Глава 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов

К мужским половым органам относятся мошонка с яичками и их придатками, семенные протоки, семенные пузырьки, предстательная железа, мочеиспускательный канал, бульбоуретральная железа и половой член.

К женским половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка, влагалище и комплекс преддверия влагалища (вульва).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В АНДРОЛОГИИ

Основными методами лучевой диагностики в андрологии являются УЗИ и МРТ. Эти методы позволяют четко визуализировать структуру половых органов. При использовании этих методов отсутствует ионизирующее излучение. В исследовании половых органов нередко используют специальные методики рентгенологического метода и КТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологическое исследование половых органов производится целенаправленно (по особым показаниям) с применением специальных методик.

Уретрография - рентгеновское исследование уретры при ее заполнении РКС. Рентгеновское изображение можно получить в виде заключительного этапа экскреторной урографии при мочеиспускании (микционная уретрография), а также при прямом контрастировании через наружное отверстие мочеиспускательного канала (прямая ретроградная уретрография) или через эпицистостому и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (прямая антеградная уретрография). Микционная уретрография дает представление о функции мочеиспускания (изменение тонуса детрузора, шейки мочевого пузыря и мембранозного сфинктера). Прямая (антеградная или ретроградная) уретрография позволяет более четко визуализировать просвет предстательной, перепончатой и губчатой частей мужского мочеиспускательного канала. На уретрограммах мочеиспускательный канал визуализируется в виде лентообразной тени с четкими и ровными контурами, просвет уретры неравномерный и соответствует фазе контрастирования и физиологическим сужениям (см. рис. 12.10). Хорошо визуализируются локальные расширения, сужения (стриктуры) и затеки (свищи) уретры.

Кавернозография - рентгеновское исследование пещеристых тел полового члена при инъекционном введении РКС в них. Методика позволяет получить информацию о кровоснабжении пещеристых тел и чаще всего выполняется для определения венозного сброса крови при эректильной дисфункции (рис. 13.1).

Рентгеновская ангио (вено) графия

позволяет получить информацию о строении артериального и венозного русла половых органов. Исследование проводится по специальным показаниям, в качестве диагностического этапа при рентгенохирургичес-ких вмешательствах при дилатации артерий полового члена, эмболиза-ции артерий или вен при приапизме, рецидивирующем варикоцеле.

Рис. 13.1. Кавернозография. Норма

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ внетазовых половых органов (полового члена, губчатой части мужского мочеиспускательного канала, мошонки, яичек, их придатков и семенных канатиков) проводится с применением поверхностных высокочастотных датчиков.

Внутритазовые половые органы (семенные протоки, семенные пузырьки, простата, перепончатая и предстательная части мужского мочеиспускательного канала) исследуют с помощью ректального датчика (трансректальное УЗИ - ТрУЗИ). ТрУЗИ позволяет визуализировать зональное строение простаты по разности эхогенностей ее периферической зоны и центральной области. Особое значение ТрУЗИ имеет в качестве способа навигации при выполнении инвазивных процедур (биопсии простаты).

Внутритазовые половые органы можно визуализировать и путем трансабдоминального сканирования.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ при исследовании половых органов позволяет оценить состояние окружающих тканей при травмах и выявить регионарные и отдаленные метастазы при злокачественных опухолях.

В некоторых случаях используют специальные методики: КТ-уретрогра-фию, КТ-фистулографию, которые дают более детальное пространственное представление о патологическом процессе.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ - один из наиболее информативных методов визуализации половых органов и диагностики их патологических изменений.

МРТ не только дает представление о топографии тазовых органов, но и позволяет визуализировать изменения структуры половых органов, а также окружающих тканей. Применение эндоректальной катушки при МРТ наиболее четко визуализирует зональную архитектонику простаты, а также структуру семенных протоков, уретры. Это наиболее информативная методика в выявлении опухолевых изменений этих органов и определении местного распространения процесса (выявление инвазивного роста опухоли, регионарной и нерегионарной лимфаденопатий, метастатического поражения костных структур).

МР-спектроскопия по водороду позволяет in vivo и неинвазивно определить количественный состав метаболитов тканей. Методика имеет особое значение в диагностике рака простаты.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

В исследовании половых органов этот метод имеет вспомогательное значение. Специфическим меченым метаболитом, применяемым при ПЭТ в диагностике рака простаты, считается ¹¹С-ацетат натрия, который избирательно накапливается в опухоли и ее метастазах.

Для поиска неопустившегося яичка можно применять перфузионную сцинтиграфию: сканирование с ^99mТс-пертехнетатом натрия.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Крипторхизм

УЗИ, КТ, МРТ: визуализация овоидного образования по пути опущения яичка (рис. 13.2).

