Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов

К мочевым органам относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Все они играют важнейшую роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма, поэтому крайне необходимо раннее и точное распознавание их заболеваний и повреждений. В решении этой задачи среди прочих диагностических методов (лабораторных, инструментальных) лучевые исследования занимают ведущее место.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИ

Основными методами лучевой диагностики в урологии являются рентгенологический и ультразвуковой. В диагностически сложных случаях дополнительно следует применять рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Для оценки функционального состояния мочевых органов показано использование радионуклидного метода.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с выполнения нативной рентгенографии и экскреторной урографии. Другие методики используют в последующем как дополнительные для решения частных задач. Все они относятся к группе специальных методик, основанных на искусственном контрастировании. В эту многочисленную группу помимо экскреторной урографии входят ретроградная уретеропиелография, ан-теградная пиелография, ангиография почек, цистография, уретрография.

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рентгенологическое исследование проводится в условиях естественной контрастности. Его основной целью является получение изображения почек и обнаружение в зоне мочевых органов различных патологических включений - конкрементов, обызвествлений, инородных тел.

Нативное исследование включает в себя прежде всего обязательное выполнение стандартной обзорной рентгенограммы области мочевых органов в положении больного лежа на спине (рис. 12.1). Такой снимок нередко сам

по себе дает ценную информацию, во многом содействуя установлению диагноза, и позволяет уточнить план дальнейшего обследования. Обзорная на-тивная рентгенография должна обязательно предшествовать каждому рент-геноконтрастному исследованию, без этого невозможен достоверный анализ их данных. Дополнительно можно делать снимки в боковых и косых проекциях (для уточнения локализации патологических теней), при вертикальном положении тела пациента (для оценки смещаемости почек), выполнять прицельные снимки (для более детального изучения какой-либо области). При плохой визуализации почек на рентгенограммах показано проведение линейной томографии, которая дает возможность исключить проекционное наложение на почки мешающих теней и кишечных газов и обеспечивает значительно более четкое изображение почек (рис. 12.2).

Рис. 12.1. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей

Рис. 12.2. Линейная томограмма почек

Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их положения, формы, контуров, размеров, смещаемости. В норме на рентгенограммах, произведенных у лежащего на спине пациента, почки располагаются на уровне тел двух нижних грудных и трех верхних поясничных позвонков. Продольные оси почек параллельны контуру поясничной мышцы своей стороны и пересекаются друг с другом в краниальном направлении. Тени почек бобовидные, с выпуклым латеральным и вогнутым медиальным краем. Их контуры ровные, плавно переходящие друг в друга. На стандартных обзорных рентгенограммах в прямой проекции в норме: длинник почки - 12-14 см, поперечник - 5-7 см.

При сравнении рентгенограмм, выполненных в горизонтальном и вертикальном положении человека, в норме отмечается смещение почек в пределах высоты тел 1-1,5 поясничных позвонка. Почкам присуща также и физиологическая дыхательная подвижность (примерно в тех же пределах), которую можно выявить при сравнении рентгенограмм, произведенных в различные фазы дыхания: на глубоком вдохе и полном выдохе.

Мочеточники на нативных рентгенограммах не отображаются.

Мочевой пузырь может давать тень в случаях значительного склеротического уплотнения стенок и при заполнении мочой, насыщенной солями кальция. Однако какой-либо детализирующий анализ этого изображения невозможен.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование после внутривенного введения РКС, быстро выделяемого почками. Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек (см. рис. 12.3). Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выделительная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как внутривенную урографию. Все эти термины можно считать синонимами.

Экскреторную урографию выполняют при:

- изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;

- макрогематурии;

- повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек;

- субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии органов дыхания;

- периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области;

- выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей;

- травме живота и поясничной области;

- недержании мочи.

В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутриполостного введения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь).

При экскреторной урографии вводят РКС в дозе 0,5-0,6 мл/кг, в среднем - 40-50 мл. Скорость внутривенного введения составляет 0,2 мл/с, а его общая продолжительность - 3-4 мин. После окончания внутривенного введения РКС: 1-й снимок выполняют на 5-7-й, 2-й - на 12-15-й, 3-й - на 20-25-й мин. Это обязательный объем исследования, но его можно расширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диагностических моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому исследованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на животе пациента, в вертикальном положении больного. Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урографии ее сочетание с томографией (рис. 12.4).

