Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях, остается для населения самым массовым и доступным видом медицинской помощи. В 2008 г. в России функционировало около 18 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь оказана более 50 млн человек.

К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений относятся: поликлиники (для взрослых, детей, стоматологические), диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др.

9.1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Городская поликлиника для взрослых (рис. 9.1) является учреждением здравоохранения, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь населению в возрасте 18 лет и старше.

Основные задачи поликлиники:

• оказание медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

• организация и проведение среди прикрепленного населения комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

• осуществление диспансеризации населения и, прежде всего, лиц с повышенным риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических и других социально-значимых болезней;

• организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, формированию здорового образа жизни.

Рис. 9.1. Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых

Поликлинику возглавляет главный врач, который несет ответственность за качество медицинской помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность.

Для организации работы среднего и младшего медицинского персонала главный врач из числа наиболее опытных медицинских сестер, обладающих организационными способностями, назначает главную (старшую) медицинскую сестру. В ее непосредственном подчинении находится весь средний и младший медицинский персонал поликлиники.

Основная задача главной (старшей) медицинской сестры - рациональная организация труда среднего и младшего медицинского персонала, включая своевременное и качественное выполнение врачебных назначений больным в поликлинике и на дому.

Для выполнения этой задачи главная (старшая) медицинская сестра поликлиники обязана обеспечить:

• вводный инструктаж принимаемых на работу средних и младших медицинских работников по охране труда и технике безопасности, по противопожарной безопасности, действиях в экстремальных условиях;

• ознакомление средних и младших медицинских работников с должностными инструкциями, правилами внутреннего трудового распорядка и другими распорядительными документами;

• составление рациональных графиков работы и правильную расстановку среднего и младшего медицинского персонала;

• оперативное замещение медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу;

• систематический контроль над своевременным и квалифицированным выполнением медицинскими сестрами лечебных и диагностических назначений врачей в поликлинике и на дому;

• своевременную выписку, правильный учет, распределение и использование медикаментов, изделий медицинского назначения, бланков специального учета (листков нетрудоспособности, врачебных свидетельств о смерти, бланков рецептов на наркотические средства и др.);

• четкую работу регистратуры, справочно-информационной службы;

• контроль над санитарно-гигиеническим состоянием поликлиники, проведением средним и младшим медицинским персоналом комплекса необходимых противоэпидемических мероприятий;

• контроль над исправностью и сохранностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания;

• своевременное представление медицинской документации амбулаторного больного, направленного в стационар, а также контроль над получением выписок и других медицинских документов из стационара и др.

Главная (старшая) медицинская сестра принимает активное участие в управлении учреждением. Она вправе принимать участие в решении вопросов найма и увольнения средних и младших медицинских работников, вносить главному врачу предложения об их поощрении или наложении дисциплинарных взысканий, осуществлять в случае производственной необходимости временную перестановку средних и младших медицинских работников поликлиники, контролировать их деятельность, отдавать им в рамках своих полномочий распоряжения и указания.

Одна из важнейших задач главной (старшей) медицинской сестры, совместно с руководством поликлиники, - разработка и реализация планов повышения квалификации средних медицинских работни-

ков путем проведения сестринских конференций, направление их на курсы повышения квалификации и специализации, организации освоения ими смежных специальностей, а также специальной подготовки младшего медицинского персонала.

Городская поликлиника работает по участковому принципу - за ней закреплена определенная территория, которая, в свою очередь, разделена на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплен врач-терапевт участковый и медицинская сестра участковая. Терапевтические участки формируются из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей-терапевтов и медицинских сестер следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. В задачи регистратуры входит:

• осуществление записи на прием к врачам при непосредственном обращении и по телефону;

• регулирование интенсивности потока пациентов с целью обеспечения равномерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой помощи;

• своевременный подбор медицинской документации и доставка ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.

В практике организации амбулаторно-поликлинической помощи используется три основных способа организации записи пациентов на прием к врачу:

• талонная система;

• самозапись;

• комбинированный способ.