Рис. 13.2. Крипторхизм: а) МР-томограмма, Т2-ВИ: левое яичко в паховом канале (стрелка); б) статическая перфузионная сцинтиграмма: левое яичко в паховом канале

(стрелка)

Радионуклидная диагностика: фиксация РФП в ткани неопустившегося яичка в проекции пахового канала (см. рис. 13.2).

Стриктура уретры

Рентгеновская уретрография позволяет определить уровень и протяженность стриктуры (см. рис. 13.3).

УЗИ, КТ-уретрография, МР-уретрография позволяют оценить уровень и протяженность стриктуры, а также состояние окружающих тканей (см. рис. 13.3).

Рис. 13.3. Стриктура мужского мочеиспускательного канала (стрелки): а) ретроградная уретрог-рамма, б) КТ-уретрограмма в режиме SSD; в) МР-томограмма

Рецидивирующее варикоцеле

Рентгеновская ангиография (венография): визуализируется место сброса крови в яичковую вену.

Перекрут семенного канатика и яичка

УЗИ (допплерография): резкая асимметрия (справа и слева) кровотока по ходу семенного канатика с отсутствием или снижением кровотока.

Перфузионная сцинтиграфия: отсутствие или снижение перфузии пораженного яичка (рис. 13.4).

Острый простатит

ТрУЗИ: отсутствие зональной дифференцировки простаты, гипоэхоген-ный гиперваскулярный участок простаты.

Рис. 13.4. Статическая перфузионная сцинтиграмма. Перекрут яичка

Эндоректальная МРТ: отсутствие зональной дифференцировки простаты, участок отека ткани простаты (гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ, изогипоинтенсивный - на Т1-ВИ).

Хронический простатит

ТрУЗИ: множественные гиперэхо-генные участки (фиброз, кальцинаты), кистозные элементы в простате; при допплерографии - диффузное снижение васкуляризации с аваскулярными участками в рубцовых зонах (рис. 13.5).

Эндоректальное МРТ: снижение зональной дифференцировки предстательной железы, диффузное и очаговое (линейные структуры) снижение интен-

сивности МР-сигнала от периферической зоны на Т2-ВИ (фиброз). Гипоинтенсив-ные округлые включения на Т2-ВИ и Т1-ВИ - кальцинаты (см. рис. 13.5).

Рис. 13.5. Хронический простатит: а) трансректальная эхограмма; б) МР-томограмма с использованием эндоректальной катушки

Доброкачественная гиперплазия простаты

ТрУЗИ, МРТ: увеличение железы, изменение формы; нарушение зонального строения за счет увеличения центральной области железы, выпячивание парауретральной части в полость мочевого пузыря (рис. 13.6).

Динамическое контрастное усиление при МРТ: медленное накопление (несколько минут) и медленное вымывание КВ (см. рис. 13.6).

Рак простаты

ТрУЗИ, эндоректальная МРТ: локальное снижение эхогенности (интенсивности МР-сигнала) от периферической зоны, асимметричное нарушение зональной архитектоники железы. При ТрУЗИ - деформация сосудистого рисунка ткани железы, при МРТ - признаки инвазии

в парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря, прямую кишку; признаки регионарной и нерегионарной лим-фаденопатии, метастазирования в кости (см. рис. 13.7 на цв. вклейке).

Динамическое контрастное усиление при МРТ: резкое накопление КВ в первые 10 с артериальной фазы и последующее медленное его вымывание (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: а) трансректальная эхограмма; б) МР-томограмма с использованием эндо-ректальной катушки; в) график накопления контрастного вещества (1 - рак предстательной железы, 2 - доброкачественная гиперплазия)

МР-спектроскопия: изменение соотношения креатини-на, холина и цитрата в опухолевой ткани (см. рис. 13.7 на цв. вклейке).

ПЭТ с ¹¹С-ацетатом натрия: патологическая фиксация РФП в опухоли простаты.

Опухоль яичка

УЗИ, МРТ: изменение структуры ткани яичка, очаговое патологическое образование яичка (см. рис. 13.8).

Рис. 13.8. МР-томограмма. Опухоль яичка

Эректильная дисфункция

УЗИ: строение пещеристых и губчатого тел; допплерографическая характеристика артериального и венозного кровоснабжения полового члена с фармакологическими пробами.

Суперселективная ангиография внутренних половых артерий: выявление их окклюзии или стеноза.

Рентгеновская кавернозография: визуализация локализации патологического венозного сброса из кавернозных тел.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ

Травма мошонки и яичка, придатка яичка

УЗИ, КТ, МРТ: визуализация гематомы и разрывов мошонки, яичка и его придатков.

