходные признаки. Для установления природы этих опухолей можно проводить пункци-онную биопсию под контролем УЗИ.

Злокачественные опухоли

(фибросаркома, гистиоцитома, нейрофибросаркома, липосаркома) Рентгенография выявляет косвенные признаки: увеличение объема, повышение и снижение плотности мягких тканей и патологические обызвествления.

КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрастное вещество (см. рис. 7.53).

МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ; липосаркомы - гиперинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ и на Т2-ВИ.

Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структуру с гетерогенными сигналами на Т2-ВИ и нечеткие контуры. Кровоизлияния и некрозы в опухоли могут обусловливать негомогенность интенсивности МР-сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ (см. рис. 7.54).

Доброкачественные опухоли

Липома

УЗИ: гипоэхогенное образование правильной (округлой) формы с четкими

Рис. 7.53. Компьютерная томограмма. Саркома правой подвздошной мышцы (стрелки)

границами, имеющее однородную структуру. Фибролипома имеет неоднородную структуру из-за соединительнотканных перегородок.

МРТ: образование с четкими, ровными границами, дающее гиперинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

Фиброма

УЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими границами.

МРТ: образование дает гипоинтенсив-ный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55).

Нейрофиброма

МРТ: четко очерченное образование с гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Переломы костей

Переломы могут быть закрытыми, открытыми, огнестрельными; единичными и множественными; полными и неполными.

Полный перелом - это нарушение целости кости с возникновением минимум двух отломков. Крайне выраженный перелом - травматический отрыв части конечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный. Он может быть в виде трещины, надлома, дырчатого и краевого дефекта. Одной из разновидностей краевого перелома может быть отрывной (авульсионный) перелом в мес-

Рис. 7.54. МР-томограмма бедра. Рабдомиосаркома двуглавой мышцы левого бедра (стрелки)

Рис. 7.55. МР-томограмма коленного сустава. Фибролипома подколенной области. Овальное образование с четкими контурами, неоднородной структуры и интенсивности МР-сиг-нала (стрелка)

те прикрепления сухожилия или связки, когда вследствие их чрезмерного натяжения отрывается костный фрагмент.

У детей могут быть поднадкостничные переломы, когда отломки удерживаются надкостничным футляром, а также эпифизеолиз - повреждение в области ростковой зоны.

Различают переломы травматические, вызванные внешним воздействием на нормальную кость, и патологические, возникшие в месте патологического процесса костной ткани (опухоль, киста, остеопороз).

По направлению и ходу плоскости (линии) перелома по отношению к длин-нику кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные, V-образные, Т-образные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости. Переломы могут локализоваться в различных отделах кости, а также распространяться в сустав (внутрисуставные переломы). Суставные поверхности костей при этом могут не повреждаться, но возможно и их повреждение разной выраженности, вплоть до дефектов и разрушения (см. рис. 7.56).

Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома: а) поперечный перелом малоберцовой кости; б) косой перелом средней фаланги указательного пальца кисти; в) винтообразный перелом большеберцовой кости; г) продольный перелом большеберцовой кости (стрелка); д) Т-образный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и перелом шиловидного отростка локтевой кости; е) оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпифиза плечевой кости ; ж) огнестрельный дырчатый перелом диафиза большеберцовой кости

Нарушение целости кости часто сопровождается смещением отломков. Различают 4 вида смещения (см. рис. 7.57).

1. По ширине (принято измерять по отношению к поперечнику кости, например на одну треть поперечника).

2. По длине (измеряют в сантиметрах):

- с расхождением отломков;

- с захождением отломков;

- с вклиниванием (вколоченные).

3. Под углом (измеряют в градусах с указанием, в какую сторону открыт угол);

4. По периферии (оценивают ротацию дистального отломка по анатомическим ориентирам, указывая направление поворота).

Один изолированный вид смещения наблюдается редко, в большинстве случаев они встречаются в виде различных комбинация.

Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать:

- анатомическую локализацию и протяженность перелома;

- тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый);

Рис. 7.57. Типы переломов по виду смещения отломков: а) поперечный перелом бедренной кости со смещением по ширине; б) поперечный перелом надколенника с расхождением отломков; в) поперечный перелом ключицы с захождением отломков, г) вколоченный перелом дистального метафиза бедренной кости; д) поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением отломков под углом, открытым кнутри

- направление плоскости перелома по отношению к оси кости (поперечный, продольный, Т-образный, V-образный, винтообразный и т. п.);

- вид смещения отломков;

- отношение плоскости перелома к суставной полости (внутрисуставной или внесуставной);

- специфичные признаки, такие как депрессия (вколоченность), импрессия (вдавление), компрессия (сдавление);

- сопутствующие патологические изменения: вывих, разрыв связок или синдесмоз с диастазом костей;

- сопутствующие повреждения окружающих органов и тканей.

