Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ №9.
ТЕМА: Демиелинизирующие болезни НС.
Патология миелинового покрытия ведет к нарушению прохождения импульса по нервам и обуславливает различные нарушения в нервной системе (НС): двигательные, чувствительные. Демиелинизация чаще возникает от инфекционно-аллергичеситих болезней, активации аутоиммунного процесса (антитела к белку), это деформирует или полностью удаляет миелин с образованием капель нейтрального жира (гнездными очажками). Этот процесс может быть как в ЦНС (в двигательных или чувствительных путях, в ассоциативных волокнах), так и в периферических нервах.
В острой стадии в очаге демиелинизации образуется воспалительный инфильтрат вокруг очага распада: скопление нейроглиальных клеток, фагоцитарующих миелин, участки астроглии, которая формирует волокнистый рубец – склеротическую бляшку, ведущую к сморщиванию и деформации вещества мозга и повреждает голые осевые цилиндры. С прогрессированием болезни разрушаются и осевые цилиндры, замещаясь глиозным рубцом. Вследствие нарушения ГЭБ вокруг очага демиелинизации образуется отек мозгового вещества (острая стадия демиелинизации связана с перифокальным отеком, а поздние стадии – с уплотнением, бляшкой без отека). Кроме аутоиммунного поражения миелина, возможны болезни, связанные с нарушением метаболизма синтеза миелина: дисмиелинизирующие заболевания (лейкодистрофии). При них вследствие дефицита ферментов образуются липиды измененной конструкции, что приводит к синтезу неполноценного миелина и мембран, а значит к нарушению прохождения импульсов в НС.
Таким образом, большая группа демиелинизирующих заболеваний включает: миелинопластические и дисмиелиновые болезни. Большое клиническое значение имеют подострые формы, например, рассеянный склероз. Это хроническое заболевание НС, текущее с обострениями и ремиссиями, характеризуется полиморфными очагами повреждения ЦНС и ПНС (периферической НС). "Рассеянный" – от множественности поражений, "склероз" – исход демиелинизации (бляшка, глиозный рубец). Люди становятся инвалидами (обездвижены). Впервые болезнь описал Шарко в 1868 году. Болеют чаще молодые (от 20 до 40 лет), чаще женщины, чаще в умеренном климате – Канада, Россия и редко в жарком климате. Частота заболевания 30-80 на 100.000 населения. Исход болезни – обездвиживание, слепота, инвалидность.
ЭТИЛОГИЯ: в настоящее время считают возбудителями медленные вирусы, например, вирус кори, герпеса, инфекционного паротита, ретровирусы (наиболее вероятный возбудитель). Это основано на обнаружении высокого титра антител к ним. У умерших больных обнаруживают вирус. Больные инфицируются в детстве, вирус длительно персистирует, подготавливает себе почву. По другой версии причиной болезни является окружающая среда, в частности биогеохимическяе провинции, где имеется определенный состав микроэлементов: существуют зоны риска (Украина, Беларусь), по приезде в которые у эмигрантов начинается заболевание. Третья причина болезни: иммуногенетический дефект (предрасположенность) – наличие определенных антигенов по системе HLA формирует определенный тип обменных процессов в организме, уровень обмена веществ.
ПАТОГЕНЕЗ: существует гипотеза, что болезнь связана с неэффективным иммунным ответом на внедрившийся вирус (кори, ретровирус), или вследствие синергичного действия нескольких вирусов. Возникающий дефицит клеточного иммунитета и растормаживание гуморального иммунитета обуславливает вторичные аутоиммунные проявления: повреждение олигодендроглии (миелина). В период перманентного персистирования вируса образуются аутоантигены, обострению способствуют периодические изменения внутренней среды, снижающие обмен веществ и резистентность организма.