Разрыв мужского мочеиспускательного канала - см. главу 12. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ГИНЕКОЛОГИИ

Основными методами лучевой диагностики в гинекологии являются УЗИ и МРТ. Эти методы позволяют с высокой тканевой контрастностью визуализировать изменения в половых органах в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, при беременности и лактации. В исследовании женских половых органов нередко используют специальные рентгенологические методики и КТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологическое исследование женских половых органов выполняется по особым показаниям с проведением специальных методик.

Гистеросальпингография - рентгеновское исследование с введением водорастворимого РКС в полость матки и маточных труб с помощью специального катетера-шприца. Контрастированная полость матки имеет треугольную форму с проксимально расположенным основанием, от которого (рога матки) отходят тонкие, длинные, иногда извитые линейные маточные трубы. При сохраненной проходимости маточных труб контрастное вещество изливается в полость брюшины (рис. 13.9).

Рис. 13.9. Гистеросальпингограмма. Норма

Маммография - рентгенография молочной железы на специальном аппарате. Рентгеновское изображение молочных желез обусловлено соотношением железистого и жирового компонентов. Железистый компонент формирует на снимке треугольную сетчатую тень, обращенную вершиной к соску (см. рис. 2.13). Маммографическая картина изменяется в различные периоды (фаза менструального цикла, беременность, лактация), а также зависит от приема гормональных средств и выраженности инволютивных (возрастных) изменений.

Дуктография (галактография) - рентгеновское исследование после введения водорастворимого РКС в протоки молочной железы. На дуктограмме млечные протоки и млечные синусы имеют четкие и ровные контуры, прямолинейный ход, просвет протоков равномерный.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ занимает ключевое место в диагностике заболеваний женских половых органов и молочных желез и проводится с помощью поверхностных датчиков. Трансвагинальное УЗИ позволяет получить детальное отображение структурных изменений внутренних половых органов.

Матка расположена позади мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки. Она грушевидной формы, с четкими и ровными контурами. Мышечный слой имеет изоэхогенную мелкозернистую эхоструктуру. Эндометрий в зависимости от фазы имеет однородную гипоэхогенную структуру (зреющий эндометрий) или гиперэхогенную (секреторная фаза) (см. рис. 13.10). Влагалище имеет гипоэхогенные стенки равномерной толщины. Яичники находятся позади мочевого пузыря латерально от матки, визуализируются в виде овоидных гипоэхогенных образований (3 x 2 см). В зависимости от фазы цикла возможно определение анэхогенных округлых образований различного диаметра (от 5 до 25 мм) по периферии яичников - фолликулов (рис. 13.10).

Рис. 13.10. Эхограммы: а) эндометрий в секреторную фазу; б) яичник в секреторную фазу

Особое значение имеет УЗИ при исследовании молочных желез. Оно позволяет четко визуализировать их структуру (рис. 13.11). Широко применяется УЗИ в качестве способа навигации для биопсии патологического участка молочной железы.

Рис. 13.11. Эхограмма молочной железы: паренхима (маркеры), млечный проток (стрелка)

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ в исследовании женских половых органов имеет дополнительное значение. Она позволяет визуализировать особенности анатомического строения и выявлять патологические образования малого таза. КТ позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов и окружающих тканей при злокачественных опухолях половых органов.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ - один из наиболее информативных методов визуализации женских половых органов и молочных желез. Метод не только дает представление о топографии тазовых органов, но и позволяет визуализировать изменения структуры половых органов, а также окружающих тканей.

МРТ со специальной маммографической катушкой четко визуализирует структуру молочной железы. Как правило, выполняется МРТ с динамическим контрастным усилением и получением кривых накопления РКС в ткани желез и окружающих структурах. Это высокоинформативная лучевая методика в выявлении и дифференциальной диагностике объемных образований и определении местного распространения процесса (выявление инвазивного роста опухоли, регионарной и нерегионарной лимфаденопатии).

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

В исследовании половых органов имеет вспомогательное значение.

Для поиска отдаленных метастазов опухолей половых органов и молочных желез выполняется сцинтиграфия скелета с ^99mТс-пирофосфатом натрия и ПЭТ тела с ¹⁸F-дезоксиглюкозой.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Удвоение матки

Гистеросальпингография, УЗИ, МРТ: увеличение, изменение формы, перегородка в полости матки (при неполном удвоении), две полости матки и два шеечных канала (при полном удвоении) (см. рис. 13.12).

Рис. 13.12. Удвоение матки: а) гистеросаль-пингограмма; б) эхограмма (стрелками указаны полости матки); в) МР-томограмма

Сальпингоофорит

УЗИ, МРТ: большое количество жидкости в малом тазу, не связанное с овуляцией, визуализация жидкости в полости маточных труб, увеличение пораженного яичника с изменением его структуры (см. рис. 13.13).