Особые варианты переломов, которые могут произойти в результате перегрузки (стрессовые переломы), или патологические переломы в месте патологических процессов в кости.

У детей рентгенологическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовлеченности зон росткового хряща, повреждения которых могут привести к нарушению роста кости, укорочению и деформации конечностей.

Рентгенография: прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат линии перелома и смещение отломков. Однако иногда эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках.

1. Изменения кости и надкостницы:

- изменение формы кости;

- нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы);

- локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кортикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы).

2. Изменения ростковой зоны:

- несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза;

- неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза;

- несимметричность ростковой зоны.

3. Изменения мягких тканей:

- локальное увеличение объема мягких тканей;

- изменение структуры мягких тканей (исчезновение или смещение жировых межмышечных и межфасциальных полосок).

4. Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус).

5. Изменения суставов (внутрисуставные переломы):

- увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной щели, увеличение объема мягких тканей).

КТ и МРТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов. Возможны более отчетливая визуализация соотношения отломков (осколков) костей, выявление повреждений мягких тканей, сосудов и нервов. Основным признаком перелома кости при МРТ является кровоизлияние в плоскости перелома, гипоинтенсивное на Т1-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ (рис. 7.58).

При определении локализации перелома следует использовать анатомические термины. В длинных трубчатых костях используют термины «эпифиз»

Рис. 7.58. МР-томограммы коленного сустава. Клиновидный перелом мыщелка большеберцовой кости. Определяется линейное изменение интенсивности МР-сигнала в виде его понижения на Т1-ВИ (а) и повышения на Т2-ВИ (б)

(дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на трети, например средняя или дистальная (проксимальная) треть диафиза.

При оценке смещения отломков определяют смещение дистального (периферического) отломка по отношению к проксимальному (центральному).

Особую настороженность должны вызывать продольные переломы, которые следует проследить по всей протяженности. Нередко для этого приходится выполнять дополнительные исследования для визуализации противоположного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома. Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепления суставной капсулы к костям.

Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной тканью.

Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7-8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в результате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В дальнейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15-20 дней) (см. рис. 7.59). Сформированная костная мозоль (30-40 дней), как правило, избыточна, т. е. выглядит как локальный невыраженный гиперостоз (см. рис. 7.59). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавливаются ее форма и структура.

Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточно обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейными или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некоторые детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой повязкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных осложнений. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей:

- замедленное образование костной мозоли (см. рис. 7.7);

- неправильное положение отломков;

- образование ложных суставов (сохранение линии перелома и формирование суставных поверхностей из-за развития кортикальных пластинок на концах отломков);

Рис. 7.59. Рентгенограммы различных стадий заживления переломов: а) срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных обызвествлений и «мостиков»; б) сросшийся перелом бедренной кости с образованием костной мозоли

- развитие анкилоза (сращения суставных концов костей) при внутрисуставных переломах (см. рис. 7.60);

- посттравматический остеомиелит.

При выявлении рентгенологических признаков осложнений срастания отломков проводят КТ.

Перегрузочные переломы

Целость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагрузки или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей часто развивается усталостный перелом (стресс-фрактура) II плюсневой кости (маршевый перелом), реже - большеберцовой и бедренной кости. При чрезмерной нагрузке верхних конечностей чаще поражается I ребро.

Рентгенография: в начальной стадии определяются поперечная линия просветления с нечеткими и неровными (размытыми) контурами и локальный периостит. В последующем отмечаются склеротическое уплотнение костной ткани вблизи линии просветления (зоны перестройки) и локальные периостальные наслоения (признаки формирования костной мозоли).

Рис. 7.60. Рентгенограмма коленных суставов. Костный анкилоз правого коленного сустава

Патологические переломы

Причиной патологических переломов чаще всего становятся первичные и вторичные (метастазы) злокачественные опухоли, доброкачественные опухоли и кисты костей, выраженный остеопороз при эндокринных заболеваниях. В задачи лучевого исследования входит не только диагностика перелома, но и определение характера патологического процесса, вызвавшего снижение прочности кости. Такие переломы возникают, как правило, при незначительной травме или неловком движении.

