Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ №25.
ТЕМА: Расстройства сна и бодрствования.
Эти нарушения имеют важное значение для жизнедеятельности человека и для его продуктивной внешней деятельности. Хотя в большинстве случаев они не достигают уровня опасных состояний, тем не менее ущерб от недостатка сна и бодрствования велик, если учесть что подобными расстройствами страдает примерно 50% населения.
Нормализация суточного ритма имеет важное значение как в медицинском, так и в социальном плане.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Сон - это функциональное состояние, характеризующееся отключением сознания и движений, неподвижностью в покое, характеризуется тем, что на любой стадии может быть прерван с помощью физических раздражителей, особенно тех, которые значимы для данного индивида. Сон чередуется с периодами бодрствования. Во сне человек проводит примерно треть своей жизни (спит по 8 часов в сутки в среднем). Сон возникает вследствие воздействия сомногенных механизмов, тонизирующих систем коры головного мозга, подкорковых образований и ретикулярной субстанции. Следовательно и нарушение сна может быть обусловлено патологией на любом уровне. Сон делится на циклы, в течении ночи проходит 4-5 полных цикла по 90 минут каждый. Каждый цикл включает цикл медленноволнового сна (дельта-сон) с периодами колебаний на ЭЭГ в 1-3 Герц и фазу быстрого сна с полным расслаблением мышц туловища и конечностей и быстрыми подергиваниями глазных яблок (фаза быстрых движений глаз). Фаза медленного сна (фаза сонных веретен) – это период дремоты, поверхностного сна. фаза быстрого сна – глубокий сон, когда появляется аритмичное неравномерное дыхание, изменение сердечной деятельности, у мужчин – эрекция, снятся сновидения. В фазу быстрого сна человека трудно разбудить. Соотношение фаз внутри каждого цикла строго определенно и различно на протяжении сна. Изменение структуры ночного сна отражается на качестве сна – отдохновении после сна. Фаза быстрого сна имеет отношение к долгосрочной памяти. Именно в эту фазу дневные впечатления закрепляются в виде следов памяти, ассоциативных связей. Лишение сновидений насильственными пробуждениями (депривацией сна) приводит к тяжелым психическим расстройствам, непереносимой пытке несовместимой с жизнью. Быстрый сон восстанавливает работоспособность головного мозга. Для новорожденного эта фаза еще необходима и для развития мозга. Если возникновение медленного сна связанно с нейропептидом, введение которого вызывает медленноаолнозый сон, то быстрый сон связан с выделением в кровь адреналина и норадреналина. Во сне происходят основные трофические процессы, человек растет во сне, т.к. сон связан с трофотропной функцией гипоталямуса и во сне царствует вагус (X). Сон необходим для восстановления сил, накопления резервов для бодрствования, физиологическая потребность во сне различна: у новорожденных – 16 часов в сутки, у детей до 12 лет – 10 часов, у взрослых: 6-9 часов, длительность сна у взрослых индивидуальна (есть долго- и коротко спящие люди). В любом случае сон должен приносить хорошее самочувствие, бодрость и здоровье.
КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОГО СНА:
- Быстрое погружение в сон (за 10-15 минут).
- Непрерывность сна, без длительных пробуждений: в норме есть небольшие пробуждения, чтобы перевернуться, изменить позу от затекания мышц. В норме эти пробуждения кратковременны и человек их не помнит.
- Для здорового сна характерна достаточная продолжительность и обеспечение качества жизни: чувства бодрости, восстановления сил и энергии.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕННОГО СНА:
1. Стационарные нарушения сна. К ним относятся:
а). Инсомнии или диссомнии (в народе бессонница). Инсомнии делятся на:
- расстройства засыпания или пресомнические нарушения сна, для которых характерно длительное засыпание (до 30-40 минут);
- гипнагогические галлюцинации или иллюзии, возникают после закрывания глаз в стадию дремоты и исчезают при углублении сна.
б). Интрасомнические нарушения (в структуре самого сна):
- изменение глубины сна – поверхностный, беспокойный сон. Человеку кажется, что он все слышит на протяжении всей ночи, а утром – сонлив, вялый к компенсирует это дневной сонливостью.
- мертвый сон (чрезмерно глубокий)- тоже не дает отдохновения – утренняя вялость, тяжелая голова. Такой сон отличается преобладанием медленнозолновсго сна и сокращением стадии сновидений (т.е. имеется структурная перестройка сна), текую перестройку вызывают многие снотворные, обеспечивая чрезмерно глубокий сон.
