Лекции по неврологии
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ №1.
ТЕМА: Общие вопросы, нарушения чувствительности и движений.
Нервная система состоит из ЦНС (головной и спинной мозг), ПНС (нервные корешки, сплетения, нервы) и ВНС (вегетативная нервная система). НС образована нервными клетками (нейронами) и глией. Нейроны осуществляют восприятие, обработку и передачу информации, нейрон имеет дендриты и аксон. Каждая клетка имеет несколько тысяч контактов – синапсов, содержащих различные медиаторы: ацетилхолин, адреналин, дофамин, т.е. имеются возбуждающие и тормозящие синапсы, формирующие моментальный образ информации для нейрона. Двигательные нейроны (клетки Беца) находятся в передней центральной извилине, но часть их рассыпана по всей коре. Чувствительные нейроны расположены в задней центральной извилине и верхней теменной дольке (центры чувствительного анализатора). После рождения нейроны прекращают делится, а с годами происходит их отмирание, атрофия мозга: между мозгом и его оболочками формируется пространство (субдуральное) в 5 мм и более. Болезни и травмы – это процесс атрофии мозга.
Глия – это прослойка между нервными клетками и сосудами, т.к. нейроны с сосудами непосредственно не связаны – образуется ГЭБ (гематоэнцефалический барьер). Кроме того глия заполняет пустоты в веществе мозга, формирует рубцы, играет каркасную и иммунную роль (автономная иммунная система) - глия имеет специальные рецепторы, на которых адсорбируются вирусы, токсины, бактерии. Глия обладает фагоцитирующей и миелинообразующей функцией. В глии образуются различные клетки:
- Астроциты (большее число) – это звездчатые клетки, образующие строму, каркас мозгового вещества и глиозную прослойку между нейронами и капилляром, питая нейрон. ГЭБ препятствует проникновению к нейрону бактерий, вирусов, тяжелых металлов, ядов и лекарственных препаратов с большим удельным весом (их вводят эндолюмбально). Глия имеет рубцовообразующую функцию (рубцы мозга раздражают нейроны и приводят к эпилептическим припадкам. При хроническом воспалении глии, она перерождается в глиому (или астроцитому).
- Олиодендроглия: располагается по ходу нервных волокон, в периферической НС, представлена шванновскими клетками, отростки которых по спирали окутывают нервные волокна, образуя миелин, благодаря чему по волокну импульс проходит со скоростью 100 м/с (безмякотные волокна и однослойным покрытием миелина – 5 м/с). Демеилинизация нервного волокна снижает скорость проведения и повышает чувствительность нерва к температурным воздействиям, что дополнительно тормозит проведение импульсов. В отличие от самих нервных клеток, их отростки способны регенерировать - регенерирует центральный отдел прерванного нерва со скоростью – 1 мм/сут. Так, например, если сшить дистальный и проксимальный отростки, то центральный отросток будет прорастать по периферическому до самих рецепротов.
- Микроглия: состоит из моноцитов и плазменных клеток (происходят из мезодермы). Это подвижные клетки, их функция – фагоцитоз погибших нейронов.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС: нарушения сознания, движений (параличи, судороги, парезы, насильственные движения), нарушения чувствительности (боли, анестезия, гипестезия), нарушения равновесия, походки, нарушения речи.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ: нарушение зрения, слуха, работы эндокринной системы (при повреждении гипоталамуса, гипофиза), нарушения психики (пограничные с психиатрией состояния).
Выделяют 3 группы симптомов:
- Симптомы раздражения функции.
- Симптомы выпадения функции.
- Симптомы разобщения функции.
К первой группе принадлежат: из двигательных нарушений – судороги, гиперкинезы, подергивания мышц (фибриляции), из чувствительных – боль, парестезии.
Ко второй группе относятся: из двигательных расстройств – параличи или параплегии, парезы (частичное нарушение движений) из чувствительных – гипестезии, анестезии.
К третьей группе принадлежат симптомы спинального автоматизма (например, при декапитации лягушки).
При нарушении периферической НС встречаются: монопарезы, моноплегии (т.е. для одной конечности), парапарезы и параплегии (обе одноименные конечности), тетраплегии и тетрапарезы. При повреждении же головного мозга страдает правая, или левая половина тела: гемиплегия и гемипарез. Бывают моноанестезии, параанестезии, гемианестезии.
Ход чувствительных волокон: восприятие чувства начинается с рецепторов, которые дифференцированы по чувствительностям: чувство прикосновения (осязание, тактильное чувство), чувство давления, температуры, боли и т.д. Первый чувствительный нейрон находится в спинном межпозвонковом ганглии, центральные отростки нейрона формируют задний корешок, который идет в спинной мозг, передавая все виды чувствительности, а далее ход различных видов чувствительности разный. Болевая и температурная чувствительность переключаются на второй нейрон в задних рогах, переходя потом на противоположную сторону и идут по спиноталамическим путям до ствола мозга и переключаются в вентролатеральном ядре таламуса на третий нейрон. Мышечно-суставное и тактильное чувство: проводится путями Голя и Бурдаха (первый нейрон), второй нейрон лежит в продолговатом мозге (в одноименных ядрах), далее происходит перекрест пкутей в продолговатом мозге и они заканчиваются в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон), далее идут через внутреннюю капсулу в заднюю центральную извилину и верхнюю теменную дольку.
