Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ №3.
ТЕМА: Продолжение о второй сигнальной системе.
Итак, в связи с наличием речи, у человека возникла дифференцировка полушарий мозга. Однако в правом полушарии (у правшей) тоже есть специфические центры - центры игры на музыкальных инструментах. Следующим видом речевого центра доминирующего полушария является центр называния предметов именем существительным (обобщения сходных предметов между собой), он лежит в заднем отделе височной доли, при повреждении его теряется способность называть конкретные предметы, хотя и знать для чего они – амнестическая афазия, расстройство, связанное с нарушением абстрагирования конкретного предмета. Центр счета расположен в теменной доле, при повреждении его – акалькулия. На границе теменной и затылочной долей лежит центр чтения (расшифровки письменных фонем, нарушение этого – алексия). Все центры речи васкулязируются из левой средней мозговой артерии и ее закупорка вызывает тотальную афазию, повреждение же отдельных ветвей – отдельные речевые расстройства.
Асимметрия мозга в том, что левая и правая половины несут различные функции. Левое полушарие связано с абстрактным, формальнологическим мышлением, а правое перерабатывает конкретную образную информацию и имеет большое значение в ориентировке в окружающей среде, т.о. оно не является придатком левого полушария, а выполняет функции художественного мышления. Функциональная асимметрия есть и у попугаев и обезьян. У человека разница в работе полушарий обусловлена и различным нейрохимизмом. Левое полушарие имеет больше дофаминэргических нейронов, а правое норадренергических и серотонинергических. Отмечена большая связь правого полушария с яадсегментпрными центрами ВНС, управляющими внутренней средой, при нарушениях правого полушария у больных возникает анозогнозия – критическое отношение к серьезности своей болечни, к словам врача.
Также возникает дереалидация, нарушение восприятия внешней среды типа ощущений уже виденного или никогда невиденного, дезориентация больного в пространстве. Т.о. левое и правое полушария дополняют друг друга и обеспечение сознательной деятельности требует работы обоих полушарий. Это достигается связями между ними мозолистое тело – связывает зеркальные части полушарий, передняя мозговая спайка. Роль их долго была неизвестна, т к их перерезка не давала симптомов. При перерезке связей оба полушария работают как отдельный мозг, нарушается обмен импульсами и человек не может сравнить предметы в своих руках, также нарушается бинокулярный слух и зрение. Если предмет находится в левой руке, то больной не может его назвать, т. к. от левой руки через мозолистое тело в центр речи левого полушария импульсы не поступают – аномия. При разобщении полушарий человек может писать только правой, а рисовать только левой рукой, т к. каждая рука связана только со своим полушарием.
Методом прижизненного определения функций полушарий мозга является позитронная миссионная томография в кровь вводят радиоактивную глюкозу, которая утилизирует мозг, т.о. судят об интенсивности обменных процессов в конкретном участке. Если заставлять исследуемого читать, то у правшей работает левое полушарие, а при рассматривании рисунков – правое.
Смерть мозга. Благодаря успехам реанимации удается спасать людей при асистолии или повешении. В ряде ситуаций происходит изолированная смерть КГМ, т к. нейроны коры более чувствительны к недостатку кислорода, чем нейроны других отделов (подкорка, ствол), и при этом может возникнуть апаллический синдром (смерти коры): это состояние вегетативной жизни, нарушено сознательное понимание окружающего, больной лежит с бессмысленным блуждающим взором, отсутствуют движения, но работают сердце, дыхательный центр, поддерживается температура тела, отсутствует речь живой труп. Такое состояние может быть и временным и постоянным (чаще у детей).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА.
Мозг – активно работающий орган, интенсивным обменом веществ, он потребляет крови в 20 раз больше, чем работающая скелетная мышца и в 5 раз больше, чем миокард. Уровень кровообращения равен 60 мл на 100 г ткани в минуту, кроме того в мозге нет резервов, которые не позволяют ему выжить даже при кратковременном прекращении кровообращения - недостаток глюкозы сразу ведет к смерти. В силу своей значимости головной мозг имеет 4 магистрали это система сонной артерии (от truncus brachiocefalicus и от аорты) и система позвоночных артерий от подключичной артерии.
