Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ№10.
ТЕМА: Болезни периферийной НС.
Эти заболевания имеют большую важность, составляют 60-70% всех болезней НС, вследствие слабой защищённости периферической НС, близости ее с внешним миром, отсутствием ГЭБ. 90% всех амбулаторных посещений к невропатологу приходится на болезни периферической НС.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
A). Повреждения позвоночника с вторичным вовлечением периферической НС (ПНС) - вертеброгенные болезни.
Б). Повреждение корешков, спинномозговых узлов и нервных сплетений.
B). Множественные повреждения периферических нервов – полиневриты, полннейропатии и одновременное повреждение нервов, корешков и спинного мозга – миелополирадикулоневриты.
Г). Изолированное повреждение черепных или спинальных нервов.
ФАКТОРЫ ПРИВОДЯЩИЕ К ПОВРЕЖДЕНИЯМ: болезни позвоночника: травма; инфекционное поражение (вирусное, реже бактериальное), аллергическое, токсическое (бактериальное и различными хим. веществами – профвредностями), алкогольное повреждение, фосфорорганическими веществами, сосудистые повреждения, наследственные дефекты.
У одного больного присутствует несколько факторов, например, вертеброгенный фактор – смещение диска (грыжа) влечет за собой натягивание корешков и их компрессию, тут же имеет значение венозный стаз, иммунные реакции в ответ на прорыв диска. Повреждение корешков спинного мозга часто связанно с вертеброгенной патологией, а повреждение периферических нервов – с травмой (резаная рана), полиневриты часто появляются от токсического или инфекционно-аллергического повреждения. НС обладает свойством регенерации: при ранении происходит рост центрального участка нерва к периферии, т.к. денервированный участок продуцирует фактор роста. При повреждении нерва образуется новое миелиновое покрытие и восстанавливается проведение импульсов.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПНС:
- Боль, вследствие раздражения многих рецепторов и специфических болевых окончаний, или из-за выключения одних видов чувствительности и преобладания других – эпикритическая (новая) и протопатическая (старая) чувствительности.
- Изменение чувствительности: гиперестезия, каузалгия, парестезии.
- Потеря чувствительности: гипо- и анестезия, что говорит о глубоких нарушениях.
- Болезненность нервных стволов (от отека и патологических процессов и натяжения нервов: симптомы натяжения Лассега, Нери).
- Двигательные расстройства в зоне иннервации: атрофия, арефлексия, атония (периферические параличи).
- Вегетативные расстройства, т.к. нервные волокна подходят к волосам, гладким мышцам, сальным железам: изменяется цвет кожи, нарушается потоотделение (гипергидроз или сухость), трофические нарушения кожи и ее дериватов: истонченность, снижение барьерной функции, медленная регенерация и эпителизация, трофические язвы. Изменяется кожная температура чаще в сторону снижения, изменяется электропроводность кожи.
- Нарушение проведения нервных импульсов: изучается прозваниванием проводников путем стимуляции при электромиографии (раздражаются рецепторы кожи и регистрируется ответ из центра).
- Изменение строения нервов: утолщение периферических нервов (при пальпации) из-за отека или гипертрофии.
- При ранении нерва может образоваться неврома – пучки беспорядочно растущих волокон из центрального конца.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ.
Повреждение лицевого нерва: выйдя из ствола головного мозга он идет в канал лицевого нерва (в пирамидной кости), а в толще околоушной железы делится на нервы идущие к мимическим мышцам. Повреждено может быть ядро в стволе мозга или область прохождения во внутреннем слуховом проходе (вместе с VIII), повреждение в месте прохождения через канал лицевого нерва. Нерв травмируется при опухолях, воспалении околоушных желез.
ЭТИЛОГИЯ: Повреждение ядра в стволе мозга возможно при клещевом энцефалите, полиомиелите, кровоизлиянии в варолиев мост. Повреждение VII во внутреннем слуховом проходе бывает из-за невриномы VIII (растущей из его оболочек), опухоли мостомозжечкового угла. Повреждение нерва в толще пирамиды височной кости возможно при воспалении среднего уха, отитах, и др., инфекциях, вызывающих отек лицевого нерва и сдавленно его в костном туннеле (туннельный синдром). При выходе лицевого нерва он повреждается из-за патологий околоушных железах.
КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ. Нарушается проведение импульсов и возникают периферические параличи мимических мышц половины лица: глаз не закрывается (круговая мышца не иннервируется) – пылинки с глаза не смываются, глаз постоянно слезится. Половина лица маскообразна, опушен угол рта, из которого (на стороне поражения) течет слюна, при еде жидкая пища вытекает на стороне поражения. При оскале, надувании щек – перекос лица. Паралич мимической мускулатуры в несколько раз чаще бывает у женщин и плохо ими переносится (особенно в подростковом возрасте), при несвоевременном восстановлении иннервации возникает атрофия, рубцовые конрактуры.
ЛЕЧЕНИЕ: основной патогенез туннельного синдрома – набухание нерва. Сдавление его сосудов. В начальной стадии используют сухое тепло – шарф, шаль. Грязи, парафин, электропроцедуры противопоказаны, т.к. вызывают гипертонию нерва и усиливают отек (их не используют в ближайшие 10-12 дней). Противоотечные препараты: маннитол, лазикс, гормонотерапия в дозе 1мг/кг. Важно нормализировать микроциркуляцию в зоне повреждения нерва: реополиглюкин, трентал, курантил, 5 тыс. ЕД гепарина подкожно через день. Лампа Минина, как сухое тепло на ухо. Через две недели физиотерапию используют более широко: иглорефлексотерапия (усиливает поток нервных импульсов), УЗ – фонофорез с гидрокортизоном на область выхода VII. УВЧ модулированными синусоидальными токами. Все это после ликвидации отека усиливает кровоснабжение. Для усиления проводимости нерва: высокие дозы Vit B1, В12, Е – для ремиелинизации, прозерин. Если этиологическим фактором является вирус (герпес), используют ацикловир, парацетамол, ДНК-азу в/м, мазь "Бонафтои", ремантадин, кроме физиопроцедур назначают лечебную гимнастику перед зеркалом и массаж лица. В большинстве случаев функция восстанавливается. При стабильном повреждении (опухоль мостомозжечкового угла) – производится операция на задней черепной ямке, но функция не восстанавливается. Тогда используют ортопедические операции – подшивание другой мышцы к круговой мышце глаза, или делают пластику лицевого нерва – подшивают другой двигательный нерв к VII, при этом новые нервные волокна прорастают VII и иннервируют мышцы (используется п. hypoglossus n. accessorius, двигательные корешки шейных сегментов). Вначале после такой операции мимические мышцы работают синергично тому нерву, который взят (при разговоре, или кивании, движении плечом), далее НС "переобучается" и движения становятся адекватными.
НЕВРАЛГИЯ V НЕРВА (тройничный)
Мучительное заболевание, протекающее с короткими, стреляющими болями интенсивного характера, со спазмом мимической мускулатуры (болевой тик Доляро). Если эти приступы часты, возникает депрессия и нежелание жить, самоубийство. Приступы провоцируются сквозняками, дуновением воздуха, разговором, едой (жеванием) – больные ограничивают себя в еде. Боль проецируется по ходу ветвей V, если вовлекается 1 ветвь, то боли ирргдиирутот в кожу лба и периорбитальную область, 2 ветвь – в щеку, верхнюю губу и верхнюю челюсть, 3 ветвь – в подбородок, нижнюю губу и челюсть. Т.к. боль чаще распространяется в область зубов нижней челюсти, больные обращаются к зубным врачам, которые делают им экстирпацию до 8-10 зубов. Диф. диагноз: пароксизмы носят стреляющий характер, приступ длится 1 минуту, но возникает часто, провоцируется едой, разговором, холодным воздухом и водой (при умывании), при прикосновении к пусковым зонам лица в зоне соответствующей пораженной ветви V (зона может находиться как снаружи, на коке, так и на слизистой рта).