При талонной системе первичные пациенты обращаются в регистратуру и получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

При самозаписи посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на несколько дней вперед. Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает

посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохрани-лища для подбора «Медицинских карт амбулаторного больного» или оформления их для впервые обратившихся пациентов. Перед приемом медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные «Медицинские карты амбулаторного больного» и лист самозаписи.

При комбинированном способе в лист самозаписи записываются только первичные пациенты. За 15-20 мин до начала приема пациент получает в регистратуре заранее заготовленный талон. При такой системе регистратор знает, сколько человек не явилось на прием к врачу (из числа записавшихся) и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим пациентам, желающим попасть на прием в это время. Повторным пациентам врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон. Если врач при посещении больного на дому определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу выдает ему талон с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону. Принимаемые вызовы заносятся в «Книгу записей вызова врача на дом», в которой указываются не только фамилия, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей. В некоторых поликлиниках существует «самозапись» вызовов на дом. Вызывающий врача заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.

Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови) и т.д. «Немая справка» должна содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями, адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни и др.

Скорость обслуживания больных зависит от рационального размещения в регистратуре «Медицинских карт амбулаторного больного». Оптимальной считается система расстановки карт в барабанах по участкам, а внутри них - по улицам, домам и квартирам. Значительно облегчает работу медицинского регистратора система маркировки медицинских карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории. В последнее время распространилась практика хранения медицинских карт амбулаторного больного на руках у пациентов. Это облегчает получение пациентом консультаций в других лечебно-профилактических учреждениях, однако в случае утери карты создаются серьезные затруднения.

Оптимальна форма работы регистратуры с использованием электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбираются наиболее опытные медицинские сестры. В задачи кабинета доврачебного приема входит:

• распределение пациентов по срочности направления их к врачу;

• направление на лабораторные и другие диагностические исследования больных, которые не нуждаются в день обращения во врачебном приеме;

• проведение антропометрии, измерение артериального и глазного давления, температуры тела и др.;

• заполнение паспортной части «Санаторно-курортной карты» (ф. 072/у), «Направления на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у), а также внесения в них данных лабораторных и других диагностических исследований, оформление справок, выписок и других медицинских документов;

• участие в организации и проведении медицинских осмотров.

Большую роль в оказании населению первичной медико-санитарной помощи играет медицинская сестра участковая. Основная ее задача - это выполнение лечебных и диагностических назначений врача в поликлинике и на дому, а также проведение профилактических и санитарно-просветительных мероприятий среди населения участка. Для решения этой задачи медицинская сестра участковая имеет широкий круг обязанностей:

• формирует совместно с врачом-терапевтом участковым паспорт врачебного (терапевтического) участка из прикрепленного к нему населения, ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживаемого населения, участвует в формировании групп диспансерных больных, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг;

• организует амбулаторный прием врача-терапевта участкового, подготавливает к работе приборы, инструменты, обеспечивает бланками рецептов, направлений;

• проводит мероприятия по санитарно-гигиеническому воспитанию и образованию обслуживаемого населения, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

• осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет занятия в школах здоровья;

• организует проведение диагностики и лечения заболеваний и состояний, в том числе восстановительного лечения больных в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

• проводит доврачебные осмотры, в том числе профилактические, с записью в медицинской карте амбулаторного больного;

• оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре, на дому;

• в соответствии с назначением врача выполняет медицинские манипуляции и производит забор материала для бактериологических исследований;

• оформляет документы для направления больных на консультации к врачам-специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

• проводит мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний, организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

• оформляет документацию по экспертизе временной нетрудоспособности в установленном порядке и документы для направления на медико-социальную экспертизу;

• оформляет документы для направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

• организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

• заполняет под контролем врача «Талоны амбулаторного пациента» (ф. 025-6-7/у/89; 025-10/у-97; 025-11/у-02; 025-12/у-04), «Экстренные извещения», бланки направлений на лечебно-диагностические исследования, вносит в индивидуальную карту амбулаторного больного данные флюорографического и других исследований, помогает заполнять «Направление на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-97), «Санаторно-курортные карты» (ф. 072/у), выписки из «Медицинских карт амбулаторного больного» и др.;

• проводит под контролем врача профилактические прививки и мероприятия по дегельминтизации населения;

• ведет «Дневник учета работы медицинской сестры участковой» (ф. 039-1/у-06).