- нарушение непрерывности сна – частые пробуждения от малейшего раздражителя или внутренних ощущений (болезненности суставов и др.) - просыпание от тякания часов, света фонарей, ночного шума города. После пробуждения больной долго не может заснуть, тем самым снижая общую длительность сна.
- сокращение общей длительности сна возможно и от ранних пробуждений – после чего больной уже не может сомкнуть глаз до утра.
- патологическое удлинение сна до 10-12 часов и более.
в) Постсомнические расстройства (при пробуждении):
- затрудненное окончательное пробуждение, часто бывает при неправильном ночном сне, не приносящем удовлетворения, сил для нового рабочего дня.
- гилнокампические галлюцинации или иллюзии, возникают при близком пробуждении (картины, видения).
- сонное опьянение (или просоночное состояние) – человек окончательно не пробуждается, но двигается во сне - встает, подчиняется, движения полностью автоматические. В таком состоянии возможны и правонарушения.
- ночные краличи или паралитические пробуждения, когда при пробуждении создается впечатление, что все тело парализозанно, невозможно пошевелить не одним мускулом. Через несколько секунд это проходит. Это состояние полного расслабления.
2. Кроме стационарного нарушения сиа бывают и пароксизмальные расстройства, которые в отличие от первых (бывают во взрослом и пожилом возрасте) возникают чаще у детей. Они делятся на:
а) Психические пароксизмы:
- патологические, устрашающие сновидения всю ночь с плохим самочувствием утром, тяжелой головой.
- стереотипные сновидения – повторение одного из снов, это признаки возбуждения одного и того же участка мозга, один из признаков эпилептизации мозга.
- сноговорения – невнятно или целыми монологами.
- внезапные пробуждения из-за кошмаров на высоте сна в холодном поту.
б) Двигательные пароксизмальные нарушения сна:
- друксизм – скрежетание зубами во время сна (терапевты считают, что это связано с глистами, но может быть и от неправильного зубного прикуса, при искусственной челюсти, при артрозе нижнечелюстного сустава, или центрального происхождения – при излишней возбудимости).
- снохождение – ночной двигательный феномен нарушения сна.
- стереотипии и привычные движения во сне, часто проявляются в самом поверхностном сне (дремоте).
- миоклонии или вздрагивания вследствие изменения фонового мышечного тонуса. При углублении сна мышцы расслабляются и этот переход сопровождается вздрагиванием. Бывают общие вздрагивания или миоклонии отдельных частей тела (что является нормой), однако если они длятся на протяжении ночи, это указывает на нарушение глубины и структуры сна.
- метания во сне – ребенок лягается, брыкается.
- бывают пароксизмы, связанные с вегетативными сдвигами: энурез до трех лет (это – норма), пока не выработался нормальный рефлекс сфинктеров во время сна. Бывают пароксизмы со стороны СС системы и дыхательной системы.
Сон и бодрствование связаны со многими болезнями, часть которых возможна только во сне или в бодрствующем состоянии. Выделяют даже медицину сна и бодрствования.
Кроме приведенной качественной классификации расстройств сна, бывают расстройства сна случайные (психофизиологические), которые обусловлены ситуацией, изменением привычного цикла сон – бодрствование: вследствие стресса, посменной работы, дальнем перелете со сменой временных поясов. Бывают постоянные нарушения сна у людей с неврозами, при ряде заболеваний НС, психозах. Нарушения сна легко возникают у людей с легко перестраиваемыми биоритмами. Для молодого возраста адаптация происходит легче, чем для пожилых.
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ СНА: Сначала желательно установить факторы, которые были причиной нарушений сна. Это сделать не легко, кроме того, нормализация условий сна эффективна только в острых стадиях его нарушения, если же это хроническое, то бессонница превращается в самостоятельное расстройство и лечится снотворным. Для профилактики бессонницы необходимо:
1. Регулярный отход ко сну ( в одно и тоже время)
2. Исключение перевозбуждения перед сном.