Анализ экскреторных урограмм наряду с характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры), включает в себя:

- характеристику чашек и лоханок;

- характеристику мочеточников - положение, диаметр, сохранность цистоидного строения;

- характеристику мочевого пузыря - положение, размеры, форма, контуры;

- оценку функционального состояния почек и мочевых путей.

Рис. 12.3. Экскреторная урограмма

Рис. 12.4. Экскреторная урогра-фия - томограмма

Оценка функционального состояния почек по данным экскреторной урографии базируется на степени и времени контрастирования чашечно-ло-ханочного комплекса: хорошее и своевременное контрастирование - функция не нарушена, сниженное и замедленное контрастирование - функция снижена.

Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам, находящимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС. Между ними находятся неконтрастированные участки, соответствующие сократившимся цистоидам в фазе систолы. Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопровождающееся обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мочевого пузыря), так и проявлением патологического состояния.

Обязательным элементом экскреторной урографии является также оценка состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллипсоидную, грушевидную, пирамидальную форму. Верхняя граница тени наполненного мочевого пузыря достигает III-IV крестцовых позвонков, нижняя находится

на уровне верхнего края лобкового сочленения или на 1-1,5 см выше либо ниже. Контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные, четкие.

Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашеч-но-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения

РКС (см. рис. 12.5).

Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуре-терографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризационной цистоскопии моче-точниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография) (рис. 12.6).

Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефросто-мической дренажной трубке (рис. 12.7). Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиело-уретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями.

Рис. 12.5. Ретроградная уретеропиелограмма

Рис. 12.6. Ретроградная пневмопиелограмма

Рис. 12.7. Антеградная пиелог-рамма

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают

нисходящую и восходящую цистографию. Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС (рис. 12.8). Иногда при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография) (рис. 12.9).

Рис. 12.8. Восходящая цистограмма

Рис. 12.9. Пневмоцистограмма

Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие (см. рис. 12.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.

Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка (рис. 12.11). Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят серию снимков.

На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.

Рис. 12.10. Восходящая уретрограмма

Рис. 12.11. Общая почечная ангио грамма

I фаза - ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии и их ветви.

II фаза - поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений внутрипочечных артерий.

III фаза - нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.

IV фаза - урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество начинает выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоха-ночного комплекса (рис. 12.12).

Основные показания к проведению почечной ангиографии:

- проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.);

- врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и пороки почек;

- подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию;

- подозрения на стенозирующие и окклюзирующие процессы в почечных артериях.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими методиками.

Рис. 12.12. Селективная почечная ангиография: а) ранняя артериальная фаза; б) поздняя артериальная фаза; в) нефрографическая фаза; г) урографическая фаза

Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы длиной 9-12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные. Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности (рис. 12.13). Поперечные срезы почки имеют вид овои-да. В этой плоскости измеряют ширину и толщину почки, которые в норме равны соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см (рис. 12.14).

Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы низкой эхогенности. Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. В норме при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре структуры чашечно-лоханочного комплекса не визуализируются. В условиях гипергидратации организма, форсированного медикаментозного диуреза, при переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей гиперэхогенную зону.

Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии визуализируются в режиме ЦДК (см. рис. 12.15 на цв. вклейке). В режиме энергетического допплера получают отображение еще более мелкие ин-трапаренхиматозные кровеносные сосуды почек (см. рис. 12.16 на цв. вклейке).

Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей сосудистой системе почек. Состояние кровотока в сосудах почки оценивается с использованием импульсной допплерографии.

Рис. 12.13. Эхограмма почки в продольном сечении с разметкой ее длины (a)

Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается. При нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно-мочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел (рис. 12.17). Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в поперечном - как эхонегативные образования щелевидной формы.

Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появления первых позывов на мочеиспускание. Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном сечении - овоидную форму (см.рис. 12.18).

Рис. 12.14. Эхограмма почки в поперечном сечении с разметкой ее ширины (b) и толщины (c)

Рис. 12.17. Эхограмма с изображением интрамурального отдела мочеточника

Рис. 12.18. Эхограмма мочевого пузыря в поперечном сечении

Остаточная моча и ее количество определяются после полного мочеиспускания. Диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого пузыря расширяют трехмерные реконструкции изображения.