Медицинская сестра участковая обеспечивается медицинской сумкой, укомплектованной медицинским инструментарием, перевязочным материалом и соответствующим набором медикаментов.

Помимо участковых врачей, в поликлинике работают врачи узких специальностей - врачи-специалисты, каждому из которых помогают медицинские сестры (медицинская сестра патронажная, медицинский статистик, медицинская сестра хирургического кабинета, медицинская сестра офтальмологического кабинета, медицинская сестра функциональной диагностики и др.).

9.2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ

Принципы организации работы детской поликлиники во многом схожи с таковыми в поликлиниках для взрослых, однако имеются свои, характерные только для данного учреждения, особенности.

Детская поликлиника - учреждение здравоохранения, являющееся структурным подразделением объединенной детской больницы или самостоятельным медицинским учреждением, которое обеспечивает амбулаторно-поликлиническую помощь детям от рождения до 17 лет включительно.

Основные задачи детской поликлиники:

• организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения;

• оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике и на дому;

• направление при необходимости детей на лечение в стационары больниц, санатории, специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и др.;

• организация лечебно-профилактической работы в детских образовательных учреждениях;

• проведение комплекса противоэпидемиологических мероприятий (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

• обеспечение правовой защиты детей.

Структура и организация работы детской поликлиники (рис. 9.2) построена с учетом противоэпидемического режима. Матери, приходящие с ребенком на прием, предварительно в фильтре должны осматриваться медсестрой с целью выявления симптомов инфекционных или других острых заболеваний. В случае установления ребенка с инфекционным заболеванием или с подозрением на него, он должен направляться в бокс, непосредственно примыкающий к фильтру и имеющий отдельный вход, где его принимает врач.

Детская поликлиника, также как и поликлиника для взрослых, работает по участковому принципу. Педиатрические участки организуются из расчета 800 детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет включительно. С учетом большого объема профилактической работы в детской поликлинике, в отличие от других амбулаторно-поликлинических учреждений, на каждый педиатрический участок

выделяется 1,5 должности медицинской сестры участковой, которая является непосредственным помощником врача-педиатра участкового.

Рис. 9.2. Примерная организационная структура детской поликлиники

Главная задача медицинской сестры участковой - проведение профилактической работы в целях формирования здорового ребенка и оказание медицинской помощи больным детям на дому по назначению врача.

Для решения этой задачи медицинская сестра участковая выполняет большой комплекс мероприятий:

• проводит дородовые патронажи к беременным женщинам своего территориального участка, активно выявляет нарушения самочувствия беременной и своевременно сообщает об этом акушеру-гинекологу женской консультации и врачу-педиатру участковому;

• совместно с врачом-педиатром участковым посещает новорожденных в первые два-три дня после выписки из родильного дома;

• обеспечивает систематичность наблюдения за здоровыми и больными детьми;

• контролирует выполнение родителями врачебных назначений;

• планирует проведение профилактических прививок детям, не посещающим дошкольные учреждения, приглашает детей на прививку в поликлинику;

• ведет работу по своевременной организации медицинских осмотров детей, состоящих на диспансерном учете;

• выполняет назначенные врачом лечебные процедуры на дому;

• оказывает помощь врачу при медицинских осмотрах детей (проводит антропометрию, выписывает рецепты, справки, направления, листки нетрудоспособности, выписки, следит за очередностью приема);

• проводит беседы с родителями на участке и в поликлинике по вопросам развития и воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний;

• ведет работу по подготовке общественного санитарного актива на участке, совместно с которым осуществляет мероприятия, направленные на профилактику травматизма детей на участке; рейды по проверке чистоты, организует встречи населения с врачом.