КЛИНИКА: течение волнообразное, Демиелинизация приводит к нарушению деятельности различных систем организма. Чаще демиелинизируются двигательные волокна. Очаги демиелинизации полиморфны, поэтому симптомы различны у больных. Закономерности симптомов:
- Синдром пирамидной недостаточности вследствие демиелинизации пирамидных волокон спинного мозга (чаще в грудном отделе), появляются спастические (центральные) параличи нижних конечностей – параплегии (поражение путей двустороннее). На первой стадии появляется слабость ног, повышенная утомляемость ног невозможность бегать, замедление походки, снижение сухожильных рефлексов, патологические рефлексы – Бабинского, Россолимо, отсутствие брюшного рефлекса и появление клонусов. При спинальной форме рассеянного склероза (преобладает поражение пирамидных волокон, идущих к тазовым центрам) возникают императивные позывы к мочеиспусканию, тазовые двигательные расстройства, причем имеется связь с температурой внешней среды: расстройства усиливаются при тепловых физиопроцедурах, мытье в ванне, при жаре (37°С). Больной влезает в ванну сам, а вылезти не может.
- Мозжечкозый синдром: триада Шарко: скандированная речь, дизартрия (трудности в произношении) – нарушение координации мышц глотки, слова говорятся с усилием; нистагм и интенционное дрожание рук при пальценосовой пробе; пьяная походка. Чисто мозжечковые формы встречаются редко (в 10%), и чаще сочетаются с пирамидными нарушениями: спастако-атаксическая походка.
- Повреждение волокон черепных нервов (чаще зрительных – "утром, однажды"). При этом глазное дно чистое, а больной не видит ретробульбгрный неврит, далее наступают признаки атрофии зрительных нервов в дисках. В норме диск розовый, а тут – с уменьшенной поверхностью, белый, так как уменьшается число сосудов в диске. Но заболевание может начаться появлением скотом (слепых пятен) в поле зрения. Если скотомы – в периферическом отделе сетчатки, зрение не страдает, если же в центре – снижается острота зрения. Часто поражается VIII нерв – статоакустикус, вестибулярный нерв. Возникает головокружение, нистагм, что приводит к шаткой походке и усугубляет мозжечковые нарушения. Для проверки вестибулярного аппарата проводят калорическую пробу с 45о и 19°С водой, заливая ее в ухо.
- Чувствительность у больных нарушена меньше, чем двигательные расстройства. Если имеются очажки демиелинизации в путях Бурдаха и Голля, нарушается вибрационное чувство (проверяется камертоном).
- Типично для рассеянного склероза повреждение белого вещества полушарий, связывающего различные доли головного мозга между собой (например, лобную долю с подкоркой), это ведет к выраженным психическим нарушениям: неврастениям, повышенной утомляемости, истощаемости, лабильности настроения, плаксивости, раздражительности. Далее наступает стойкое повышение настроения и некритичное отношение к своему состоянию (эйфория), хотя у больного имеются параличи, он легок в поведении, флиртует, шутит. Демиелинизация а подкорковых образованиях может давать эпилептические припадки.
Частые формы склероза – церебральные формы. В различных проявлениях: зрительная форма, мозжечковая, стволовая (поражается система внутреннего продольного пучка), спинальная, цереброспинальная формы. Особенность течения рассеянного склероза: ремиттирующее течение, смена обострений ремиссией. В первых ремиссиях достигается полное выздоровление (симптомы исчезают), часто наступает без лечения, что связано с тем, что нервные волокна не поражаются полностью, а страдает только их миелин, а в период ремиссий происходит ремиелинизация. Далее следуют повторные обострения и появляются остаточные знаки – дефекты нервов, проявляющиеся соответствующими симптомами, т.к. образуются глиозные рубцы, бляшки, они накапливаются. Возникают тетрапарезы, стойкие зрительные нарушения.