Мужской мочеиспускательный канал в серошкальном изображении при продольном сканировании имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диаметром 4-5 мм с ровными, четкими внутренними контурами. Поток мочи в уретре в режиме энергетического допплера выглядит как ярко-оранжевая динамично изменяющаяся полоса.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ в урологической практике широко используется главным образом для исследования почек, но по особым показаниям ее можно проводить и для оценки состояния других мочевых органов.

КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном исследовании, что обусловлено большой разницей рентгеновской плотности самих почек (+30... +40 HU) и окружающей их жировой клетчатки (-70... - 130 HU).

Рис. 12.19. Нативная компьютерная томограмма почек в аксиальной плоскости

Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на паренхиму и почечный синус, тоже содержащий жировую клетчатку. Вместе с тем слои самой паренхимы почек (корковый и мозговой) из-за незначительной денситометрической разницы на натив-ных компьютерных томограммах не дифференцируются (рис. 12.19). Это возможно только при использовании контрастного усиления, когда в корковом веществе контрастное средство в артериальной фазе на-

капливается больше, чем в мозговом (рис. 12.20). Эта же методика необходима для визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и почечных артерий.

Рис. 12.20. Компьютерные томограммы почек с контрастным усилением в аксиальной

(а) и фронтальной (б) плоскостях

Мочеточники в норме (недилатированные) на нативных компьютерных томограммах обычно не выявляются. Их диагностически значимое изображение можно получить только после внутривенного введения водорастворимого

РКС за 5-10 минут до исследования. При этом на аксиальных срезах мочеточники отображаются в виде округлых структур высокой плотности диаметром 6-8 мм. Продольное изображение контрастированных мочеточников можно получить путем многоплоскостных реконструкций или трехмерных объемных преобразований.

КТ-исследование мочевого пузыря обычно проводится в нативном варианте. При этом наполненный мочевой пузырь отображается в виде овальной или округлой структуры с ровными, четкими контурами (рис. 12.21). Возможны «физиологические» деформации мочевого пузыря, обусловленные малым его наполнением либо давлением смежных структур (прямой кишки, матки, предстательной железы). Относительная плотность содержащейся в пузыре мочи в зависимости от питьевого режима колеблется в пределах +5... +15 HU. Лучшая визуализация мочевого пузыря достигается при его контрастировании путем внутривенного введения 40 мл йодсодержащего РКС за 30 мин до исследования.

Рис. 12.21. Компьютерная томограмма мочевого пузыря в аксиальной плоскости

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Современные высокопольные МР-томографы обладают большими возможностями визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Базовой методикой исследования мочевых органов является нативная МРТ.

Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного синуса имеет С-образную форму. На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях отчетливо видна дифференцировка паренхимы почек на корковое вещество с гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое вещество с ги-поинтенсивным МР-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо определяются правая и левая почечные артерии. На аксиальных и корональных Т2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечно-ло-ханочных комплексов и мочеточники (рис. 12.22).

Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значительно расширяются при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным усилением, МР-ангиография, перфу-зионная МРТ. Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР-урография). Это исследование можно выполнять в нативном и контрастном вариантах.

Нативная МР-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации жидкостных структур (рис. 12.23). При этом, естественно, не требуется использования КВ. В таком варианте МР-урографию можно проводить больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергоидными реакциями на йодсодержащие РКС.

Рис. 12.22. МР-томограммы почек во фронтальной плоскости: а) Т1-ВИ; б) Т2-ВИ

Для контрастной МР-урографии необходимо внутривенное введение парамагнитного КВ. Она позволяет получить достаточно большой объ-

ем информации как о морфологическом, так и о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей.

В заключение выполняется трехмерная реконструкция с использованием проекции максимальной интенсивности (Max IP), которая дает наглядную пространственную картину мочевых путей. Это позволяет планировать техническое производство хирургических и эндоскопических манипуляций, литотрипсии, лучевой терапии.

Стенка мочевого пузыря на Т1-ВИ имеет среднюю интенсивность МР-сигнала и однородную МР-структуру. Моча имеет низкую интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокую на Т2 (рис. 12.24).