Для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста в составе детской поликлиники организуется кабинет профилактической работы с детьми (кабинет здорового ребенка). Для работы в нем в поликлинике, обслуживающей до 10 тыс. детей, предусмотрена 1 должность, свыше 10 тыс. детей - 2 должности медицинских сестер по профилактической работе со здоровыми детьми.

Основная задача кабинета здорового ребенка - обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.) с целью профилактики заболеваний и отклонений в физическом развитии ребенка.

Важнейшее звено диспансеризации детского населения состоит в организации медицинских (профилактических) осмотров. В поликлиниках выделяют 3 группы детей, подлежащих профилактическим осмотрам:

• дети до 7-летнего возраста, не посещающие детские дошкольные учреждения;

• дети, посещающие детские дошкольные учреждения;

• школьники.

Профилактические осмотры детей целесообразно проводить в форме трехэтапного скрининга:

• I этап - доврачебный;

• II этап - педиатрический;

• III этап - специализированный.

На доврачебном этапе организуются лабораторно-инструмен-тальные исследования, антропометрия, анкетирование, измерение артериального давления, остроты зрения, динамометрия.

На педиатрическом этапе проводится клинический осмотр педиатром с анализом данных доврачебного обследования и оценкой состояния здоровья ребенка. Для поступающих в школу, а также детей школьного возраста этот этап носит характер врачебно-педагогического. В его проведении с целью оценки психологического статуса, функциональной готовности и адаптации к обучению принимают участие педагоги и психологи. Результаты этого этапа оформляются совместным медико-педагогическим заключением.

На специализированном этапе диспансеризация осуществляется бригадой врачей-специалистов. По завершении профилактических осмотров проводится комплексная оценка состояния здоровья ребенка.

Особенность в работе детской поликлиники состоит в том, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковой службой на дому. В поликлинике проводится прием в основном здоровых детей, страдающих хроническими заболеваниями, а также повторных больных с инфекционными заболеваниями (без острых явлений) и реконвалесцентов.

Большое значение в деятельности детской поликлиники имеет прививочная работа, порядок проведения которой определяется соответствующими приказами МЗиСР Российской Федерации.

Профилактические прививки проводятся детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках. Детям, посещающим образовательные учреждения, прививки делаются в этих учреждениях. Категорически запрещается делать прививки на дому.

О дне проведения предстоящих профилактических прививок детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, необходимо заранее оповещать родителей. Всех детей в день прививки обследуют врачи с учетом анамнестических данных и термометрии. Детям, имеющим относительные противопоказания, прививки должны проводиться по индивидуальной схеме, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Острые инфекции и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний считаются временными противопоказаниями для проведения вакцинации. Плановые прививки проводят через 2-4 нед после выздоровления. При нетяжелых острых респираторных инфекциях вакцинацию проводят сразу после нормализации температуры.

Сроки проведения вакцинации определены Национальным календарем профилактических прививок.

Участковая медицинская сестра на следующий день после прививки должна посетить ребенка на дому для выяснения характера реакции на нее. О результатах этих посещений медицинская сестра сообщает участковому врачу-педиатру и фиксирует данные о реакции ребенка на прививку в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у).

Учет и контроль над профилактическими прививками осуществляется при помощи «Карты учета профилактических прививок» (ф. 063/у), которая заполняется на каждого новорожденного и каждого ребенка, вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники. В настоящее время в практику здравоохранения вводится «Прививочный сертификат».

Из «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируется прививочная картотека. Важный раздел организации прививочной работы в поликлинике - полный и своевременный учет детей, подлежащих прививкам и проживающим в районе деятельности детской поликлиники. С этой целью в октябре-ноябре каждого года участковыми медицинскими сестрами путем подворных обходов уточняется число детей на участке. Списки, составленные в результате этой работы, выверяют по «Историям развития ребенка» и «Карте профилактических прививок».

Гигиеническое воспитание и обучение на участке должно быть тесно связано с лечебно-профилактической работой врача и медицинской сестры и проводиться по плану.

В отличие от поликлиники для взрослых, в структуру детской поликлиники входят отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях и отделение медико-социальной помощи.