Данные дополнительных методов обследования: очаги поражения бывают мелкими, применяют прижизненное исследование мозга – интраскопию (в двух видах):
а) Компьютерная томография;
б) Ядерно-магнитный резонанс. Очаги демиелинизации выглядят участками пониженной плотности с венчиком отека (если в стадии обострения) или без него (в стадии ремиссии). Часть волокон в пораженном пучке может оставаться нормальной и нести компенсирующую функцию. Эти методы позволяют морфологически подтвердить склероз. Другим методом исследования является прозванивание нервов вызванными потенциалами: нерв раздражают на одной конечности, а ответ снимают с другой, или в коре головного мозга (например, зрительные потенциалы). Латентное время при получении ответа удлиняется, если есть препятствие (это дает судить и о месте его расположения), применяют также слуховые потенциалы, соматосенсорные потенциалы, когда зондируются двигательные пути и транскраниально стимулируется моторная кора (магнитной или электрической стимуляцией). Исследуют проходимость отдельных отрезков нервов.
Исход склероза печальный: параличи, потеря зрения, отсутствие глотания – инвалиды 1 группы. Болезнь начинается els лет и быстро прогрессирует – смерть через 10 лет.
ЛЕЧЕНИЕ: в соответствии с гипотезой аутоиммунного конфликта используют кортикостероиды, плазмаферез, цитостатки. Кортнхостерогды назначают по схеме:
- Интенсивная схема: преднизолон 0,75 мг/кг/сут. Дозу делят на 3-4 приема, принимают 2-3 недели, далее дозу постепенно снижают. Дополняют лечение анаболическими гормонами, что препятствует атрофии мышц: неробол, ретаболил, феноболил. Препараты калия (который теряется при лечении преднизолоном), кальция, верошпирон (калий – сберегающий диуретик) для снятия отека мозга.
- Используют подавляющие дозы преднизолона. 1,5мг/кг/сут, используя ежедневно или через день, назначая с учетом суточного эндогенного цикла секреции кортизола. Основную дозу дают утром, это не позволяет включиться обратной связи и снизить функцию надпочечников (синдром Иценко-Кушинга).
- Используют метилпред по 10-15 мг/кг/сут (3 раза в день) Это пульс терапия, проводится в течение 4-5 дней, далее переходят на пероральное введение 1 мг/кг.
Применяют препарат АКТГ – синоптек, иммуномодуляторы: левомизол 150 мг 3 раза в день, этимизол 100 мг 3 раза в день, используя их длительно – от 2 до 3 месяцев. Т-активин внутримышечно, индуктотермия на область надпочечников и вилочковой железы, что стимулирует эндогенный синтез кортизола. Плазмафорез – удаление антител, ЦИКов, нормализация белкового состава плазмы, улучшение ее реологических свойств.
Сосудистая терапия: дезагреганты, антиагреганты: курантил, трентал, гепарин 5 тыс. EД под кожу живота, желатиноль, реополиглюкин, солевые растворы, трасилол, витамин С в высоких дозах, эссенциале, витамин Е как антиоксидант при усиленном перекисном окисяеинг липидов.
Для ликвидации повышенного мышечного тонуса и спастики используют баклофен, скутамил, злавтин, электрофорез ГАМК – периферического миорелаксаита. Мозжечковые нарушения лечат пропермилом, изониазидом (тубазид), ноотропными препаратами (церебролизин). При эпилептических припадках назначают фенобарбитал, бензонал. Физические методы лечения противопоказаны: грязи, ванны, которые ухудшают проведение импульсов. Из физиотерапии показаны ЛФК, гимнастика, легкий массаж, что усиливает работу мышц.
