Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных органов пищеварительной системы

ПЕЧЕНЬ

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Печень - самая большая железа человека, ее масса составляет в среднем 1,5 кг у взрослых мужчин и 1,2 кг у женщин. По некоторым данным, печень выполняет более 500 различных функций (детоксикационная, ферментативная, экскреторная, участие в процессах энергетического обмена и др.). При обследовании пациента чрезвычайно важно изучить и морфологическую структуру, и функциональное состояние печени. Современные методы лучевой диагностики позволяют в значительной степени решить обе эти задачи. Однако перед тем как перейти непосредственно к методам лучевой диагностики, необходимо четко представлять себе анатомо-физиологическое строение печени.

Печень располагается в правой поддиафрагмальной области полости живота и прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику.

Структурно-функциональной единицей органа является печеночная долька, которая имеет форму шестигранной призмы диаметром 1-1,5 мм и высотой 1,5-2 мм. Долька образована гепатоцитами (85 % всех клеток печени), расположенными вокруг центральной вены. Таких долек в печени около 500 тыс. (рис. 11.1).

С развитием хирургии большое значение стало приобретать деление печени на более крупные единицы. В настоящее время печень подразделяют на 2 доли (более крупную правую и меньшую левую), которые, в свою очередь, делятся на 8 сегментов (по 4 в каждой доле). 1-й сегмент также называют хвостатой долей печени, а 4-й - квадратной долей. В основу этого деления (схема Куино, 1957) было положено ветвление воротной вены, которая, разделившись в воротах печени на правую и левую ветви, далее отдает ветви 2-го порядка (рис. 11.2). Участки, в которых разветвляются вены 2-го порядка, а вместе с ними ветви печеночной артерии и желчные протоки, называют сегментами печени.

Печень имеет так называемое двойное кровоснабжение: приток крови осуществляют воротная вена (70-80% общего объема поступающей крови)

и печеночная артерия (20-30%). Отток крови происходит через печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Рис. 11.1. Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька, которая имеет форму шестигранной призмы диаметром 1 - 1,5 мм и высотой 1,5 - 2 мм. Долька образована гепатоцитами, расположенными вокруг центральной вены

Рис. 11.2. Схема Куино (Couinaud, 1957 г.). В основу этого деления было положено ветвление воротной вены, которая, разделившись в воротах печени на правую и левую ветви, далее отдает ветви 2-го порядка. Участки печени, в которых разветвляются вены 2-го порядка, а вместе с ними ветви печеночной артерии и желчные протоки, рассматриваются

в качестве сегментов печени

Одна из основных функций печени - образование и выделение желчи, которая необходима для эмульгирования жиров и превращения жирных кислот

в водорастворимые формы. Желчь вырабатывается гепатоцитами и по системе желчных путей выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки. Выделяют внутрипеченочные и внепеченочные желчные пути. Внутрипеченоч-ные желчные протоки начинаются с желчных капилляров - тончайших бороздок (диаметром около 1 мкм) на поверхности гепатоцитов (желчные капилляры собственной стенки не имеют), которые на периферии печеночных долек сливаются в междольковые желчные протоки, а те - в сегментарные, секторальные и долевые. С долевых (правого и левого) печеночных протоков и начинаются внепеченочные желчные пути (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Внепеченочные желчевыводящие пути

Объединившись в области ворот печени, правый и левый печеночный протоки образуют общий печеночный проток, который, слившись с пузырным протоком, переходит в общий желчный проток, или холедох. В половине случаев общий желчный проток далее соединяется с панкреатическим (вирсунговым) протоком и, образовав печеночно-поджелудочную ампулу, открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным (фате-ровым) сосочком. В остальных случаях холедох и вирсунгов проток впадают в кишечник раздельно.

Желчь вырабатывается печенью непрерывно (от 3 до 4,5 л/сут первичной желчи), но лишь ее часть из печени попадает сразу в кишечник. Другая часть желчи через пузырный проток попадает в желчный пузырь - полый мышечный орган, необходимый для накопления и концентрирования желчи. В нем различают дно - самую дистальную часть, тело - среднюю часть, и шейку. По мере необходимости при приеме пищи или при накоплении в желчном пузыре более 40 см³ желчи она рефлекторно выбрасывается в двенадцатиперстную кишку.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

На обзорной рентгенограмме органов полости живота в норме печень определяется как однородная, довольно интенсивная тень в правом верхнем отделе полости живота с четкими, ровными контурами, по форме приближающаяся к треугольнику. Ее верхняя граница соответствует правой половине купола диафрагмы, латеральная вырисовывается на фоне экстраперитоне-альной жировойклетчатки, а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обычно хорошо видна на фоне других органов полости живота. Желчный пузырь на обзорной рентгенограмме в норме, как правило, не визуализируется (рис. 11.4).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ

МЕТОДИКИ

Выделяют 3 методики контрастирования желчного пузыря и желчевыво-дящих путей.

Холецистография - исследование желчного пузыря после приема внутрь контрастного вещества, выделяющегося с желчью.

На холецистограммах нормальный желчный пузырь выглядит как однородная интенсивная тень овальной формы с ровными, четкими контурами, несколько суживающаяся кверху, размерами 6-1 x 2-4 см.

С появлением УЗИ значение холецис-тографии заметно уменьшилось, и в настоящее время она выполняется крайне редко.

Рис. 11.4. Обзорная рентгенограмма печени. Газ во внутрипеченочных протоках

Холеграфия - исследование желчного пузыря и желчных протоков после внутривенного введения РКС.

Значительное время исследования, а также частые аллергические реакции на введение РКС (нередко со смертельным исходом) привели к тому, что с появлением УЗИ показания к холеграфии резко сузились.

Холангиография - исследование желчных протоков.

В зависимости от места и способа введения РКС различают:

- чрескожную чреспеченочную холангиографию (РКС вводят специальной иглой через кожу непосредственно в желчный проток);

- чрескожную холецистографию (РКС вводят специальной иглой через кожу в желчный пузырь);

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХ-ПГ) (РКС вводят эндоскопически через канюлю в большой дуоденальный сосочек) (см. рис. 11.5);

- интраоперационную холангиографию (РКС вводят непосредственно в желчный проток в ходе оперативного вмешательства);

- послеоперационную холангиографию (фистулографию) (РКС вводят через дренаж, установленный во время оперативного вмешательства для декомпрессии желчных путей).