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях обеспечивает организацию лечебно-профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа, учреждениях интернатных и начального и среднего профессионального образова-

ния. Кроме того, осуществляет взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовку к призыву в армию.

Отделение медико-социальной помощи осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовую помощь детям. Его основные задачи:

• медико-социальный патронаж в семьи, выявление в них лиц, имеющих факторы риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке;

• гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью;

• санитарно-просветительная работа, направленная на формирование потребности в здоровом образе жизни, отказ от так называемых «саморазрушающих» форм поведения (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и т.п.).

9.3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Женская консультация - это учреждение здравоохранения, обеспечивающее первичную акушерско-гинекологическую помощь женщинам, работу по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья населения.

Основная цель работы женской консультации - охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи вне беременности, в период беременности и послеродовом периоде.

В задачи женской консультации входит:

• подготовка женщин к беременности и родам, оказание акушерской помощи во время беременности и послеродовом периоде;

• оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями;

• обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактика абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, внедрение современных методов контрацепции;

• оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях специализированного приема, дневного стационара;

• оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством;

• предоставление в региональное отделение Фонда социального страхования РФ отчетов-заявок на получение родовых сертификатов;

• проведение мероприятий по повышению знаний, санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья и др.

Женская консультация работает по участковому принципу: один участок формируется из расчета 6000 взрослого населения или (если в составе населения свыше 55% женщин) из расчета 3300 женщин на участок.

Средний и младший медицинский персонал находится в непосредственном подчинении старшей акушерки, которая подчиняется заведующему женской консультацией.

Основные задачи старшей акушерки женской консультации:

• контроль над своевременным и квалифицированным выполнением акушерками лечебных и диагностических назначений врачей в женской консультация и на дому, ведением ими учетной медицинской документации, соблюдением средним и младшим медицинским персоналом установленных правил внутреннего распорядка;

• разработка и проведение мероприятий по повышению профессиональной квалификации среднего и младшего медицинского персонала;

• рациональная расстановка и использование кадров среднего и младшего медицинского персонала женской консультации;

• обеспечение надлежащего санитарно-гигиенического состояния женской консультации;

• пополнение, правильность хранения и расходования медикаментов, перевязочного материала, инструментария и предметов хозяйственного обихода для нужд женской консультации;

• организация своевременного обмена медицинской документацией между женской консультацией и родильным домом (отделением).

Организационная структура женской консультации определяется стоящими перед ней задачами и представлена на рис. 9.3.

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения малых гинекологических операций и манипуляций.

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению.

Рис. 9.3. Примерная организационная структура женской консультации

Акушерка - это главный помощник врача акушера-гинеколога, она находится в непосредственном его подчинении, а также в подчинении заведующего женской консультацией и старшей акушерки.

Основные задачи акушерки:

• выполнение назначений врача в женской консультации и на дому;

• подготовка амбулаторного приема, проводимого врачом;

• подготовка женщин к предстоящему осмотру врачом;

• патронаж на дому беременных и родильниц;

• амбулаторный прием гинекологических больных (совместно с врачом или, в соответствующих случаях, самостоятельно);

• проведение профилактических осмотров женщин с целью выявления гинекологических заболеваний (совместно с врачом или, в соответствующих случаях, самостоятельно);

• проведение санитарно-просветительной работы среди женщин по вопросам охраны материнства и др.

Акушерка обязана уметь принимать роды, производить простейшие лабораторные исследования (мочи на белок, групповой принадлежности крови, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов и др.), оказывать первую неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях, при распознавании патологического течения родов и послеродового периода немедленно вызывать врача или транспортировать женщину (при ее транспортабельности) в стационар, вести установленную медицинскую учетную документацию.

Планирование семьи и профилактика абортов - одна из основных задач женской консультации. К сожалению, в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2008 г. было произведено 1 236 000 абортов, что составляет 32,0 на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 80-х годов в СССР делалась примерно треть всех абортов в мире, то с начала 90-х годов благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается (рис. 9.4). Аборт в более чем 40% случаев оказывается причиной вторичного бесплодия.