Общая сонная артерия на уровне щитовидного хряща гортани делится на внутреннюю сонную артерию (идет в полость черепа) и наружную, которая кровоснабжает диафрагму рта, лицо и покровы головы. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает, а в полости черепа делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Они кровоснабжают весь головной мозг, кроме затылочной доли и ствола мозга. Передняя мозговая артерия отходит медиально от внутренней сонной артерии и идет в переднюю щель мозга, огибая мозолистое тело и отдавая конечные ветви к внутренней поверхности полушарий и кровоснабжает верхнюю часть передней центральной извилины. Обе передние мозговые артерии анастомозируют передней соединительной артерией. Средняя мозговая артерия идет в сильвиеву борозду и кровоснабжает наружную поверхность полушарий мозга, средний и нижний отделы центральных извилин. Позвоночные артерии проходят через отверстия в поперечных отростках С1-7 и могут повреждаться при остеохондрозе, при неустойчивости позвонков, остеофитах На уровне второго шейного позвонка артерии выходят из костного канала, огибают С1, прободают membr. atlatoocipital., входят в полость черепа. На шее они отдают мышечные и спинальные ветви к спинному мозгу и мышцам шеи. В полости черепа они отдают ветви, которые образуют переднюю спинальную артерию, нижнюю мозжечковую артерию, а при их слиянии – а. basalis. Позвоночные артерии в основном кровоснабжают ствол мозга, мозжечок, а их конечные ветви (задняя мозговая артерия) – затылочную долю (центр зрения).
Кроме основных магистралей, по которым кровь поступает в мозг, есть и коллатерали, которые обеспечивают переток крови из одного бассейна в другой, когда закупоривается один из мозговых сосудов. Резервы компенсации:
- Виллизев круг (система соединительных артерий) передняя соединительная артерия связывает обе передние мозговые артерии, задняя соединительная артерия связывает внутреннюю сонную и заднюю мозговую артерию - т.о. кровь может перетекать из базилярного бассейна в сонный. Ангиография показывает, что выраженность соединительных артерий различна у разных людей, возможно и разобщение виллизиева круга (аплазия, гипоплазия), при этом риск от сосудистой патологии больше, чем в норме. При патологии может быть закупорено до 3-х магистралей, а мозг будет жить на одном сосуде, кровь из которого распределяется по виллизиеву кругу.
- Глазничная а. орhtalmica – отходит от внутренней сонной артерии, входит в зрительный канал, глазницу и кровоснабжает глазное яблоко. Ее бассейн анастомозирует с ветвями наружной сонной артерии (ветви лица) и при закупорке внутренней сонной артерии на шее, из лицевой артерии ч/з глазничную щель кровь ретроградно пойдет во внутреннюю сонную артерию.
- Система анастомозов между различными участками мозга аа. рiа mater.
МЕХАНИЗМЫ В РЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Т.к. мозг наиболее чувствительный орган, то существуют и сложные механизмы регуляции его кровоснабжения: авторегуляция. Кровоснабжение мозга не зависит от колебаний АД. При изменении АД 60-180 мм.рт.ст. интенсивность мозгового кровообращения остается постоянной - идет централизация кровообращения с обескровливанием паренхиматозных органов и мышц. Эти пределы изменяются с возрастом, у стариков, когда сосуды поражены атеросклерозом, достаточность кровоснабжения мозга требует более высоких цифр общего АД, и снижения его у пожилых не рекомендуют. Другой механизм регуляции кровотока – гуморальный, связан с концентрацией СО2 в крови. При гиперкапнии происходит расширение сосудов мозга, а при гипокапнии – их сужение. Существует метаболический механизм регуляции, который обеспечивает потребность в необходимом кровотоке при нагрузке определенных участков мозга путем перераспределения крови. Например, если выполняется физическая работа, то кровоснабжаются больше двигательные зоны. Т.о. метаболический механизм, обеспечивает взаимосвязь функции мозга и интенсивности его кровотока. Есть и нервные механизмы регуляции кровотока, которые связаны с симпатическими окончаниями в стенке мозговых сосудов – при возбуждении этих окончаний вызывается спазм сосудов. Парасимпатические волокна мозга пока не изучены. Неврологические симптомы при нарушении кровотока в отдельных сосудистых бассейнах: Закупорка передней мозговой артерии дает нарушение кровоснабжения внутренней поверхности полушарий и верхней трети центральных извилин, а следовательно, гемипарез в ноге и ее гемигипостезию, все это на противоположной стороне. Окклюзия средней мозговой артерии (кровоснабжение наружной поверхности полушарий, низа и средней части центральных извилин) дает паралич в противоположной руке и половине лица и там же нарушение чувствительности. Если поражена левая средняя мозговая артерия, то к этому добавляется афазия (причем – тотальная, если стенозирован сам ствол средней мозговой артерии). Если же поражены только ветви артерии – различные виды афазии (моторная, сенсорная, амнестическая). Как отличить афазию от повреждений языка, глотки, плохих зубных протезов (т.е. дизартрии), дизартрия отличается гнусавой речью без нарушения грамматики, а при повреждении мозговых речевых центров нарушается порядок сложения звуков в слова, фразы нарушаются грамматические правила, т.е. афазию можно назвать апраксией.