Миома матки

УЗИ, МРТ, КТ: увеличение матки,

множественные округлые неоднородные

Рис. 13.13. Эхограмма. Сальпингоофарит

(гипоэхогенные при УЗИ, гипоинтенсивные на Т2-ВИ при МРТ) образования с четкими и ровными контурами в теле или дне матки, расположенные субсе-розно, субмукозно или интрамурально. Плотность узлов при КТ - 40-50 HU. Нередко выявляются участки обызвествлений (рис. 13.14).

Рис. 13.14. Миома матки (стрелками указаны миоматозные узлы): а) эхограмма; б) МР-томограмма, в) компьютерная томограмма

Рак эндометрия

УЗИ, МРТ: неравномерное утолщение эндометрия с изменением его структуры (см. рис. 13.15).

Рак яичников

УЗИ, КТ, МРТ: изменение структуры пораженного яичника, жидкость в полости малого таза (см. рис. 13.16).

Эндометриоз

УЗИ: множественные образования

Рис. 13.15. Эхограмма. Рак эндометрия

миометрий и яичников, различной эхогенности, жидкость в полости малого таза (см. рис. 13.17).

МРТ: неоднородность МР-структуры эндометрия и миометрия, яичников, жидкость в полости малого таза. Белоксодержащие эндометриоидные кисты в полости таза, яичниках, геморрагическая инфильтрация брюшины (см. рис. 13.17).

МР-гистеросальпингография, рентгеновская гистеросальпингография: определение проходимости маточных труб для выявления причины женского бесплодия.

Воспалительные заболевания молочной железы: мастит, абсцесс

Рентгеновская маммография: диффузное (мастит) (рис. 13.18) или очаговое (абсцесс) затенение с нечеткими контурами.

УЗИ, МРТ: диффузное изменение структуры (мастит), при абсцессе - центральный жидкостный компонент (некроз) и неравномерная толстая капсула (см. рис. 13.18).

Рис. 13.16. Эхограмма. Рак яичника

Рис. 13.17. Эндометриоз: а) эхограмма; б) МР-томограмма (стрелками указаны эндо-метриоидная киста правого яичника и поражение стенки мочевого пузыря)

Рис. 13.18. Воспалительные изменения молочной железы: а) мастит-маммограм-ма; б) абсцесс - эхограмма; в) абсцесс - МР-томограмма

Рак молочных желез

Рентгеновская маммография: патологическое образование с нечеткими контурами, часто с патологическими обызвествлениями (рис. 13.19).

УЗИ, МРТ: тканевое образование, при допплерографии - как правило, гиперваскулярное. При МРТ с контрастным усилением накопление РКС злокачественной опухолью (рис. 13.19).

Радионуклидный метод: повышенное накопление РФП солидным компонентом опухоли (рис. 13.19).

Рис. 13.19. Рак молочной железы: а) мам-мограмма; б) эхограмма; в) МР-маммограм-ма; г) однофотонная эмиссионная компьютерная томограмма

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Перфорация матки

УЗИ, КТ, МРТ: жидкость в полости малого таза, локальное изменение стенки матки, при перфорации внутриматочным контрацептивом он визуализируется за контурами матки.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В АКУШЕРСТВЕ

Основным методом лучевой диагностики в акушерстве является УЗИ, иногда применяется МРТ. Эти методы не связаны с ионизирующим излучением.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ занимает ключевое место в диагностике и контроле за развитием беременности, а также в раннем выявлении акушерской патологии. УЗИ в сроки беременности:

- до 14 нед: определение плодного яйца (положение, число, размеры); визуализация плаценты (положение, структура); выявление сопутствующей патологии половых органов и пороков развития плода; исключение пузырного заноса.

- с 14 до 20 нед: контроль развития беременности; расположение плаценты; выявление пороков развития плода.

- с 32 до 38 нед: контроль развития беременности; расположение и состояние плаценты и плода; определение околоплодных вод.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ в акушерстве проводится с целью выявления пороков развития плода, а также иногда для пельвиометрии (определение дистанций входа и выхода малого таза).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность

УЗИ: плодное яйцо (эмбрион и желточный мешок) вне полости матки; иногда ложное плодное яйцо (нет эмбриона и желточного мешка) в полости матки (см. рис. 13.20).

Рис. 13.20. Эхограмма. Трубная беременность (маркеры) Неразвивающаяся беременность

УЗИ: размер плодного яйца меньше соответствующего гестационному возрасту, эмбрион не визуализируется или уменьшен, отсутствие сердцебиения и движений плода (после 8 недель гестации).

Пузырный занос

УЗИ: увеличение матки, эхоструктура матки диффузно неоднородная (симптом «снежной бури»).

Отслойка плаценты

УЗИ: анэхогенная зона между хорионамниотической и децидуальной оболочками, смещение и деформация плодного яйца (рис. 13.21).