Рис. 11.5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ).

Норма

При целиакографии РКС вводят через катетер в чревный ствол, в результате чего на серии ангиограмм получают изображение всех его ветвей (левой желудочной и селезеночной артерий, общей печеночной артерии, желудочно-двенадцатиперстной артерии, собственной печеночной артерии и ее ветвей). При необходимости возможно введение РКС в любую из перечисленных артерий (суперселективная ангиография).

Возвратная спленопортография по сути является заключительной фазой целиакографии; серию ангиограмм получают в тот момент, когда РКС, пройдя через артерии и капиллярную сеть, оказывается в системе воротной вены.

Портография - группа методик прямого контрастирования системы воротной вены:

- спленопортография - специальной иглой через кожу РКС вводят в паренхиму селезенки;

- чрескожная чреспеченочная портография - специальной иглой через кожу РКС вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Интервенционная радиология - ангиографическое исследование с эмбо-лизацией сосудов печени.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также высокой информативности получило заслуженное признание. В настоящее время с него начинается практически любое обследование пациентов с заболеваниями печени и желчных путей.

Печень определяется как однородное образование с мелкозернистой структурой и четкими, ровными контурами, на фоне которого можно различить внутрипеченочные сосуды (преимущественно печеночные вены и ветви воротной вены). В области ворот печени визуализируется так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола - 0,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр - 0,45- 0,51 см) и общий желчный проток (диаметр - около 0,7 см). Желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими, ровными контурами размером от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в поперечнике. Толщина его стенки составляет от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки (рис. 11.6).

Допплерография (эхоангиография)

С помощью ультразвукового допплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и кровоток в них. Особенно демонстративна данная методика при применении режима ЦДК (см. рис. 11.7 на цв. вклейке).

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Нативная компьютерная томография

На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность порядка +60...+70 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30...+50 HU). В зависимости от того, на каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа. Если следовать в кранио-каудальном направлении (сверху вниз), первой появляется правая доля печени, которая находится непосредственно под правой половиной купола диафрагмы (уровень Th_IX-Th_X). Границу между печенью и диафрагмой в норме провести невозможно, так как коэффициенты ослабления рентгеновского излучения данными структурами практически идентичны. Несколько ниже (уровень Th_X-Th_XI) начинает

Рис. 11.6. На эхограммах желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими ровными контурами размерами от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в поперечнике

визуализироваться левая доля печени. Границей между правой и левой долями печени считают условную линию, проведенную от ворот печени к ложу желчного пузыря. Желчный пузырь определяется на уровне Th_XI-Th_XII. КТ дает детальное представление о его форме, размерах, локализации, конкрементах и т. д.

На уровне ворот печени иногда можно выделить общий желчный проток, но в норме он определяется неотчетливо. Воротная вена, напротив, визуализируется довольно хорошо. Ориентируясь на ее ветви, а также на левую продольную борозду, в которой проходит круглая связка печени, удается дифференцировать сегменты печени. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.

Компьютерная томография с контрастным усилением

При необходимости возможно проведение КТ с использованием РКС. Если РКС ввести в вену в небольшом количестве (20-40 мл) обычным шприцем, то компьютерные томограммы, полученные в дальнейшем, называют «усиленными». На них можно оценить кровоснабжение печени лишь в общих чертах, но информация о кровоснабжении патологически измененной паренхимы печени чрезвычайно важна для дифференциальной диагностики различных патологических образований.

Если КТ выполняют с введением в вену болюса РКС (100-150 мл) с высокой скоростью (3-3,5 мл/с) под давлением с помощью специального автоматического инъектора, то исследование называют СКТ-ангиографи-ей (СКТА). Методика СКТА чрезвычайно информативна. Точно рассчитав время начала сканирования, удается отследить прохождение болюса РКС по различным сосудам (выделяют артериальную, портальную и венозную фазы), что позволяет детально изучить сосудистую сеть печени. Кроме того, при соответствующем программном обеспечении можно определить величину перфузии паренхимы печени (см. рис. 11.8 на цв. вклейке).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой тканевой контрастности изображения, а также возможности получения срезов в любой плоскости МРТ стала одним из ведущих методов лучевой диагностики заболеваний и повреждений печени.

Нативная МРТ

Так же как при КТ, при анализе МР-изображений состояние печени оценивают на определенных уровнях. Верхним уровнем печени является место выхода из паренхимы печени печеночных вен. Здесь можно оценить состояние самих печеночных вен (левой средней и правой), а также 4-го, 7-го и 8-го сегментов печени. Следующим уровнем называют уровень ворот печени,

на котором определяются ветви воротной вены, печеночные вены, печеночные артерии, общий печеночный и желчный протоки, а также 1-7-й сегменты печени и лимфатические сосуды (рис. 11.9).

Рис. 11. 9. МР-томограммы. Сегмены печени

В норме вертикальный размер правой доли составляет 12-14 см, левой - 7-8 см, переднезадний размер правой доли - 12,5 - 13,5 см, левой - 6-7 см. Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность сигнала на Т1-ВИ довольно высокая (несколько интенсивнее сигнала от селезенки и скелетных мышц), а на Т2-ВИ - низкая. Желчный пузырь также хорошо визуализируется, особенно при исследовании натощак.

Специальные методики МРТ

МРТ с динамическим контрастным усилением. Применение парамагнитных КВ позволяет значительно повысить диагностические возможности метода. Выделяют внеклеточные, внутрисосудистые, органоспецифичные, энтеральные и ингаляционные парамагнитные.

Наиболее известны и чаще всего применяются в клинической практике внеклеточные парамагнитные комплексы гадолиния (магневист, гадо-вист, омнискан и т. д.). В основе их действия лежит укорочение времени Т2 и Т1, что способствует принципиальному повышению интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях. Динамическое контрастное усиление дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования, а также оценить накопление парамагнитного здоровой и патологически измененной тканью, значительно облегчая диагностику патологических образований печени.

