Глава 17. Организация здравоохранения в зарубежных странах

17.1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Несмотря на большое разнообразие национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, выделяют пять устойчиво функционирующих моделей здравоохранения:

• модель здравоохранения без государственного регулирования;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для отдельных категорий граждан;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для большинства граждан;

• монопольная государственная модель здравоохранения;

• модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга: во-первых, степенью участия государства в управлении здравоохранением; во-вторых, формами собственности производителей медицинских услуг; в-третьих, степенью охвата населения программами государственной поддержки; в-четвертых, источниками финансирования здравоохранения.

Условно первую и вторую модели можно отнести к негосударственным (частным), а последние три - к государственным моделям здравоохранения. В странах с неустойчивыми политическими системами и переходной экономикой могут встречаться промежуточные формы (переходные модели), включающие элементы разных моделей.

Модель здравоохранения без государственного регулирования

Эта модель основана на простых законах потребительского рынка. Виды и объем медицинской помощи формируются путем саморегулирования спроса и предложения на медицинские услуги. Неимущие слои населения не имеют доступа к квалифицированной медицинской помощи. Для такой модели характерно отсутствие существен-

ной государственной поддержки малоимущих категорий граждан. Производители медицинских услуг представлены врачами частной практики. Участие государства сводится к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в общественных местах. Государство также берет на себя обязанность по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психических и т.п.).

В этой системе здравоохранения оплата медицинской помощи осуществляется непосредственно потребителями медицинских услуг - пациентами. Для нее характерны следующие признаки:

• основной источник финансирования медицинской помощи - личные средства граждан;

• свободные (нерегулируемые) цены на медицинские услуги;

• свободный выбор врача;

• высокие доходы врачей;

• ограниченная доступность медицинской помощи большинству граждан.

Такая модель здравоохранения существует в ряде развивающихся стран Азии и Африки.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для отдельных категорий граждан

Эта модель здравоохранения возникла в эпоху раннего капитализма. Ее появление было связано с развитием сложных медицинских технологий (полостная хирургия, наркоз, рентген и тому подобное), потребовавших больших дополнительных материальных и финансовых затрат. Это, в свою очередь, поставило перед населением проблему оплаты дорогостоящего лечения.

Одним из решений проблемы стало создание больничных касс, развитие частного медицинского страхования. Страховые компании использовали принцип общественной солидарности, при котором богатый платит за бедного, молодой - за старого, здоровый - за больного. Это стало удобно для большинства пациентов. Механизм страхового дела оттачивался в течение десятилетий. Формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страховщиками (работодателями, частными лицами), страховыми компаниями, частными производителями медицинских услуг, адвокатскими конторами, которые регулировали спорные вопросы, и т.д.

В этот период стала постепенно усиливаться роль государства в формировании законодательной правовой базы, начали вводиться

отдельные элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США). Таким образом, появилась государственная поддержка отдельных категорий граждан в получении медицинской помощи. Однако эта поддержка государства не носила всеобщего характера.

При этой модели взаимоотношения между производящими, финансирующими, контролирующими и потребляющими субъектами основываются на свободном выборе, независимости и двусторонних договорных обязательствах. Для нее характерны следующие признаки:

• основным источником финансирования медицинской помощи служат личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;

• большой выбор медицинских учреждений, врачей, создающих конкурентную среду на рынке медицинских услуг;

• свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги;

• высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение;

• высокие доходы врачей, других медицинских работников;

• высокая стоимость медицинских услуг, ограниченная доступность медицинской помощи для широких слоев населения;

• недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет в лечении «легких» заболеваний;

• неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов;

• гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний;

• государственная поддержка отдельных категорий граждан. Такая модель характерна для здравоохранения США, ряда арабских, африканских и латиноамериканских стран.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для большинства граждан

Более прогрессивная и совершенная модель обязательного медицинского страхования зародилась в конце XIX в. в Германии и получила развитие в период после Первой Мировой войны в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели служит то, что государство с целью обеспечения гарантированной меди-

цинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) обязывает всех работодателей и самих граждан отчислять часть дохода на медицинскую страховку в рамках государственных нормативов по программе ОМС. Работодатели перечисляют деньги в страховые компании, те, в свою очередь, в лечебные учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению.

Основная роль государственных органов управления здравоохранением при этом сводится к выполнению функции экспертно-аналитических и арбитражных служб и контроля над санитарно-эпидемиологическим благополучием в стране.

