Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ №4.
ТЕМА: Вегетативная нервная система ( ВНС).
В обычных условиях человек не замечает сложной деятельности органов и систем по обеспечению жизни и приспособлению к окружающей среде: это работа ВНС. В условиях же болезни импульсы от больного органа поступают в КГМ и осознаются, подобные же ощущения возникают и при патологии ВНС.
Роль ВНС:
- Гомеостатическая функция – постоянство рабочих параметров внутренней среды;
- Приспособление деятельности органов и систем к изменениям внешней среды (например, при понижении температуры повышается теплопродукция и снижается теплоотдача);
- Гомеокинетическая функция – вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности, необходимая ее перестройка (незримая адаптация).
Строение ВНС.
В настоящее время выделяют:
- Надсегментарный уровень, включающий гипоталамус, лимбическую систему (эмоции, поведение, мотивации с подготовкой внутренней среды), ретикулярную формацию (сон и бодрствование). Гипоталамус, представляющий тонкую полоску мозгового вещества – дно 3 желудочка, имеет 32 пары ядер и связан с ликворной системой, т. к. граничит с 3 желудочком и субарахноидальным пространством, связан также с кровеносной системой. В гипоталамусе отсутствует глиозная прослойка между капиллярами и нейронами, а некоторые капилляры проходят через тело клеток. Вследствие таковой особенности гипоталамус чувствителен к изменениям химизма крови, но снижение ГЭБ обуславливает его ранимость. Гипоталамус связан с эндокринной системой – через воронку и стержень с гипофизом, куда он посылает свои либерины и статины, и свои гормоны – вазопрессин и окситоцин. Гмпоталамус тесно связан с лимбической системой (эмоциональный фон отброса гормонов) и КГМ. Т.о. деятельность его зависит от коры и подкорки. Гипоталамус является высшим вегетативным центром, регулирующим жировой, белковый, углеводный, водно-солевой обмены, осуществляющим температурную и иммунную регуляцию и гемостаз.
- Сегментарный уровень ВНС. Ее структуры лежат в сегментах спинного мозга и ядрах ствола головного мозга, на этом уровне выделяют ПНС и СНС. К ПНС в стволе мозга относится ядро Якубовича (регуляция внутренних мышц глаза и мышцы, суживающей зрачок – регуляция аккомодации), ядра IX и Х пар ЧМН – осуществление глотания, иннервация дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. В спинном мозге отдел ПНС включает центры крестцовых сегментов – иннервация тазовых органов: прямой кишки, мочевого пузыря, половых органов. От центров ПНС в стволе и спинном мозге отходят длинные преганглионарные волокна, которые доходят до органов-мишений. Так осуществляется точная регуляция конкретного органа, а в органе находятся интрамуральные ганглии, от которых идут короткие постганглионарные волокна (здесь медиатором является ацетилхолин). Отдел СНС сегментарного уровня образован центрами в боковых рогах шейных и грудных сегментов, от ядер серого вещества отходят короткие постганглионарные волокна, разветвляющиеся во внутренних органах. Т.о. эффект симпатического раздражения носит распространенный характер, влияние оказывается на различные органы и системы. В симпатических центрах и узлах СНС используется ацетилхолин, а на периферии – адреналин. ПНС и СНС дополняют друг друга и не обязательно противоположным образом (потовые железы имеют только парасимпатическую иннервацию).
- Кроме сегментарного уровня выделяют периферический уровень ВНС - это вегетативные волокна, идущие в составе периферических нервов и оканчивающиеся в сосудах, внутренних органах, секреторных железах. Особо выделяют ВНС ЖКТ – автономное образование, интегрирующее деятельность ЖКТ (секрецию, перистальтику и др.). В ВНС открыто до 10 медиаторов: ацетилхолин, адреналин, серотонин, дофамин, норадреналин, вещество Р (вызывает боль) и др. В отличие от соматической нервной системы вегетативные волокна не имеют миелиновой оболочки (они безмякотные), т.о. скорость проведения по ним 5-10 м/с, а по соматическим – 100 м/с. Для ВНС характерен переход импульса на ответвления: аксон-рефлекс, что обеспечивает распространенность импульса, его диффузию. Т.о. в отличие от соматической НС в ВНС все расплывчато, смутно, что наблюдается и при патологии ВНС.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ПАТОЛОГИИ ВНС – ПОВРЕЖДЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ.