При патологии самой сонной артерии (чаще она сужается на уровне шеи атеросклеротическая бляшка – тромб) дает расстройство, подобные синдрому поражения средней мозговой артерии (ее ветвей), но от внутренней сонной артерии отходит и а. орhtalmica и, т.о. присоединяется слепота на стороне окклюзии, а на противоположной стороне – гемипарезы, гемигипостезии это окулопирамидный синдром. Повреждение внутренней сонной артерии чаще временно, и быстро нормализуется, т.к. при ее закупорке кровоснабжение идет ч/з переднюю и заднюю соединительные артерии. При окклюзии позвоночных артерий, которые снабжают ствол мозга, мозжечок и затылочную долю (центры зрения) возникает нарушения зрения (кратковременная слепота, выпадение отдельных частей поля зрения), головокружение (повреждение вестибулярного анализатора), мозжечковые расстройства – нарушение равновесия, покачивания при ходьбе, неточность движений, онемение лица, может нарушаться глотание (повреждение IХ-Х пар черепных нервов – центры глотания лежат в стволе мозга). Эти расстройства бывают при сочетанном повреждении позвоночных артерий, если поражена одна из них – идет компенсация за счет другой или из системы каротидных артерий, однако компенсация ограничена при наличии асимметрии позвоночных артерий (одна толще другой).
КРОВООБРАЩЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА.
Происходит по системе радикуло-медуллярных артерий, ими являются ветви от позвоночных артерий, ветви аорты, которые вместе с корешками мозга входят в позвоночный канал, где сливаются и образуют переднюю и заднюю спинальные артерии, соединенные циркулярным кольцом сулько-комиссураль-ной артерий. В спинном мозге есть два бассейна верхний включает шейные и Тh5-7 сегменты и имеют 6-8 радикуломедуллярных артерий. Нижний сосудистый бассейн включает крупную радикуломедуллярную артерию Адамкевича, отходящую от аорты на уровне Тh12- L1, место ее отхождения варьирует. А граница между верхним и нижним спинальными бассейнами – наиболее уязвимое место при патологии спинного мозга – здесь, в концевых мелких ветвях, часто застревает инфекция.
Патология спинального кровообращения различна, чаще повреждается крупная артерия Адамкевича, т.е. нижний отдел спинного мозга (поясничное утолщение – центр нижних конечностей, центр тазовых органов), ее повреждение приводит к параличу ног, нарушению их чувствительности пролежням и расслаблению сфинктеров – недержанию мочи и кала (если зона повреждения на уровне S3-5, а если выше – задержка кала и мочи). Головной мозг непосредственно не контактирует с сосудами – существует ГЭБ, который образован эндотелием капилляров, глиальными ножками астроцитов. Сам мозг окружен цереброспинальной жидкостью, имеющей защитные свойства. Она образует гидравлическую подушку, в которой и плавает мозг, что предотвращает удары. Ликвор играет гомеостатическую функцию, поддерживая постоянными условия существования мозга. Благодаря ликвору устраняются метаболиты, продукты обмена нейронов. В ликворе имеются нейротрансмиттеры, регулирующие работу сосудов и нейронов. Ликвор имеет бактерицидное значение – лизирует микробов и чужеродные клетки. Цереброспинальная жидкость образуется в plexsus parotideus (сосудистых сплетениях желудочков) путем трансфузии жидкой части крови. Далее по системе отверстий: отверстие Монро в желудочке, из него через водопровод среднего мозга; и через отверстие Люшке и Маженди ликвор проникает в арахноидальное пространство между паутиной и мягкими оболочками и омывает наружную поверхность мозга. Общее количество ликвора – 150 мл. За сутки он обновляется 6 раз – всасывание происходит через пахионовы грануляции в синусы твердой мозговой оболочки, кроме того ликвор проникает и в периневральные пространства (через твердую оболочку нервов); и третий путь всасывания – перидуральная клетчатка спинного мозга. Существуют тонкие механизмы регуляции образования ликвора и его всасывания, при их повреждении может быть водянка головного мозга – гидроцефалия (чаще от нарушения всасывания, но в острой стадии болезни – и от гиперпродукции). При гидроцефалии повышается внутричерепное давление, мозг сдавливается наступает его атрофия.