Рис. 12.23. Нативная МР-урограмма

Рис. 12.24. МР-томограммы мочевого пузыря в аксиальной плоскости: а) Т1-ВИ; б) Т2-ВИ

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для оценки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации, ка-нальцевой секреции). Кроме того, его можно применять для выявления об-структивных нарушений уродинамики, нарушений кровоснабжения почек, установления злокачественного поражения почек, обнаружения эктопической почечной ткани. Для решения этих задач используют радионуклидные методики:

- динамическую сцинтиграфию почек;

- ангионефросцинтиграфию;

- ренографию;

- статическую сцинтиграфию почек;

- ПЭТ.

Наибольшими возможностями обладают динамическая сцинтиграфия и ангионефросцинтиграфия, которые выполняются с использованием γ -камеры.

Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее время получила наибольшее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор γ-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от почек.

Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых. Первый (сосудистый) - начальный крутой подъем в течение 15-20 с, отражающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснабжение.

Второй сегмент (секреторный) - пологий участок подъема кривой до достижения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью 3-5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему почки.

Третий сегмент (экскреторный) - нисходящая часть кривой, соответствующая выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек одинаковые (рис. 12.25).

При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ре-нографические кривые претерпевают различные изменения, в основном ги-поизостенурические, обструктивные, афункциональные.

Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает преимущественно при диффузных хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).

Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным увеличением его продолжительности, так что иногда

ренографическая кривая не достигает пика даже через 20 мин после внутривенного введения РФП. Такие изменения свойственны обтурации мочевых путей (рис. 12.26).

Афункциональная ренограмма - резкое снижение высоты сосудистого сегмента и отсутствие секреторного и экскреторного сегментов (рис 12.27).

Рис. 12.25. Ренографические кривые в норме

Рис. 12.26. Гипоизостенурический тип ренографической кривой правой почки и обструктивный тип кривой левой почки

Рис. 12.27. Афункциональный тип ренографической кривой правой почки и нормальный

тип кривой левой почки

Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:

- топографии, формы, размеров почек;

- уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;

- динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок, мочеточников.

В норме РФП начинает поступать в паренхиму почек одновременно и распределяется в них равномерно. На 5-10-й мин его большая часть перемещается в почечные лоханки. В это время могут визуализироваться и мочеточники (см. рис. 12.28 на цв. вклейке).

Количественная оценка кривых активность-время из областей почек, отражающих поступление и выведение РФП, проводится так же, как и кривых, получаемых при использовании радионуклидной ренографии.

Ангионефросцинтиграфия используется главным образом для выявления нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптоматической артериальной гипертензии. Основой методики является регистрация прохождения внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и почечным артериям. Детектор γ-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зрения попали обе почки и аорта. Запись изображений производят в течение 60 с после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривых активность - время, которые отражают кровоснабжение почек.

В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы и пик достигается одновременно (допустимая разница не превышает 15%) (рис. 12.29). Основным количественным показателем кровотока по почечным

артериям является время достижения максимума ангиоренальной кривой (Т_мах), отсчитываемое от начала ее подъема до точки максимума. В норме оно составляет 4-9 с.

Рис. 12.29. Ангиографические кривые аорты (1), правой почки (2) и левой почки (3)

Радионуклидная ренография предназначена для оценки только функционального состояния почек и основана на динамической графической регистрации γ-излучения от каждой почки после внутривенного введения одного из нефротропных РФП. Исследование проводится с использованием специальных аппаратов-ренографов, снабженных обычно тремя тубусными детекторами. Два из них устанавливают в проекции каждой почки со стороны спины, а третий - спереди, над областью сердца. Получаемая информация записывается в виде кривых, отражающих изменение уровня γ-излучения из почек и сердца во времени.

Прекардиальная кривая достигает максимума уже через 3-4 с после внутривенного введения РФП, что означает его поступление в полость сердца. Затем происходит спуск кривой, сначала в течение 3-4 мин крутой, отражающий разведение препарата в крови, в последующем - пологий, соответствующий процессу очищения крови от РФП (клиренс крови).