Внутрисосудистые парамагнитные, в отличие от внеклеточных значительно дольше остаются в кровяном русле, их накопление в тканях минимально, что дает возможность селективного выделения кровеносных сосудов. Кроме того, время, за которое можно проводить исследование, значительно увеличивается, появляется возможность повторного исследования.

Органоспецифичные контрастные вещества избирательно накапливаются в тех или иных органах и тканях. Так, например, мангафодипир (Mn-DPDP) тропен к гепатобилиарной системе и гепатоцитам. Парамагнитные липосомы (AMI-25) избирательны к ретикулоэндотелиальной системе, ме-таллопорфирины - к опухолям и т. д.

Ингаляционные контрастные вещества, такие как гиперполяризованые газы (129Xe, 3He), позволяют оценивать состояние легочной системы, в норме не визуализируемой средствами МРТ.

Энтеральные контрастные вещества применяют, как правило, при исследовании желудочно-кишечного тракта с целью изучения состояния полых органов. Наиболее доступное энтеральное контрастное вещество - обычная вода, хотя существуют и специальные препараты (гадолит, люмирен и т. д.).

Динамическое контрастное усиление дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования, значительно облегчая диагностику патологических образований печени.

МР-ангиография позволяет детально изучить сосудистое русло печени. Для проведения МР-ангиографии применяют экстрацеллюлярные препараты, такие как хелатные комплексы гадолиния (магневист, омнискан). Они укорачивают время Т1-релаксации, что приводит к усилению интенсивности сигнала на Т1-ВИ.

Соответствующее программное обеспечение позволяет неинвазивно получить изображение желчных путей - выполнить МР-холангиопанкреати-кографию (МРХПГ), а также собрать информацию о химическом составе печени с помощью МР-спектроскопии (МРС) печени (см. рис. 11.10 на цв. вклейке).

Основными преимуществами МРХПГ перед традиционными рентгено-контрастными методиками являются неинвазивность, а также визуализация

желчных путей как выше, так и ниже стриктуры (рис. 11.11).

МР-спектроскопия является, по сути, единственной методикой, позволяющей прижизненно и неинвазивно оценивать метаболизм печени на клеточном уровне не по косвенным признакам (изменение биохимических показателей крови), а непосредственно по химическому составу печени.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Метод радионуклидной диагностики позволяет диагностировать заболевания печени и желчных путей.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), или динамическая ГБСГ, проводится

Рис. 11.11. МР-холангиопанкреатико-рафия (МРХПГ)

с применением меченных ^99mTc производных иминодиацетиловой кислоты. Все эти соединения носят обобщенное название HIDA. Попав в венозное русло, они связываются с альбумином в крови и, оказавшись в печени, захватываются гепатоцитами, после чего выводятся с желчью без изменения химической структуры. С помощью γ-камеры удается фиксировать прохождение РФП по всему организму.

Исследование проводят натощак, без какой-либо медикаментозной подготовки. В норме на сцинтиграммах изображение печени начинает появляться уже через 5 мин после введения РФП, достигая максимума на 10-15-й мин (паренхиматозная фаза исследования). Через 7 мин от начала исследования появляется изображение желчных протоков (максимальное накопление на 20-25-й мин), а желчный пузырь начинает визуализироваться на 8-20-й мин. Через 60 мин после введения РФП больному дают жирный (желчегонный) завтрак. После непродолжительного латентного периода (5-7 мин) это приводит к сокращению желчного пузыря и значительному ускорению выведения РФП в холедох и двенадцатиперстную кишку. По сцинтиграммам определяют форму, размеры и положение печени, желчного пузыря и магистральных желчных протоков. Учитывая характер захвата и распределения в них РФП, а также при построении кривых прохождения РФП через те или иные структуры, оценивают функциональные параметры гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтиграфия. Для радионуклидного изучения ретикулоэндоте-лиальной системы печени в качестве РФП применяют коллоидные растворы с частицами, меченными ^99mTc. После введения препарата получают серию изображений печени, на которых оценивают васкуляризацию органа, активность звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, топографию и анатомо-морфологическое строение органа. В норме распределение

РФП в печени довольно равномерное (см. рис. 6.3), за исключением области ложа желчного пузыря, где отмечается некоторое снижение накопления РФП. Кроме визуальной оценки сцинтиграмм, дифференциальной диагностике патологических процессов печени помогает ряд количественных показателей.

Сцинтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснабжения печени в качестве РФП используют меченные ^99mTc аутоэритроциты. Основным показанием для проведения этого исследования является подозрение на кавернозные гемангиомы печени.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Диагностика заболеваний и повреждений печени и желчных путей требует комплексного подхода и должна основываться не только на данных анамнеза, физикального и лабораторного исследования, но и на результатах лучевых методов. В табл. 11.1 представлена современная классификация заболеваний и повреждений печени.

Таблица 11.1. Классификация заболеваний и повреждений печени

Диффузные заболевания печени

Гепатиты

Специфических лучевых симптомов нет.

УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидный метод: незначительное увеличение печени и селезенки, а также неоднородность структуры паренхимы печени.

Цирроз печени

Рентгенологический метод: при рентгеноскопии пищевода признаки вари-козно расширенных вен. На обзорной рентгенограмме живота - изменение размеров печени, увеличение селезенки, асцит.

УЗИ: изменение размеров печени, ее неровная, узловатая поверхность, изменение сосудов печени, выпот в брюшную полость (рис. 11.12).

МРТ, КТ: неоднородность структуры паренхимы органа (узелки регенерации, участки разрастания соединительной ткани); признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены, увеличение селезенки, жидкость в полости живота); визуализация портокавальных шунтов (см. рис. 11.13).

Гепатосцинтиграфия: значительное повышение накопление РФП селезенкой по отношению к печени;

Рис. 11.12. Эхограмма. Цирроз печени, стрелками указан бугристый контур печени

выраженная неоднородность структуры печени в результате повышенного накопления РФП в очагах регенерации и пониженного в областях разрастания соединительной ткани.