3. Если дневная работа гипокинетична, то перед сном желательны прогулки "под луной". Некоторые люди, испытав тяжесть бессонницы, боятся ее повторения на следующую ночь, это дополнительно способствует бессоннице: важно использовать специальные упражнения для релаксации мышц лица, аутотренинг с внушением себе "формулы". Способами релаксации могут быть: ночник при страхе темноты или темные шторы при четком сне. Рекомендуется спать при пониженной температуре (должно быть холодно и свежо), использовать жесткие низкие подушки. Со времен короля Георга III, страдавшего бессонницей применяют седативные подушки: под наволочку или подушку кладут травы – хмель, мелиса, валериана, но некоторые травы (арча) вызывает дурман и можно не проснуться. Используют ночной колпак, который расслабляет перикраниальные мышцы и понижает воздействие внешних раздражителей. Физиотерапия: ванны перед сном с валерианой, хвойным экстрактом, особенно при страхе бессонницы; электронаркоз аппаратами "Ленар", "Этранс", "Седатон" – при этом стимулируется гипоталямус через покровы головы. Электрофорез брома, сернокислой магнезии, реланиума на воротниковую зону, дарсонвализация с электродом в виде расчески. Перед сном рекомендуется чашка теплого молока, горячего сладкого некрепкого чая. 30 г горячего портвейна. Если все эти меры не помогают, назначают лекарственную терапию. Прием снотворных может быть разовым, при случайных нарушениях сна и курсовой, но курсы должны быть короткими. Снотворные действуют в зависимости от дозы: малые дозы оказывают успокаивающий и транквилизирующий эффект, средние дозы вызывают наступление сна и поддержание его в течении ночи, высокие дозы вызывают наркотический сон с полным подавлением фаз сна – "химическая ночь". В процессе эволюции фармакотерапии созданы снотворные разных поколений:
- Барбитураты: люминал и его аналоги. Он грубо нарушает структуру сна, человек быстро и глубоко засыпает, его трудно растолкать, но утром просыпается с тяжелой головой, хотя спал как мертвый. Эти препараты полностью исключают фазу сновидений.
- Бензодиазепины, более безопасны, меньше изменяют структуру сна, но при их отмене возникает синдром отмены: бессонница, нарушение памяти, кошмарные сновидения, т.о. эти снотворные дают привыкание, зависимость. Их прием очень сильно расслабляет мышцы, замедляет реакцию, следовательно, они не должны использоваться людьми быстрых профессий.
- На сегодняшний день лучшим препаратом является имован, действует 6 часов, обуславливает спокойный сон без изменения его структуры. Начало действия - ч/з 20-30 минут. После сна чувствуется свежесть, бодрость, устраняется страх бессонницы.
Одним из нарушений сна является СИНДРОМ СОННЫХ АПНОЭ (вегетативный пароксизм). Это потенциально летальное состояние, угрожающее жизни. Характеризуется множественными остановками дыхания во время сна (до 30 раз) длительностью 10 секунд и более. Сонному апноэ часто сопутствует храп и двигательная активность во сне, что свидетельствует о неглубоком сне. Днем появляется сонливость вследствие некачественного ночного сна. У больных с апноэ присутствует ожирение. Сонное апноэ (или задержка дыхания во сне) может иметь обструктивный механизм: связанно с сужением дыхательных путей – искривление перегородки носа, увеличение миндалин, низкое мягкое небо и его язычок, западание языка во сне. Вследствие этого поток воздуха в легкие недостаточен и объем присасывающих движений грудной клетки не хватает. Кроме обструктивного апноэ бывает центральное апноэ, из-за нарушения активности дыхательного центра, который в условиях сна при отключении коры работает автономно. ДЦ активизируется при изменении химизма крови, в частности при повышении содержания углекислоты, если его активность снижается, наступает остановка дыхания, т.к. отсутствует контроль сознания. Этот синдром назван "проклятием ундины" или "смерти во сне". По легенде одного рыцаря полюбила нимфа (ундина), а он женился на другой, ундина его прокляла тем, что он не мог заснуть (постоянная бессонница), т.к. во сне останавливалось дыхание. Вследствие таких нарушений во сне наступает гипоксия, которая ведет к острой церебральной патологии или острой кардиальной патологии. Могут возникать аритмии сердечной деятельности летального характера или рефлекторные асистолии, возможны инсульты или инфаркты.
Частота сонных апноэ – 3% населения, число больных увеличивается от 30 до 60 лет. Апноэ нарушает структуру сна. Вследствие частых остановок дыхания больные пробуждаются и их сон не достигает уровня медленноволнового сна. постоянная гипоксия ведет к активации мозга, его настороженности. Сон находится в поверхностной стадии. У больных во сне высокая двигательная активность, беспокойство, дневная сонливость. Ночное апноэ может приводить к артериальной гипертензни, которая имеет особенности: АД повышается во время каждого апноэ, что связано с гипоксией мозга, утреннее АД больше вечернего. Гипотонические препараты не влияют на уровень АД.