Для количественной оценки функционального состояния почек по данным радионуклидной ренографии используют различные показатели. Основной показатель Винтера отражает суммарную функцию почек - отношение высоты прекардиальной кривой на 16-й мин к ее высоте на 4-й мин, выраженное в процентах (норма - не более 55%).

Статическая сцинтиграфия почек используется в урологии главным образом для оценки анатомических и топографических особенностей почек. Исследование проводят с РФП, избирательно накапливающимися в функционирующей паренхиме почек. В норме накопление РФП в почках симметричное,

интенсивное и равномерное. При патологии оно диффузно снижено, неравномерно, есть очаги или зоны снижения аккумуляции РФП или полного его отсутствия (см. рис. 12.30 на цв. вклейке).

В настоящее время радионуклидное исследование почек начинают проводить с использованием ПЭТ. Она позволяет получить функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей на молекулярном уровне. В урологической практике ПЭТ особенно эффективна в диагностике злокачественных опухолей почек, предстательной железы, яичек и в обнаружении метастазов любой локализации.

В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя получать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии мочевых органов.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ

Удвоение почки

Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ: удлинение почки; втяжение на ее латеральном контуре, так что почка представляется состоящей из двух частей: верхней (меньшей) и нижней (большей) (рис. 12.31).

Экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография: два не сообщающихся друг с другом чашечно-лоханочных комплекса, каждый со «своим» мочеточником (рис. 12.32).

Рис. 12.31. Линейная томограмма. Удвоение левой почки

Рис. 12.32. Ретроградная уретеро-пиелограмма. Удвоение левой почки с полным удвоением мочеточника

Дистопия почки

Рентгенография, экскреторная урография: низкое расположение почки (в поясничной, подвздошной области, в тазу); отсутствие ее физиологического смещения при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное; мочеточник короткий, идущий спереди или от латерального контура почки, что обусловлено ее поворотом вокруг продольной оси на 90-180° (рис. 12.33).

Ангиография: низкое отхождение от аорты и горизонтальный ход почечной артерии; частое удвоение, утроение почечной артерии.

Нефроптоз

Рентгенография, экскреторная урография: почка опущена вниз и развернута во фронтальной плоскости так, что ее верхний полюс отходит от срединной линии латерально,

а нижний полюс, наоборот, приближается к срединной линии. Смещение почки при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное и обратно превышает высоту тел двух позвонков. Мочеточник извит; продольная ось лоханки образует с мочеточником прямой или даже острый угол, открытый латерально и вниз (рис. 12.34).

Рис. 12.33. Экскреторная урограмма. Ге-теролатеральная подвздошная дистопия левой почки

Рис. 12.34. Экскреторные урограммы в горизонтальном (а) и вертикальном (б) положениях пациента. Нефроптоз

Абсцесс почки

Рентгенография: локальное выбухание контура почки.

УЗИ, КТ, МРТ: визуализируются полость и стенка абсцесса. Сначала его форма неправильная, контуры неровные, содержимое неоднородное. В последующем абсцесс приобретает правильно округлую форму, контуры становятся ровными, содержимое - однородным (рис. 12.35, 12.36).

Рис. 12.35. Эхограмма. Абсцесс почки (стрелка)

Рис. 12.36. МР-томограмма. Абсцесс правой почки (стрелка)

Экскреторная урография, ретроградная пиелография: полость абсцесса при ее сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняется РКС.

Пиелонефрит хронический

Рентгенография, ретроградная пиелография, УЗИ, КТ, МРТ: почка уменьшена, расположена вертикально, ее контуры неровные; толщина паренхимы почки уменьшена (рис. 12.37).

Экскреторная урография: замедление и снижение интенсивности контрастирования чашечно-лоханочного комплекса.

Радионуклидная ренография: гипоизостенурический или афункциональ-ный тип ренограммы. Показатель Винтера - более 55%.

Туберкулез почки кавернозный

Рентгенография: локальные выбухания контуров почки; обызвествления паренхимы различной выраженности.

УЗИ, КТ, МРТ: визуализируются каверны.

Экскреторная урография, ретроградная пиелография: полости каверн при их сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняются РКС (рис. 12.38).

Мочекаменная болезнь

Рентгенография, линейная томография, экскреторная урография, КТ: визуализация конкрементов в каких-либо отделах мочевых путей (чашки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь) (рис. 12.39 - 12.41).