Рис. 11.13. Цирроз печени: а, б) компьютерные томограммы; в, г) МР-томограммы. Определяется неоднородность структуры паренхимы (узелки регенерации, участки разрастания соединительной ткани); признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены, увеличение селезенки, жидкость в брюшной полости)

Гепатобилисцинтиграфия: замедленные захват и выведение РФП гепато-цитами (признаки повреждения гепатоцитов).

Ангиография: изменение практически всех сосудов, так или иначе участвующих в системе кровоснабжения печени (печеночная артерия и ее ветви резко сужены, селезеночная и желудочные артерии расширены; ветви воротной вены сужены, а сами воротная и селезеночная вены расширены).

Жировой гепатоз печени

КТ: снижение плотности печени до +40 HU и менее. МРТ: повышение интенсивности сигнала от ткани печени.

Очаговые заболевания печени

Кисты

УЗИ, КТ, МРТ: заполненные жидкостью округлые образования с четкими, ровными контурами и плотностью (интенсивностью сигнала/эхо-генностью), соответствующей воде. При УЗИ возможна визуализация кист диаметром до 0,5-1 см, а при КТ и МРТ - до 2 мм (см. рис. 11.14 на цв. вклейке).

Абсцессы печени

КТ, МРТ: округлое образование с нечеткими контурами, содержащее жидкость и имеющее толстую капсулу, накапливающее контрастное вещество. В его полости часто выявляются пузырьки газа - патогномоничный признак абсцесса. Плотность содержимого абсцесса обычно выше плотности воды (+20..+30 HU) (рис. 11.15).

УЗИ позволяет выявить абсцесс печени, но его картина менее специфична, чем при КТ и МРТ. Абсцесс визуализируется в виде округлого образования различной эхогенности (в зависимости от стадии процесса) с нечеткими контурами.

Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами: повышенное накопление РФП капсулой абсцесса.

Доброкачественные опухоли печени

Гемангиома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени.

УЗИ: гиперэхогенное образование округлой или овальной формы с четкими контурами и однородной структурой (см. рис. 11.16 на цв. вклейке).

Рис. 11.15. Компьютерная томограмма. Абсцесс печени. Округлое образование с толстой стенкой, содержащее пузырьки газа - патогномоничный признак абсцесса

КТ: очаговое патологическое образование неправильной формы неоднородной структуры, с неровными краями и пониженной плотностью. После усиления, как правило, отмечается характерное накопление контрастного вещества опухолью от периферии к центру.

МРТ: очаговое патологическое образование неправильной формы неоднородной структуры с неровными краями. На Т2-ВИ гемангиома имеет повышенную интенсивность сигнала. После контрастного усиления динамика та же, что и при КТ.

Ангиография: детально изучается сосудистая сеть патологического образования.

Динамическая и статическая сцинтиграфия с мечеными эритроцитами: характерное накопление РФП в гемангиоме (см. рис. 11.17 на цв. вклейке). Аденома

КТ, МРТ: картина, схожая с гемангиомой, но после контрастного усиления аденома накапливает контрастное вещество так же, как и неизмененная паренхима печени или даже меньше.

Злокачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными (гепатоцеллю-лярный рак) или вторичными (метастазы злокачественных опухолей в печень).

Гепатоцеллюлярный рак чаще встречаются у мужчин, предрасполагающими факторами считают цирроз и гепатит В.

УЗИ: зона неравномерной эхогенности с неровными контурами, как гипер-, так и гипоэхогенные участки.

КТ, МРТ: очаговое поражение печени неоднородной структуры с неровными контурами; плотность и структура образования могут варьировать. Применение методик контрастного усиления заметно повышает точность диагностики.

Сцинтиграфия с туморотропным РФП (⁶⁷Ga цитрат), ПЭТ: очаговое накопление РФП опухолью.

Метастазы злокачественных новообразований в печень, как правило, множественные. Лучевая картина зависит от количества и размеров очагов поражения.

УЗИ: множественные гипоили гиперэхогенные участки, нередко неоднородной структуры (рис. 11.18).

КТ: очаговые изменения плотности печени. Динамика накопления КВ отличается от накопления нормальной паренхимой печени (рис. 11.19).

МРТ: участки изменения интенсивности МР-сигнала. При контрастном усилении отмечается

Рис. 11.18. Эхограмма. Метастазы рака толстой кишки в печени

интенсивное неоднородное накопление РФП. Кольцевидное накопление типично, но не обязательно (рис. 11.20).

Рис. 11.19. Компьютерная томограмма. Множественные метастазы злокачественного новообразования в печени

Рис. 11.20. МР-томограмма. Метастазы злокачественного новообразования в печень

ПЭТ: очаговое интенсивное накопление РФП метастазами (см. рис. 6.20-6.22.). Заболевания желчных путей Желчнокаменная болезнь

Камни в желчном пузыре у женщин встречаются почти вдвое чаще, чем у мужчин. Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни.

Рис. 11.21. Эхограмма желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь. В просвете определяются множественные гиперэхо-генные образования с плотной акустической тенью

Рентгенография: 25-30% конкрементов содержат кальций, что позволяет выявить их на обзорных снимках в виде обызвествленной структуры.

УЗИ: позволяет обнаружить конкременты в желчном пузыре диаметром до 1,5-2 мм и является первичным методом обследования при данном заболевании (точность выявления 95-98%). Камни на со-нограммах отражаются в виде эхо-позитивной структуры с типичной «звуковой дорожкой» позади себя

(рис. 11.21).

Холецистография: желчные камни определяются как дефекты наполне-

ния в контрастированном желчном пузыре. Недостаток метода заключается в том, что при патологии желчного пузыря нарушается его сократительная способность, поэтому нередко при таких заболеваниях контрастирование желчного пузыря отсутствует.

КТ позволяет уверенно диагностировать конкременты диаметром до 1 мм, содержащие кальций (гиперденсные включения); если кальций в камнях отсутствует, эффективность метода заметно снижается.