Для этой модели здравоохранения характерны следующие положительные стороны:

• наличие нескольких основных источников финансирования (средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками);

• высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение;

• наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);

• большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг;

• регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи;

• обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

Основной недостаток - неполный охват населения программами обязательного медицинского страхования.

В настоящее время данная модель наиболее развита в Германии и Франции и называется регулируемой системой страхования здоровья.

Монопольная государственная модель здравоохранения

После Октябрьской революции (1917) в нашей стране была создана монопольная государственная модель здравоохранения. Эта модель ориентирована на высокий уровень централизации управления отраслью. Организация материально-технического и лекарственного обеспечения производится на основе государственного заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам. Формирование и развитие медицинских учреждений производится в соответствии с

государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п. Монопольная государственная модель здравоохранения имеет ряд неоспоримых преимуществ:

• высокая степень социальной защищенности граждан путем установления всеобщих гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;

• строгий государственный контроль условий оказания медицинской помощи;

• воздействие на заболеваемость управляемыми инфекциями путем иммунизации населения;

• высокая степень мобилизационной готовности при чрезвычайных ситуациях.

В то же время к существенным недостаткам этой модели следует отнести:

• низкоэффективную бюрократическую систему управления;

• недостаток дополнительных платных и сервисных услуг и отсутствие конкурентной среды;

• низкую заработную плату медицинских работников;

• отсутствие экономических стимулов в работе медицинского персонала;

• отсутствие системы независимого контроля качества медицинской помощи;

• диспропорции в развитии стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи;

• низкая эффективность использования ресурсов в здравоохранении. Эта модель, несомненно, сыграла положительную роль в эпоху

политических кризисов и войн в обществах с устойчивыми и традиционными представлениями о медицине как о социальном благе, в равной степени доступном и бесплатном для всех граждан, когда государство непосредственно принимает на себя управление и финансирование здравоохранением. Однако развитие рыночных отношений, а также эволюция потребностей граждан в пользу получения все более разнообразных и качественных медицинских услуг, приводят к тому, что государство оказывается не в состоянии эффективно финансировать и управлять национальной системой здравоохранения.

Основным отрицательным фактором монопольной государственной модели здравоохранения оказывается то, что финансирование медицинской деятельности осуществляется исключительно из госбюджета по остаточному принципу.

В этой модели не предусмотрено использование принципов ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования (см. гл. 5).

Модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования

После Второй Мировой войны ряд ведущих стран мира (Великобритания, Италия, Испания, Япония, Канада) заимствовали у Советского Союза положительные стороны монопольной государственной системы здравоохранения и построили принципиально новую модель государственного медицинского страхования.

Для этой модели здравоохранения, основанной на всеобщем государственном медицинском страховании, характерно то, что государство непосредственно координирует работу всех медицинских учреждений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению страны. Система государственного страхования - наиболее экономичная и рациональная модель организации медицинского обслуживания населения. Фактически это модель XXI в. для стран, которые стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве медицинской помощи.

Такие модели не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и качество обслуживания населения. В функции государственных органов управления входит также ответственность за сбор средств, управление финансами, формирование госзаказа и установление цен на медицинские услуги.

Действующая в настоящее время в Российской Федерации система здравоохранения, которая в основном базируется на принципах государственного и всеобщего обязательного медицинского страхования, наиболее приближена к этой модели.

17.2. ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

По окончании Второй Мировой войны в июле 1946 г. в Нью-Йорке в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению было принято решение создать Всемирную организацию здравоохранения (World Health Organization, WHO). Устав ВОЗ был ратифицирован 7 апреля 1948 г., с тех пор этот день отмечается как «Всемирный день здоровья».

Всемирная организация здравоохранения - это специальное агентство Организации Объединенных Наций (ООН), состоящее из 192 государств-членов, основная задача которого заключается в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения мира. В состав ВОЗ принимаются государства-члены ООН, хотя возможен прием и не входящих в ООН стран.

Официальные языки ВОЗ - английский и французский, рабочие (кроме указанных) - русский, испанский, арабский, китайский, немецкий.

Деятельность ВОЗ осуществляется следующими уполномоченными органами: Всемирной Ассамблеей по здравоохранению, Исполнительным комитетом, Секретариатом.