Рис. 9.4. Число абортов в Российской Федерации на 1000 женщин фертильно-го возраста (1990-2008)

Женская консультация наряду с центром планирования семьи и репродукции представляет собой важное звено в работе по профилактике абортов, обеспечению консультирования по вопросам репродуктивного здоровья и индивидуального подбора средств и методов контрацепции. Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку.

В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям - до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается комиссией в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленного врачом акушером-гинекологом, соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, о разводе и других), подтверждающих социальные показания, письменного заявления женщины. При наличии социальных показаний беременной выдается заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицинских показании беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.

Проводимые женской консультацией мероприятия по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода могут быть эффективны лишь при условии регулярного наблюдения женщины в период беременности.

9.4. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЦЕНТРОВ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

Одна из форм оказания ПМСП населению - это работа центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП). В 2008 г. в России действовало более 3200 ЦОВП.

ЦОВП организуются на территории муниципальных районов и городских округов. Участок врача общей практики формируется из расчета 1500 человек взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), участок семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения.

Как показывает накопленный за последнее десятилетие опыт, переход к организации ПМСП по принципу общей врачебной (семейной) практики ведет к значительному улучшению качества, доступности медицинской помощи, усилению профилактической работы, укреплению здоровья семьи.

Организация повсеместно таких центров позволит со временем заменить действующую сеть врачебных амбулаторий в сельской местности и тем самым улучшит оказание первичной медико-санитарной помощи жителям села.

В последние годы деятельность ЦОВП ориентирована на оказание медицинской помощи населению по следующим основным специальностям: терапия, педиатрия, акушерство и гинекология, хирургия, офтальмология, отоларингология, онкология, фтизиатрия, дерматовенерология, инфекционные болезни, геронтология и др. Примерная структура ЦОВП представлена на рис. 9.5.

Важное место в деятельности ЦОВП отводится медицинской сестре врача общей практики, которая является квалифицированным специалистом в области сестринского дела и работает по обеспечению первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению в пределах своей компетенции, включая профилактические и реабилитационные мероприятия.

К профессиональной деятельности в качестве медицинской сестры врача общей практики допускаются лица, получившие высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и имеющие сертификат по специальности «Общая практика».

Рис. 9.5. Примерная организационная структура центра общей врачебной (семейной) практики

Медицинская сестра работает под руководством врача общей практики (семейного врача) и выполняет широкий круг обязанностей:

• ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживаемого населения, участвует в формировании групп диспансерных больных;

• организует амбулаторный прием врача обшей практики, готовит к работе диагностические приборы, инструменты, перевязочные средства, медикаменты, индивидуальные карты амбулаторных больных, бланки рецептов, направления на обследование;

• учитывает расход медикаментов, перевязочного материала, инструментария, бланков специального учета;

• осуществляет контроль над сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания;

• проводит доврачебные осмотры, в том числе профилактические, с записью в амбулаторной карте в пределах своей компетенции;

• проводит занятия (по специально разработанным методикам или согласованному с врачом плану) с диспансерными группами пациентов;

• выполняет профилактические мероприятия: проводит вакцинацию прикрепленного населения согласно календарю прививок; планирует, организует, контролирует обследования подлежащих контингентов с целью раннего выявления туберкулеза; осуществляет мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний;

• оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях и несчастных случаях больным и пострадавшим.

Основные формы первичной учетной медицинской документации ЦОВП:

• Паспорт участка, ф. 030/у-ВОП;

• Карта учета работы медицинской сестры врача общей практики (семейного врача), ф. 039-1/у-ВОП.

Для качественного выполнения своих профессиональных обязанностей средним медицинским работникам ЦОВП необходимо уметь рассчитывать и анализировать основные статистические показатели, характеризующие деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений.

9.5. СТАТИСТИКА АМБУЛАТОРНО-

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Для оценки работы поликлиники используется целый ряд статистических показателей, основные из которых:

• показатель среднего числа посещений на 1 жителя;

• показатель удельного веса профилактических посещений в поликлинику;

• показатель полноты охвата населения диспансерным наблюдением;

• показатель доли больных, состоящих на диспансерном учете;

• показатель эффективности диспансеризации.