Рис. 12.37. Ретроградная уретеропи-елограмма. Хронический пиелонефрит почки 3 ст.

Рис. 12.38. Ретроградная уретеропи-елограмма. Поликавернозный туберкулез почки

Рис. 12.39. Линейная томограмма левой почки. Коралловидный камень

Рис. 12.40. Экскреторная урограмма. Камень юкставезикального отдела левого мочеточника (стрелка)

УЗИ: гиперэхогенная структура в мочевых путях, дающая акустическую тень (рис. 12.42).

Рис. 12.41. Нативные компьютерные томограммы: а) камень лоханки левой почки (стрелка); б) камень правого мочеточника (стрелка)

Рис. 12.42. Эхограмма. Камень почки Рис. 12.43. Экскреторная урограмма.

Гидронефроз правой почки

Гидронефроз

Рентгенография, линейная томография: увеличение почки, волнистость ее контуров.

УЗИ, КТ, МР-урография, экскреторная урография, ретроградная пиелография: дилатация чашечно-лоханочного комплекса различной выраженности, уменьшение толщины паренхимы (рис. 12.43 - 12.45).

Радионуклидная ренография: гипоизостенурический или афункциональ-ный тип ренограммы. Показатель Винтера - более 55%.

Опухоль почки

Рентгенография, линейная томография: увеличение, деформация, неровность контуров почки, возможны обызвествления (рис. 12.46).

Рис. 12.44. Эхограмма. Гидронефроз

Рис. 12.45. МР-урография. Гидронефроз левой почки

Экскреторная урография, ретроградная пиелография: смещение, сдавление, деформация различных структур чашечно-лоханочного комплекса. УЗИ, КТ, МРТ: визуализация опухолевого узла (рис. 12.47 - 12.49).

Рис. 12.46. Линейная томограмма. Рак левой почки

Рис. 12.47. Эхограмма. Рак почки

Киста почки солитарная

Рентгенография: локальное выбухание контура почки.

УЗИ: визуализация однородно анэхогенного образования округлой формы с ровными, четкими контурами, дающего эффект дорсального усиления (рис. 12.50).

Рис. 12.48. Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Рак левой почки (стрелка)

Рис. 12.49. МР-томограмма. Рак почки

КТ, МРТ: визуализация округлого образования, содержащего жидкость с тонкой капсулой, не накапливающего контрастного вещества (рис. 12.51).

Поликистоз почек

Рентгенография: увеличение размеров и волнистость контуров обеих почек.

Экскреторная урография: раздвигание, удлинение, серповидные углубления по краям структур чашечно-лоханочного комплекса, который в целом приобретает ветвистый вид (см. рис. 12.52).

Рис. 12.52. Экскреторная урограмма. Двухсторонний поликис-тоз почек

Рис. 12.53. Нативная компьютерная томограмма. Двухсторонний поликистоз почек

УЗИ, КТ, МРТ: визуализация множества округлых образований, содержащих жидкость, замещающих паренхиму почки (см. рис. 12.53, 12.54).

Рис. 12.54. МР-томограмма. Двухсторонний поликистоз почек

Рис. 12.55. Эхограмма. Рак мочевого пузыря

Радионуклидная ренография: гипоизостенурический тип ренограммы. Показатель Винтера - более 55%.

Опухоль мочевого пузыря

Цистография: дефект наполнения различной величины и формы. УЗИ, КТ, МРТ: непосредственная визуализация опухоли (см. рис. 12.55).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ

Повреждения почек

Возможности рентгенологического исследования в диагностике повреждений почек весьма ограничены. При нативной рентгенографии можно выявить только косвенные признаки - увеличение, деформацию, нечеткость контуров почки. При экскреторной урографии можно выявить прямой признак - затек РКС за пределы чашечно-лоханочного комплекса, но это встречается редко.

Магнитно-резонансная томография и радионуклидный метод для целей неотложной диагностики повреждений почек малопригодны.

Высокоинформативны и в то же время доступны ультразвуковой метод и КТ.

Подкапсульная гематома

УЗИ: эхонегативная зона серповидной формы, повторяющая контур почки. Нативная КТ, МРТ: локальное выбухание контура почки (рис. 12.56, 12.57). КТ контрастная: подкапсульно расположенная зона, имеющая меньшую плотность, чем неповрежденная ткань.