ЭТИЛОГИЯ: считается что в основе лежит повреждение периферических ветвей V: они проходят через отверстия: for. rotundum, ovale, fissura огbitalis superior, идут через костные пути в лобной кости, скуловой кости, верхней и нижней челюсти, выходят из for. supra- и infraorbitalis, for. mentalis на лице. У людей с сопутствующими заболеваниями: хроническим гайморитом, эпидермальными опухолями, кистами слизистой носа, хроническим ринитом происходит утолщение надкостницы костных каналов и их сужение, что сдавливает V, возникает туннельный синдром, который может усугубляться при наличии отека в ответ на инфекцию, аллергию, холод. Раздражение V нерва в легкой степени дает интерстициальный неврит (отек эпинервия). Более тяжелых случаев – с паренхиматозным невритом и демиелинизацией нерва и распадом осевого цилиндра – не бывает. Т.о. объективного нарушения чувствительности или жевательных мышц нет. При длительных болях наступает хронизация болезни: переход из периферической, ноцицептивной стадии в центральную форму – в головном мозге образуется болевая детерминанта (центр), которая поддерживается импульсами от неболевых импульсов (притягивает их на себя), т.о. формируется ее автономное существование.
ЛЕЧЕНИЕ: в первой стадии – местное лечение: блокады ветвей тройничного нерва. Это спиртово-новокаиновые блокады в местах выхода нерва: у for. mentalis, ifra-, supraorbitalis. Вначале пробно вводят новокаин, если это прекращает боль, то дополнительно вводят высокую концентрацию новокаина и спирта. Используется блокада ветвей вблизи Гассерова узла на основании черепа, или гастеротомия (это исключает осознание боли), однако периферические нервы регенерируют и через 1-2 года возникает рецидив боли после блокады, поэтому лечение дополняют воздействием на болевые рецепторы диадинамическими токами, синусоидальными токами, обменными препаратами: витамины Bi, Bi, Be, Вц. Улучшают кровоснабжение – рассасывающие препараты, дегидрационная терапия. Если болезнь перешла в центральную форму (образование болевой детерминанты), то блокируют проведение импульсов и очага раздражения в головном мозге противосудорожными препаратами (блок проведения импульсов по полисинаптическим целям): финлепсин в таб. по 0,2 – дозу постепенно повышают до 4-6 таб./cyr. Средства, стимулирующие антиноцицептивную систему: антидепрессанты – амитриптилин, ингибиторы МАО, нейролептики (блокируют проведение импульсов и вегетативные реакции на боль): галоперидол + амитриптилин + финлепсин. При отсутствии эффекта производят психохирургические операции, оравнодушивающие больных к боли (хотя она остается) – операции на лимбической системе – удаление поясной извилины: qirus cinquli, таламических ядер, где лежит третий нейрон чувствительного пути. Производят лейкотомию (удаление серого вещества между лобной корой и подкорковыми образованиями). Частой причиной невралгии бывает воспалительный хронический процесс околоносовых пазух, хронический периостит челюсти, опухоли, в этом случае лечение этиотропное.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Это часто связано с травмой. На верхних конечностях: лучевой нерв. Он проходит костно-мышечном канале, спиральио огибая плечевую кость, травмируется при переломах плеча, наложении аппарата Елизарова, при образовании грубых мозолей после репозиции обломков. Важно вовремя обнаружить повреждение, для этого гипс на кисть не накладывают, это позволяет выявить нарушение иннервации разгибателя кисти и разгибателей первых 2-х пальцев, что приводит к отвисанию кисти. N. ulnans проходит по одноименной борозде, повреждается при травме локтевого сустава, предплечья, артрозе локтевого сустава. Он иннервирует 5,4 и половину 3 пальца и все межкостные мышцы (больной не может разводить и сводить пальцы, не может сжать кисть в кулак (5 и 4 палец не сгибается )) – "когтистая лапа". Повреждения срединного нерва: он содержит множество чувствительных и вегетативных волокон и его неполное повреждение приводит к каузалгическому синдрому – жгучим спонтанным болям и увлажнению конечности. Нерв часто повреждается при порезах (при мытье окон). Симтомы: боль и нарушение чувствительности на ладони с образованием трофических язв, появление исчерченности и ломкости ногтей, истончение и сухость кожи, изменение ее цвета.