Повреждение надсегментарного уровня ВНС.
Это дает синдром вегетативной дистони – дисрегуляции работы органов и систем, несогласованности в их работе, это выражается в:
- Черезмерных колебаниях в деятельности той или иной системы, флюктуация функций значительно превышает нормальные пределы и ощущается больным - он чувствует медлительность пульса, снижение АД и т.д.;
- Рассогласование работы внутренних органов при изменении внешней среды: нарушение суточного режима, переход от сна к бодрствованию, внешней деятельности - рассогласование проявляется при физическом, умственном труде, т.к. не хватает энергии для работы, ощущается слабость.
Причины вегетативной дистонии:
- недостаточная развитость образований лимбико-ретикулярного комплекса, что уже проявляется в детском возрасте;
- дистония в условиях перестройки организма в критические периоды: половое созревание, климакс, период новорожденности, бурного роста, беременности и после нее, когда предъявляются особенно высокие требования к центральной регуляции;
- после истощяющих болезней, часто после черепно-мозговой травмы, психических нарушениях, психогениях (психоэмоциональных стрессах). Т.о. вегетодистония может быть врожденной (конституциональной) и приобретенной.
Общие проявления вегетодистонии: нарушение адаптации к внешним условиям, метеолабильность, плохая переносимость умственных и физических нагрузок, поскольку организм не готов к такой деятельности; чувствуется постоянная слабость, дискомфорт. Кроме общих симптомов вегетативная дистония проявляется нарушением деятельности отдельных органов и систем, для нарушений центральной регуляции характерна множественность жалоб – по всему организму. В норме человек не чувствует, как он дышит, как работает его сердце и т.д., а при патологии приходится обращать внимание на свой внутренний мир.
Вегетодистония в сердечно-сосудистой системе. Проявляется игрой вазомоторов кожи (при волнении легко изменяется окраска – от бледной до красной, появляются пятна), может быть акроцианоз со стороны дистальных отделов, чувство прилива к голове, пульсирующие головные боли; со стороны сердца – сердцебиение, постоянные перебои, боли колющего характера – кардиалгии; меняется АД.
Дистония респираторной системы: чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, удушья; форсированное, волевое дыхание, т.к. в условиях гиперкапнии дыхательный центр работает плохо, но при искусственно создаваемой гипокапнии работа ДЦ еще более затрудняется, наступает гипервентиляционный синдром (испуг, паника, сердцебиение, страх), поскольку замыкается круг патогенеза: СО2 регулирует тонус сосудов, и при гипокапнии сосуды спазмируются, т.о. больной сам снижает уровень мозгового кровотока, что дает головокружение, обмороки.
Вегетодистония ЖКТ: нарушение автоматического акта глотания – чувство застревания комка в горле, что дополнительно привлекает внимание больного и ведет к поперхиванию, страху глотать. Диспептические явления: сухость рта, тошнота, отрыжка, икота, изжога, рвота; возможны дискинетические, моторные расстройства: гиперперистальтика, урчание в животе, запоры.
Мышечная система, терморегуляторная и мочевыделительные системы: их расстройства при дистониях не выходят за рамки нормальных отклонений – каждый орган функционирует нормально, но согласование работы между отдельными органами и настройка работы между ними нарушены – это болезнь адаптации, нарушения приспособляемости к внешней деятельности.
Чаще вегетодистания проявляется генерализованным нарушением работы многих органов и систем, однако если человек переболел в пределах одной системы или органа, то нарушения выражаются только при ослаблении данной системы (отцентрированные жалобы) – тут необходимо дифференцировать нарушение центральной регуляции от болезни самого органа (кардиалгию от патологии сердца, отраженными болями остеохондроза).