Рис. 12.56. Нативная компьютерная томограмма. Повреждение левой почки с обширной подкапсульной гематомой

Рис. 12.57. МР-томограмма. Повреждение правой почки с подкапсульной гематомой (стрелка)

Внутрипочечная гематома

УЗИ: однородно эхонегативный участок неправильно округлой формы с четкими контурами.

КТ нативная: гематома визуализируется плохо.

КТ контрастная: так же, как и при подкапсуль-ной гематоме, выявляется участок паренхимы меньшей плотности.

Разрыв почки

Экскреторная урография, ретроградная пиелография: затеки РКС в паренхиму почки и паранеф-рально (рис. 12.58).

УЗИ: прерывистость контура почки. Эхоне-гативная масса крови, заполняющая зону разрыва и выходящая за пределы органа.

КТ нативная: участки пониженной плотности лентовидной формы, проходящие через почку, прерывающие ее контур. Визуализация паранеф-ральной гематомы.

КТ контрастная: плотность зоны разрыва не изменяется, а неповрежденная паренхима почки контрастируется равномерно.

Отрыв фрагмента

УЗИ, нативная КТ: отдельно лежащая часть почки и значительная гематома в этой зоне.

КТ контрастная: плотность фрагмента почки не изменяется.

Рис. 12.58. Ретроградная уретеропиелограмма. Разрыв правой почки

Размозжение

УЗИ, нативная КТ: обширное скопление крови и фрагменты почечной ткани в зоне почки.

КТ контрастная: денситометрические показатели в зоне повреждения повышаются незначительно.

Повреждения мочеточников

Из лучевых методов наиболее информативны в диагностике повреждений мочеточников ретроградная уретрография и КТ. При проведении этих исследований нарушение целости мочеточника проявляется выхождением РКС за его пределы (рис. 12.59).

Рис. 12.59. Компьютерные томограммы с контрастным усилением в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Полный разрыв проксимальной трети правого мочеточника

Повреждения мочевого пузыря

Приоритетной методикой в диагностике повреждений мочевого пузыря является ретроградная цистография. Основным признаком проникающего повреждения пузыря служит выхождение РКС за пределы его контура.

При внебрюшинных разрывах контрастное вещество, вытекающее в па-равезикальную клетчатку, дает ограниченное облаковидное затенение с нечеткими контурами, располагающееся рядом с пузырем, в основном у места повреждения (рис. 12.60).

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря контрастное вещество скапливается в позадипузырном пространстве и распространяется по боковым каналам живота и между петлями кишечника. В позадипузырном пространстве оно дает над верхушкой пузыря затенение с фестончатым верхним контуром в виде языков пламени. Контрастирование боковых каналов живота проявляется постепенно суживающейся кверху полосой затенения. Его латеральный контур, образованный брюшиной, ровный, четкий и выпуклый, а медиальный, примыкающий к толстой кишке, - фестончатый и нечеткий (рис. 12.61).

Вместо традиционной рентгенографии можно выполнять компьютерную томографию, которая благодаря своей универсальности позволяет

диагностировать повреждения не только мочевого пузыря, но и всех других структур таза.

Рис. 12.60. Восходящая цистограмма. Внебрю-шинный разрыв мочевого пузыря

Рис. 12.61. Восходящая цисто-грамма. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Повреждения мочеиспускательного канала

Приоритетной методикой диагностики повреждений мочеиспускательного канала является восходящая уретрография. При этом возможны следующие варианты рентгенологической картины.

Первый вариант рентгенологической картины: контрастное вещество заполняет мочеиспускательный канал не на всем протяжении, а только до какого-то уровня, где оно изливается в окружающие ткани, а в мочевой пузырь

Рис. 12.62. Восходящая цистограмма. Разрыв уретры

не поступает. Это указывает на раз-мозжение или перерыв мочеиспускательного канала с диастазом его концов (рис. 12.62).

Второй вариант: выхождение РКС из мочеиспускательного канала в па-рауретральные ткани при одновременном контрастировании канала на всем протяжении. Такая картина служит доказательством нарушения целости всех слоев стенки мочеиспускательного канала, но с сохранением непрерывности его просвета.