Наибольшую значимость в анализе деятельности поликлиники имеет показатель среднего числа посещений на 1 жителя, который, с одной стороны, характеризует обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической помощью, с другой, напрямую связан с уровнем финансирования учреждения. Фактическое значение этого показателя за отчетный период сравнивается с показателем планового объема амбулаторно-поликлинической помощи, который ежегодно

утверждается как норматив в территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В 2008 г. значение этого показателя составляло 9,4 посещений на 1 жителя.

Для оценки уровня организации профилактической работы в поликлинике рассчитывают показатель удельного веса профилактических посещений в поликлинику, который должен составлять не менее 30% от числа всех врачебных посещений:

Диспансеризация представляет собой ведущее направление в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, включающее комплекс мер по ранней диагностике заболеваний, постановке на учет и лечению больных, предупреждению возникновения и распространения заболеваний, формированию здорового образа жизни. Показатель полноты охвата населения диспансерным наблюдением дает общее представление об уровне организации динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, и его значения колеблются в интервале 60-70? по отдельным субъектам Российской Федерации.

Более точно оценить организационный уровень работы по диспансеризации населения можно, рассчитав показатель доли больных,

состоящих на диспансерном учете, который представляет собой процентное отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете по поводу конкретного заболевания, к общему числу зарегистрированных больных с данным заболеванием. Для больных, страдающих социально значимыми заболеваниями (сахарный диабет, злокачественные новообразования, психические расстройства и расстройства поведения, ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие) этот показатель должен приближаться к 100%.

И, наконец, наиболее значимая качественная характеристика диспансерной работы - показатель эффективности диспансеризации,

который рассчитывается как отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете, и у которых на конец отчетного года отмечался один из следующих возможных исходов: улучшение, без изменений, ухудшение (к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания).

В работе детских поликлиник наряду с общими для всех ам-булаторно-поликлинических учреждений формами первичной учетной медицинской документации используются следующие специальные формы.

• История развития ребенка (ф. 112/у);

• Карта профилактических прививок (ф. 063/у);

• Журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у);

• Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего

(полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (ф. 026/у-2000);

• Санаторно-курортная карта для детей (ф. 076/у-04) и др.

С 2007 г. в соответствии с Приказом МЗиСР № 102 на каждом врачебном участке должен заполняться «Паспорт врачебного участка (педиатрического)» ф. 030/у-пед.

Паспорт предназначен для получения информации о прикрепленном детском населении, половозрастном и социальном составе детей, структуре заболеваемости, наличии детей, имеющих право на получение набора социальных услуг, а также для учета обеспечения их необходимой бесплатной медицинской помощью, восстановительным лечением, комплексной реабилитацией, в том числе на санаторно-курортном этапе. Паспорт дает возможность анализировать обоснованность медицинских назначений, проведений лечебно-профилактических мероприятий, качества оказания медицинской помощи. Наличие в паспорте сведений о детях, находящихся в трудной жизненной ситуации (дети из групп социального риска, дети-инвалиды, дети, оставшиеся без попечения родителей, и другие) позволяет своевременно проводить медико-социальные мероприятия, в том числе с привлечением правоохранительных органов и органов социальной защиты населения. Включение в Паспорт таблицы по юношам допризывного возраста дает возможность оценить лечебно-оздоровительные мероприятия по их подготовке к военной службе. Анализ данных Паспорта позволяет планировать работу на врачебном (педиатрическом) участке и оценивать эффективность работы врача-педиатра участкового. Паспорт ведется на основании «Истории развития ребенка» (ф. 112/у) и других утвержденных форм медицинской документации. На основании данных Паспорта врач-педиатр участковый планирует ежемесячную, квартальную и годовую работу на врачебном участке и готовит пояснительную записку к отчету о проделанной работе.

