Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ №7.
ТЕМА: Продолжение про энцефалиты.
При укусе клеща, можно заразиться не только вирусом клещевого энцефалита (т.к. зараженность им клещей всего 1%), но в 10 раз чаще клещи бывают инфицированы боррелией (подвид спирохет), поражающей нервную систему. После укуса клещом инкубационный период равен 7 дням, после чего появляются ранние симптомы боррелиоза (болезнь Лайма – это город в США). Это местная инфекция в очаге укуса клещом. Сначала появляется первичная эритема кольцевидное красное пятно диаметром 7-10 см, добавляются температура, недомогание, слабость, дискомфорт. Далее – диссеминированные ранние проявления боррелиоза:
а) Аллергические реакции на коже и других участков кожи.
б) Поражение НС в виде мононеврита – периферических и черепных нервов, полиневрита.
в) Поражение сердца – миокардит или перикардит.
Спустя несколько дней симптомы исчезают, а если применять антибиотики в малых дозах, то и вообще больше не появляются, иначе через несколько месяцев возникают поздние симптомы боррелиоза, как выражение рецидивирующего течения (очень опасно), которое не поддается лечению, и возможно только купировать очередное обострение в виде: полиартрита, миокардита, поздних поражений НС – энцефалопатий, нарушение памяти, внимания, успеваемости, снижение работоспособности, энцефалита с поражением белого вещества полушарий, пирамидной системы – парезы конечностей.
Лечение болезни Лайма: в стадию первичной эритемы – тетрациклин 200 мг 4 р/д на неделю в таблетках, в стадию хронического рецидивирующего течения: большие дозы антибиотика – пенициллина 20-30 млн/день в/в подавляют рецидив.
ВАКЦИНАЛЬНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ (от прививок в детском возрасте). Введение чужеродного белка вызывает аллергический энцефалит головного и спинного мозга. Чаще это возникает от вакцины против клещевого энцефалита, АКДС, против бешенства. Самое важное условие, обеспечивающее несложное прививание – здоровое состояние перед прививкой, если существуют интеркуррентные заболевания, аллергические реакции, недавнее заболевание НС, необходим медотвод. Т.к. после заболеваний НС имеется слабость ГЭБ, и возможны осложнения в виде гемипареэов, психических расстройств. Но если прививка необходима, то таких больных готовят назначают десенсибилизирующие препараты – димедрол, глюконат кальция за несколько дней до прививки; чтобы исключить судорожные реакции со стороны НС принимают в течении 5 дней до и после прививки барбитураты.
МЕНИНГИТЫ. Мозг покрыт тремя футлярами: наружным – твердой мозговой оболочкой, плохо растяжимой, плотной (из волокнисто-соединительной ткани), она делит полость черепа на отдельные камеры (falx cerebri, tentorium cerebelli), образует дупликатуры – синусы твердой мозговой оболочки (коллекторы), не имеющие клапанов, не спадающиеся, при их ранении возможно засасывание воздуха – эмболия. Большое число окончаний тройничного нерва расположено в передних 2/3 этой оболочки, а заднюю 1/3 иннервирует блуждающий нерв, и следовательно растяжение твердой мозговой оболочки вызывает головную боль и миотонические реакции (напряжение мышц шеи, мышц спины), что нммобилизирует голову и препятствует дальнейшему растяжению оболочки.
Далее лежит паутинная оболочка (arahnoidea), не имеющая сосудов и нервных окончаний. Это полупрозрачная перепонка образует субарахнондальное пространство между паутинной оболочкой и подлежащей мягкой оболочкой, оно имеет сложное строение. Это не сплошная узкая щель с ликвором, а щель, разделенная на соты с ликвором. Здесь проходят сосуды головного мозга – ветви сонной, позвоночных, базилярных артерий. Их пульсация не отражается на веществе мозга, поскольку они окружены ликвором. Из патологии субарахноидального пространства может быть тампонирующее кровотечение, воспалительный процесс (непрозрачный, мутный ликэор) с запаиванием отверстий выхода ликвора из 4 желудочка (Мажанди и Люшке). Паутинная оболочка имеет выросты – пахионовые грануляция (фитили для ликвора). Мягкая оболочка (сосудистая) тесно сращена с мозгом, образована мелкими сосудами и прослойками клеток, содержащих большое количество рецепторов (ангио-, химио-), с помощью этой оболочки происходит регуляция мозгового кровотока.
По этиологии менингиты делятся на: бактериальные, вирусные, грибковые; по характеру воспаления: серозные, геморрагические; по преимущественному повреждению оболочек: пахименингиты (поражена dura mater), арахноидиты (паутинная), одновременно мягкая и паутинная - лептоменингит или просто менингит. По механизму распространения инфекции выделяют контактные (из пазух носа, при фронтитах), гематогенные и равматические менингиты.