Нормальный состав ликвора. В норме он бесцветен, прозрачен, давление его – 80-120 мм водного столба, белок – 0,3 г/л, клеток: 1-5 штук в 1 мм3 (в основном лейкоцитов). В ликворе в 2 раза меньше сахара, чем в крови, т.е. 2,7 – 3,7 ммоль/л, количество хлоридов – 110 ммоль/л. Это общий анализ ликвора. Картина электрофореза белков ликвора иная, чем крови, серологические свойства его также другие (это из дополнительных анализов). Способы забора ликвора. Есть три пути. Наиболее распространен люмбальный прокол – чуть ниже конца спинного мозга (у взрослых на уровне L1) – пунктируют между остистыми отростками L3-4. В этом месте лишь корешки конского хвоста, плавающие в ликворе, они не травмируются. При пункции измеряют ликворное давление и берут ликвор на анализ. Пункцию используют и в лечебных целях – для снижения ликворного давления или введения лекарств, минуя ГЭБ. Противопоказания к пункции: подозрение на опухоль головного мозга (может развиться дислокационный синдром, спровоцированный пункцией).Другой вид – цистернальная пункция, между С1 и затылочной долей, применяется только опытным врачем для ввода красящих веществ. Желудочковая пункция через дырку в черепе – производится только в неврологических отделениях.
Воспалительные болезни мозга отражаются на ликворе. Что может выражаться в повышении числа клеток и снижении белка – синдром клеточно-белковой диссоциации (при гнойном менингите, число клеток достигает десятков тысяч, в основном – нейтрофилов) ликвор становится мутным, желто-зеленого цвета, резко повышается внутричерепное давление; другие ингредиенты ликвора меняются мало. При серозном менингите (чаще вирусного происхождения) синдром клеточно-белковой диссоциации менее выражен (до 100 клеток в 1мм и чаще это лимфоциты), а т.к. клеток мало, то цвет не меняется и ликвор остается прозрачным, количество белка в норме или чуть больше. Особенности при туберкулезном менингите – в 1мм сотни клеток, в основном лимфоциты, нейтрофилов не меньше, подскок давления до 500-600 мм водного столба. Ликвор бесцветен, прозрачен, но при стоянии в течении суток осаждается пленка фибрина, заметная на темном фоне; при микроскопии можно увидеть микобактерин туберкулеза (флюоресцентной микроскопией). Для туберкулезного менингита характерно повышение белка до 1-1,5 г/л; патогномоничный признак – снижение сахара ликвора, снижены и хлориды. Необходима ранняя диагностика для предупреждения осложнений туберкулезного менингита, имеющего 100% летальность. При опухолях головного мозга опухолью разрушается ГЭБ, кроме того из-за распада ткани опухоли в ликвор проникает белок (через ГЭБ), и опухоль чаще повреждает пути оттока ликвора, что концентрирует ликвор, следствием этого является резкое повышение белка, клеточный состав обычно не изменяется, поэтому при опухолях спинного к головного мозга наблюдается синдром белково-клеточной диссоциации. При опухолях спинного мозга, за счет блока ликворных путей, он застаивается с повышением белка до 5-10 г/л – сворачивается. При данном синдроме цвет ликвора ксантохромный, у него высокая вязкость. При геморрагическом синдроме в ЦНС, при разрыве мозговых сосудов в результате травмы, разрыве аневризмы, аррозиях стенки сосудов при васкулитах ликвор имеет ярко красный цвет. А при микроскопии поле зрения усыпано эритроцитами. Примесь эозинофилов в ликворе свидетельствует о паразитарных болезнях головного мозга (эхинококкоз, цистицеркоз и др.).