Нервы верхних конечностей часто повреждается при наложении жгута, при этом возможен ишемический неврит нервов руки. Правильное наложенне жгута: его перекладывают на другое место (ниже) через два часа. Другая причина – тугое бинтование гипсовой повязки, появление и нарастают отеков и невозможность их расширения из-за гипса – это сдавливает конечность, образуется некроз определенных участков нервов, который долго не заживает.
Повреждение плечевого сплетения – плечевой плексит. Связан с травмой ключницы с повреждением нервных стволов, при акушерском параличе – при длительном неудобном положении ручки плода (при рождении – паралич руки). При травме, если плечо резко поворачивается внутрь происходит разрыв нервов. Спальный паралич после алкоголизации – длительное раздавливание тканей (ишемический неврит), при мотоциклетной аварии часто происходит отрыв корешков от спинного мозга, при этом повреждаются и волокна идущие от центра, регулирующего ширину зрачка – центр Фудике (цилиоспинальный центр) – появляется симптом Горнера (т.к. нарушается симпатическая иннервация зрачка). Если возникает тотальный плексит, наблюдается паралич и дисгальных и проксимальных отделов руки, присоединяются боли спонтанного характера, возможно и частичное поражение сплетения: при повреждении верхних стволов - С5-С6 появляется онемение по наружной поверхности руки и большого пальца в виде полосы и атрофия проксимальных отделов мышц руки (плечо и плечевой пояс) – это верхний плексит Дежерии-Юпомпке: нарушается иннервация по внутреннему краю руки и мизинца и иннервация дистальных мышц (предплечья и кисти).
Повреждение малоберцового нерва, встречается часто, так как он лежит поверхностно, огибает шейку берцовой кости, иннервирует мышцы, которые тянут стопу вверх и его повреждение дает отвислую, конскую стопу, походка при этом петушиная, больной запинаясь носком, вынужден высоко поднимать ноги. Походка пришлепывающая – при опускании ноги. Чтобы нормализировать походку, надевают высокие сапоги, валенки.
Повреждение n. peroneus: возникает при травме fibula, повреждении гипсовой повязки типа "сапожок", спицами аппарата Елизарова.
Повреждение седалищного нерва: вследствие неквалифицированного проведения инъекций (их делают в наружный верхний квадрат ягодицы), при введении химического вещества возникает денервация и нарушение трофики нижней конечности.
N.femoralis иннервирует квадрицепс, выходит из под пупартовой связки и сразу же рассыпается на мелкие нервы. Повреждается при операциях по поводу паховых грыж, при рубцевании раны. Симптомы: атрофия передней группы мышц бедра, отсутствие коленного рефлекса, невозможность пнуть мяч, выдвинуть бедро вперед.
Передний кожный нерв бедра: возникают неприятные парастезии в наружном отделе бедра: невралгия Бернарда-Рога, болезнь московских купцов (которые носили много металлических денег в карманах). В последнее время невралгия возникает и от ожирения – жир скапливается на передней брюшной стенке и в виде фартука свешивается через lig. ingunalis и сдавливает нерв.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ: различно при полном поперечном или частичном повреждении. При полном повреждении больного направляют к общему хирургу для первичной хирургической обработки раны, вмешательство на нерве при этом не делают, тут нужен специалист для наложения шва (т.к. сшивают нерв со связкой). Т.о. если нет опыта, нерв лучше не трогать – после заживания раны и исключения инфекции делают дополнительную операцию по восстановлению целостности нерва. Иногда концы нерва расходятся (диастаз), но нерв сшивают без напряжения при специальных доступах. Первый этап операции: общая хирургическая обработка и стимуляция регенерации нерва: антибиотики (устранение осложнений), витамины, сосудистые препараты, рассасывающие препараты (пирогенал, лидаза – чтобы не было рубцов). При полном повреждении нерва и образовании невромы концов нерва производится операция в проекции нерва и накладывается отсроченный шов на нерв, далее нерв сшивают и длительное время происходит прорастание центрального конца нерва к периферическому по шванновскому футляру (скорость роста 1 мм/сут). 100% прорастания волокон не бывает – в нерве сотни тысяч волокон, восстанавливается 70%. Для ускорения восстановления используют средства, улучшающие кровоснабжение: грязи, парафин, ванны и др.