МРТ: конкременты дают гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ в полости желчного пузыря (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. МР-томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Желчнокаменная болезнь. Камни в полости желчного пузыря характеризуются гипоинтенсивным сигналом на Т1 и Т2-ВИ

Камни во внепеченочных желчных протоках

Рис. 11.23. МР-холангиограмма. Камень в холедохе (стрелка)

МРТ: конкременты дают гипоинтен-сивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ в просвете протоков (см. рис. 11.23).

УЗИ малоэффективно (точность выявления - 20-50%), так как часть холедоха прикрыта двенадцатиперстной кишкой (кишечное содержимое и газ значительно ухудшают визуализацию желчных протоков).

КТ: кальций в составе камней позволяет диагностировать конкременты независимо от их локализации.

Холангиография: обладает высокой информативностью и точностью. Основной недостаток - инвазивность.

МР-холангиопакреатикография позволяет неинвазивно визуализировать кам-

ни и стриктуры желчных протоков на всем их протяжении. Острый холецистит

УЗИ: желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, вокруг определяется зона отека; часто (90-95%) в просвете пузыря выявляются конкременты (калькулезный холецистит). Косвенным признаком острого

холецистита служит ограниченная подвижность правой половины купола диафрагмы при дыхании (рис. 11.24).

МРТ, КТ позволяют выявить вышеперечисленные изменения.

Хронический холецистит УЗИ, КТ, МРТ: пузырь, как правило, увеличен, но бывает и уменьшен (при сморщивании); стенки утолщены, нередко деформированы, печеночная ткань, окружающая желчный пузырь, уплотнена.

Гепатобилисцинтиграфия: нарушение сократительной и концентрационной функции желчного пузыря различной выраженности.

Рис. 11.24. Эхограмма желчного пузыря. Острый холецистит. Утолщение стенок желчного пузыря и нарушение их эхоструктур

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Закрытые повреждения печени

Рентгенография: свободная жидкость в полости живота, деформация или нечеткость контуров тени печени.

УЗИ позволяет выявить жидкость в полости живота, субкапсулярные и центральные гематомы, места разрыва печени.

КТ: визуализирует ушибы, субкапсулярные разрывы и центральные гематомы, признаки продолжающегося кровотечения; можно оценить количество крови в брюшной полости (рис. 11.25).

Метод дает детальную информацию о состоянии не только печени, но и других органов полости живота и забрюшинного пространства.

Рис. 11.25. Компьютерные томограммы: а) поверхностный разрыв печени (стрелка);

б) глубокий разрыв печени

Повреждения внепеченочных желчных протоков

Такие повреждения встречаются нечасто и локализуются, как правило, в местах фиксации протоков (место выхода печеночных протоков из печени и место входа общего желчного протока в головку поджелудочной железы). Разрыв желчных путей может быть частичным или полным. Обычно разрывы выявляются в ходе оперативного вмешательства.

КТ и УЗИ: признаки неспецифичны. Это отек печеночно-двенадцати-перстной связки, свободная жидкость в полости живота и повреждения печени или двенадцатиперстной кишки. Обнаружение свободной жидкости в полости живота на 3-7-й день после травмы может указывать на продолжающееся желчеили кровотечение. Повреждения внепеченочных желчных путей часто сопровождаются травматической гемобилией (кровь в желчных путях), а также повреждениями желчного пузыря в виде его разрыва или развития посттравматического холецистита. Травматическую гемоби-лию с помощью КТ удается выявить только при локализации крови в области желчного пузыря. При этом содержимое в его просвете (смесь желчи и крови) имеет неоднородную структуру и плотность от +18 до +80 HU.

Повреждения желчного пузыря при травмах живота

Как правило, они являются результатом проникающего ранения или сильного удара по передней брюшной стенке непосредственно в области расположения желчного пузыря. Специфических признаков, указывающих на разрыв желчного пузыря, не существует, выявить нарушение целости его стенки при КТ или УЗИ обычно не представляется возможным. Однако обнаружение крови вокруг желчного пузыря или в его просвете, нечеткость контуров его стенок, а также спавшийся желчный пузырь позволяют заподозрить его разрыв.

Посттравматический холецистит развивается, как правило, в первые 3 сут с момента травмы. Основные признаки его развития: неоднородность содержимого желчного пузыря, утолщение его стенок, нечеткость контуров, увеличение размеров, а также многослойность его стенки.

Открытые повреждения печени

КТ позволяет определить ход раневого канала, обнаруживая вдоль него места разрывов мягких тканей, гематомы, пузыри воздуха и мелкие металлические фрагменты (см. рис. 11.26).

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕЛЕЗЕНКА

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Нативное рентгенологическое исследование поджелудочной железы и селезенки в настоящее время используется редко, поскольку изображение этих

органов на обзорных снимках живота в норме получить не удается. Однако обзорные рентгенограммы живота у больных с признаками острого заболевания органов полости живота в некоторых случаях позволяют визуализировать рентгенологические симптомы, свидетельствующие о патологии поджелудочной железы или селезенки. В связи с этим, несмотря на низкую информативность, обзорная рентгенография живота не потеряла актуальности.

Рис. 11.26. Компьютерные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) плоскостях. Проникающее пулевое ранение брюшной полости, пуля в правой доле печени

Нативное рентгенологическое обследование чаще проводят у больных с синдромом «острого живота». На обзорных рентгенограммах обращают внимание на свободный газ и жидкость в полости живота; различные обызвествления и конкременты; состояние костных структур; изменения жировых прослоек и мягких тканей брюшной стенки.

Определенную информацию о патологии поджелудочной железы или селезенки можно получить не только при обзорной рентгенографии живота, но и при рентгенографии груди. Часто при патологии поджелудочной железы можно наблюдать признаки левостороннего плеврита, пневмонита, ателектазов в легких, ограничения подвижности диафрагмы.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки можно выявить признаки патологии поджелудочной железы или селезенки. К ним можно отнести смещение газового пузыря желудка медиально, смещение и вдавления на большой кривизне антрального отдела и задней стенке желудка, стеноз привратника, отек и воспалительную реакцию слизистой оболочки. Могут наблюдаться расширение и разворот подковы двенадцатиперстной кишки, неравномерная зазубренность или выпрямленность ее внутреннего контура, ригидность стенки и стойкое сужение просвета.