Течение вегетодистонии часто перманентно, т.е. постоянно, но возможны и взрывы вегетативной патологии – кризы – это максимальные нарушения вегетативной иннервации, часто от дополнительных тяжелых нагрузок организму. Кризы чаще появляются на фоне перманентного нарушения регуляции внутренней среды. Кризы обусловлены провоцирующими факторами: развод, бросил муж, заболел ребенок, неприятности на работе и др. (внезапная беременность, обильные месячные), из физических факторов – гиперинсоляция, воздействие электромагнитного поля.
Вегетативный криз – приступообразное, внезапное ухудшение центральной регуляции внутренней среды, длительность его – 30-60 мин. По характеру выделяют симпатоадреналовый тип и парасимпатический (вагоинсулярный) тип криза, или смешанный, когда в клинической картине одновременно есть и симпатические и парасимпатические проявления. Криз сопровождается психическими реакциями – страх, беспокойство, паника – паническая атака.
Симпатоадреналовый криз. Без всякой необходимости появляется сильное сердцебиение (130-160 уд/мин), повышается АД, бледнеет кожа, появляется пилореакция, дрожание мышц, одышка, чувство нехватки воздуха, жар или холод, тревога, страх за жизнь. Такое возбужденное состояние, продлившись 30-60 минут внезапно прекращается. В следствии спазма почечных сосудов, нарушается фильтрация мочи, но после криза выделяется большое количество светлой мочи со сниженным удельным весом (феномен – уриноспастика). Тяжесть симпатоадреналового криза зависит от массы выброшенного адреналина, вызывающего перестройку в деятельности органов и систем, после окончания криза чувствуется разбитость, слабость. Парасимпатический или вагоинсулярный кркз. Проявляется дискомфортом, слабостью, головокружением, спазмирующими болями в животе, гиперперистальтикой, позывами на тошноту, чувством замирания в области сердца, потерей пульса, тенезмами, выраженным бронхоспазмом. После приступа – диареей. Симпатоадреналовый криз течет тяжелее и с выраженным испугом. Бывают и смешанные кризы.
Лечение вегетодистонии. Оно трудно, т.к. правильная интеграция внутренней и внешней деятельности это тонкий механизм, но определенное улучшение от лечения может быть. Устраняют этиологический фактор: устранение психогенных влияний, профессиональных вредностей, лечение текущих хронических болезней. Ведение здорового образа жизни, с ритмичной распланированной деятельностью, правильным чередованием труда и отдыха, сна – эта стереотипность дисциплинирует нервную систему. Питание: с повышенным содержанием белка при кризах СНС и безбелковая, растительная диета при парасимпатических кризах (для стимуляции вагуса). Исключают гиподинамию – прогулки; морские ванны, соответствующий климат. Фармакотерапия: малыми транквилизаторами, имеющими сродство к лимбико-ретикулярному комплексу – реланиум, элениум, нитразепам (и др. бензодиазепины); транквилизаторы: препараты белладонны – белласпон, беллоид, беллатаминал; оксибутират натрия в электрофорезе, малые дозы барбитуратов при стойком снижении эмоционального тонуса (разуверивание в себе), амитриптилин, препараты лития. Стимулирующее лечение при парасимпатических кризах для устранения слабости: сиднокарб, растительные стимуляторы (настойки женьшеня, пантокрин, элеутерококк). Т.о. лечение комплексное.
При вегетативном кризе оказывают экстренную помощь. Инъекции: реланиума, седуксена, кроме того используют транквилизаторы и малые нейролептики – амфетамин, меридил. Для кризов СНС применяют b-адренолитики: обзидан, анаприлнн, пирроксан в инъекциях (a-адренолитик), при вегетоинсулярных кризах – атропиноподобные препараты: атропин, платифиллин. Используют лекарственные смеси, включающие противосудорожные препараты, бензодиазепины и ганглиоблокаторы, например: смесь Громова: пирроксан, спазмолитик, димедрол, кофеин, которая предотвращает возникновение криза.