Для оценки работы детской поликлиники применяется целый ряд статистических показателей, основные из которых:

• охват ранним врачебным наблюдением новорожденных;

• удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка;

• общий показатель диспансеризации детского населения;

• полнота охвата детей профилактическими прививками;

• распределение детей по группам здоровья.

Охват ранним врачебным наблюдением новорожденных характеризует своевременность диспансерного наблюдения за новорожденными, и его значение должно приближаться к 100%.

Показатели удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка характеризуют охват детей первого года жизни естественным вскармливанием. Рекомендуемые значения этих показателей для детей от 0 до 3 мес жизни - 80%, от 3 до 6 мес - 50%, от 6 до 12 мес - 30%.

Общий показатель диспансеризации детского населения характеризует охват динамическим наблюдением здоровых и больных детей. Значение этого показателя должно приближаться к 1000?.

Показатель полноты охвата детей профилактическими прививками

характеризует работу детских поликлиник и консультаций по иммунизации детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.

* Показатель может рассчитываться по каждому виду профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок.

Распределение детей по группам здоровья позволяет комплексно оценить здоровье детского населения. Этот показатель может рассчитываться по отдельным возрастным группам.

По итогам Всероссийской диспансеризации 32,1% детей признаны здоровыми (I группа здоровья), 51,7% имеют функциональные отклонения (II группа здоровья), 16,2% имеют хронические заболевания (III-IV-V группы здоровья) (рис. 9.6).

Рис. 9.6. Распределение детей по группам здоровья по итогам Всероссийской диспансеризации (2002)

Для анализа работы женской консультации рассчитываются следующие статистические показатели, характеризующие уровень организации диспансеризации беременных.

Кроме того, необходимо оценить полноту обследования беременных для диагностики заболеваний, передающихся половым путем, резус совместимости супругов, выявления аномалий развития плода в раннем антенатальном периоде. Для этого рассчитываются и анализируются следующие показатели.

Перспективное направление в улучшении репродуктивного здоровья населения представляет собой реализация мер по планированию семьи: предупреждение нежелательной беременности с использованием современных средств и методов контрацепции, совершенствование медицинских технологий проведения абортов, профилактика и лечение бесплодия. Для анализа этой работы рассчитывают показатели, характеризующие охват женщин различными видами контрацепции, а также показатели частоты, структуры абортов и случаев возникающих после них осложнений.

Контрольные вопросы

1. Что такое первичная медико-санитарная помощь, каково ее значение?

2. Какова роль амбулаторно-поликлинических учреждений в оказании населению первичной медико-санитарной помощи?

3. Перечислите основные задачи городской поликлиники для взрослых.

4. Какова типовая организационная структура городской поликлиники для взрослых?

5. Перечислите основные обязанности и права главной (старшей) медицинской сестры городской поликлиники для взрослых.

6. Как организована работа регистратуры городской поликлиники для взрослых?

7. Перечислите задачи кабинета доврачебного приема городской поликлиники для взрослых.

8. Перечислите основные обязанности медицинской сестры участковой городской поликлиники для взрослых.

9. Какие разделы работы выполняет городская поликлиника для детей, какие контингенты она обслуживает?

10. Перечислите основные обязанности медицинской сестры

11. Как организована профилактическая работа с детьми в детской поликлинике, что такое диспансерный метод работы?

12. Каковы основные задачи кабинета здорового ребенка детской поликлиники?

13. Как организованы профилактические осмотры детей в детской поликлинике?

14. Как организована в детской поликлинике прививочная работа?

15. Какие основные задачи выполняет отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях детской поликлиники?

16. Перечислите основные задачи отделения медико-социальной помощи детской поликлиники.

17. Перечислите основные задачи женской консультации.

18. Какова типовая организационная структура женской консультации?

19. Перечислите основные обязанности старшей акушерки женской консультации.

20. Каковы основные обязанности акушерки женской консультации.

21. Какие функции выполняет центр общей врачебной (семейной) практики?

22. Перечислите основные обязанности медицинской сестры врача общей практики.

23. Перечислите основные статистические показатели для анализа амбулаторно-поликлинических учреждений. Приведите формулы их расчета.