Общие симптомы разделяют на 3 группы:
- Общеинфекционные симптомы (лихорадка, температура 38-40°С)
- Общемозговые симптомы: головная боль – постоянная, резкая, разрывающая, непереносимая с гиперестезией к шуму, яркому свету, перкуссии головы, она вызвана раздражением рецепторов мягкой мозговой оболочки или гиперпродукцией ликвора (он вырабатывается для вымывания токсинов и инфекции, а это растягивает твердую мозговую оболочку). Артериальная гиперемия мозга путем усиления его кровоснабжения ведет к пропотеванию мозга и повышению внутричерепного давления. При раздражении окончаний блуждающего нерва возникает рвота, брадикардия (при высокой температуре).
- Менингеальные симптомы - симптомы раздражения мочговых оболочек вследствие воспаления и повышения внутричерепного давления:
- Прямые симптомы: миотонические реакции мышц шеи и длинных мышц спины. Больной лежит с приведенными к животу ногами и откинутой головой – поза легавой собаки, в таком положении меньше всего натяжения оболочек. Втянутый, ладьевидный живот. Симптом Кернига – сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом к туловищу, далее разгибают голень, и это не удается вследствие миотонической реакции мышц, т.к. при этом натягиваются и мозговые оболочки, что усиливает боль (т.о. это защитная реакция). Симптом ригидности мышц затылка: пытаются пригнуть голову подбородком к грудине, и определяют на сколько пальцев это не удалось сделать.
- Косвенные менингеальные симптомы: светобоязнь, боль при движении глазных яблок (раздражаются мозговые оболочки), повышенная чувствительность, изменение психики (сознания) – оглушение, сопор, кома, острый психоз с бредом, общие судорожные припадки вследствие интоксикации – все это свидетельствует о вовлечении головного мозга (диффузном, а не очаговом, как при энцефалите), и называется энцефалическнми реакциями (чаще бывает в детском возрасте). Вследствие поражения оболочек вовлекаются и черепные нервы, которые через них проходят – это проявляется при базальных менингитах (на основании черепа), (боль при выходе ЧМН).
Лабораторные анализы: ликвор изменяется всегда: клеточко-белковая диссоциация, для гнойного менингита преобладает нейтрофилез (десятки тыс. в 1 мм3), при серозном – лимфоцитоз (сотни), при гемморагическом – эритроциты. Пункция ликвора носит и лечебный характер – снижается давление, интоксикация, удаляются микроорганизмы (санация). Сахар в норме в 2 раза меньше, чем в крови.
Церебральный гнойный менингит. Вызывается менингококком Вексельбаумана, передается воздушно-капельным путем через слизистую носа и далее распространяется вдоль обонятельных нитей нервного и через lamina cribroza попадает в полость черепа. Менингит может вызываться и стафилококками, и стрептококками. Гнойный менингит может быть первичным (менингит Вексельбаума) или вторичным – гематогенным (отит, пазухи носа, флегмона орбиты, злокачественный карбункул лица, паранефрит, гнойные болезни почек). Характерно острое начало (за час): выраженный озноб, головная боль,
рвота, температура до 40°С и в этот же день появляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига), давление ликвора 500- 600 мм.вод.ст., он вязкий, мутный, желто-зеленый, в осадке ликвора – клетки (нейтрофилы до тысяч в 1 мм3). Клиника молниеносная, смерть возможна в первые же сутки; выражена интоксикация: кома, эпилептические припадки; отек мозга ведет к смещению его в затылочном отверстии, сдавлению ствола и моментальной смерти. Менингококковый менингит часто сопровождается менингококковым сепсисом (менингокемия), это выражается геморрагической сыпью лица, туловища, конечностей, поражением почек, надпочечников (симптомы инфекционного шока, надпочечниковая недостаточность – синдром Уоттерхаузена-Фридериксона) – высокое АД, тахикардия, централизация кровообращения (к сердцу и мозгу) и ишемия почек и надпочечников. Необходима ургентная помощь: в реанимации инфекционной больницы делают люмбальную пункцию для уточнения диагноза (посев, чувствительность к антибиотикам), не дожидаясь результатов посева проводят неотложную интенсивную терапию: назначают большие дозы пенициллина (500 тыс. – 1млн. на кг веса в/в в сугки), лучше использовать натриевую соль (исключить введение К+). Кроме этого – антибиотики, действующие на грамм отрицательную флору: гектамицин. С первых же минут назначают введение жидкостей – интоксикация: солевые растворы, гемодез, желательно плазму с витамином С (20-30 мл для повышения защитных сил организма). При недостаточности надпочечников и коллапсе – гидрокортизон, преднизолон, для нормализации АД – докса, депамин, нсрадреналин. При судорожном синдроме – седуксен, реланиум до 100 мг/сут - капельное введение на физрастворе. Оксибутират натрия, хлорагидрат в клизме. Этим всем удается купироватьт клинику. Пункция производится ежедневно, после нескольких дней – через день, далее 1 раз в неделю до полной санации ликвора (нормализация числа клеток до 5-10 в мм3) и снижения температуры. Средняя длительность лечения – 2 недели. Осложнения гнойного менингита – затечные абсцессы, гидроцефалия.