К функциональным изменениям следует отнести замедление или ускорение эвакуации из желудка, усиление его перистальтики, дуоденостаз, длительную задержку взвеси сульфата бария, обусловленную парезом тонкой кишки.

Однако выявляемые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки не патогномоничны и встречаются при других заболеваниях.

Значительно больше информации удается получить при использовании специальных методик рентгенологического исследования. К таким методикам относят прежде всего эндоскопическую ретроградную холангиопанкре-атикографию, ангиографию поджелудочной железы, фистулографию, спле-нопортографию. Другие рентгеновские методики, такие как исследование поджелудочной железы в условиях ретропневмоперитонеума, в настоящее время используются редко.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография относится к одной из самых информативных методик. Исследование проводят путем катетеризации большого дуоденального сосочка под контролем эндоскопа и введения в протоковую систему поджелудочной железы и желчные протоки РКС. После этого проводят рентгенографию области печени и поджелудочной железы. Этот метод позволяет выявлять анатомическое соотношение желчных и панкреатических протоков, их деформацию, стриктуру, локализацию и форму конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких панкреатических протоков 2-3-го порядка, чего почти невозможно добиться при использовании других методов лучевой диагностики. При обнаружении патологии во время этого исследования можно провести лечебные мероприятия (папиллотомию, удаление камня).

При невозможности катетеризации большого дуоденального сосочка применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию с дренированием и без дренирования желчных протоков. При этом исследовании тонкую иглу вводят через кожу в желчные протоки и получают их изображение, после чего образовавшийся канал можно расширить для введения дренажной трубки через проводник.

Однако эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию следует отнести к числу инвазивных процедур. Иногда она сопряжена с осложнениями в виде развития острого панкреатита. Основными причинами функциональных и морфологических изменений поджелудочной железы при проведении подобных исследований являются как раздражающее действие РКС, так и введение препаратов в протоки под избыточным давлением.

АНГИОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕЛЕЗЕНКИ

Непосредственное введение РКС в артерии поджелудочной железы неосуществимо в связи с анатомическими особенностями ее кровоснабжения. При аортографии сосуды малого калибра заполняются недостаточно, и их изображение перекрывается крупными сосудами близлежащих органов. В связи с этим применяют селективное зондирование чревного ствола с последующим его контрастированием. Отдают предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она позволяет сразу получить изображение с большим контрастным разрешением.

При ангиографии обычно получают не один снимок, а целую серию. На этой серии снимков последовательно изучают 3 фазы прохождения РКС: артериальную, паренхиматозную и венозную. Пик накопления контрастного вещества наблюдается в артериях, капиллярах и венах поджелудочной железы соответственно.

В отдельных случаях полезную информацию о состоянии поджелудочной железы или селезенки можно получить при исследовании ее венозной системы, для чего выполняют спленопортографию или возвратную портографию. Определяют ход и проходимость основных вен, а также состояние их стенки. Это исследование иногда может осложняться внутрибрюшным кровотечением, поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ является стандартным методом при обследовании больных с патологией органов живота. Его проводят первым из всех методов визуализации. УЗИ доступно, его можно провести быстро и повторять неоднократно. Оно не требует подготовки больного, хорошо переносится и не оказывает радиационного воздействия.

Исследование поджелудочной железы необходимо начинать со сканирования по продольной оси при горизонтальном положении больного. Во время исследования используют дозированную компрессию, задержку дыхания пациента на вдохе или выдохе. Основным ориентиром является селезеночная вена, кпереди от которой находится поджелудочная железа.

При затруднении визуализации хвоста поджелудочной железы создают искусственное акустическое «окно», предложив больному выпить 800- 1000 мл кипяченой воды. На ультразвуковых изображениях поджелудочной железы оценивают ее размеры, форму, контуры, однородность структуры, эхогенность паренхимы, состояние окружающих органов.

В норме при УЗИ поджелудочная железа имеет подковообразную форму и четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджелудочной железы составляют 20-25 мм, тела - 15-20 мм, хвоста - 25-35 мм. Структура паренхимы мелкозернистая и однородная.

Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трети пациентов. Обычно он виден как линейная структура толщиной 2 мм в области головки и тела поджелудочной железы.

Селезенка расположена в верхнем этаже полости живота под куполом диафрагмы, она серповидной формы, с четкими контурами и эхогенностью паренхимы, незначительно превышающей эхогенность печени. Продольный размер селезенки - 8-12 см.

Если трансабдоминального сканирования недостаточно, возможно применение эндоскопического датчика, при помощи которого при исследовании через заднюю стенку желудка хорошо визуализируется тело поджелудочной железы.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ имеет большое значение в обследовании пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и селезенки. В диагностике некоторых состояний (травма, острый панкреатит) она является методом выбора. Быстрый сбор данных на современных компьютерных томографах позволил снизить лучевую нагрузку, несмотря на значительно более тонкие срезы (1-2,5 мм).

Исследование обычно выполняют по общепринятой методике. Больному дают выпить 200-400 мл 3-% водорастворимого РКС для контрастирования просвета желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сканирование осуществляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних передних остей подвздошных костей, а в случае необходимости до уровня лобкового симфиза. Методика предусматривает использование срезов толщиной 5-8 мм. Однако если исследование проводится на многосрезовом компьютерном томографе, используют тонкие срезы (1-2,5 мм), так как это повышает чувствительность диагностики, особенно для выявления небольших образований.

Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутривенно пациенту вводят 40-50 мл РКС. Значительно больше информации при КТ можно получить при болюсном внутривенном введении контрастного вещества с помощью автоматического инъектора. 100 мл контрастного вещества вводят внутривенно со скоростью 3-5 мл/с. Сканирование выбранной области начинают через 25-30 с и проводят в несколько фаз. Наилучшая визуализация артерий достигается в раннюю артериальную фазу, изображение паренхимы поджелудочной железы и вен системы воротной вены получают в портальную фазу. Иногда для оценки динамики изменений накопления РКС в патологическом очаге производят отсроченное сканирование через 3-5 мин.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Этот метод лучевой диагностики получает все большее распространение при исследовании органов полости живота. Хорошие результаты визуализации поджелудочной железы и селезенки возможны при исследовании на магнитно-резонансных томографах со средней и высокой напряженностью магнитного поля (0,5-1,5 Тл).