Лейкодистрофия. Лейкодистрофия, или лейкоэнцефалит Шильдера, проявляется распадом миелина вследствие нарушения его синтеза (наследственного нарушения обмена миелина). Очаги демиелннизации чаще встречаются в лобной, затылочной (зрительные расстройства), теменной (апраксия) долях, подкорковых ядрах (гиперкинезы). Начало болезни постепенное, исподволь, без температуры. Первый симптом – изменение в поведении больных (замечается родственниками и знакомыми) в виде неспецифических астенических проявлений: слабость, утомляемость, равнодушие к окружающему миру, к стремлению делать деньги. Для выявления этих тенденций используют специальные тесты. Больные теряют чувство долга, товарищества, появляется скаредность, обжорство, жадность. Нарушается письмо и счет, пространственная ориентация, нарушается схема тела и навыки самообслуживания. Позже присоединяютсят двигательные расстройства (симптомы раздражения мозга) – пирамидные параличи, гиперкинезы, афазия, эпилептические припадки, которые нарастают от недостаточности пирамидной системы (гиперрефлексия), наступают геми- и тетраплегии. Нарушается глотание, функции тазовых органов, кахексия (вследствие нарушения всех видов обмена и истощения). К двигательным нарушениям присоединяются зрительные – корковая слепота (поражение затылочных долей) при нормальном глазном дне и сохранении зрачкового рефлекса. Длительность болезни от 6-12 месяцев до нескольких лет до нарушения психики и полного маразма (т.к. преимущественно поражаются ассоциативные связи, и меньше – проекционные волокна). Причина болезни не известна, какие ферменты теряются вследствие наследственного дефекта тоже неизвестно, т.е. патогенез неясен, а потому лечение только симптоматическое.
Боковой атрофический синдром (БАС).
Этиология неясна. Считают, что причина – персистирующий вирус. В настоящее время предполагают роль прионов (белки, вызывающие перестройку обмена веществ, способные к воспроизведению) – это медленная инфекция. Поражение клеток передних рогов приводит к периферическим параличам, атонии, арефлексии, фибриллярным подергиваниям. Повреждение пирамидных путей дает центральные параличи, с патологичесгями знаками, гипертонусом мышц. Т.о. данные симптомы суммируются.
Формы течения болезни:
- Пояснично-крестцовая – поражается поясничное утолщение спинного мозга.
- Шейно-грудная – патология в шейном утолщении.
- Бульбарная форма (повреждены ядра черепных нервов).
- Высокая или церебральная форма – поражаются клетки Беца.
Однако все эти формы заканчиваются тотальным поражением нервной системы. Наиболее благоприятна в течении пояснично-кресцовая форма. Начинается заболевание с 30 лет и позже: постепенно худеют мышцы ног, возникают фибриллярные подергивания, повышаются сухожильные рефлексы и появляются патологические знаки. Далее процесс распространяется вверх, вовлекаются верхние конечности, ствол мозга. Появляется атрофия мышц рук (с повышенными рефлексами), бульбарные расстройства (страдают IX, Х пары ядер): нарушается глотание больные поперхиваются, у них возникают аспирационные пневмонии, асфиксии. Бульбарные нарушения напоминают бульбарные параличи. Прогрессирование заболевания приводит к распаду мышц, отсутствию рефлексов, смерти от истощения, пневмоний, трофических нарушений.
Если болезнь началась с поясничного уровня, ее длительность равна 5 лет, если с шейного утолщения – 1-2 года: первым симптомом бывает похудание мышц рук, слабость в них, фибриллярные подергивания, высокие сухожильные рефлексы с рук и нижних конечностей, но атрофии ног нет, тут более выражены пирамидные нарушения). Далее присоединяются стволовые расстройства (бульбарный паралич) и смерть. Длительность жизни больных с бульбарной формой – несколько месяцев: нарушается глотание, фонация, дыхательный центр. Корковая форма: менее злокачественна, проявляется симптомами поражения центральных мотонейронов, а периферические параличи, фибриллярные подергивания стерты. Возникают центральные параличи, слабость в конечностях, повышение рефлексов, патологические знаки, резкое нарастание тонуса мышц и вследствие двустороннего поражения пирамидных путей появляются симптомы псевдобульбарного паралича: нарушение глотания, речи, насильственный плач, смех, оральный автоматизм: хоботковый рефлекс, симптом Маринеску-Радовичи (ладонно-подбородочный), тазовые расстройства (недержание ночи, кала).
ЛЕЧЕНИЕ: т.к. нет теорий возникновения заболевания, то лечение симптоматическое. Используют анаболические гормоны (против дистрофии мышц) – ретаболил, нераболил, фекоболил, АТФ в больших дозах: 1000-1500мг. Витамин Вс. Этим достигают некоторое замедление течения болезни.