Туберкулезный менингит. Он серозный (лимфоциты в ликворе). Встречается у 3% больных туберкулезом, как у детей, так и у взрослых, но у детей в 7 раз чаще. Смертность кроме последних 3-4 десятилетий была высокая, с появлением стрептомицина – почти исчезла, но может быть исход со слабоумием. Эта форма менингита социально обусловлена: болеют те, кто плохо питаются, живет в плохих условиях, психически больные. От туберкулезного менингита умер старший сын Александра II. Чаще туберкулезный менингит вторичен (гематогенная диссиминация туберкулеза из легких, при туберкулезном бронхоадените), следовательно профилактикой является лечение первичного туберкулеза. Распространение туберкулезной инфекции идет гематогенно до сосудистых сплетений желудочков, далее она просачивается через ГЭБ в ликвор, попадает на основание мозга – базальный менингит. Клиника его отличается от других видов менингита. Носит подострый характер в течение 1-2 недель. У больных появляются непостоянные головные боли, слабость, снижение интересов, стремления к общению (уединяются), повышенная чувствительность кожи, непереносимость яркого света, звуков; нарушение памяти, внимания, появление спонтанной рвоты, возможны симптомы поражения черепных нервов, проходящих через оболочки мозга – неравномерность глазных щелей, зрачков. Эти симптомы нарастают вместе с температурой, появляется упорная рвота, а в стадии разгара болезни – оглушенность, неподвижность, 39-40°С, мучительные головные боли, рвота на их высоте, менингеальные симптомы. В тяжелых случаях – кома, децеребрационная ригидность, больной мочится под себя, параличи. При нераспознавании процесса – смерть на 7-10 сутки. Ликвор: давление 500-600 мм.вод.ст., физические свойства – бесцветен, прозрачен, при стоянии выпадает фибринная пленка, при микроскопии: лимфоцитоз (сотни), повышение белка до 1-1,5 г/л; патогномонично снижение сахара и хлоридов в отличие от других менингитов; при микроскопии можно обнаружить микобактерии, осевшие на фибринных пленках (их видно и при флюоресцентной микроскопии). В анамнезе явный или скрытый туберкулез, или общение с туберкулезным больным в семье.
Лечение туберкулезного менингита: основной препарат – стрептомицин, рифампицин, максолин (новый антибиотик) – внутримышечно или эндолюмбально, строго соблюдая дозы, иначе – судороги. Стрептомицин вводят с хлорнокальциевым комплексом, т.е. он плохо растворим, в дозе не выше 575 тыс, а внутримышечно 1 млн. ЕД. Кроме этого используют фтивазид, тубазид, ПАСК. Чтобы ликвидировать побочные действия – витамин В6,12, С. Назначают только постельный режим. Длительность лечения 4 месяца. Люмбальные пункции в первые 10 дней делают ежедневно, далее 2, далее 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. При позднем начале лечения присоединяются эпилептические припадки, слабоумие, водянка мозга (осложнения).
Вирусные менингиты: вызываются большим количеством возбудителей, энтеровирусов – Коксаки, Армстронга, вирусом полиомиелита, клещевого энцефалита. Менингиты имеют характер серозных (доброкачественное течение). Заражение происходит от больных вирусными заболеваниями детей, домашних мышей.
Клиника: повышение температуры, недомогание, познабливание (общеинфекционные симптомы), головная боль, рвота, умеренно выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок). Ликворная пункция облегчает состояние: давление ликвора повышено, он бесцветен, сотни лимфоцитов в 1 мм3, белки в норме или снижены (ликвор разведен). Сахар и хлориды в норме. Лечение: спинномозговая пункция, дегидратация (фуросемид, диакарб), дезинтоксикация (инфузии различных растворов), для профилактики микробных осложнений – антибиотики. Снижение температуры не рекомендуют (если уж не слишком высокая), т.к. это способствует гибели вируса. Дифдиагностика менингитов с другими болезнями (менингит – это воспалительный процесс оболочек мозга):
- субарахноидальное кровотечение (часто при аневризмах мозговых сосудов) – возможны менингеальные симптомы от повышения внутричерепного давления, в момент разрыва аневризмы – резкая боль, как удар по затылку. От менингита отличается тем, что отсутствует повышение температы, нет воспалительных изменений в ликворе, а присутствуют эритроциты, ликвор красный.
- любое повышение внутричерепного давления: отек мозга, опухоль, которые растягивают мозговые оболочки, дают рвоту, боль, менингеальные симптомы, но температура нормальная и нет изменений ликвора.