Для визуализации верхних отделов живота необходимо получение Т1-ВИ и Т2-ВИ. На Т2-ВИ более отчетливо визуализируются любые патологические образования, содержащие жидкость, а Т1-ВИ больше отражают особенности анатомического строения.

Для получения изображений органов живота применяют быстрые импульсные последовательности на одной задержке дыхания. Эти последовательности невосприимчивы к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивают высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей.

Существуют также протоколы без задержки дыхания. Они достаточно длительны (от 1,5 до 5 минут) и выполняются при синхронизации с дыханием (на вдохе или выдохе).

Бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатикография. Желчь в желчных протоках и желчном пузыре, а также панкреатический секрет в протоке поджелудочной железы практически неподвижны и имеют длительное время Т2-релаксации.

Содержимое желчного пузыря, желчных и панкреатических протоков на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала низкой интенсивности от паренхиматозных органов и текущей крови.

При необходимости проводят динамическое контрастное усиление, основанное на последовательном получении изображений одной и той же зоны интереса по мере прохождения через нее КВ. Парамагнитное контрастное вещество при этом вводят внутривенно в дозе 0,1 ммоль/кг или 0,2 мл/кг.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы используют сцин-тиграфию либо однофотонную эмиссионную томографию с метионином, меченным ⁷⁵Se. В поджелудочной железе в норме активно происходит синтез различных белковых соединений, поэтому РФП накапливается в ней. При воспалительных процессах происходит значительное угнетение функции синтеза ферментов, что сопровождается пониженным накоплением РФП. Аналогичные изменения наблюдаются и при новообразованиях.

Помимо сцинтиграфии поджелудочной железы с применением "Se-ме-тионина существует еще ряд радионуклидных методик исследования, позволяющих косвенно судить о ее состоянии по изменению секреции панкреатических ферментов и определению экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы. При этом исследуют всасывание жиров и содержание гастроинтестинальных гормонов.

Лейкоциты, меченные ^99mTc или ¹¹¹In, используют для диагностики абсцесса или инфильтрированной псевдокисты поджелудочной железы, так как они могут накапливаться в зоне воспалительного очага. Для выявления гормонально-активных опухолей и уточнения их локализации применяют ок-треотид, меченный ¹¹¹In.

Позитронно-эмиссионная томография

Для диагностики различных опухолей поджелудочной железы часто используют ¹⁸F-ФДГ, которая может быстро накапливаться в областях с ин-

тенсивными метаболическими процессами (опухоли, воспалительные очаги). Обычно сканирование выполняют через 40-60 мин после внутривенного введения 250-400 МБк РФП. При отсроченном сканировании (через 2-3 ч) отмечается значительное снижение накопления РФП в воспалительном очаге по сравнению со злокачественной опухолью.

Для проведения дифференциальной диагностики выполняют ПЭТ в динамическом режиме, для чего используют бутират натрия, меченный ¹¹С. При этом оценивают степень, равномерность и динамику накопления РФП тканью поджелудочной железы. При определении накопления РФП активность в патологическом образовании сравнивают с активностью ткани печени, здоровой части паренхимы поджелудочной железы или окружающей парапанкреатической клетчатки. В опухолях поджелудочной железы отмечается высокая скорость метаболизма РФП по сравнению с воспалением.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острый панкреатит

Обзорная рентгенография живота позволяет выявить косвенные признаки острого панкреатита: пузырьки газа в проекции поджелудочной железы, парез тонкой кишки (газ и жидкость в просвете), симптом «отсеченной ободочной кишки» (резкий обрыв столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба) при отсутствии газа в нисходящей ободочной кишке.

УЗИ: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы. При отеке эхогенность поджелудочной железы снижена; при некрозе могут выявляться участки повышенной эхогенности. Часто выявляются скопления жидкости в сальниковой сумке, инфильтрация парапанкреа-тической жировой клетчатки, утолщение фасции Героты (рис. 11.27).

КТ: острый панкреатит проявляется увеличением поджелудочной железы, нечеткостью ее контуров,

Рис. 11.27. Эхограмма. Острый панкреатит

локальным или диффузным понижением плотности паренхимы, отеком окружающей парапанкреатической клетчатки. При внутривенном введении контрастного вещества его накопление паренхимой поджелудочной железы снижено. Некрозы выглядят как участки, не накапливающие контрастное вещество. Часто визуализируются скопления жидкости в полости живота, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, утолщение фасции Геро-ты (рис. 11.28).

МРТ: определяются увеличение железы, нечеткость контуров, неоднородность сигнала от ее паренхимы. При деструктивном панкреатите очаги

некроза могут давать повышенный сигнал. Также визуализируются отек парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в полости живота, утолщение фасции Героты. При введении парамагнитного контрастного вещества в участках некроза паренхимы его накопления нет (рис. 11.29).

Рис. 11.28. Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Острый панкреатит. Размеры железы увеличены, контуры ее нечеткие, структура неоднородная, накопление контрастного вещества снижено, парапанкреатическая клетчатка уплотнена за счет инфильтрации и отека (стрелка)

Рис. 11.29. МР-томограммы. Острый панкреатит. Поджелудочная железа увеличена в размерах, парапанкреатическая клетчатка уплотнена за счет отека, инфильтрации

и скоплений жидкости

Хронический панкреатит

Рентгенологическое исследование: при исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяются косвенные признаки - смещение отдельных частей двенадцатиперстной кишки, появление вдавлений и ригидных участков на медиальной стенке кишки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: изменения потоковой системы в виде неравномерного расширения главного панкреатического протока и его ветвей.

УЗИ: увеличение или уменьшение поджелудочной железы, гетерогенность ее эхоструктуры из-за множественных участков уплотнения и кист.

КТ: диффузное увеличение или атрофия поджелудочной железы, отложения извести, неоднородность денситомет-рических показателей, множественные кисты в паренхиме поджелудочной железы; расширение главного панкреатического протока (см. рис. 11.30).