Рентгенография: линия перелома на фоне деструкции, дефекта кости или выраженного остеопороза (см. рис. 7.36).

КТ или МРТ: проводят для уточнения характера первичного патологического процесса.

Вывихи

Вывихом называется полное несоответствие суставных поверхностей сочленяющихся костей с повреждением стабилизирующих мягкотканных структур.

Подвывих - это неполное соответствие суставных концов с сохранением частичного контакта между суставными поверхностями. Вывихи именуют по сместившейся периферической части конечности, указывая направление смещения, например передненижний вывих плеча.

Рентгенография: рентгенологическая диагностика вывихов (подвывихов) заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпендикулярных) (рис. 7.61).

Среди всех травматических вывихов у взрослых преобладают вывихи плеча (60 %), у детей - вывихи предплечья (65-70%).

Вывихи могут происходить без существенного повреждения костей или сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впади-

ны при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (см. рис. 7.62). После вправления вывиха необходимо проводить контрольную рентгенографию для оценки эффективности лечебных мероприятий.

В последние годы установлено, что большинство вывихов без видимых на рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями фиб-розно-хрящевых структур сустава. Внутрисуставные хрящевые фрагменты в дальнейшем могут существенно ограничивать функцию сустава. Кроме того, дефект хрящевой губы (например, суставной впадины лопатки) может быть причиной повторных

Рис. 7.61. Рентгенограммы коленного сустава. Передний вывих голени

и привычных вывихов. Для выявления таких изменений необходимо проводить артрографию, предпочтительнее КТ-артрографию с двойным контрастированием, МРТ или МРТ-артрографию с использованием парамагнитных контрастных препаратов (рис. 7.63).

Повреждения мягких тканей

Закрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, падения и т. д.), так и непрямой травмы (опосредованное воздействие или форсированное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление таких патологических изменений требует использования современных лучевых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необходимо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей.

Ушиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и как следствие ее отслоением.

Рентгенография. В первые дни после поднадкостничного кровоизлияния изменения могут не выявляться; через 2-3 дня при значительном скоплении крови определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы.

УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкостницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней.

МРТ: на Т2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхности кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться

Рис. 7.62 (слева). Рентгенограмма голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи, разрыв дисталь-ного межберцового синдесмоза Рис. 7.63. МР-томограмма плечевого сустава. Разрыв передней суставной губы суставной впадины лопатки (стрелка)

кровоизлиянием в губчатом веществе. Единственный метод выявления таких кровоизлияний - МРТ. Определяется очаговое усиление МР сигнала без четких контуров.

При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких тканей, прилежащих к месту травмы. Возможно повреждение сосудов.

Внутримышечная гематома

Обширные внутритканевые кровоизлияния могут возникать как внутри мышц, так и вокруг сосудисто-нервного пучка или в межфасциальных пространствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пульсации необходима неотложная ангиография (см. рис. 7.64).

Рентгенография: внутримышечная гематома и сопутствующий отек проявляются увеличением объема мягких тканей, смещением жировых прослоек. По рентгенологической картине отличить отек мягких тканей от гематомы не удается.

КТ: отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности мышечной ткани до +20... +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40... +50 HU. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы после травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетливо контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смещают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3-4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствительным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификации).

МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима исследования. В первые часы после травмы межмышечная гематома на Т1-ВИ дает

Рис. 7.64. Огнестрельное ранение бедра, повреждение бедренной артерии: а) артериограмма: определяется повреждение артерии и истечение контрастного вещества (стрелка), увеличение объема и уплотнение мягких тканей; б) дигитальная субтракцион-ная ангиограмма через 7 дней: пульсирующая гематома (псевдоаневризма)

более интенсивный сигнал, чем отек, а на Т2-ВИ и жидкость, и гематома дают сигнал высокой интенсивности. Через 2-3 сут после травмы на Т2-ВИ гиперинтенсивный сигнал меняется на гипоинтенсивный, и возникает своеобразная картина: на фоне гиперинтенсивного сигнала отека определяется участок гипоинтенсивного сигнала гематомы. С 5-6-х суток гематома дает выраженный гиперинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ (см. рис. 7.65). УЗИ - наиболее приемлемый метод диагностики и контроля внутри-

Рис. 7.65. МР-томограмма плеча. Организующаяся гематома трехглавой мышцы. Определяется четко ограниченная псевдокапсулой полость неоднородной структуры (за счет выпадения фибрина и отложения гемо-сидерина), имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал

мышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позволяют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дренирование гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопления свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям.