Высший орган ВОЗ - Всемирная Ассамблея здравоохранения, которая состоит из делегатов, представляющих государства-члены ВОЗ. Сессии Ассамблеи созываются ежегодно. Между сессиями высшим органом ВОЗ является Исполнительный комитет, включающий представителей 30 государств (среди них 5 постоянных членов: США, Россия, Великобритания, Франция и Китай), и который собирается на очередные сессии 2 раза в год. Центральный административный орган ВОЗ - Секретариат, возглавляемый Генеральным директором, который назначается Ассамблеей по представлению Исполнительного комитета сроком на 5 лет. Штаб-квартира секретариата находится в Женеве (Швейцария). У Генерального директора работают шесть помощников, один из которых - представитель Российской Федерации. Секретариат ВОЗ состоит из пяти отделов:

1) гигиены окружающей среды и санитарной статистики;

2) укрепления служб здравоохранения и охраны здоровья семьи;

3) неинфекционных болезней, развития кадров здравоохранения и лекарственных средств;

4) административного руководства и персонала;

5) бюджета и финансов.

Для оказания государствам адекватной помощи с учетом специфических для данной страны проблем здравоохранения в рамках ВОЗ создано 6 региональных организаций. Каждая такая организация имеет региональный комитет, который состоит из представителей государств-членов ВОЗ, входящих в данный географический регион. Исполнительными органами этих организаций служат региональные бюро, которые находятся в следующих странах.

• Европейское - в Копенгагене (Дания).

• Американское - в Вашингтоне (США).

• Восточно-Средиземноморское (Средиземноморское) - в Александрии (Египет).

• Юго-Восточной Азии (Азиатское) - в Дели (Индия).

• Западной части Тихого океана (Тихоокеанское) - в Маниле (Филиппины).

• Стран Африки южнее Сахары (Африканское) - в Браззавиле (Конго). Ежегодный бюджет ВОЗ составляет более 550 млн долларов, который формируется за счет взносов стран-членов.

Основные направления деятельности ВОЗ:

• укрепление и совершенствование национальных служб здравоохранения;

• предупреждение и борьба с неинфекционными и инфекционными заболеваниями;

• охрана и оздоровление окружающей среды;

• охрана здоровья матери и ребенка;

• подготовка медицинских кадров;

• разработка международных стандартов, номенклатуры и классификации болезней;

• развитие медико-биологических исследований.

Для обсуждения и консультаций ВОЗ привлекает известных специалистов-экспертов, которые готовят технические, научные и информационные материалы, организуют заседания экспертных советов. Широко представлена издательская деятельность ВОЗ, включающая отчеты Генерального директора о деятельности ВОЗ, статистические материалы, документы комитетов и совещаний, в том числе отчеты Ассамблеи, исполнительных комитетов, сборники резолюций и т.д. Также выпускаются журналы ВОЗ: «Бюллетень ВОЗ», «Хроника ВОЗ», «Международный форум здравоохранения», «Здоровье мира», «Ежегодник мировой санитарной статистики», монографии и технические доклады. С периодичностью приблизительно раз в 10 лет ВОЗ пересматривает и издает «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем».

За годы своей деятельности ВОЗ удалось решить многие важные проблемы. По инициативе ВОЗ и при активной поддержке национальных систем здравоохранения была проведена компания по ликвидации оспы в мире (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); результативными оказались компания по борьбе с малярией,

распространенность которой сократилась почти в 2 раза, программа иммунизации против инфекционных заболеваний, борьба с ВИЧ-инфекцией; формирование служб первичной медико-санитарной помощи и др. Основная роль ВОЗ в достижении поставленных целей - консультативная, экспертная и техническая помощь странам, а также предоставление необходимой информации. Это делается для того, чтобы научить страны самим решать ключевые проблемы охраны здоровья населения.

На сегодня ВОЗ определила следующие наиболее важные направления деятельности национальных систем здравоохранения: борьба с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом, малярией, содействие безопасной беременности, охрана здоровья матери и ребенка, подростков, улучшение психического здоровья и др.

ВОЗ сотрудничает с большинством неправительственных международных организаций, в том числе с Лигой обществ Красного Креста, Международным обществом реабилитации, Всемирной медицинской ассоциацией, Советом международных медицинских научных организаций, Всемирной Федерацией помощи слепым и др.

Контрольные вопросы

1. Какие социально-экономические модели здравоохранения существуют в экономически развитых странах?

2. Охарактеризуйте модель здравоохранения без государственного регулирования.

3. Дайте характеристику модели здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан.

4. Опишите модель здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования.

5. Охарактеризуйте монопольную государственную модель здравоохранения.

6. Дайте характеристику модели здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

7. Что такое Всемирная организация здравоохранения? Какова цель ее деятельности?

8. Какова структура Всемирной организации здравоохранения?

9. Перечислите основные направления деятельности Всемирной организации здравоохранения.