Следующий синдром нарушения центральной, надсегментарной регуляции – расстройство терморегуляции. Центры терморегуляции расположены в сером бугре (tuber cinereuin). Открыл это Клод Бернар, вызвав температурный криз уколом глюкозы в дно 3 желудочка. При нарушении надсегментарного уровня регуляции ВНС возникают следующие нарушения терморегуляции:
- Синдром неинфекционной лихорадки. Это выражается в постоянном субфебрилитете (37,2-38°С), познабливании, слабости, дискомфорте, и если это длится долго больные обращаются к врачу (терапевтам, фтизиатрам, ревматологам). Характерна хорошая переносимость больным температуры. Нарушено суточное колебание температуры: утром она выше, а вечером и ночью она ниже (инверсии температуры). Извращена температурная регуляция в различных точках тела, появляются температурные асимметрии с разницей 0,5°С, устраняется разница между подмышечной и ректальной температурой (в норме – 0,5°С), или даже подмышками температура превышает ректальную. Характерно отсутствие реакции от жаропонижающих средств: аспирина, амидопирина, существует несоответствие между величиной температуры и ЧСС (симптом ножниц), что говорит о рассогласовании в работе различных систем. Отсутствуют воспалительные изменения в крови. При нарушении терморегуляции уровень теплопродукции не изменяется, а страдает теплоотдача (нарушена иннервация поверхностных сосудов). Лабораторный феномен - у больных с синдромом неинфекционной лихорадки нет повышения концентрации простагландинов. Субфебрилитет довольно часто бывает при вегетодистониях.
- Температурные кризы. Чаще они бывают у детей от недостаточной зрелости терморегуляторных центров. Внезапно повышается температура (до 39°С), а врач не может ничего найти. У грудных детей это связывают с прорезыванием зубов, перегреванием, повышенной подвижностью ребенка, однако чаще это именно следствие незрелости структур серого бугра, когда ребенок еще экспериментирует с собой и учится на опыте.
- Синдром ознобления или термоадаптации. При этом больной плохо переносит колебания температуры, чувствителен к сквозняку, повышенной влажности, ветру, жалуется на зябкость,просит закупорить все двери и форточки и включить отопление. Такая сенситивность – следствие несовершенной терморегуляции и дезадаптации. Существует и синдром стабильной гипотермии.
Лечение: исключение патологических воздействий на сегментарный уровень (производственных факторов, хронических болезней, повторных стрессов), для восстановления работы терморегуляторных центров используют b-блокаторы (обзидан, анаприлин, пропранолол), из непосредственных воздействий на гипоталамус применяют церебральную электростимуляцию аппаратом "Ленар", стимуляция проводится прямоугольными импульсами, вызывающими снижение болевого порога (анальгезию), седативный эффект, нормализацию работы центров. Из лекарств применяют электрофорез оксибутирата натрия (g-оксимасляная кислота) – транстибиально, реланиум и седуксен – трансназально.
Нейрообменноэндокринные синдромы обусловлены близостью гапоталамуса и гипофиза. Для патологии гипоталамуса характерен полигландулярный синдром (множественные нарушения со стороны эндокринной системы) и сочетание внутренних расстройств с вегетативными, эмоциональными расстройствами, такая клиника помогает отдифференцировать диагноз.
Синдром церебрального ожирения. Нарушение жирового обмена ведет к повышению массы и равномерному распределению жира. Давление часто повышено, на коже видны багровые пятна и полосы – стрии. Отмечается гиперфагия. Патология жирового обмена ведет к отставанию развития половых желез. В силу своей большой массы, больные ограничены в движениях, стеснительны, что ведет к изоляции, отрицательным эмоциям и психическим реакциям. И для того чтобы отвлечься от грустных мыслей, больные находят удовольствие в еде. Лечение: диетотерапия, психотерапия (для объяснения сущности болезни), используют воздействие на гипоталямус поля УВЧ, аппарат "Ленар", мезатон, при гиперфагии – аноректики, устраняется гиподинамия.