Виды нарушений чувствительности при поражении путей на различных уровнях.
Особенностью НС является ее протяженность. Выяснение уровня поражения называется топической диагностикой.
Мионеврический тип расстройств чувствительности.
Повреждается один периферический нерв, в котором проходят все виды чувствительности от определенной части тела и т.о. чувствительность нарушается только в зоне иннервации данного нерва, причем нарушение тотальное. Если повреждено множество нервов (часто при интоксикации тяжелыми металлами: свинцом, ртутью, мышьяком), то характерен полиневрический тип нарушений чувствительности – дистальные нарушения в кистях и стопах по типу «перчаток и носков», чувствительность нарушается в различной степени: гипостезии, раздражения нервов (парастезии, боль) и т.д. Корешковый тип расстройств чувтвительности (радикулярный) – страдает один спинной корешок, например, сдавливается при выходе из спинномозгового канала, при этом чувствительность выпадает узкой лентой: вертикальной (лампасной) на конечностях и кольцевидноопоясывающей – на туловище. При воздействии на корешок проявляются симптомы его раздражения (при радикулите) – боли иррадиируют в виде лампасной полоски.
Топика: L5 корешок соответствует наружной поверхности ноги, задней поверхности – S1, внутренней поверхности – L4. Сегментарный тип нарушения чувствительности: повреждается серое вещество одного или нескольких сегментов спинного мозга – в нем проходят пути болевой и температурной чувствительности, поэтому при повреждении серого вещества изолированно выпадают болевое и температурное чувство, но сохраняются тактильное и мышечносуставное. Такое неравномерное выпадение чувствительности называется диссоциированным. Другой признак – чувствительность выпадает в зоне иннервации поврежденного сегмента. Такой тип нарушений встречается, когда патологический процесс локализован внутри спинного мозга (опухоль, сирингомиелия – протяженный процесс). При поперечном перерыве спинного мозга страдает и белое вещество – проводниковый тип нарушения чувствительности (НЧ) – полная потеря чувствительности по горизонтальной границе ниже места перерезки мозга. При повреждениях головного мозга (половинном), чувствительность страдает на противоположной стороне, т.к. уже произошел перекрест путей (например, наблюдается гемигипостезия). При повреждении коры ГМ, где волокна разошлись вдоль задней центральной извилины (тело спроецировано вниз головой) возникает моногипостезия, а при раздражении задней центральной извилины – парестезии в соответствующих участках тела.
Двигательная система.
Образована пирамидной (осуществление волевых движений) и экзстрапирамидной системы (формирование автоматических движений без внимания и усиления воли). Двигательные клетки Беца составляют центральный отдел пирамидной системы, расположены в 5-ом слое ГМ передней центральной извилине. От них идет пирамидный пучок через внутреннюю капсулу, ствол мозга и проходит через перекрест между продолговатым и спинным мозгом в боковые канатики – это центральный отдел. Периферический отдел начинается со второго нейрона – мотонейрона передних рогов серого вещества спинного мозга, аксон которых образует двигательный нерв.
При повреждении двигательной системы возникают симптомы выпадения и раздражения. При повреждении центральной части двигательной системы образуются центральные параличи, их симптомы: волевой паралич мышц, из-за высвобождения сигнальных мотонейронов от влияния коры усиливаются рефлексы – гиперрефлексия, повышается тонус мышц (мышечная гипертония), появляются явления спинального автоматизма (отдергивание конечности при уколе), растормаживаются древние рефлексы, но угнетаются брюшные рефлексы. При однократном раздражении можно получить серию ответов сокращения мышц – клонус. Если поврежден периферический отдел НС, наступают периферические параличи, проявляющиеся: арефлексией, атонией (отсутсвие мышечного тонуса) – мышца дряблая, нарушается питание мышцы – возникает ее атрофия, мышечные волокна постепенно замещаются рубцом, т.к. периферические нервы, вырабатывая адреналин, поддерживают обмен веществ на должном уровне, в мышце наступает реакция перерождения: при электрическом раздражении в норме должно происходить сокращение мышцы, а тут – извращается ответ или его нет.
При повреждении периферического отдела возможны фибриллярные подергивания (это указывает на повреждение именно спинномозговых нейронов, т.к. они повреждаются не полностью, часть нервных волокон находится в состояние раздражения, это приводит к спонтанным сокращениям отдельных мышечных волокон - у больного все время присутствует это сокращение в общем объеме мышц.