ЛЕЧЕНИЕ СОННЫХ АПНОЭ: направлено на устранение избыточной массы тела, при механических препятствиях воздуху. Иногда используют хирургические операции по расширению воздухоносных путей: резецируют язычок, небные душки, миндалины, исправляют носовую перегородку. В тяжелых случаях используют трахеостомию. Дыхательные расстройства устраняются путем эуфиллина, который стимулирует дыхательный центр и активирует дыхательные мышцы, часто используется в/в введение теофиллина или теопек – пролонгированный препарат эуфиллина. Несмотря на поверхностный сон у таких больных прием снотворных запрещен, т.к. они угнетают ДЦ и расслабляют дыхательную мускулатуру и вероятность гпноэ повышается. В последние годы применяют новый вид лечения: индивидуальный компрессор, который поддерживает повышенное давление вдыхаемого воздуха (присасывающее действие грудкой клетки, суммируется с давлением компрессора): на лице больного устанавливается маска с клапаном, обеспечивающим вдох и выдох. Ночной сон улучшается, исчезает головная боль, снижается АД. устраняется дневная сонливость и повышается работоспособность. Но этот метод требует длительного и постоянного использования.
НАРУШЕНИЕ ПЕРИОДА БОДРСТВОВАНИЯ. Классификация нарушений (гиперсомний повышенной сонливости днем):
А. Пароксизмальные формы:
- Нарколепсия (приступы сонливости).
- Синдром Пиквика.
- Синдром Клейна-Левина.
- Синдром периодической спячки.
Б. Перманентные гиперсомнии:
- Летаргический энцефалит.
- Идиопатические гиперсомнии.
- Истерические гиперсомнии.
Нарколепсия. Ведущее ее проявление – приступы безудержной сонливости. Больной засыпает в любых обстоятельствах: во время ходьбы, работы, езды на велосипеде. Длительность сна не велика – несколько минут или десятков минут. Пробуждение наступает от незначительного шума или дотрагивания. Нарколепсии способствует монотонная работа, тепло, сытная еда. Во время нарколептического сна снижается мышечный тонус, рефлексы и сужаются зрачки. Кроме приступов безудержного сна для нарколепсии характерны приступы падения или расслабления мышц – каталепсия. Характерно нарушение ночного сна: он поверхностный, с гипнагогическими галлюцинациями при засыпании и сонными параличами при пробуждении. Течение болезни хроническое, интеллектуального дефекта нет. Причиной считается нарушение гипоталямуса и ростральных отделов ретикулярной формации, нарушение структур, отвечающих за деятельность биологических часов (регуляция цикла сон – бодрствование).
ЛЕЧЕНИЕ: используют средства, устраняющие дневную сонливость – фепранон (препарат от алиментарного ожирения у лиц, больных полифагией) как стимулятор в дозе 75-100 мг/сут утром и днем. Сиднокарб: 5 мг 4 р/д. Для лечения приступов каталепсии используют антидепрессанты: мелипрамин, имизин по 75-100 мг/сут. Для углубления ночного сна - оксибутират натрия по 0,03 г/кг, а так же бензодиазепиновые транквилизаторы: нитрозепам, валиум, нобриум (рудотель).
Синдром Пиквика: получил название от произведения Диккенса "Записки Пиквикского клуба", где это состояние хорошо описано. Триада: ожирение, отдышка и сонливость. Нарушение дыхания вызывает гипоксию и гиперкапнию, цианоз, вялость. Синдром развивается в следующей последовательности: вначале появляется ожирение, жир откладывается в области живота на передней брюшной стенке, вокруг дыхательных мышц, сердечной мышцы. Происходит жировое перерождение дыхательной мускулатуры. В этот период наступают дыхательные нарушения: дыхательная недостаточность, цианоз, это приводит к гипертрофии правого сердца, полицитемии (увелечение числа эритроцитов). Вследствие ДН и гипоксии мозга возникает периодическое снижение активности в виде дневной сонливости.
Синдром Клейна-Левина. Возникает у юношей в пубертатном возрасте, периодично - недельными циклами в виде полифагии, неудержимой гиперсексуальности, злобности и агрессии. Далее наступает сонливость, когда больные большую часть дня проводят в состоянии неглубокого патологического сна. Далее приступ кончается и цикл сон - бодрствование нормализуется. Синдром связан с недостаточностью гипоталямуса, ВНС, хоторая проявляет себя в трудный период гормональной перестройки и бурного роста.
Синдром периодической спячки. Больные вдруг засыпают на срок от нескольких часов до нескольких недель. Сон поверхностный, до больного можно достучатся, покормить, они контактны, выполняют свои физиологические отправления сами, опрятны, но полностью не пробуждаются. Если их не тревожить они засыпают ровным сном. Способность пробуждаться отличает это состояние от комы. Причина болезни – периодически наступающий отек гипоталямуса.
ЛЕЧЕНИЕ: Гормональные препараты, снижающие отек, дегидратирующая терапия. психостимутаторы, устраняющие сон.