При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежением мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением формы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена меж-фасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (см. рис. 7.66). Через несколько суток гематома становится отчетливо неоднородной (см. рис. 7.66). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При организации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и формирование эхоплотной псевдокапсулы (см. рис. 7.66).

Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связок

Эти повреждения разделяют по степени тяжести:

I степень - «растяжение» - разрыв отдельных волокон, мелкоточечные внутритканевые кровоизлияния, отек;

II степень - частичный (неполный) разрыв - повреждение части волокон с выраженными внутритканевыми кровоизлияниями, но без полного нарушения целости мышцы, сухожилия или связки;

Рис. 7.66. Эхограмма различных стадий развития гематомы: а) свежая гематома, вызванная разрывом мышцы: определяется гипоэхогенная полость, заполненная жидкостью, с неровными краями (стрелка); б) гематома через 6 суток: визуализируются разорванные волокна мышц по краям гематомы, структура ее неоднородная (стрелка); в) организующаяся гематома: сформирована псевдокапсула, определяется тяжистый фибринозный сгусток

III степень - полный разрыв - полное нарушение целости, как правило, с расхождением разорванных концов, выраженной гематомой на месте разрыва и полным нарушением функции.

УЗИ: метод выбора в диагностике повреждений мышц, фасций, сухожилий и связок.

При повреждении мышц определяются увеличение объема мышц, нарушение обычной «перистой» эхоструктуры, внутримышечные и межфасциаль-ные скопления крови. Разрывы отдельных мышечных волокон (повреждение I степени) из-за отека и кровоизлияний выявить удается не всегда. Частичный разрыв мышцы (II степень) проявляется краевым или внутритканевым дефек-

том, заполненным кровью. Основным признаком неполного разрыва служит изменение размеров дефекта при напряжении и сокращении мышцы. Полный разрыв мышцы (III степень) обусловливает значительный дефект вследствие ретракции разорванных концов, полное отсутствие сокращения мышцы при произвольном напряжении. На месте дефекта возникает крупная гематома. Сократившиеся разорванные концы мышцы резко увеличиваются в объеме (рис. 7.66). Надрывы и разрывы фасций проявляются выпячиванием мышечной ткани через фасциальный дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает в объеме при напряжении мышц и при движениях конечности.

Основные эхографические признаки разрывов связок и сухожилий:

- нарушение целости волокон (частичное или полное);

- гематома различных размеров, обычно небольшая;

- яркий эхопозитивный сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента костной ткани в случае отрывного перелома;

- отсутствие связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его концов в связи с полным разрывом;

- визуализация утолщенного, неправильной эхоструктуры разорванного конца сухожилия или связки на расстоянии 1-3 см от места разрыва.

При полном разрыве сонография позволяет выявить полное нарушение целости связки и сухожилия. Пространство между разорванными фрагментами связки или сухожилия может быть заполнено гипоэхогенной жидкостью (рис. 7.67).

Рис. 7.67. Эхограмма сухожилия надостной мышцы. Полный разрыв сухожилия. Визуализируется полный дефект сухожилия, заполненный жидкостью, ретракция конца сухожилия (стрелка)

МРТ: разрывы и тяжелые ушибы мышц проявляются в основном тремя характерными признаками:

- увеличением объема и нарушением нормальной структуры мышц;

- локальной гематомой;

- диффузным отеком, скоплением жидкости в глубоких межмышечных пространствах.

Рис. 7.68. МР-томограмма голенос- Рис. 7.69. МР-томограмма плечевого суста-

топного сустава в сагиттальной плос- ва. Полный разрыв сухожилия надостной мыш-

кости. Разрыв пяточного (Ахиллова) су- цы с ретракцией мышцы (стрелка); дефект за-

хожилия (стрелка) полнен жидкостью

I степень - повреждение отдельных волокон - проявляется увеличением объема мышцы и усилением сигнала на Т2-ВИ. Разрывы II степени при МРТ проявляются более выраженными изменениями МР-сигнала от мышцы и перифасциальных скоплений жидкости. При повреждениях III степени сократившиеся концы полностью разорванной мышцы создают картину «опухолевидных» образований с повышенным сигналом

на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

При частичных разрывах определяются неполные дефекты сухожилия в виде участков гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7.68). При полных разрывах выявляются полные дефекты связок и сухожилий с расхождением концов на 1-3 см и жидкостью в месте разрыва (рис. 7.69).