МРТ: увеличение или уменьшение железы, неоднородная интенсивность сигнала от паренхимы из-за множественных участков уплотнения паренхимы и кист. Часто выявляются неравномерное расширение главного панкреатического протока и его притоков, конкременты в их просвете.

Отдельной формой является псев-дотуморозный панкреатит, который

при УЗИ, КТ и МРТ выглядит как локальное увеличение части органа, чаще головки. Дифференциальная диагностика этой формы панкреатита и опухоли поджелудочной железы остается сложной. Часто окончательный диагноз устанавливается только после длительного динамического наблюдения или с помощью повторных биопсий.

Рис. 11.30. Компьютерная томограмма. Хронический панкреатит. Поджелудочная железа уменьшена в размерах, главный панкреатический проток неравномерно расширен (стрелка)

Опухоли поджелудочной железы

Рентгеноскопия и рентгенография: при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются изменение их контуров, ригидность стенок, исчезновение характерной складчатости и прорастание стенок, раздвигание подковы двенадцатиперстной кишки - это косвенные признаки.

Ангиография: изменение хода сосудов, оттеснение основных сосудистых стволов, а также патологические сплетения и разрывы по периферии очагового образования.

УЗИ: локальное увеличение железы с гипо-, гетероили гиперэхо-генным образованием с неровными контурами, расширение протоко-вой системы, инфильтративный рост опухоли в соседние органы, асцит, увеличение регионарных лимфатических узлов, очаговые образования печени (метастазы) (рис. 11.31).

КТ, МРТ: локальное увеличение органа и изменение контура железы. Часто при локализации опухоли в области головки наблюдаются признаки билиарной гипертензии и ат-

Рис. 11.31. Эхограмма. Рак поджелудочной железы. Хвост и тело поджелудочной железы сегментарно увеличены за счет наличия новообразования

рофии тела и хвоста поджелудочной железы. При внутривенном введении РКС, как правило, более четко визуализируются структура и контуры опухоли (рис. 11.32).

Рис. 11.32. Рак головки поджелудочной железы (стрелки): а) компьютерная томограмма с контрастным усилением; б) МР-томограмма

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

Спленомегалия

Обзорная рентгенография живота: косвенным признаком спленомега-лии является смещение газового пузыря желудка медиально и левой почки - книзу.

УЗИ, КТ, МРТ: увеличение продольного размера более 12 см (рис. 11.33).

Рис. 11.33. Спленомегалия при циррозе печени: а) компьютерная томограмма, многоплоскостная реконструкция; б) МР-томограмма

Инфаркт селезенки

Ангиография: окклюзия селезеночной артерии или ее ветвей.

УЗИ: гипоэхогенный участок на периферии органа.

КТ: очаги низкой плотности различной формы, расположенные под капсулой, не накапливающие рентгеноконтрастное вещество. На месте инфаркта формируется киста или фиброз (рис. 11.34).

МРТ: свежие инфаркты селезенки на Т1-ВИ имеют вид клиновидных дефектов с низкой интенсивностью сигнала. На Т2-ВИ эти дефекты имеют сигнал высокой интенсивности.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Травма поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной Рис. 11.34. Компьютерная томограмма

железы возникают редко, составляя ^{с контрастны}'^м₎ ^{усилением. Инфаркт селе}. _ ¹ ^ ' зенки (стрелка) 1-2% всех закрытых травм живота.

Почти все повреждения поджелудочной железы происходят при сочетанных травмах и могут маскироваться симптомами повреждения других органов.

По морфологическому признаку повреждения поджелудочной железы классифицируют как ушибы, гематомы и разрывы (полные и неполные).

Обзорная рентгенография живота выявляет неспецифические признаки, например реактивный парез кишечника. Сопутствующий разрыв задней стенки двенадцатиперстной кишки становится очевидным при поступлении газа в забрюшинное пространство со скоплением вдоль краев большой поясничной мышцы или в околопочечном пространстве.

УЗИ: увеличение поджелудочной железы в результате отека либо гематомы в ее ложе.

КТ, МРТ: сначала наблюдаются признаки травматического панкреатита с увеличением и отеком железы, а также инфильтрацией окружающей клетчатки. При разрыве отмечается неполное либо полное нарушение целости органа в виде линейного дефекта. Забрюшинная гематома - частая находка при травме поджелудочной железы. Иногда выявляется гематома брыжейки поперечной ободочной кишки.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки

Селезенка относится к наиболее часто повреждаемым органам полости живота. Различают несколько видов ее повреждения: внутриселезеночную, или субкапсулярную гематому, мелкие разрывы в сочетании с разрывом капсулы и периспленальным скоплением жидкости, полный разрыв селезенки, отрыв сосудистой ножки.

Обзорная рентгенография живота: расширение тени селезенки, медиальное смещение газового пузыря желудка, смещение вниз левого изгиба ободочной кишки.

Ангиография полезна при разрыве сосудистой ножки, при выполнении последующей эмболизации селезеночной артерии.

УЗИ: жидкость вокруг селезенки, в левом боковом канале полости живота и в дугласовом пространстве. При субкапсулярной гематоме контур селезенки может быть уплощенным или вдавленным, а гематома сначала имеет вид гиперэхогенного образования. По мере организации гематомы в результате резорбции ее содержимого эхогенность уменьшается, и она определяется как киста.

КТ при подозрении на травму селезенки является методом выбора. Внутривенное введение РКС играет существенную роль в диагностике гематом и разрывов селезенки. Внутриселезеночные гематомы выявляются как образования более низкой плотности, чем окружающая паренхима. Субкап-сулярная гематома уплощает и вдавливает контур селезенки. Присутствие в гематоме свежей и свернувшейся крови обусловливает различные коэффициенты поглощения, что придает ей вид «луковичной шелухи». Полный разрыв проявляется неправильным контуром селезенки, жидкостью вокруг нее и негомогенностью структуры. Отрыв сосудистой ножки вызывает частичное нарушение перфузии, которое обычно затрагивает нижние три четверти селезенки, поскольку ее верхняя часть дополнительно кровоснабжа-ется короткими желудочными артериями.